Surse oficialelegislatie.just.ro · EUR-Lex
Europaius
Română
ČeštinaDeutschFrançaisEspañolPolskiItalianoNederlandsÖsterreichBelgiquePortuguêsSvenskaDanskSuomiSlovenčinaIrelandMagyarEestiLietuviųLatviešuSlovenščinaHrvatskiΚύπροςMaltiΕλληνικάLuxembourgБългарски
Română

ANEXE din 20 ianuarie 2004

Pe scurt

Această lege aprobă utilizarea unor formulare unice la nivel național, fără regim special, necesare pentru raportarea activității furnizorilor de servicii medicale. Mai exact, se referă la listele de asigurați înscriși la medicii de familie și la mișcarea lunară a acestora.

Ce reglementează

  • Formularele standardizate pentru raportarea activității cabinetelor medicale.
  • Modul de înregistrare inițială a asiguraților la un medic de familie.
  • Modul de raportare a modificărilor lunare (intrări/ieșiri) în listele de asigurați.
  • Codificarea categoriilor de asigurați, de la copii la pensionari și alte categorii speciale.

Cui se adresează

  • Cabinetelor medicale și medicilor de familie.
  • Caselor de asigurări de sănătate.

Puncte cheie

  • Formularul "LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI" se depune în 2 exemplare la casa de asigurări de sănătate pentru contractare.
  • Listele de asigurați se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate, folosind anexele 1-c și/sau 1-d.
  • Datele din liste trebuie completate cu majuscule.
  • Formularul "MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE" detaliază intrările și ieșirile de asigurați pe grupe de vârstă.
Textul legii
Textul legii

ANEXE din 20 ianuarie 2004 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 76 bis din 29 ianuarie 2004 ----------- Notă ... *) Anexele nr. 1-7 au fost aprobate prin Decizia nr. 51 din 20 ianuarie 2004, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 29 ianuarie 2004. Anexa 1-a Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea .................... ................................... Judeţ .......................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI Grupa de vârsta ...........*) ┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │Semnătura │ │ │ │ │ │ │Codul │ │ │asiguratului │ │ │ Numele │ │ │Vârsta│cate- │ │Data │sau după caz │ │Nr. │ şi │ Cod │ Adresa │ la │goriei │ Data │ieşi- │a aparţină- │ │crt.│ prenu- │numeric │ asigu- │01.01.│ din │înscri-│ rii │torului legal│ │ │ mele │personal│ ratului │2004*)│care │ erii │de pe │sau a repre- │ │ │ asigu- │ │ │ │face │ pe │lista │zentantului │ │ │ ratului│ │ │ │parte │lista │ │legal al │ │ │ │ │ │ │asigu- │ │ │instituţiei │ │ │ │ │ │ │ratul**)│ │ │tutelare │ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie, ..................................... Notă: Notă ... *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit.

