GHID din 2 august 2011

Pe scurt

Acest ghid de practică medicală stabilește standarde și principii pentru alimentația parenterală a nou-născuților la termen bolnavi, care nu pot fi alimentați pe cale obișnuită. Scopul este să asigure o creștere și dezvoltare normală a acestor nou-născuți.

Ce reglementează

Practica medicală privind alimentația parenterală (AP) la nou-născuții la termen bolnavi.
Standardele, principiile și managementul specific al cazurilor clinice concrete în alimentația parenterală.
Modalitatea de elaborare și revizuire a ghidurilor clinice pentru neonatologie.
Condițiile de copiere, reproducere sau distribuire a ghidului.

Cui îi este adresat

Personalului medical implicat în îngrijirea nou-născuților (medici neonatologi, pediatri, chirurgi pediatrici și asistenți medicali).
Instituțiilor medicale care îngrijesc nou-născuți la termen bolnavi.

Puncte cheie

Ghidul este elaborat pentru a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou-născuților, bazate pe dovezi publicate.
Decizia medicală trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale ale fiecărui caz și opțiunea părinților.
Ghidul nu înlocuiește raționamentul practicianului în fiecare caz individual, dar abaterile semnificative trebuie documentate și justificate.
Orice parte a ghidului poate fi copiată, reprodusă sau distribuită non-comercial, cu informarea Asociației de Neonatologie din România și menționarea acesteia ca sursă.

Textul legii

GHID din 2 august 2011 de practică medicală pentru specialitatea neonatologie - Alimentaţia parenterală a nou-născutului la termen bolnav (Anexa nr. 10)*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 586 bis din 18 august 2011 ---------- *) Aprobat de Ordinul nr. 1.232 din 02 august 2011, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 586 din 18 august 2011. Ministerul Sănătăţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de Neonatologie Comisia Consultativă de din România din România Pediatrie şi Neonatologie COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 10/Revizia 0 23.07.2010 Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean (

c)Asociaţia de Neonatologie din România, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (
a)ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (
b)persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (
c)Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. .... din ...... şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ... din ...... şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ...... Precizări Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou-născuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundaţiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ........ Tipărit la ...... ISSN ............ Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Preşedinte - Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte - Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar - Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonatori: Conf. Univ. Dr. Valeria Filip Dr. Gabriela Olariu Scriitori: Dr. Bianca Chirea Membri: Dr. Jozsef Szabo Dr. Ramona Dorobantu Dr. Mihaela Ţunescu Dr. Daniela Icma Dr. Sebastian Olariu Mulţumiri Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu Prof. Dr. Gabriela Corina Zaharie Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Multumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens. Abrevieri AP - alimentaţia parenterală VG - vârsta de gestaţie APT - alimentaţia parenterală totală AEM - alimentaţia enterală minimă AR - autozomal recesiv MCC - malformaţie congenitală cardiacă EUN - enterocolită ulcero-necrotică 1. Introducere Nou-născuţii la termen bolnavi aflaţi în secţia de terapie intensivă care din diferite motive nu pot fi alimentaţi enteral vor necesita iniţial alimentaţie parenterală (AP) până când vor putea să-şi asigure necesarul nutriţional pe cale enterală. Posibilitatea de a asigura AP nou-născuţilor în perioada neonatală a crescut semnificativ rata de supravieţuire. Scopul nutriţiei parenterale este de a asigura suficienţi nutrienţi pentru a susţine o rată de creştere şi dezvoltare normale. Acest ghid a fost conceput la nivel naţional şi urmăreşte implementarea unor strategii standardizate şi eficiente pentru iniţierea AP la nou-născuţii la termen bolnavi la care alimentaţia enterală nu este posibilă sau nu asigură în totalitate nevoile de creştere ale organismului. Prin menţinerea eutroficităţii nou-născuţilor internaţi în secţia de terapie intensivă se va asigura recuperarea mai rapidă, reducerea duratei de spitalizare şi scăderea costurilor. Acest ghid precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor şi grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2. Obiective Obiectivul ghidului este de a standardiza practica clinică privind alimentaţia parenterală a nou-născutului la termen bolnav internat în secţia de terapie intensivă sau în secţiile de îngrijiri speciale. Ghidul se adresează tuturor celor implicaţi în îngrijirea nou-născuţilor - medici şi asistente medicale din specialităţile neonatologie, pediatrie, chirurgie pediatrică. Acest ghid urmăreşte creşterea calităţii actului medical prin: - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) - aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătăţii nou-născuţilor, sugarilor şi copiilor mici - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - asigurarea continuităţii între serviciile oferite de medici şi de asistente - structurarea documentaţiei medicale - oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii - armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate. Se prevede că acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional şi naţional. 3. Metodologia de elaborare 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(
ul)se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sibiu în perioada 7-9 mai 2010 şi la Bran în perioada 23-25 iulie 2010, cu sprijinul Fundaţiei Cred. Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie (?) a Colegiul Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România. Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. ...... 3.2. Principii Ghidul clinic "Alimentaţia parenterală a nou-născutului la termen bolnav" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informaţiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare este bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 4. Structura Acest ghid clinic este structurat în următoarele capitole: - definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) - conduită profilactică - conduită terapeutică - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe. 5. Definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) 5.1. Definiţii *Font 9* Standard Nou-născutul la termen este nou-născutul cu vârsta de gestaţie (VG) cuprinsă între 37 şi 41 de săptămâni de sarcină [1,2]. C Standard Nou-născutul bolnav este nou-născutul care prezintă stare generală alterată, cu afectarea unuia sau mai multor organe sau sisteme: neurologic, digestiv, respirator, reno-urinar, cardio- circulator sau hematologic. E Standard Alimentaţia parenterală reprezintă asigurarea nevoilor nutriţio- nale prin administrarea endovenoasă a nutritienţilor [3]. C Standard Alimentaţia parenterală totală (sau nutriţia parenterală totală) (APT) reprezintă administrarea exclusiv intravenoasă a nutrienţilor (glucide, aminoacizi, lipide, minerale, vitamine) necesari metabolismului şi creşterii [3]. C Standard Alimentaţia parenterală parţială reprezintă completarea nutriţională pe cale venoasă a unei nutriţii enterale suboptimale pentru o creştere şi dezvoltare normale [3,4]. C Standard Alimentaţia enterală minimă (AEM) (sau priming sau alimentaţia enterală precoce sau alimentaţie trofică minimă), reprezintă administrarea unor mici cantităţi de lapte pe cale enterală în paralel cu alimentaţia parenterală [3]. C Standard Cateterizarea unei vene centrale este poziţionarea unui tub/ cateter direct în vena respectivă. E Standard Cateterizarea percutană a unei vene centrale este poziţionarea unui tub/cateter într-o venă centrală prin abordul unei vene periferice. E Standard Cateterizarea unei vene periferice este poziţionarea unui tub/ cateter în vena respectivă. E Standard Cateterul venos este un dispozitiv medical care se introduce într-o venă pentru a administra nutrienţi sau/şi medicamente [5]. C Standard Metabolismul reprezintă totalitatea proceselor pe care le suferă substanţele nutritive în organism [6]. C Standard Metabolismul bazal reprezintă cantitatea de căldură produsă în organism timp de o oră pe metru pătrat de suprafaţă corporală în condiţii bazale [5]. C Standard Osmolaritatea unei soluţii reprezintă concentraţia de osmoli într-un litru din acea substanţă şi se exprimă în mili Osmoli/l (mOsm/
l)[6-8]. C Standard Osmolul este unitatea standard pentru măsurarea presiunii osmotice şi reprezintă un mol-gram dintr-o substanţă nedifuzibilă şi neionizabilă [6-8]. C Standard Soluţia hipertonă (hiperosmolară) este acea soluţie care determină scăderea volumului celular prin migrarea apei dinspre celulă spre spaţiul extracelular prin membrana celulară pentru ca cele două soluţii să ajungă la echilibru [6,9]. C Standard Soluţia hipotonă (hipoosmolară) este soluţia care determină creşterea volumului celular prin migrarea apei dinspre spaţiul extracelular spre cel intracelular prin membrana celulară pentru ca cele două soluţii să ajungă la echilibru [6,9]. C Standard Clearance-ul unei substanţe este cantitatea eliminată pe minut din acea substanţă raportată la concentraţia sa plasmatică [5]. C Standard Insuficienţa renală acută neonatală este afectarea bruscă a funcţionalităţii renale [10]. C Standard Insuficienţa renală cronică neonatală reprezintă afectarea permanentă a funcţionalităţii renale [11]. C Standard Asfixia perinatală reprezintă afectarea fătului sau nou-născutului datorită scăderii oxigenului sangvin şi/sau fluxului sangvin (ischemie) în diferite organe cu o intensitate şi durată sufici- ente pentru a produce mai mult decât modificări funcţionale sau biochimice trecătoare [11-14]. C Standard Bolile metabolice ereditare reprezintă un grup de morbidităţi constând din deficitul/perturbarea metabolizării principiilor nutritive la nivel celular şi acumularea substratelor sau a unor metaboliţi ai acestora în cantitate dăunătoare organismului [15-16]. C Standard Boala urinilor cu miros de sirop de arţar este o boală genetică autozomal recesivă (AR) în care este afectat metabolismul aminoacizilor cu lanţ ramificat (leucină, izoleucină, valină) datorită deficitului complexului enzimatic de dehidrogenare a alfacetoacizilor cu lanţ ramificat [15,17]. C Standard Acidemia izovalerică este o boală genetică AR caracterizată prin deficitul enzimei izovaleril-CoA-dehidrogenază [15,17,18]. C Standard Detresa respiratorie neonatală reprezintă orice dificultate respiratorie întâlnită sub vârsta de 28 zile postnatal şi care se exprimă clinic prin asocierea tahipnee, cianoză şi semne de efort respirator [19]. C Standard Malformaţia cardiacă congenitală (MCC) reprezintă un defect congenital structural cardiac şi al vaselor mari, rezultat al unei alterări a dezvoltării embriologice. E Standard Hipoglicemia neonatală reprezintă scăderea valorilor glicemiei sub 40 mg/dl sau sub 2,5 mmol/l [20,21]. C Standard Hiperglicemia neonatală reprezintă creşterea nivelului seric al glucozei la peste 125 mg% (peste 6,9 mmol/
l)la nou-născutul la termen [22-24]. C Standard Hipocalcemia neonatală este definită de valori ale calciului seric total sub 7 mg/dl şi ale calciului seric ionic sub 4 mg/dl [25,26]. C Standard Hipercalcemia reprezintă creşterea nivelului seric al calciului total peste 11 mg/dl (2,77 mmol/
l)şi a calciului ionic peste 5,4 mg/dl (1,36 mmol/
l)[27]. C Standard Hipomagneziemia neonatală este definită de valori ale magneziului seric sub 1,6 mg/dl [25]. C 5.2. Evaluare (indicaţiile alimentaţiei parenterale) C Standard Medicul trebuie să indice alimentaţia parenterală parţială sau totală în cazul oricărui nou-născut la care nu se poate realiza un aport nutriţional enteral optim [28]. Argumentare Nutriţia insuficientă duce la falimentul creşterii şi dezvoltării [3,28,29]. IV Standard Medicul trebuie să calculeze zilnic, individualizat, necesităţile fiziologice ale nou-născutului bolnav. C Argumentare Alimentaţia inadecvată are consecinţe pe termen lung asupra dezvoltării şi a achiziţiilor neuro-psiho-motorii ale nou- născuţilor. Evaluarea zilnică a nevoilor nutritive permite prevenirea complicaţiilor legate de administrarea insuficientă sau în exces a nutrienţilor [29]. IV Standard Medicul trebuie să calculeze compoziţia AP pentru fiecare nou- născut în funcţie de patologie, greutatea nou-născutului, VG, vârsta postnatală, parametrii vitali, investigaţii paraclinice [30]. C Argumentare Nevoile nutritive ale nou-născutului bolnav sunt determinate de patologie, greutatea nou-născutului, VG, vârsta postnatală, parametrii vitali şi investigaţiile paraclinice [30]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice APT nou-născuţilor care nu pot fi alimentaţi enteral conform anexei 3. C Argumentare Vărsăturile bilioase, în special dacă sunt asociate cu distensie abdominală şi absenţa tranzitului intestinal, pot semnifica prezenţa unor malformaţii de tub digestiv (atrezii sau stenoze intestinale) sau a enterocolitei ulcero-necrotice (EUN). Dacă simptomatologiei digestive menţionate i se asociază edemul, aspectul lucios cu circulaţie venoasă evidentă a peretelui abdominal, poate fi prezentă patologie de tip abdomen acut chirurgical: peritonită, volvulus sau alt tip de ocluzie intestinală [3,31]. IV Argumentare În caz de detresă respiratorie severă, asfixie, şoc, comă, toleranţa digestivă a nou-născuţilor este alterată şi de asemenea, creşte riscul de EUN, aceste situaţii impunând întârzierea iniţierii alimentaţiei enterale. IV Argumentare În cazul bolilor metabolice congenitale este necesară eliminarea din alimentaţie a unor principii nutritive care generează produşi de metabolism cu potenţial toxic [4,31]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice alimentaţia parenterală parţială nou-născuţilor menţionaţi în anexa 4. C Argumentare La aceste categorii de nou-născuţi alimentaţia enterală nu se poate realiza în exclusivitate. La nou-născutul la termen ventilat mecanic se poate iniţia alimentaţia enterală în cazul în care starea clinică o permite, continuând în paralel AP [3]. IV 6. Conduita profi lactică Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie AP nou-născutului la termen bolnav astfel încât să asigure: - scăderea fiziologică în greutate de 10-15 % din greutatea de la naştere în primele 3-5 zile de viaţă - recuperarea greutăţii de la naştere la 7-14 zile de viaţă - menţinerea electroliţilor serici la valori normale - evitarea oliguriei şi poliuriei - tranziţia graduală la alimentaţia enterală - asigurarea unei creşteri minime de 20 g/zi [3,28]. C Argumentare Scopul principal al AP este de a asigura energie şi nutrienţi în cantităţi suficiente pentru o creştere şi o dezvoltare normale. Creşterea minimă de 20 g/zi este similară ratei creşterii nou- născutului sănătos [3,28]. IV Recomandare Se recomandă ca în cazul nou-născutului la termen bolnav care necesită AP medicul să prescrie iniţial un aport energetic de 40-60 kcal/kgc/zi. C Argumentare Acest aport energetic este suficient pentru a acoperi cheltuielile bazale, dar nu este suficient pentru creştere. Depozitele de energie se concretizează în depozite de grăsime şi de masă musculară şi necesită un aport nutriţional cu valoare energetică mai mare de 40-60 kcal/kgc/zi [28,32,33]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să crească zilnic aportul energetic până la atingerea necesarului energetic optim pentru creştere, de 90-120 kcal/kg/zi [32]. C Argumentare Nou-născuţii bolnavi au nevoie de obicei de un aport energetic mai mare în comparaţie cu nou-născuţii sănătoşi. Pentru a evita catabolismul sunt necesare minimum 40 kcal/kgc/zi. Pentru creştere sunt necesare minimum 80 kcal/kgc/zi [34]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să ţină cont de faptul că în anumite patologii cronice neonatale necesarul energetic este mai mare, ţinta fiind, în aceste situaţii, de 130-150 kcal/kgc/zi. C Argumentare Consumul energetic creşte mult în condiţii patologice precum: boli cardiace cronice (malformaţii, insuficienţă cardiacă, alte afecţiuni cardiace), boli pulmonare cronice, boli renale [28,32]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav o alimentaţie enterală şi/sau parenterală care să asigure un aport glucidic de 8-14 g/kgc/zi astfel încât aportul de carbohidraţi să asigure 56% din totalul de calorii [3,35]. C Argumentare Carbohidraţii reprezintă o sursă esenţială de energie pentru o dezvoltare armonioasă, fiind suportul proceselor de oxidare celulară [36]. Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru susţinerea proceselor oxidative la nivelul SNC [32]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie nou-născutului la termen bolnav o alimentaţie enterală şi/sau parenterală care să asigure necesarul zilnic de proteine care este de 1,8-2,2 g/kgc/zi, corespunzând la 7-16% din totalul de calorii [3,28,33]. C Argumentare Un aport proteic mai mare 3 g/100 kcal creşte încărcătura renală, induce hiperinsulinism iar unul sub 1,8 g/100 kcal nu poate susţine nevoile de creştere ale nou-născutului, proteinele fiind sursă de azot şi aminoacizi esenţiali [36-42]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen bolnav alimentaţie enterală şi/sau parenterală care să asigure necesarul zilnic de lipide de 4-6 g/kgc/
zi)[36-41,43]. C Argumentare Lipidele sunt indispensabile creşterii şi dezvoltării normale, sursă de acizi graşi şi vitamine liposolubile, componente structu- rale şi funcţionale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genică. Pentru a se obţine o creştere optimă, cu depunere moderată de grăsimi (20%) şi utilizare maximă a proteinelor este necesar un raport ideal calorii/proteine. Acesta este de 32-35 kcal pentru fiecare gram de proteine. Acest raport asigură o creştere în greutate de 18-20 g/zi [38-40]. IV Standard Medicul trebuie să calculeze zilnic totalul de lichide şi de nutrienţi de care are nevoie nou-născutul la termen bolnav care necesită nutriţie parenterală totală sau parţială [44]. C Argumentare Calculul atent al nevoilor lichidiene şi nutriţionale ale nou- născutului bolnav permite prescrierea unei APT sau parţiale care să evite dezechilibrele hidrice şi nutriţionale [44]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să calculeze raţia zilnică de lichide şi nutrienţi folosind greutatea de la naştere în primele 7 zile de viaţă, apoi raportat la greutatea zilnică. C Argumentare În primele 7 zile de viaţă se exclude din calcul cantitatea de apă pe care nou-născutul o pierde în cadrul procesului de adaptare la viaţa extrauterină din excesul lichidian interstiţial din timpul vieţii fetale [28,33,44]. IV Recomandare În cazul nou-născuţilor la termen bolnavi la care este necesară suplimentarea nutriţională prin alimentaţie parenterală parţială se recomandă ca medicul să scadă din totalul lichidian calculat pentru 24 de ore cantitatea de lichide primită prin alimentaţia enterală sau alte lichide administrate (de exemplu lichidele utilizate pentru diluarea medicaţiei, produse derivate din sânge) [44]. C Argumentare Aportul hidric exagerat poate conduce la edeme, insuficienţă cardiacă şi la persistenţa canalului arterial [3,28,33]. IV Standard Medicul trebuie să calculeze necesarul nutriţional zilnic la nou-născut ţinând cont de valoarea calorică a principiilor alimentare şi de formulele de calcul din anexa 5 [3,28,32]. C Argumentare Calcularea aportului nutriţional în funcţie de valoarea calorică a nutrienţilor este necesară pentru asigurarea unei AP cu aport energetic şi nutriţional adecvat [45]. IV 7. Conduita terapeutică 7.1. Căi de administrare ale alimentaţiei parenterale Recomandare Se recomandă ca medicul sau asistenţa să asigure o cale venoasă pentru administrarea AP a nou-născutului bolnav utilizând tehnica descrisă în anexa 6 [46]. C Argumentare Plasarea cateterului este o manevră invazivă, cu riscuri şi complicaţii, care trebuie efectuată în siguranţă, de către personal medical instruit şi utilizând tehnică sterilă [46]. IV Recomandare Se recomandă ca pentru administrarea AP a nou-născutului bolnav medicul să indice de preferinţă calea venoasă periferică [3,28,47,48]. C Argumentare Calea venoasă periferică prezintă un risc infecţios mai mic şi complicaţii mai puţine, de severitate mai redusă, este mai uşor de montat şi supravegheat comparativ cu calea venoasă centrală dar necesită schimbare mai frecventă. Complicaţiile legate de utilizarea căii venoase centrale şi a celei periferice sunt descrise în anexele 6 şi 7 [28,30,48]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice administrarea pe cale venoasă periferică a unor soluţii cu osmolaritate maximă de 750 mOsm/l [28,30]. C Argumentare Fluxul sanguin al venelor periferice este mai scăzut decât al venelor centrale, riscul de lezare sau trombozare a vaselor fiind mai mare. Formula de calcul pentru osmolaritate este următoarea [49]: osmolaritate (mOsm/L) = (grame glucoză/litru) x 5 + (grame aminoacizi/litru) x 10 + (m Eq cationi/litru) x 2 IV Recomandare Atunci când este necesar se recomandă ca medicul să asigure abordul venos central pentru administrarea AP urmând indicaţiile din anexele 8 şi 9 pentru plasarea cateterului venos central percutan. C Argumentare Montarea cateterului venos central percutan trebuie efectuată de personal medical instruit în acest sens, de un clinician care să fie familiarizat cu tehnica, complicaţiile şi cu aspectele anatomice ale abordului [47]. IV Opţiune Medicul poate utiliza vena ombilicală cateterizată pentru AP a nou-născutului bolnav, conform indicaţiilor din anexa 10. C Argumentare Vena ombilicală poate fi utilizată pentru APT dacă vârful cateterul este poziţionat în vena cavă (poziţie înaltă) [3,50]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice calea venoasă centrală pentru alimentaţia nou-născutului bolnav când: - nevoile nutritive şi calorice depăşesc capacitatea de administrare pe vena periferică şi este necesară administrarea unor soluţii cu concentraţie a glucozei peste 12,5% şi a aminoacizilor peste 3,5% - se anticipează necesitatea unei alimentaţii exclusiv parenterale prelungite peste 7 zile - abordul venos periferic nu se poate realiza - nou-născutul necesită mai multe aborduri venoase [3,28,47]. B Argumentare Calea venoasă centrală permite administrarea de soluţii Ia hiperosmolare (maxim 1250 mOsm/l), fiind posibilă pe această IIa cale nutriţia hipercalorică [51,52]. Utilizarea cateterului venos IV central percutan prezintă următoarele avantaje: ameliorarea aportului nutriţional, durată mai lungă de folosire fără o creştere semnificativă a incidenţei complicaţiilor, în special a celor infecţioase [53,54]. Recomandare Se recomandă ca medicul să indice pentru AP a nou-născutului bolnav soluţii glucozate cu concentraţie care să nu depăşească 10% dacă nu este neapărat necesar din punct de vedere nutriţional. C Argumentare Riscul trombozei creşte odată cu creşterea osmolarităţii soluţiilor iar o mare parte din osmolaritatea unei soluţii este dată de concentraţia glucozei [55,56]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie soluţii de glucoză cu concentraţii de maxim 25% atunci când este utilizată o venă centrală [3,28,46,47,57]. C Argumentare Soluţiile glucozate cu concentraţie de peste 25% sunt hipertone şi pot determina hiperglicemie, hiperosmolaritate, diureză osmotică, deshidratare [3,28]. IV 7.2. Iniţierea alimentaţiei parenterale şi terapia cu fluide 7.2.1. Aportul de lichide şi aportul glucidic Recomandare Se recomandă ca în prima zi de viaţă medicul să asigure nou- născutului la termen bolnav un aport enteral şi/sau parenteral de 60 ml/kgc/zi de glucoză 10%, corespunzând unei rate de infuzie de 4-6 mg/kgc/min de glucoză [3,58]. C Argumentare Acest aport acoperă nevoile hidrice şi permite scăderea fiziologică în greutate [3,33,59]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să iniţieze administrarea parenterală de glucoză din primele 2 ore de viaţă la nou-născutul la termen bolnav care necesită AP. C Argumentare La naştere, nou-născutul la termen are depozite de glicogen de 2 ori mai mari decât adultul. Datorită utilizării bazale crescute a glucozei aceste depozite scad la 2-3 ore după naştere iar epuizarea rezervelor de glicogen este ccelerată în condiţii de boală [60]. IV Recomandare În cazul nou-născutului la termen bolnav, după prima zi de viaţă se recomandă ca medicul să crească treptat aportul de lichide cu 10-20 ml/kgc/zi în funcţie de starea clinică, rezultatele investigaţiilor de laborator şi estimările pierderilor de lichide, avansând până la 120-150 ml/kgc/zi la vârsta de o săptămână [3,32,45,57]. C Argumentare Necesarul total de lichide însumează necesarul de lichide pentru întreţinere (pierderile insensibile, urinare şi fecale) şi necesarul pentru creştere. În primele zile de viaţă, pierderile insensibile predomină. Ulterior, pe măsură ce creşte încărcarea renală, creşte şi cantitatea de apă excretată de rinichi (aproximativ 60-80 ml/kgc/
zi)şi creşte necesarul de apă pentru menţinerea stării de hidratare [45]. IV Standard Pentru prescrierea AP a nou-născutului la termen bolnav, medicul trebuie să ţină cont de situaţiile în care pierderile sunt crescute (anexele 11 şi 12) şi să suplimenteze corespunzător aportul de lichide [61]. C Argumentare Pierderile insensibile de lichide sunt crescute în caz de fototerapie, plasarea copilului sub radiant termic, hipertermie, tahipnee şi acoperirea lor prin prescrierea corectă a AP previne deshidratarea şi dezechilibrele hidroelectrolitice [3]. IV Standard Medicul trebuie să identifice situaţiile în care este necesară restricţia de fluide la nou-născutul la termen bolnav care necesită AP şi să limiteze aportul lichidian şi nutriţional la 40-60 ml/kgc/zi [3]. C Argumentare Restricţia de fluide este necesară în următoarele situaţii: asfixie perinatală severă, insuficienţă cardiacă, sindrom de aspiraţie meconială, hidrops, insuficienţă renală acută şi sindromul secreţiei inadecvate de ADH deoarece în aceste afecţiuni există retenţie hidrică [14,58,62-64]. IV Recomandare Se recomandă ca la nou-născutul la termen bolnav la care se impune restricţionarea aportului hidric, ca medicul să prescrie un aport de fluide care să acopere nevoile de bază şi pierderile de lichide rezultate pe baza monitorizării diurezei, a tranzitului intestinal şi a altor pierderi (anexele 11 şi 12) [62]. C Argumentare Acest aport de lichide este suficient pentru întreţinere, calcularea zilnică a nevoilor hidrice pe baza monitorizării pierderilor lichidiene permiţând evitarea deshidratării, hiperhidratării şi dezechilibrelor ionice consecutive [45]. IV Recomandare Prin prescrierea terapiei cu lichide şi a AP, se recomandă ca medicul să asigure o creştere zilnică de 10-15% a cantităţii de glucoză administrate, până la un maximum de 11-14 mg/kgc/min în funcţie de toleranţa la glucoză, evidenţiată prin determinarea zilnică a glicemiei [3,32,33]. C Argumentare Astfel se creşte treptat aportul de glucoză până la necesarul zilnic estimat. Glucoza administrată parenteral în exces duce la lipogeneză şi depunerea tisulară de grăsimi, producerea de CO