  1. a)pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. Notă ... **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule. Anexa 1-b CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐ │ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │COD │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Copil în cadrul familiei │ 01 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat │02*)│ │ori unui organism privat autorizat │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Salariat │ 03 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Pensionar pentru limită de vârstă │ 04 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Pensionar de invaliditate │05*)│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenţi sau ucenici şi care │ 07 │ │nu realizează venituri din muncă │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ 08 │ │venituri │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei │ 09 │ │persoane asigurate │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege │ 10 │ │nr. 118/1990, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobată prin Legea │ │ │nr. 189/2000 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ 11 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 │ 12 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Militari în termen │ 13 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare│ 14 │ │de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv│ 15 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Liber profesionişti │ 16 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la │ 17 │ │asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa care nu │18*)│ │au medic încadrat │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.) │ 19 │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘ -------- *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa actele doveditoare Anexa 1-c Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea .................... ................................... Judeţ .......................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ........ ANUL ...... A. Intrări/Ieşiri în/din listă ┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │Semnătura │ │ │ │ │ │ │Codul │ │ │asiguratului │ │ │ Numele │ │ │Vârsta│cate- │ │Data │sau după caz │ │Nr. │ şi │ Cod │ Adresa │ la │goriei │ Data │ieşi- │a aparţină- │ │crt.│ prenu- │numeric │ asigu- │01.01.│ din │înscri-│ rii │torului legal│ │ │ mele │personal│ ratului │2004*)│care │ erii │de pe │sau a repre- │ │ │ asigu- │ │ │ │face │ pe │listă │zentantului │ │ │ ratului│ │ │ │parte │listă │ │legal al │ │ │ │ │ │ │asigu- │ │ │instituţiei │ │ │ │ │ │ │ratul**)│ │ │tutelare │ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ └────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘ ANEXA 1-c (continuare) B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie ÎN LUNA ........... ANUL ........ ┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Număr asiguraţi │ │ ├────────────────┬─────────┬──────────┬─────────────┤ │ Grupa de vârstă │ Rămaşi în │ │ │ Rămaşi în │ │ │ evidenţă la │ Intrări │ Ieşiri │ evidenţă la │ │ │sfârşitul lunii │ │ │ sfârşitul │ │ │ precedente │ │ │lunii în curs│ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │sub 1 an - │ │ │ │ │ │ total din care: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │copii încredinţaţi sau │ │ │ │ │ │daţi în plasament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │1-4 ani - │ │ │ │ │ │ total din care │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │copii încredinţaţi sau │ │ │ │ │ │daţi în plasament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │5-59 ani - │ │ │ │ │ │ total din care │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │copii încredinţaţi sau │ │ │ │ │ │daţi în plasament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │pensionari de invalidi- │ │ │ │ │ │tate (care nu au împlinit│ │ │ │ │ │vârsta de pensionare şi │ │ │ │ │ │care au fost pensionaţi │ │ │ │ │ │din motive de boală) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │60 ani şi peste - │ │ │ │ │ │ total din care: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │persoane instituţiona- │ │ │ │ │ │lizate în centre de │ │ │ │ │ │îngrijire şi asistenţă │ │ │ │ │ │fără medic încadrat │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴────────────────┴─────────┴──────────┴─────────────┘ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie, ............................. Notă: Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an. Notă ... *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. Notă ... **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. Anexa 1-d Casa de asigurări de sănătate ................................... CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI*) Către Cabinet medical .................. Localitatea ...................... Judeţ ............................ STRUCTURA PE VÂRSTE NUMĂR ASIGURAŢI SUB 1 AN ............................ din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament ............................ 1-4 ANI ............................ din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament ............................ 5-59 ANI ............................ din care: - copii încredinţaţi sau daţi în plasament ............................ - pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) ............................ 60 ANI ŞI PESTE ............................ din care: - persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat ............................ TOTAL ............................ Casa de asigurări de sănătate Am luat la cunoştinţă ....................... ......................... Data: ................. Data: .............. --------- Notă ... *) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal) se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări. Anexa 1-e Casa de asigurări de sănătate ................................... Cabinet medical ................... Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea ....................... ................................... Judeţ ............................. Medic de familie................... (nume prenume) CNP medic de familie ............. DESFĂŞURĂTORUL punctajului activităţii lunare a medicului de familie LUNA .................. ANUL .......... 1. Numărul de puncte "per capita" ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Grupa de vârstă │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la │Nr. puncte │ │ │ │sfârşitul lunii │rezultat │ │ │ │precedente │ (col.2 x col.3) │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ Sub 1 an │ 14,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 18,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 - 4 ani │ 12 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 16 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 5 - 59 ani │ 10 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 13 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 12,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 60 ani şi peste │ 12,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 14,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite I.)
  2. a)Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ........... ...
  3. b)Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ............... ... II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:
  4. a)Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = ......... ...
  5. b)Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ............... ... III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 24 din contractul-cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului: - 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit.
  6. a)sau
  7. b)= .................. Număr puncte pe lună .... = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit.b)/12 luni sau pct. III/12 luni. 2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile de muncă ┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │Număr puncte "per │ Ajustarea numărului de puncte │ │ │ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │ │menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ │ │ 1 din │Majorarea/diminuarea│ │ Total număr de │ │ Desfăşurătorul │numărului de puncte │ │puncte lunar (col. 1│ │ punctajului │ "per capita" în │Condiţii de muncă│ ± col. 2 + col. 3) │ │activităţii lunare│ funcţie de gradul │(col. 1 x procent│ │ │ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ │ │ familie │ x procent de │ │ │ │ │majorare/diminuare) │ │ │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ └──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘
  8. b)Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. O.G. nr 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă ┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐ │Număr puncte "per │ Ajustarea numărului de puncte │ │ │ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │ │menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ │ │ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total număr│ │ Desfăşurătorul │numărului de puncte │area numărului de│de muncă│de puncte │ │ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar │ │activităţii lunare│ funcţie de gradul │ta" în funcţie de│procent │(col. 1 ± │ │ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± │ │ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + │ │ │ │angajat**) │ │ col. 4) │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ └──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘ -------- Notă ... *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv; Notă ... **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte). 3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate ┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐ │ Număr de │Perioada de│ Număr zile │ Total │ Total puncte "per capita" │ │ zile │întrerupere│lucrătoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│ │lucrătoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 │ │ale lunii │lucrătoare)│ (col. 1 - │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- │ │ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 │ │ │ │ │sau pct.│ │ │ │ │ │2b)col.5│ │ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ └──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘ Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază ┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐ │ │Nr. puncte pe│Nr. persoane│ Nr. │ │ Denumirea serviciului medical │serviciu sau │beneficiare/│total de │ │ │ pe caz │luna sau nr.