(2)cu hiperventilaţie secundară, hiperglicemie şi diureză osmotică. Administrată cu ritm de până la 7 mg/kgc/min, glucoza este utilizată ca substrat energetic, peste 7 mg/kgc/min este folosită la sinteza lipidică, iar peste 20 mg/kgc/min se depozitează sub formă de grăsimi în ficat [29,33]. IV Standard Medicul trebuie să asigure prin AP a nou-născutului la termen bolnav menţinerea glicemiei în limite normale (50-120 mg%). C Argumentare Atât hipoglicemia cât şi hiperglicemia au consecinţe clinice severe. În caz de hipoglicemie pot apare convulsii, apnee, comă. Hiperglicemia se asociază cu hiperosmolaritate, diureză osmotică, deshidratare şi un risc crescut de hemoragie cerebrală. Aportul glucidic recomandat mai sus evită steatoza hepatică [3,65-67]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să nu prescrie în AP a nou-născutului la termen soluţii de glucoză cu concentraţie de 5%. E Argumentare Administrarea de glucoză 5% la un nou-născut la termen presupune administrarea unui volum mare de lichide pentru asigurarea necesarului glucidic şi duce la supraîncărcare volemică. E 7.2.

Aportul proteic Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie administrarea proteinelor sub formă de aminoacizi în AP a nou-născutului la termen bolnav din primele 2-3 zile de viaţă în funcţie de starea clinică a acestuia şi de timpul estimat până la realizarea alimentaţiei enterale [3,28,31,52]. C Argumentare Scopul administrării parenterale a aminoacizilor este de a atinge rata de sinteză proteică ideală caracteristică nou- născutului sănătos alimentat natural, asigurând o creştere corespunzătoare în greutate şi lungime, conform normelor pentru nou-născutul la termen sănătos alimentat enteral cu lapte de mamă (ghidul alimentaţia nou-născutului matur sănătos) [3,28,31,52]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să nu prescrie proteine ca parte a AP a nou-născutului la termen bolnav decât dacă se asigură 40 kcal/kgc/zi sub formă de glucoză [3,28,31,52]. C Argumentare Aminoacizii pot fi utilizaţi prost dacă nu se asigură suficiente calorii prin aport glucidic, crescând riscul de hiperamoniemie şi acidoză [3,52]. Chiar dacă administrarea parenterală a aminoacizilor este benefică şi în condiţiile unui aport scăzut de calorii, creşterea numărului de calorii furnizate determină îmbunătăţirea sintezei proteice [33]. IV Recomandare Se recomandă ca pentru APT a nou-născutului la termen bolnav medicul să prescrie iniţial 1-1,5 g/kgc aminoacizi, crescând zilnic rata de administrare cu 1 g/kgc până la un total de 1,8-3 g/kgc/zi [3,28,31,33,52]. B Argumentare Pierderea proteică este semnificativă la toţi nou-născuţii în IIb absenţa aportului proteic. Nou-născuţii la termen au o pierdere IV zilnică de proteine de 0,7 g/kgc/zi [13]. Aportul inadecvat de proteine poate duce la falimentul creşterii, hipoalbuminemie şi edeme. Excesul proteic determină hiperamoniemie, dezechilibre serice ale aminoacizilor, acidoză metabolică şi icter colestatic. Administrarea precoce a aminoacizilor în AP stimulează secreţia insulinică şi sinteza proteică [3,68]. De asemenea, unele studii au arătat că insulina şi administrarea aminoacizilor cresc sinteza proteică în muşchii scheletici ai nou-născutului [69]. Recomandare Se recomandă ca pentru AP a nou-născutului la termen bolnav medicul să prescrie un aport de maximum 3-3,5 g proteine/100 kcal, adică 28-33 kcal non-proteice la 1g de proteine [52]. C Argumentare Necesarul zilnic de proteine la nou-născutul la termen este de 325 mg/kgc/zi, aproximativ 3 g/kgc/zi de proteine. Dacă acest necesar este asigurat de soluţii de aminoacizi se va putea reproduce rata de creştere intrauterină de 15 g/kgc/zi [61]. IV Recomandare Se recomandă ca pentru prescrierea AP a nou-născutului la termen bolnav medicul să ţină cont de factorii ce afectează utilizarea proteinelor: statusul hipercatabolic, sechestrele hematice, contuziile, hemoconcentraţia, insuficienţa renală, sepsis-ul neonatal bacterian [55,70]. C Argumentare La nou-născuţii sănătoşi excreţia urinară de azot este de 150-200 mg/kgc/zi. În condiţiile menţionate mai sus se dublează excreţia urinară de azot şi în plus retenţia de baze azotate creşte ca rezultat al producţiei crescute de azot. În insuficienţa renală rezerva azotată este mai mare de 20 mg/dl sau retenţia de baze azotate creşte cu mai mult de 5 mg/dl/zi [55,70]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie soluţii de aminoacizi de uz pediatric pentru AP a nou-născutului la termen bolnav [3]. C Argumentare Soluţiile de aminoacizi destinate adulţilor nu sunt recomandate pentru AP a nou-născuţilor deoarece conţin concentraţii mari din anumiţi aminoacizi (glicină, metionină, fenilalanină). Faţă de cele destinate adulţilor, soluţiile pediatrice au în plus tirozină, cisteină şi taurină, aminoacizi importanţi pentru nou-născut. De asemenea, soluţiile pediatrice au un pH mai scăzut pentru a permite adaugarea unor cantităţi suficiente de calciu şi fosfor [3]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să nu prescrie pentru AP a nou- născutului bolnav soluţii de aminoacizi de uz pediatric care conţin sorbitol [71]. C Argumentare Prezenţa sorbitolului în soluţiile de aminoacizi de uz pediatric are un efect hiperosmotic, determinând diaree şi acidoză lactică [71]. IV 7.2.
Aportul lipidic Recomandare Se recomandă ca pentru APT a nou-născutului la termen bolnav medicul să iniţieze administrarea de lipide din primele 3-7 zile de viaţă [3,28,32,34,52]. C Argumentare Lipidele sunt esenţiale pentru creşterea şi dezvoltarea nou- născutului, structura şi funcţionalitatea celulară, dezvoltarea cerebrală şi a retinei. Soluţiile lipidice pentru administrarea intravenoasă sunt suspensii apoase conţinând trigliceride neutre provenite din soia sau combinaţii de soia şi ulei de Carthamus tinctorius (asemănător uleiului de floarea soarelui), fosfolipide din ou şi glicerol. Trigliceridele sunt hidrolizate de către lipoproteinlipază, rezultând acizi graşi liberi care pot fi metabolizaţi ca sursă de energie sau pot fi re- esterificaţi intrând în compoziţia ţesutului adipos [19,28,32,33]. IV Opţiune Medicul poate să adauge în APT a nou-născutului la termen bolnav lipidele odată cu iniţierea administrării aminoacizilor, în primele 2-3 zile de viaţă [3,52]. A Argumentare Introducerea precoce a lipidelor în AP nu a fost asociată cu efecte adverse [72,73]. Ia Recomandare Se recomandă ca pentru APT a nou-născutului la termen bolnav medicul să înceapă administrarea de lipide cu 0,5-1 g/kgc/zi, crescând cantitatea administrată cu 1 g/kgc/zi până la maximum 3 g/kgc/zi [3,28,32,52]. C Argumentare Creşterea lentă a cantităţii de lipide administrate parenteral este bine tolerată de nou-născuţi [74]. IV Opţiune Medicul poate prescrie în cadrul APT a nou-născutului la termen bolnav lipide în cantităţi de 0,5-1 g/kgc/zi de 3 ori pe săptămână sau zilnic [28,33,45]. C Argumentare După vârsta de 3 zile, în lipsa aportului lipidic, poate apare deficitul de acizi graşi esenţiali [33,75,76]. IV Standard Medicul trebuie să evite supradozarea lipidelor prin limitarea cantităţii administrate la maximum 3 g/kgc/zi şi prin monitorizarea nivelului de trigliceride, care trebuie menţinut între 150-200 mg/l [75,76]. B Argumentare Supradozarea parenterală a lipidelor are efecte adverse: acidoză metabolică, apnee, detresă respiratorie, letargie [75]. III Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru AP a nou-născutului bolnav soluţii lipidice cu concentraţia de 20% [3,28,32,76]. C Argumentare Folosirea soluţiilor lipidice cu concentraţia de 20% se asociază cu nivele scăzute de colesterol, trigliceride şi fosfolipide deoarece au un raport fosfolipide/trigliceride mai mic [3,28,32]. IV Recomandare Se recomandă ca pentru APT a nou-născutului bolnav medicul să prescrie de preferinţă soluţii lipidice care să conţină o combinaţie de trigliceride cu lanţ mediu şi lung [3,28,32,76]. C Argumentare Trigliceridele cu lanţ mediu se metabolizează mai uşor decât cele cu lanţ lung [3,28,32,76]. IV Recomandare Se recomandă ca pentru AP a nou-născutului la termen bolnav medicul să prescrie administrarea glucidelor, lipidelor şi aminoacizilor în perfuzie continuă de 24 de ore. B Argumentare Perfuzarea continuă a AP previne creşterea nivelului IIb trigliceridelor şi asigură permanent aportul nutriţional IV tisular. Nivelul crescut al trigliceridelor se asociază cu afectarea difuziei gazelor la nivel pulmonar şi alterarea funcţiilor leucocitelor [61,77-79]. Standard Asistenţa trebuie să schimbe tubulatura folosită pentru AP a nou-născutului bolnav la interval de 24 de ore [3,28,75,76]. B Argumentare Schimbarea tubulaturii la 24 de ore este necesară pentru a preveni contaminarea şi infecţiile [3,28,75,76]. III Standard Medicul trebuie să indice administrarea soluţiilor lipidice separat de celelalte soluţii pentru AP a nou-născutului la termen bolnav, în perfuzie continuă [28,32,59,76,80]. B Argumentare Prin amestecul lipidelor cu celelalte soluţii de perfuzat se IIa obţine o soluţie opacă, la care nu se poate adăuga calciu şi IV fosfor deoarece ar precipita (solu'ia lipidic[ are pH alcalin) iar particulele pot fi observate datorită opacităţii soluţiei [28,80,81]. Opţiune Medicul şi asistenţa pot administra soluţiile lipidice pentru AP a nou-născutului la termen bolnav pe aceeaşi venă prin intermediul unui robinet cu 3 căi situat cât mai aproape de locul infuziei. E Argumentare Astfel se evită amestecarea soluţiilor lipidice cu alte soluţii de AP. E Standard Asistenţa trebuie să protejeze de lumină seringile şi tubulatura folosite la administrarea parenterală a lipidelor [28,32,59,76,80]. B Argumentare Sub acţiunea luminii şi în special a fototerapiei, lipidele III se pot peroxida, generând compuşi toxici care pot leza IV ţesuturile [33,82]. Recomandare Se recomandă ca medicul să nu indice administrarea parenterală a lipidelor la nou-născuţii cu rezistenţă vasculară pulmonară crescută, afectare pulmonară severă sau sepsis [34,45,83,84]. B Argumentare Administrarea de lipide la nou-născuţii cu afectare respiratorie IIa duce la creşterea rezistenţelor pulmonare şi scăderea PaO

(2)IV [33,45,83-85]. Nivelul crescut al trigliceridelor se asociază cu afectarea difuziei gazelor la nivel pulmonar şi alterarea funcţiilor leucocitelor [61,77-79]. Recomandare Se recomandă ca medicul să nu prescrie soluţii lipidice în cazul nou-născuţilor bolnavi care prezintă valori ridicate ale bilirubinei indirecte, apropiate de valorile la care este necesară exsangvinotransfuzia [3,45,59,61,86,87]. A Argumentare Acizii graşi liberi se leagă competitiv de albumină fiind Ia posibilă dislocarea bilirubinei indirecte şi creşterea riscului IV de neurotoxicitate [3,72,87]. Recomandare Se recomandă ca medicul să limiteze cantitatea de emulsie lipidică la 0,5-1 g/kgc/zi la nou-născuţii bolnavi care prezintă o concentraţie serică de bilirubină peste 8-10 mg/dl faţă de valoarea normală pentru vârstă [3,45,59,61,86,87]. C Argumentare În cazul în care rata de hidroliză a lipidelor depăşeşte rata la care acizii graşi liberi eliberaţi sunt oxidaţi, concentraţia plasmatică a acizilor graşi liberi va creşte, aceştia din urmă dislocând bilirubina legată de albumnă [86]. IV 7.2.

Aportul de electroliţi Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie electroliţi nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral în funcţie de valorile serice, determinate conform normelor de monitorizare [3,28,32,52,58]. C Argumentare Asigurarea necesarului de electroliţi conform nevoilor permite evitarea dezechilibrelor electrolitice. În primele 3 zile de viaţă are loc contracţia izotonică a compartimentului lichidian extracelular şi eliminarea excesului de apă [3,28,32,52,58]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie administrarea sodiului (Na) la nou- născutul la termen bolnav alimentat parenteral ţinând cont de necesarul zilnic de sodiu, de 2-4 mEq/kgc/zi şi de nivelul seric al Na care trebuie menţinut între 135-145 mEq/l [3,28,32,57,58]. C Argumentare Hipernatremia şi hiponatremia au consecinţe clinice importante care trebuie evitate prin asigurarea nevoilor şi corecţia promptă a deficitului şi excesului seric al Na: convulsii, edem cerebral, hemoragie cerebrală, tulburări hemodinamice. Suplimentarea cu Na nu este, de obicei, necesară decât din a 3-a zi de viaţă [3,28,32,57,58]. IV Argumentare Suprafaţa glomerulară renală disponibilă pentru filtrare este mică, filtrarea glomerulară renală crescând semnificativ în prima săptămână de viaţă la nou-născutul la termen. În anumite condiţii patologice (asfixie, hemoragie cerebrală, meningită, etc.) poate apare sindromul secreţiei inadecvate de ADH manifestat prin retenţie de apă şi sodiu, oligurie [29,57,58]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav administrarea parenterală de sodiu sub formă de clorură de sodiu (NaCl) 5,85%. E Argumentare Această concentraţie a soluţiei asigură un aport de 1 mEq/ml Na şi 1 mEq/ml Cl minimalizând cantitatea de lichide utilizată pentru administrarea necesarului de Na. E Standard Medicul trebuie să prescrie nou-născutului la termen bolnav potasiu (K) ţinând cont de necesarul zilnic de potasiu, de 1-2 mEq/kgc/zi şi de valorile normale ale acestuia la nou-născut, care sunt de 3,5-5,5 mEq/l [3,28,32,57,58,88]. B Argumentare În lipsa unei monitorizări stricte a nevoii şi aportului de K, III pot apare dezechilibre cu consecinţe clinice grave: aritmii IV cardiace, ileus, instabilitate hemodinamică, stop cardiac [3,58,89]. Standard Medicul trebuie să prescrie potasiu nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral numai dacă diureza este peste 1 ml/kgc/h şi valoarea serică a K este sub 5 mEq/l [3,28,32,57,58,88]. C Argumentare În caz de oligurie eliminarea renală a potasiului este scăzută şi apare riscul de hiperpotasemie. Suplimentarea cu K nu este, de obicei, necesară decât din a 3-a zi de viaţă [3,28,32,57,58,88]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să ajusteze cantitatea de potasiu administrată dacă nou-născutul primeşte diuretice sau dacă are diureză scăzută [3,28,32,57,58,88]. C Argumentare Homeostazia potasiului este asigurată pe cale renală. În lipsa unei funcţii renale adecvate eliminarea renală scade şi poate apare hiperpotasemia, cu consecinţe clinice severe. Diureticele de tipul furosemidului cresc eliminarea renală de K [3,57,58]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să administreze potasiu sub formă de clorură de potasiu (KCl) 7,45%. E Argumentare Această soluţie asigură un aport de 1 mEq/l K şi 1 mEq/l Cl, minimalizând cantitatea de lichide necesară pentru administrarea necesarului de potasiu. E Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral un aport de clor (Cl) între 2-4 mEq/kgc/zi [3,28,57,58]. C Argumentare Acest aport corespunde necesarului zilnic de clor şi este furnizat de soluţiile de NaCl şi KCl recomandate, calculate conform necesarului zilnic de Na şi K [3,28,57,58,88]. IV 7.2.
Aportul de vitamine şi oligoelemente Opţiune În cazul nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral total, medicul poate prescrie administrarea unor preparate vitaminice destinate AP a nou-născuţilor în cantităţi corespunzătoare necesarului zilnic estimat (anexa 13), prin adăugarea acestora la perfuziile de AP [3,28,33,45,90]. B Argumentare În cazul AP prelungite, în lipsa aportului vitaminic corespunzător nevoilor organismului pot apare deficite ale vitaminelor [91]. IIb Opţiune Medicul poate prescrie nou-născutului la termen alimentat parenteral soluţii de vitamine de uz parenteral odată cu începerea administrării aminoacizilor. C Argumentare Nou-născuţii au rezerve scăzute de vitamine datorită transferului limitat de substraturi liposolubile prin placentă. Vitaminele hidrosolubile se comportă ca şi coenzime în metabolismul proteic şi al carbohidraţilor şi nu pot fi stocate în organism cu excepţia vitaminei B12, de aceea trebuie administrate zilnic. Excesul de vitamine hidrosolubile este excretat de rinichi, deci nu există risc de toxicitate. Vitaminele liposolubile sunt necesare în nutriţia parenterală din primele zile pentru a asigura o creştere şi o dezvoltare normale [32,92]. IV Recomandare La nou-născutul bolnav se recomandă ca medicul să indice administrarea parenterală a vitaminelor lipo- şi hidrosolubile adăugate în emulsie lipidică sau într-o mixtură conţinând lipide [32]. B Argumentare Administrarea vitaminelor în soluţii lipidice duce la creşterea solubilităţii acestora. De asemenea, adăugarea vitaminelor la soluţiile lipidice de AP determină scăderea lipoperoxidării induse de lumină [32,92]. IIb Recomandare Se recomandă ca medicul să nu administreze parenteral preparate de multivitamine pentru adulţi nou-născutului bolnav. C Argumentare Soluţiile de multivitamine pentru adulţi pot conţine aditivi toxici şi nu au o compoziţie adecvată pentru nevoile nou- născuţilor, existând riscul supradozării vitaminice [77]. IV Standard Medicul trebuie să evite administrarea de vitamina C în cantităţi suprafiziologice în soluţia de AP destinată nou- născutului la termen bolnav [93]. C Argumentare Vitamina C se transformă în acid oxalic în prezenţa oxigenului şi reacţionează cu calciul formând oxalat de calciu, care precipită. De aceea vitamina C în cantităţi suprafiziologice (până la 2000 mg/zi), dacă este necesară, trebuie infuzată separat [93]. IV Opţiune În cazul nou-născutului la termen bolnav care necesită APT prelungită (peste 2 săptămâni) medicul poate să prescrie preparate de oligoelemente destinate AP a nou-născuţilor în doze corespunzătoare necesarului zilnic estimat (anexa 14) [3,28,33,87,94]. C Argumentare Datorită lipsei cronice de oligoelemente pot apare deficite ale acestora [87,94,95]. IV 7.2.
Aportul de minerale Recomandare În cazul alimentaţiei nou-născutului la termen bolnav se recomandă ca medicul să înceapă administrarea calciului şi fosforului din prima zi de viaţă, crescând treptat cantitatea administrată în funcţie de vârsta postnatală, de cantitatea totală de lichide administrată şi de ionogramă serică (anexa 15) [61]. C Argumentare Calciul şi fosforul sunt elemente interdependente în exercitarea rolurilor fiziologice în organism, esenţiale pentru buna funcţionalitate celulară [96]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice iniţial administrarea de calciu şi fosfor în doze de întreţinere şi să crească dozele odată cu creşterea aportului energetic şi proteic. C Argumentare Creşterea treptată a cantităţilor de calciu şi fosfor, în paralel cu creşterea aportului proteic şi caloric, susţine formarea de noi ţesuturi [96]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie calciu parenteral nou- născutului la termen bolnav care necesită suport nutriţional parenteral dacă nivelul calcemiei este sub 6,5 mg/dl sau calciul ionic seric este sub 0,8-0,9 mmol/l [45,97]. C Argumentare Valoarea normală a calciului seric la nou-născutul la termen este de 7-12 mg/dl în prima săptămână de viaţă iar pentru calciul ionic valoarea normală este de 4-5 mg/dl (1-1,3 mmol/l). Hipocalcemia are consecinţe clinice nedorite: convulsii, apnee, tremor, stridor [27,33,97]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral calciu astfel încât să asigure un aport total de calciu de 50-90 mg/kgc/zi [33,94,98,99]. C Argumentare Acest aport corespunde necesarului zilnic de calciu estimat pentru nou-născutul la termen sănătos. Administrarea în exces al calciului poate avea efecte nefavorabile: inapetenţă, creştere deficitară, hipotonie, letargie, poliurie, convulsii, nefrolitiază, depozite subcutanate de calciu [27,28,33,94,98,99]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie administrarea parenterală de calciu sub formă de calciu gluconic 10% [28,100]. C Argumentare Soluţia de calciu gluconic 10% conţine 9 mg/ml calciu elemental sau 0,46 mEq/ml calciu. Clorura de calciu este mult mai reactivă comparativ cu gluconatul de calciu, fiind mai predispusă la precipitare. De asemenea, administrarea de clorură de calciu la nou-născuţi poate duce la un aport excesiv de clor şi acidoză hipercloremică [93,101]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să nu administreze bicarbonatul de sodiu în soluţia de AP destinată nou-născutului la termen bolnav [93]. C Argumentare Bicarbonatul de sodiu reacţionează cu calciul din soluţie şi precipită, formând bicarbonat de calciu [93]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice administrarea parenterală a calciului numai în soluţiile de aminoacizi şi glucoză şi nu în soluţii lipidice. C Argumentare Lipidele accelerează precipitarea calciului şi fosforului datorită faptului că au un pH crescut. Prezenţa cisteinei în soluţiile de aminoacizi determină scăderea pH-ului şi ameliorarea solubilităţii calciului [33,81,96]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să iniţieze administrarea parenterală de magneziu la nou-născutul la termen bolnav alimentat parenteral numai dacă Mg seric scade sub 2,5 mg/dl [34]. B Argumentare Clearance-ul renal al magneziului este redus în timpul primelor zile de viaţă. Hipermagnezemia poate duce la apnee, hipotensiune, bradicardie [99,102]. III Opţiune Medicul poate prescrie la nou-născutul cu APT magneziu în doze de 3-7,2 mg/kgc/zi [33,103]. C Argumentare Această cantitate acoperă necesarul fiziologic de magneziu al nou-născutului la termen [33,103]. IV 7.
Alimentaţia parenterală în diferite condiţii patologice perinatale 7.3.
Alimentaţia parenterală la nou-născuţii cu asfixie perinatală Standard La nou-născuţii la termen cu asfixie perinatală medicul trebuie să prescrie un aport redus de lichide, de maxim 60 ml/kgc/zi, în primele 48-72 de ore de viaţă sau până când copilul nu mai prezintă convulsii [13,14,104]. C Argumentare Limitarea aportului de lichide la această categorie de nou- născuţi evită supraîncărcarea volemică şi exacerbarea edemului cerebral [14]. IV Recomandare În cazul nou-născutului la termen cu asfixie perinatală complicată cu edem cerebral se recomandă ca medicul să limiteze aportul de lichide prin AP şi medicaţie la 50 ml/kgc/zi [13,14]. C Argumentare Aceşti nou-născuţi pot avea secreţie crescută de ADH şi prezintă risc crescut pentru edem cerebral. Tratamentul secreţiei inadecvate de ADH constă în restricţie de apă, pacienţii necesitând monitorizarea greutăţii, diurezei şi Na seric [13,14,33,104]. IV Standard La nou-născuţii cu asfixie perinatală care necesită AP medicul trebuie să prescrie soluţii glucozate în cantităţi şi concentraţii care să permită menţinerea glicemiei între 75-100 mg% [13,14]. C Argumentare Nivelul scăzut al glicemiei poate determina extinderea leziunilor neuronale iar valori ale glicemiei peste 100 mg% pot determina creşterea nivelului cerebral de lactat, leziuni celulare, edem şi dezechilibre ale autoreglării vasculare [14,30,105]. IV 7.3.2.Alimentaţia parenterală la nou-născuţii cu afectare respiratorie Standard Medicul trebuie să prescrie administrarea de glucoză cu ritm de maxim 12,5 mg/kgc/min la nou-născuţii cu afectare respiratorie care necesită suport nutriţional parenteral [99]. C Argumentare Administrarea unor cantităţi de glucoză ce depăşesc 12,5 mg/kgc/min duce la creşterea producţiei de CO