│ puncte │ │ │ confirmat │de ore │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │1. Imunizări conform programului naţional│ X │ X │ *) │ │de imunizări │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │ 2. Examen de bilanţ copii: │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la externarea de la maternitate │ 12 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 1 luna │ 12 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 2 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 4 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 6 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 9 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 12 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 15 luni │ 6 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 18 luni │ 6 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Control medical anual al asiguraţilor │ │ │ │ │ cu vârsta cuprinsă între 2-18 ani │ 3 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │4. Control medical anual al asiguraţilor │ │ │ │ │ în vârsta de peste 18 ani │ 3 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │5. Luarea în evidenţă a bolnavilor TBC │ │ │ │ │confirmat de medicul de specialitate, │ │ │ │ │urmărirea şi aplicarea tratamentului │ │ │ │ │strict supravegheat, până la scoaterea │ │ │ │ │din evidenţă │ 40/lună │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de │ 20/caz │ │ │ │medicul de familie, trimis şi confirmat │ │ │ │ │de specialist │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │7. Supravegherea gravidei şi urmărirea │ X │ X │ **) │ │lehuzei la ieşirea din maternitate şi la │ │ │ │ │4 săptămâni │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │8. Servicii medicale acordate în cadrul │ │ │ │ │centrelor de permanenţă │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │● pentru acordarea unui număr de maximum │ │ │ │ │5 solicitări în cadrul unui program │ │ │ │ │de 8 ore │ 10/oră │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │● pentru acordarea unui număr de peste │ │ │ │ │5 solicitări în cadrul unui program │ │ │ │ │de 8 ore │ 12/oră │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │9. Servicii medicale acordate de medicul │ │ │ │ │de familie care locuieşte în localităţile│ │ │ │ │rurale în care nu sunt organizate centre │ │ │ │ │de permanenţă │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- între orele 20,00 - 8,00 │20/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- până la orele 20,00 │15/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET BAZĂ │ X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘ ------------ Notă ... *) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Notă ... **) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale ┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐ │ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │ │ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │ │ │ sau pe caz │ luna │ puncte │ │ │ confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ │ │ de urgenţă │6/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │ │ endemo-epidemic │confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘ Notă: 1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă; 2. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată; 6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ ┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐ │ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │ │ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │ │ │ sau pe caz │ luna │ puncte │ │ │ confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ │ │ de urgenţă │6/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │ │ endemo-epidemic │confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Supravegherea gravidei │ X │ X │ ***) │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │4. Imunizări conform programului │ │ │ │ │ naţional de imunizări │ X │ X │ ****) │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET SERVICII PENTRU │ │ │ │ │PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV │ X │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU │ X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘ Notă: 1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infecto-contagioasă suspicionată şi confirmată; ---------- Notă ... ***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis Notă ... ****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului ............................. Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 1-f *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ..................... ................................... Judeţ .......................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV PENTRU LUNA ................... ┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐ │ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │ │ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizări │ Nr. imunizări ce │ imunizare │ imunizare │ │ │ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depăşesc 95% │ aferent la │ aferent la │ │ │ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ │ │ │ │ │ Procent │ │ │ imunizări │ imunizări │ │ │ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. │ │ serviciului │ │ şcoli │ │ şcoli │ de │ │ şcoli │ │ şcoli │ │ │ total │ │ medical │ │ │ │ │imunizări│ │ │ │ │ │ │puncte │ │ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna│ │ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ │ │ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) │ │ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = │ │ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + │ │ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │I. Imunizări │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │antituberculoasă│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │revaccinare BCG,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │după caz, după │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │verificarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │antihepatită B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │convulsive - DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contraindicată) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │antirujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │antirujeolică - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │antirubeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │tetanosului - DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │antitetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nou-născut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │alte vaccinări │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │impuse de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │Ministerul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤ │TOTAL │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘ -------- Notă ... *) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003 Notă ... **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11 Notă: 1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ) care cuprinde imunizările conform programului naţional de imunizări; Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară; Formularul va fi însoţit de lista cuprinzând raportările nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinărilor efectuate; Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie .............................................. Anexa 1-f bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ..................... ................................... Judeţ .......................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*) LUNA .............. ┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐ │ Denumirea │ Număr servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total│ │ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe│ │ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe lună │ sau pe caz │ lună │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │ ├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3x4 │ ├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 12 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 1 lună │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 12 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cuprinsă între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2-18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │denţă a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │evidenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/lună │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de permanenţă: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │● pentru acordare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │unui număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │maximum 5 solici-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tări în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │unui program de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │8 ore │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/oră │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │● pentru acordare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │unui număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │peste 5 solici- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tări în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │unui program de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │8 ore │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 12/oră │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │te în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │permanenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ - între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ │ │ 20,00 - 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ │ │ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘ Anexa 1-f bis (continuare) *Font 8* ┌────────────────┬───────────────────┬────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐ │6. Supravegherea│ Total gravide │ Total gravide │ Nr. │ Nr. total │ Nr. total │ │gravidei │asigurate din lista│consultate în cadrul│puncte│puncte pe luna -│puncte pe lună -│ │ │proprie consultate │pachetului de servi-│ │ pachet bază │pachet de servi-│ │ │ │cii medicale pentru │ │ │cii medicale │ │ │ │persoanele care se │ │ │pentru persoane-│ │ │ │asigură facultativ │ │ │le care se asi- │ │ │ │ │ │ │gură facultativ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │ 5 = 2 x 3 │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │Luarea în evi- │ │ │ 10 │ │ │ │denţă în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │Supravegherea: │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 9-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │Urmărirea │ │ │ │ │ │ │lehuzei: │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │la ieşirea din │ │ │ 8 │ │ │ │maternitate │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │la 4 săptămâni │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │Total pct. 6 │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │ └────────────────┴───────────────────┴────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘ ------- Notă ... *) Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie. Notă ... **) Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie .................................... Formularul se întocmeşte în două exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară. Anexa 1-g Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului ┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Număr puncte pe trimestru │ │ ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤ │ Luna │ Total puncte "per │ Puncte pentru servicii │ │ │ capita" ajustate luate în │ medicale***) │ │ │ calculul drepturilor*) │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │I. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │II. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │III. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Nr. puncte │ │ │ │raportate în plus│ │ │ │sau în minus**) │ │ │ └─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘ ------------ Notă ... *) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit.
  9. b)sau Col. 5, pct. 3 după caz din anexa 1-e Notă ... **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. Notă ... ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6 din Anexa 1-e. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 1-h Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate în cabinete deja existente sau în cabinete nou înfiinţate şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete ┌──────────┬───────┬─────┬───────────────┬───────────┬─────────────┬──────────┐ │ Număr de │ Număr │Venit│ Suma pentru │Total sume │Indemnizaţie │Total sume│ │ zile │ zile │lunar│ chelt. de │luate în │instalare***)│(col.5 + │ │lucrătoare│lucrate│ *) │administrare şi│calculul │ │col.6) │ │ale lunii │ │ │ funcţionare a │drepturilor│ │ │ │ │ │ │cabinetului**) │(col.3 + │ │ │ │ │ │ │ col. 3 x 1,5 │col.4) x │ │ │ │ │ │ │ │col.2/col.1│ │ │ ├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ 6. │ 7. │ ├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┤ └──────────┴───────┴─────┴───────────────┴───────────┴─────────────┴──────────┘ Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1 --------- Notă ... *) Conform Cap. II, art. 23 alin.