(2), creşterea minut-ventilaţiei şi a efortului respirator [99]. IV Standard Medicul trebuie să ajusteze orice dezechilibru metabolic apărut pe parcursul AP care, prin favorizarea dezechilibrului acido-bazic şi predispoziţiei la sepsis, ar putea determina alterarea funcţiei pulmonare. C Argumentare Corectarea promptă a dezechilibrelor metabolice prin ajustarea individuală a preparatelor administrate în AP duce la ameliorarea simptomatologiei, menajarea funcţiei pulmonare, scăderea mortalităţii şi a incidenţei sepsis-ului [106]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie cu prudenţă administrarea lipidelor, cu monitorizarea strictă a trigliceridelor, la nou- născuţii cu boală respiratorie care necesită suport nutriţional parenteral [99,107]. B Argumentare Administrarea de lipide la nou-născuţii cu afectare respiratorie IIb duce la creşterea rezistenţelor pulmonare şi la scăderea IV PaO

(2)[34,45,83-85,107]. Opţiune Medicul poate lua în considerare amânarea administrării de lipide la nou-născuţii cu afectare pulmonară severă, începând cu cantităţi de 0,5 g lipide/kgc/zi şi crescând ritmul administrării cu 0,5 g/kgc/zi atunci când se observă o ameliorare a stării clinice [34]. B Argumentare Unele studii au arătat că administrarea parenterală a lipidelor IIb a dus la creşterea rezistenţei vasculare pulmonare şi la IV formarea de depozite lipidice la nou-născuţii cu hipertensiune pulmonară [83-85]. Perfuzarea în exces a lipidelor, cu ritm de peste 0,25 g/kgc/oră, se asociază cu scăderi ale presiunii parţiale a O

(2)[33,107]. Opţiune Medicul poate administra cantitatea de lipide calculată pentru 24 de ore pe o perioadă de 16 ore la nou-născuţii la termen cu afectare respiratorie care necesită AP [99]. C Argumentare Administrarea de lipide determină alterarea schimburilor gazoase pulmonare datorită producerii unor mediatori vasoactivi (tromboxani), în timp ce administrarea lipidelor pe o perioadă limitată la 16 ore din 24 poate reduce acest efect [99]. IV 7.3.

Alimentaţia parenterală la nou-născuţii cu afectare cardiacă Standard Medicul trebuie să prescrie în primele zile de viaţă un minim de 60 kcal/kgc/zi nou-născutului la termen cu afecţiune cardiacă care necesită AP. C Argumentare Aportul caloric recomandat evită catabolismul la această categorie de nou-născuţi [99]. IV Recomandare Se recomandă ca pentru AP a nou-născutului la termen cu afectare cardiacă medicul să crească treptat aportul caloric până la 130-150 kcal/kgc/zi [61,108]. C Argumentare Nou-născuţii cu boală cardiacă congenitală, mai ales cei cu insuficienţă cardiacă, au consum caloric mai mare, atât bazal cât şi total [108]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie un aport energetic mai mare la nou-născutul cu MCC în primele 24 ore după o intervenţie chirurgicală cardiovasculară necomplicată. B Argumentare Consumul energetic de repaus din zilele postoperatorii 1, 2, 7 nu IIb diferă semnificativ de cel preoperator, totuşi s-a constatat o III creştere semnificativă a consumului energetic în primele 2-4 ore postoperatorii (mai importantă după intervenţii complexe la nou- născuţii mai mari de 48 ore), cu revenire rapidă la 12-24 ore la valorile bazale (nu se cunoaşte însă modificarea consumului nergetic total) [108-113]. Opţiune Medicul poate să nu modifice aportul celorlalţi macro- şi micronutrienţi (lipide, electroliţi, minerale, vitamine) administraţi parenteral la nou-născutul cu MCC în primele 24 ore după o intervenţie chirurgicală cardiovasculară necomplicată. C Argumentare Necesarul energetic al nou-născuţilor cu MCC operaţi este modificat foarte puţin datorită intervenţiei chirurgicale [114]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie la nou-născuţii care au suferit intervenţie chirurgicală cardiacă minim 2,5 g/kgc/zi proteine, crescând cantitatea de proteine până la 3,5 g/kgc/zi în funcţie de toleranţă [99]. C Argumentare Aceşti nou-născuţi pot avea necesităţi crescute de proteine în perioada postoperatorie [99]. IV Standard În situaţia terapiei diuretice la nou-născutul cu MCC medicul trebuie să prescrie cu atenţie administrarea de lichide şi electroliţi din cadrul AP. C Argumentare Terapia cu diuretice poate produce dezechilibre hidro-electrolitice şi minerale, în special hipocalcemie şi hipopotasemie [99]. IV 7.3.
Alimentaţia parenterală în sepsis Standard Medicul trebuie să asigure nou-născuţilor la termen cu sepsis care necesită AP un minim de 60 kcal/kgc/zi [99]. C Argumentare Nou-născuţii cu sepsis au necesităţi calorice crescute datorită status-ului hipercatabolic [99]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie proteine în cantitate de minim 2,5 g/kgc/zi la nou-născuţii la termen cu sepsis care necesită AP [99]. C Argumentare Studiile au arătat că balanţa negativă a azotului se asociază cu instabilitate fiziologică marcată [99]. IV Standard La nou-născutul la termen cu sepsis care necesită AP medicul trebuie să asigure aportul hidric în funcţie de parametrii monitorizaţi (tensiune arterială, diureză, ionogramă serică). C Argumentare Monitorizarea statusului hidro-electrolitic este necesară la această categorie de nou-născuţi datorită instabilităţii echilibrului hidro-electrolitic [99]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie cu prudenţă, să limiteze la maxim 2 g/zi sau chiar să excludă aportul parenteral de lipide la nou-născuţii la termen cu sepsis în fază acută. C Argumentare Sepsisul se asociază cu activitate scăzută a lipoproteinlipazei şi cu clearance scăzut al trigliceridelor [28,115]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie suplimentarea cu vitamina K tuturor nou-născuţilor cu sepsis aflaţi sub tratament antibiotic, în doză de 1 mg intramuscular o dată pe săptămână. C Argumentare Suplimentarea cu vitamina K previne boala hemoragică prin deficit de vitamina K, afecţiune ce poate să apară la nou-născuţii aflaţi sub tratament antibiotic [99]. IV 7.3.
Alimentaţia parenterală după intervenţii chirurgicale Standard Medicul trebuie să prescrie un aport hidric de 125-150 ml/kg/zi la nou-născuţii la termen care au suferit o intervenţie chirurgicală, crescând cantitatea de lichide în funcţie de valorile tensiunii arteriale şi diurezei [33,104]. C Argumentare Pierderile de lichide la nou-născuţii cu intervenţie chirurgicală sunt mai mari datorită pierderilor prin drenaje şi extravazării de lichide în spaţiul al treilea sau intestin [33,104]. IV Standard La nou-născutul la termen aflat în perioada postoperatorie medicul trebuie să înlocuiască cu ser fiziologic pierderile datorate drenajului gastric la intervale de 8-12 ore [33,104]. C Argumentare Înlocuirea pierderilor este necesară pentru a menţine volumul circulant. Prin drenajul gastric se pierde clor, care trebuie înlocuit prin administrare de ser fiziologic [104]. IV Standard Medicul trebuie să asigure nou-născutului aflat în perioada imediat postoperatorie un aport proteic de 2,5-3 g/kg/zi [99]. B Argumentare Acest aport este necesar pentru a evita catabolismul. Nou- IIb născuţii care au suferit intervenţii chirurgicale au nevoi III proteice şi energetice mai mari. La nou-născuţii care au suferit intervenţii chirurgicale este descrisă frecvent hipoalbuminemia [99,116]. 7.3.
Alimentaţia parenterală în boli renale Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie AP la nou-născuţii la termen cu insuficienţă renală acută. C Argumentare Nou-născuţii cu insuficienţă renală acută necesită o administrare judicioasă a lichidelor [11,117]. IV Standard În cazul nou-născuţilor la termen cu insuficienţă renală acută care necesită AP medicul trebuie să ţină cont, la calcularea nevoilor lichidiene, de necesitatea de restricţie lichidiană ca parte a terapiei insuficienţei renale neonatale. C Argumentare Restricţia de lichide evită supraîncărcarea cu lichide şi apariţia edemului pulmonar acut şi ţine cont de funcţionalitatea diminuată renală [11]. IV Standard Medicul trebuie să calculeze nevoile lichidiene ale nou-născutului cu insuficienţă renală acută prin însumarea pierderilor insensibile (30 ml/kgc la nou-născutul la termen), urinare şi gastro- intestinale, obţinute prin monitorizarea pacientului [62,118]. C Argumentare Restricţia de lichide se realizează prin limitarea aportului de lichide astfel încât aportul să acopere doar pierderile, pentru evitarea supraîncărcării volemice [10]. IV Standard În cazul nou-născutului la termen cu insuficienţă renală care necesită AP medicul trebuie limiteze aportul proteic sub 2 g/kgc/zi şi asigurând necesarul energetic mai ales din calorii nonproteice (glucide şi lipide) [118]. C Argumentare Metabolizarea proteinelor determină formarea ureei. La nou-născuţii cu insuficienţă renală eliminarea ureei este deficitară [117]. IV Standard Medicul trebuie să nu prescrie administrarea de potasiu la nou- născuţii cu insuficienţă renală [62,118]. C Argumentare Nou-născuţii cu insuficienţă renală au risc crescut de hiperpotasemie, care poate fi fatală [118]. IV 7.3.
Alimentaţia parenterală în boli metabolice congenitale Recomandare În cazul nou-născuţilor la termen cu suspiciune de boală metabolică congenitală se recomandă ca în primele 24 de ore de viaţă medicul să prescrie administrarea parenterală exclusivă de glucoză 10% iar după 24 de ore să adauge lipide la AP. C Argumentare Prin oprirea alimentaţiei enterale se elimină aportul de proteine sau glucide potenţial dăunătoare. Suportul nutriţional parenteral este necesar pentru a preveni catabolismul [15,113,114]. IV Recomandare Dacă după 48 de ore de AP constituită din glucide şi lipide testele pentru depistarea bolilor metabolice sunt negative, se recomandă ca medicul să introducă în alimentaţie proteinele prin alimentaţie enterală cu lapte de mamă [119]. C Argumentare Diagnosticul diferenţial de excludere a bolilor metabolice congenitale este necesar în cazul nou-născuţilor care prezintă simptome caracteristice sau care au avut fraţi cu boli metabolice congenitale. Dacă examinările de laborator exclud prezenţa erorilor înnăscute de metabolism, nou-născutul poate fi alimentat cu lapte de mamă sau formulă [15,119]. IV Recomandare După 48 de ore de dietă proteică se recomandă ca medicul să repete testele de laborator şi în cazul în care acestea sunt negative să prescrie alimentaţie enterală normală sub supraveghere [119]. C Argumentare Diagnosticul diferenţial de excludere a bolilor metabolice congenitale este necesar în cazul nou-născuţilor care prezintă simptome caracteristice sau care au avut fraţi cu boli metabolice congenitale. Dacă examinările de laborator exclud prezenţa erorilor înnăscute de metabolism, nou-născutul poate fi alimentat cu lapte de mamă sau formulă [119]. IV Recomandare În cazul în care testele de laborator sunt pozitive pentru o anumită boală metabolică se recomandă ca medicul să prescrie tratamentul dietetic corespunzător [15,119,120]. C Argumentare Este necesară eliminarea din alimentaţie a substanţelor care, datorită deficienţei de metabolizare, sunt toxice pentru nou- născut [15,119-121]. IV Recomandare În cazul nou-născuţilor diagnosticaţi cu boala urinii cu miros de sirop de arţar (cetoaciduria acizilor cu lanţ ramificat) aflaţi în fază acută se recomandă ca medicul să prescrie APT din care să excludă aminoacizii cu lanţ ramificat (leucină, izoleucină şi valină) [15,120]. C Argumentare În boala urinilor cu miros de sirop de arţar, datorită deficitului enzimatic, se acumulează în plasmă alfa-cetoacizii cu lanţ ramificat, responsabili de instalarea acidozei şi a cetozei severe (acidemie organică). Diagnosticul şi tratamentul precoce pot preveni deficitele neurologice, retardul psihic sever şi decesul. Excluderea aminoacizilor cu lanţ ramificat se poate realiza fie prin AP doar cu glucide şi lipide, fie prin administrarea unor preparate speciale de aminoacizi pentru AP care să excludă aminoacizii cu lanţ ramificat [15,17,18,120]. IV Recomandare În cazul nou-născuţilor diagnosticaţi cu acidemie izovalerică aflaţi în fază acută se recomandă ca medicul să prescrie APT compusă din glucide şi lipide, excluzând aportul de leucină. C Argumentare Deficitul enzimatic caracteristic acestei afecţiuni determină acumularea în plasmă a acizilor organici, în principal acidul izovaleric. Manifestările bolii sunt vărsături, letargie, comă apărute după primele zile de viaţă, neutropenie, trombocitopenie, pancitopenie, miros caracteristic de "picior transpirat" al urinii. În timpul episoadelor acute de acidoză metabolică este necesară excluderea aportului de leucină [15,17,18,120]. IV Recomandare În cazul nou-născuţilor diagnosticaţi cu deficite ale enzimelor implicate în metabolismul aminoacizilor din ciclul ureei aflaţi în fază acută se recomandă ca medicul să indice APT excluzând aportul proteic. C Argumentare Formele severe de deficit enzimatic conduc la hiperamoniemie, instalată în perioada neonatală, având ca şi manifestări clinice vărsăturile, inapetenţa, letargia, convulsiile, coma. Restricţia proteică duce la scăderea producţiei de amoniac [15,17,18,120]. IV 7.
Întreruperea alimentaţiei parenterale Standard În cazul nou-născutului la termen alimentat parenteral medicul trebuie să calculeze necesarul energetic şi de nutrienţi asiguraţi atât enteral cât şi parenteral şi să scadă progresiv aportul parenteral al acestora pe măsură ce cresc cantităţile administrate enteral [34]. C Argumentare Scopul acestei conduite este de a asigura tranziţia progresivă la alimentaţia enterală asigurând, în acelaşi timp, nevoile optime de creştere şi dezvoltare [3]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să întrerupă AP atunci când nou-născutul tolerează alimentaţie enterală în cantităţi de 100-120 ml/kgc [32,34]. C Argumentare Acest aport este suficient pentru nevoile nutriţionale ale nou-născutului [32,34]. IV Standard Medicul trebuie să întrerupă treptat AP a soluţiei de glucoză [34]. C Argumentare Întreruperea treptată a administrării glucozei are rolul de a evita apariţia hipoglicemiei de rebound [34]. IV
Monitorizare 8.
Monitorizarea alimentaţiei parenterale Standard Asistenţa trebuie să determine zilnic greutatea nou-născutului şi să o înregistreze în foaia de observaţie [33]. C Argumentare Pe baza creşterii ponderale se evaluează eficienţa AP iar greutatea înregistrată este utilizată la calcularea nevoilor nutriţionale zilnice. Creşterea nou-născutului este adecvată la un spor ponderal de 10-20 g/zi [3,28]. IV Standard Asistenţa trebuie să măsoare săptămânal talia copilului şi să o înregistreze în foaia de observaţie [3,28]. C Argumentare Creşterea în lungime adecvată este de aproximativ 1 cm pe săptămână [28]. IV Standard Asistenţa trebuie să măsoare săptămânal perimetrul cranian al copilului şi să înregistreze valoarea în foaia de observaţie [28]. C Argumentare Creşterea săptămânală normală a perimetrului cranian la nou-născut este de 0,5-1 cm [28]. IV Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea zilnică a glicemiei la nou-născutul alimentat parenteral. C Argumentare Monitorizarea glicemiei permite evaluarea toleranţei la glucoză a copilului alimentat parenteral şi permite depistarea şi corectarea hipo- sau hiperglicemiei [28,33]. IV Recomandare La nou-născutul alimentat parenteral se recomandă ca medicul să indice determinarea zilnică a electroliţilor (Na, K, Cl) şi a pH-ului în primele 2-3 zile de viaţă iar după aceea de 1-2 ori pe săptămână. C Argumentare Monitorizarea electroliţilor şi a pH-ului este necesară pentru a preveni instalarea dezechilibrelor hidro-electrolitice şi acido-bazice [28]. IV Standard Asistenţa trebuie să măsoare şi să înregistreze zilnic volumul diurezei nou-născutului alimentat parenteral. C Argumentare Volumul urinar arată dacă aportul de lichide este adecvat, oferă o estimare a funcţionalităţii renale şi ajută la calcularea necesarului zilnic de lichide pentru AP [28]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice zilnic determinarea densităţii urinare şi a glicozuriei la nou-născutul alimentat parenteral [28]. C Argumentare Volumul urinar şi densitatea urinară arată dacă aportul de lichide este adecvat şi ajută la calcularea necesarului zilnic de lichide pentru AP [28]. IV Recomandare La nou-născutul alimentat parenteral se recomandă ca medicul să indice monitorizarea săptămânală a următorilor parametri: calciu total şi ionic, fosfat, magneziu, bilirubina totală şi directă, transaminaze, fosfataza alcalină, proteine totale, hematocrit, uree şi creatinină. C Argumentare Aceşti parametri evaluează eficacitatea AP, precum şi toleranţa nou-născutului la AP. Valorile normale ale acestor parametri sunt prezentate în anexa 16 [3,28]. IV Standard În cazul nou-născuţilor alimentaţi parenteral medicul trebuie să indice determinarea săptămânală a trigliceridelor atunci când se administrează lipide [3,28]. C Argumentare Astfel este evaluată toleranţa la lipide şi se poate asigura menţinerea trigliceridelor între 150-200 mg/dl [3,28,33,45]. IV Opţiune Medicul poate să recomande monitorizarea AP la nou-născutul la termen bolnav conform anexei
E Argumentare Monitorizarea paraclinică este obligatorie pentru a asigura o AP echilibrată şi adecvată. Există variaţii în funcţie de autori în ceea ce priveşte recomandările cu privire la frecvenţa determinărilor. Standardele prezentate reprezintă un minim al investigaţiilor necesare la nou-născuţii alimentaţi parenteral. Determinările paraclinice trebuie efectuate în mod repetat în cazul apariţiei unor valori anormale. E 8.
Complicaţiile alimentaţiei parenterale Standard În cazul administrării AP la nou-născutul la termen bolnav medicul trebuie să ţină cont de posibilitatea apariţiei complicaţiilor legate fie de tehnică (anexa 7), fie de compoziţia soluţiilor (complicaţii metabolice şi hidro-electrolitice). E Argumentare Aceste complicaţii pot afecta starea clinică a nou-născutului şi pot avea implicaţii evolutiv-prognostice atât pe termen scurt cât şi pe termen lung. E Standard Medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze nou-născutul alimentat parenteral pentru apariţia complicaţiilor. E Argumentare Depistarea precoce a complicaţiilor şi tratamentul prompt al acestora sunt necesare pentru evitarea consecinţelor de durată asupra stării clinice şi sănătăţii nou-născutului. E 8.2.
Complicaţiile legate de tehnica de administrare Recomandare Medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze nou-născutul alimentat parenteral pentru surprinderea complicaţiilor legate de tehnica administrării AP (anexele 6, 7). E Argumentare Depistarea precoce a complicaţiilor şi tratamentul prompt al acestora sunt necesare pentru evitarea consecinţelor negative asupra nou-născutului. E 8.2.
Complicaţiile infecţioase Standard Medicul şi asistenţa trebuie să respecte măsurile de asepsie când manipulează cateterele venoase la nou-născutul alimentat parenteral: spălarea mâinilor, folosirea mănuşilor sterile, tehnica sterilă la schimbarea pansamentului la locul de puncţie, la injectarea de medicamente prin cateter, la detaşarea şi re-ataşarea tubulaturii de perfuzie [110,122]. C Argumentare Contaminarea cateterului este direct legată de manipulările liniei de perfuzie şi ale conexiunilor. Riscul infecţios creşte cu creşterea numărului conexiunilor şi frecvenţei manipulărilor liniei de perfuzie [122]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să utilizeze la nou-născut catetere venoase centrale percutane tunelizate, cu un traiect subcutanat înainte de a pătrunde în venă [87] C Argumentare Cateterele netunelizate au un risc mai mare de infecţie decât cele tunelizate. Manşonul de ţesut celular subcutanat are un rol de barieră mecanică împotriva colonizării şi, uneori, un rol antibacterian [122]. IV Recomandare Pentru AP a nou-născutului bolnav se recomandă ca medicul şi asistenţa să folosească, de preferinţă, catetere confecţionate din teflon sau poliuretan [110,122]. C Argumentare Testele în vitro şi în vivo au arătat grade diferite de colonizare bacteriană în funcţie de materialul din care este confecţionat cateterul. Astfel, cateterele din Teflon şi poliuretan au avut cea mai redusă colonizare bacteriană, în timp ce cateterul din clorură de polivinil a avut cea mai accentuată colonizare bacteriană [122]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să urmărească permanent semnele clinice ale unei posibile infecţii de cateter. C Argumentare Monitorizarea continuă a liniilor venoase folosite pentru AP permite depistarea precoce a semnelor infecţiei de cateter: febră, tulburări hemodinamice, vărsături, hipotonie, glicozurie. Paraclinic se decelează creşterea PCR şi leucocitoză, dar valorile normale ale acestor parametri nu elimină suspiciunea de infecţie înaintea aflării rezultatelor bacteriologice [122]. IV Recomandare În cazul apariţiei infecţiei cateterului utilizat pentru AP se recomandă ca medicul să înlăture cateterul şi să indice efectuarea de culturi de pe cateter, dacă se poate realiza un alt abord venos. C Argumentare În caz de flebită locală, riscul septicemiei de cateter este mare. Prin înlăturarea precoce a cateterului la începutul sepsis-ului determinat de cateter, infecţia se vindecă mai repede [110]. IV Recomandare În cazul apariţiei infecţiei cateterului central la nou-născutul care necesită AP şi la care nu este posibilă abordarea unei alte vene pentru nutriţie se recomandă ca medicul să prescrie tratament antibiotic şi să menţină cateterul pe loc [122]. C Argumentare Îndepărtarea cateterului venos central se poate efectua numai la acel nou-născut care este stabil şi care nu necesită administrarea de soluţii perfuzabile cu osmolalitate ridicată [110]. IV 8.2.
Complicaţiile metabolice şi nutriţionale Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că hiperglicemia secundară AP cu exces de carbohidraţi poate apare la nou-născutul la termen bolnav, în mod special la cel cu RCIU, asfixie, sepsis sever. C Argumentare Hiperglicemia determină hiperosmolaritate şi diureză osmotică. La nou-născutul cu RCIU hiperglicemia apare ca urmare a scăderii clearance-ului glucozei serice (răspuns insulinic) precum şi datorită creşterii nivelului de cortizol, mediat de stress. La nou-născutul cu sepsis, injuria tisulară produsă de sepsis determină sinteza şi secreţia de citokine, urmată de eliberarea de glucagon, epinefrină şi cortizol, ceea ce duce la creşterea glicemiei (secundar glicogenolizei hepatice, creşterii producţiei de glucoză prin ciclul Cori, supresiei producerii pancreatice de insulină şi gluconeogenezei) [25,123-126]. IV Standard Medicul trebuie să crească treptat aportul de glucoză la nou- născutul care necesită AP. C Argumentare Creşterea treptată a aportului de glucoză previne hiperglicemia [122]. IV Standard Medicul trebuie să ţină cont de complicaţiile legate de un aport proteic inadecvat administrat nou-născutului alimentat parenteral: hipoproteinemie, hiperazotemie, hiperazoturie [122,126]. C Argumentare Excesul proteic se manifestă prin hiperazoturie, asociată sau nu cu hiperazotemie la nou-născutul la termen la care se administrează parenteral peste 4 g proteine/kgc/zi [122]. IV Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că hipoalbuminemia apare frecvent la nou-născutul alimentat parenteral. C Argumentare Hipoalbuminemia poate fi, în această situaţie, consecinţa unui aport proteic insuficient sau a unei afectări hepatice şi se însoţeşte de retenţie hidrică [122]. IV Standard Medicul trebuie să aibă în vedere complicaţiile legate de administrarea de lipide în AP a nou-născutului bolnav: hiperlipemie, hipertrigliceridemie, hiperbilirubinemie indirectă, sepsis, efectul lipidelor asupra funcţiei pulmonare (menţionat la capitolul conduită) [28,107]. C Argumentare Valorile crescute ale trigliceridelor se asociază cu scăderea aderării trombocitare, trombocitopenie, hemoliză [87]. IV Standard Medicul trebuie să reducă administrarea parenterală de lipide la apariţia complicaţiilor legate de aportul parenteral de lipide la nou-născutul bolnav [28]. C Argumentare În AP a nou-născutului bolnav este de dorit menţinerea trigliceridelor în limite fiziologice, de 150-200 mg/dl [28]. IV Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că în cursul AP a nou- născutului la termen bolnav pot apare dezechilibre ale electroliţilor serici, mineralelor şi status-ului acidobazic. C Argumentare Dezechilibrele electrolitice, minerale şi acido-bazice necesită tratament prompt pentru evitarea consecinţelor clinice negative [122]. IV Standard Medicul trebuie să aibă în vedere faptul că APT prelungită poate avea şi efecte negative. C Argumentare În cazul APT prelungite intestinul este pus în repaus, apare o atrofie a pancreasului şi scăderea răspunsului postprandial, recircularea sărurilor biliare poate determina formarea de calculi biliari şi este alterată funcţia de evacuare gastrică. Unele studii au evidenţiat scăderea numărului şi activităţii celulelor cu rol în imunitate de la nivelul intestinului subţire [65]. IV Standard În cazul APT prelungite medicul trebuie să aibă în vedere posibilitatea apariţiei afectării osoase la nou-născut [3,28,66]. C Argumentare Această afectare osoasă apare în cazul administrării unor cantităţi insuficiente de calciu şi fosfor sau datorită conţinutului în aluminiu al unor soluţii pentru AP. Se caracterizează prin hipercalciurie, hipercalcemie şi valori normale ale parathormonului [59,65]. IV Standard La nou-născutul la termen bolnav medicul trebuie să aibă în vedere riscul de afectare hepatică ce poate apare la 50% din copiii alimentaţi parenteral total, manifestată prin creşteri ale nivelului transaminazelor, fosfatazei alcaline şi a bilirubinei (icter colestatic) [65]. C Argumentare Afectarea hepatică apare mai ales în cazul administrării crescute de glucoză (50-60 kcal/kgc/zi) [65]. IV
Aspecte administrative Standard Medicul şi asistenţa trebuie să utilizeze pentru AP a nou- născutului la termen bolnav un amestec de nutrienţi sub forma unei soluţii sau emulsii injectabile, sterile, apirogene, conţinând nutrienţi în proporţii echilibrate. C Argumentare Scopul este de a asigura nevoile nutriţionale ale pacientului cu soluţii care sunt în acelaşi timp sigure din punct de vedere bacteriologic şi toxicologic [65]. IV Recomandare Se recomandă ca în secţia de terapie intensivă neonatală asistenţa să prepare perfuziile pentru AP şi medicaţia după decontaminarea flacoanelor cu soluţii. E Argumentare Această procedură previne contaminarea bacteriană a soluţiilor de AP în timpul preparării. E Recomandare Se recomandă ca, pentru a preveni contaminarea flacoanelor cu soluţii de nutriţie parenterală, asistenţa să prepare soluţiile de AP sub hota cu flux laminar [65]. C Argumentare Hotele cu flux laminar sunt dispozitive ce pot fi utilizate de sine stătător sau în camere de sterilizare, acţionând ca şi "cutii de curăţare", dotate cu alimentare proprie de aer filtrat. Hotele cu flux laminar funcţionează prin proiectarea aerului filtrat asupra suprafeţei de lucru şi sunt dotate cu lămpi bactericide care emit radiaţii cu o lungime de undă de 253,7 nm [127]. IV Standard Asistenţa trebuie să administreze soluţiile de AP imediat după preparare. C Argumentare În acest mod se evită contaminarea soluţiilor [93]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să nu permită depozitarea soluţiilor de AP gata preparate în secţia de terapie intensivă [93]. C Argumentare Depozitarea soluţiilor preparate poate duce la contaminarea bacteriană a acestora [93]. IV Standard La nou-născut asistenţa trebuie să supravegheze administrarea AP, claritatea soluţiei, să urmărească eventualele precipitate (mai ales în cazul folosirii preparatelor de calciu) şi să oprească administrarea soluţiilor care conţin impurităţi [93]. C Argumentare Soluţiile de calciu şi fosfor pot forma microprecipitate de fosfat de calciu care pot determina leziuni [93]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să supravegheze permanent zona de inserţie a cateterului venos folosit pentru administrarea AP [93]. C Argumentare Este necesară supravegherea în vederea depistării complicaţiilor posibile legate de modul de administrare (anexele 6 şi 7) [93]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să asigure menţinerea igienei locului de inserţie a cateterelor venoase şi schimbarea pansamentelor folosind tehnică sterilă. C Argumentare Tehnicile sterile sunt necesare pentru prevenirea contaminării cateterelor [46,47]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să nu administreze medicamentele în soluţiile de AP [93]. C Argumentare Datorită complexităţii compoziţiei, soluţiile de AP pot interacţiona fizico-chimic cu medicamentele [93]. IV Standard Medicul trebuie să indice administrarea AP pe cale venoasă periferică sau centrală numai utilizând pompele volumetrice. E Argumentare Pompa volumetrică are avantajul de a reduce riscurile în timpul infuziei. Pompa volumetrică permite administrarea tratamentului în ml/h, ml/min şi ml/24 ore, fiind prevăzută cu ecran grafic, recunoaşte tipul de seringă utilizat (5 ml-60 ml), are funcţie de bolus-automat şi manual, precum şi sistem de alarmă. E Opţiune Pentru administrarea AP la nou-născut medicul şi asistenţa pot utiliza membrane (filtre) de 0,22 microni între cateter şi tubulatură [93]. B Argumentare Utilizarea acestei membrane evită infuzarea particulelor sau organismelor cu potenţial contaminant. Particulele de cristale cu dimensiuni sub 50 microni nu pot fi văzute cu ochiul liber. Filtrele au fost criticate deoarece necesită manipulare frecventă, crescând astfel riscul de contaminare microbiană [93]. IIa Recomandare Se recomandă folosirea de micrometode de laborator pentru efectuarea determinărilor paraclinice la nou-născuţii alimentaţi parenteral. E Argumentare Folosirea micrometodelor presupune recoltarea unor cantităţi mici de sânge, care nu afectează volumul sangvin al nou-născutului şi scad riscul de anemie iatrogenă. E Standard Unitatea medicală trebuie să asigure aprovizionarea continuă cu materialele şi soluţiile necesare pentru administrarea AP. E Recomandare Se recomandă ca medicul să informeze părinţii despre necesitatea administrării AP la nou-născut, precum şi despre complicaţiile care pot apare. E Argumentare Părinţii au dreptul să fie informaţi despre tratamentul administrat nou-născutului şi despre riscurile acestuia. E Recomandare Se recomandă ca fiecare secţie de nou-născuţi care are competenţa de a administra alimentaţie parenterală la nou-născut [123] să redacteze protocoale proprii de calculare şi administrare a AP la nou-născutul la termen bolnav având la bază standardele cuprinse în prezentul ghid. E
Bibliografie
Lee KG, Cloherty JP: Identifying the high-risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large-for-gestational-age, and small-for-gestational-age infants. În Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 42-56
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Assesment of Gestational Age. În Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 21-28
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Nutritional Management. În Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs 5th Ed Mc Graw-Hill 2004;77-101
Bender DA: A Dictionary of Food and Nutrition. 2005; http://www.encyclopedia.com/doc/1O39-parenteralnutrition.html; accesat ianuarie 2010
Domart A, Bourneuf J: Nouveau Larousse Medical. Larousse 1994; 191, 231, 634-635
Mattson Porth C: Pathophysiology. Concepts of Altered Health States. 3rd Ed Lippincott 1990; 484
Metheny NM: Fundamental Concepts and Definitions. În Metheny NM: Fluid And Electrolyte Balance. 2nd Ed Lippincott Williams Wilkins 1992; 3-11
Brandis K: Fluid Physiology. www.anaesthesiaMCQ.com; accesat iunie 2010
Matthews GG: Maintenance of Cell Volume. În Matthews GG: Cellular physiology of nerve and muscle. 4th Ed Blackwell Science Ltd 2003; 24
American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117

(5): e1029-e1038

Friedlich PS, Evans JR, Tulassay T, Seri I: Acute and Chronic Renal Failure. În Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery's Diseases of the Newborn. 8th Ed Elsevier 2005; 1298-1313
Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies. În Nelson Textbook of Pediatrics 18th Ed Philadelphia 2008; 723-728
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Perinatal Asphyxia. În Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 512-521
Sanjay A, Snyder EY: Perinatal Asphyxia. În Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 536- 554
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Inborn Errors of Metabolism With Acute Neonatal Onset. În Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 396-417
Berry TG: Introduction to the metabolic and biochemical genetic diseases. În Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery's diseases of the newborn. 8th Ed Elsevier Saunders 2005; 217-226
Thomas JA, Tsai A, Bernstein L: Nutrition Therapies for Inborn Errors of Metabolism. În Thureen PJ, Hay WW: Neonatal Nutrition and Metabolism. Ed Cambrige University Press 2006; 544-566
Grigorescu-Sido P: Tratat elementar de pediatrie. Vol. 4, Casa Chărţii de Ştiinţă Cluj-Napoca 2000; 42-109
Stamatin M, Păduraru L, Avasiloaiei AL: Afecţiuni respiratorii neonatale. În Stamatin M: Neonatologie. Ed Gr T Popa 2009; 123-163
Shah DK, de Vries LS, Hellstrţm-Westas L, Toet MC, Inder TE: Amplitude-Integrated Electroencephalography în the Newborn: A Valuable Tool. Pediatrics 2008; 122: 863-865
Wilker RE, Hypoglycemia and hyperglycemia. În Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6th Ed Lippincott WW 2008; 540-546
Collins JW, Hoppe M, Brown K, Edidin DV, Padbury J, Ogata ES: A controlled trial of insulin infusion and parenteral nutrition în extremely low birth weight infants with glucose intolerance. J Pediatr 1991; 118: 921
Hemachandra AH, Cowett RM: Neonatal Hyperglycemia. Pediatrics în Review 1999; 20: 16-24
Faustino EV, Apkon M: Persistent hyperglycemia în critically ill neonate. J Pediatr 2005; 14: 30-34
Abrams SA: Abnormalities of serum calcium and magnesium. În Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6th Ed Lippincott WW 2008; 550-555
Scher MS: Neonatal Seizures: prenatal contributions to a neonatal brain disorders. În Spitzer AR: Intensive care of the fetus and neonate, 2nd Ed Elsevier Philadelphia 2005; 837-843
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Disorders of Calcium and Magnesium Metabolism. În Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th EdMc Graw-Hill, 2004; 563-571
Ellard D, Anderson DM: Nutrition. În Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 115-137
Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R: The Parenteral Nutrition Guidelines Working Group: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J of Pediatr Gastroenterol and Nutr 2005; 41: S1-S4
Stratulat P, Crivceanscaia L, Rotaru D: Alimentaţia parenterală. În Stratulat P, Stamatin M: Manual de urgenţe neonatale Chişinău 2009; 373-389
Zamfir T, Bâscă I, Jianu M, Ştefan P, Bălănescu R, Pătrăncuş T, Ulici A: Malformaţiile de intestin subţire şi intestin gros. În Zamfir T, Bâscă I, Jianu M, Ştefan P, Bălănescu R, Pătrăncuş T, Ulici A: Chirurgie viscerală, urologie şi ortopedie pediatrică. Ed Ştiinţifică Bucureşti 1996; 85-117
Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical guidelines. World J of Gastroenterol 2008; 14

(40): 6133-6139

Pointdexter BB, Denne SC: Parenteral Nutrition. În Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery's Diseases of the Newborn, 8th Ed Elsevier 2005; 1061-1070
Sniderman S, Hetherton M: Parenteral Nutrition. În Kitterman JA: USCF Children's Hospital Intensive Care Nursery House Staff Manual 2003, 8th Ed The Regents of the University of California 2004; 136-139; http://www.portalneonatal.com.br/livros/arquivos/Enfermagem/intensive_care_nursery_2003-CaliforniaUniversity.pdf; accesat februarie 2010
Putet G, Picaud J-C: Donnees de la base ou pre-requis pur une nutrition adaptee. În Soins aux nouveau-nes. Masson Paris 2002; 555-574
Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First Six Months of Life. Geneva, Switzerland: World Health Organizaţion; 2002
Niemann L: Parenteral Nutrition în the NICU. Nutrition Dimension 2008: http://www.rd411.com/ce_modules/PNN05.pdf; accesat ianuarie 2010
Fleischer Michaelsen K: Breastfeeding. În Koletzko B et al: Pediatric Nutrition în Practice. Basel Karger 2008; 85-89
Kramer MS, Kakuma R: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. A Systematic Review. Geneva, Switzerland: World Health Organizaţion; 2002
Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41

(5): 584

The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union, 2006; L401: 1-31
Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews În Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102
Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels - Belgium 2003; http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html; accesat martie 2010
Groh-Wargo S: Neonatal Parenteral Nutrition: Basics for the NICU. www.metrohealth.org; accesat ianuarie 2010
Namasivayam A: Fluid, Electrolyte and Nutrition Management of the Newborn. Updated 2008; http://emedicine.medscape.com/ article/976386-overview; accesat ianuarie 2010
Greenspan-Hodor L, Rais-Bahrami K, Eichelberger MR: Peripheral Intravenous Line Placement. În MacDonald MG, Ramasethu J: Atlas of Procedures în Neonatology, 4th Ed Lippincott Williams Wilkins 2007; 143-152
Rorke JM, Ramasethu J, Chahine AA: Central Venous Catheterization. În MacDonald MC, Ramasethu J: Atlas of Procedures în Neonatology, 4th Ed Lippincott Williams Wilkins 2007; 199-220
Gura KM: Is there still a role for peripheral parenteral nutrition? Nutr Clin Pract 2009; 24

(6): 709-717

Rollins CJ: Peripheral Parenteral Nutrition. Arizona Health Sciences Center Tucson; www.helpher.org; accesat februarie 2010
Wortham BM, Rais-Bahrami K: Umbilical Vein Catheterization. În MacDonald MC, Ramasethu J: Atlas of Procedures în Neonatology. 4th Ed Lippincott Williams Wilkins 2007; 177-185
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Hypoglycemia. În Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 262-266
Picaud J-C, Putet G: Nutrition Parenterale. În Soins aux nouveau-nes, Masson Paris 2002; 575-578
Ainsworth S, Clerihew L, McGuire W: Percutaneous central venous catheters versus peripheral cannulae for delivery of parenteral nutrition în neonate. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue
Art. No.: CD004219
Gilhooly J, Lindenberg J, Reynolds J: Central Venous Slicone Elastomer Catheter Placement by Basilic Vein Cutdown în Neonates. Pediatrics 1986; 78

(4): 636-639

Ciofu C: Nutriţie şi alimentaţie. În Ciofu E, Ciofu C: Pediatria. Ed I Ed Medicală 2001; 87-114
Almuete VI: Osmolarity for Peripheral Parenteral Nutrition Formulas. Medscape Pharmacists 2005; 5

(2); http://www.medscape. com/viewarticle/511168; accesat februarie 2010

Seri I, Ramanathan R, Evans JR: Acid-Base, Fluid and Electrolyte Management. În Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery's Diseases of the Newborn, 8th Ed Elsevier 2005; 372-397
Lin PW, Simmons CF: Fluid and Electrolyte Management. În Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004;101-114
Koo WWK, McLaughlin K, Saba M: Neonatal Intensive Care Center for Weight Management and Clinical Nutrition; http://www.philspenonline.com.ph/NeonateIntensCare.pdf accesat februarie 2010
Simmons RA: Carbohydrate metabolism and glycogen accretion. În Thureen PJ, Hay WW: Neonatal Nutrition and Metabolism. Ed Cambrige University Press 2006; 122-129
Heird WC: Intravenous feeding. În Thureen PJ, Hay WW Jr: Neonatal nutrition and metabolism. 2nd Ed Cambridge 2006; 312-339
Kim MS, Herrin JT: Renal Condiţions. În Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 621-642
Martin CR, Cloherty JP: Neonatal Hyperbilirubinemia. În Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 185-222
Lee JS, Stark AR: Meconium Aspiration. În Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 402-406
Montalvo-Jave EE, Zarraga JL, Sarr MG: Specific topics and complications of parenteral nutrition. Langenbecks Arch Surg 2007; 392: 119-126
Reif S, Tano M, Oliverio R, Young C, Rossi T: Total parenteral nutrition-induced steatosis: reversal by parenteral lipidinfusion. J Parenter Enteral Nutr 1991; 15:102-104
Meguid MM, Akahoshi MP, Jeffers S, Hayashi RJ, Hammond WG: Amelioration of metabolic complications of convenţional total parenteral nutrition. A prospective randomized study. Arch Surg 1984; 119:1294-1298
Wray-Cahen D, Beckett PR, Nguyen HV, Davis TA: Insulin-stimulated amino acid utilization during glucose and amino acid clamps decreases with development. Am J of Physiology- Endocrinol Metab 1997; 273-

(2): E305-E314 69. O'Connor PMJ, Bush JA, Suryawan A, Nguyen HV, Davis TA: Insulin and amino acids independently stimulate skeletal muscle protein synthesis în neonatal pigs. Am J of Physiology - Endocrinol Metab 2003; 284-

(1): E110-E119

ESPHAGAN: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition. Amino Acids. J Paed Gastroenterol Nutr 2005; 41: S1-S7
Charney EB, Bodurtha JN: Intractable Diarrhea Associated With the Use of Sorbitol. J Pediatr 1981; 98: 157-158
Simmer K, Rao SC: Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2
Gilbertson N, Kovar PZ, Cox DJ, Crowe L, Norman T: Introduction of intravenous lipid administration on the first day of life în the very low birth weight neonate. J of Pediatr 1991; 119

(4): 615-623 74. Adamkin DH: Use of Intravenous Lipids în Very Low-birthweight Infants. NeoReviews 2007; 8

(12): e543

Fairchild KD: Overdose of Intravenous Fat Emulsion în a Preterm Infant: Case Report. Nutrition în Clinical Practice 1999; 14: 116-119
Kerner JA, Poole RL: The Use of IV Fat în Neonates. Nutrition în Clinical Practice 2006; 21

(4): 374-380 77. Shulman RJ, Phillips S: Parenteral Nutrition în Infants and Children. J of Pediatr G

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.