(1)lit.
  1. a)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 Notă ... **) Conform art. 7, pct. 2, lit.
  2. b)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/89O/2O03 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate Notă ... ***) Conform Cap. II, art. 23 alin.
(3)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i. Anexa 1-i Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate în cabinete medicale nou înfiinţate sau în cabinetele deja existente, trimestrul ....... ┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┬─────────────┐ │ Luna │Număr │Cheltuieli de│ Sume pentru │Indemnizaţie│ Total sume │ │ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │de instalare│ │ │ │ │ │administrare şi│ │ │ │ │ │ │ funcţionare a │ │ │ │ │ │ │ cabinetului**)│ │ │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │6 = 3 + 4 + 5│ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤ │Sume │ │ │ │ │ │ │raportate în │ │ │ │ │ │ │plus sau în │ │ │ │ │ │ │minus***) │ │ │ │ │ │ └──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┴─────────────┘ --------- Notă ... *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplica sporurile prevăzute în condiţiile stabilite în norme. Notă ... **) Conform art. 7, pct. 2, lit.
  1. b)din Anexa nr. 2 la Ordinul 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Notă ... ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativă pentru fiecare diferenţa de suma raportată. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 2-a *Font 7* Casa de asigurări de sănătate ............. Medic de specialitate............... Cabinetul medical ......................... (nume prenume) Localitatea ............................... CNP medic de specialitate........... Judeţul ................................... Desfăşurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ LUNA ............. ANUL ........... ┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐ │ │ │ │Total│ Nr. │Nr. │ │ │ │ │con- │puncte*) │to- │ │Nr. │Specialitatea*) ...........│ Număr consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal │ │crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-│ │ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ţii │taţie │cte │ ├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = │ │ │ │ │ │ │4x5 │ ├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤ │ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ │ │ │medicale de bază │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │Consultaţii iniţiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Adulţi şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Adulţi şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ B. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţiei de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ C. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │care se asigură facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţiei de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘ ------ Notă ... *) Specialităţile şi punctajele aferente consultaţiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr.1220/890/2003 Notă ... **) Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate, ................................... ................................... Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-a bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .......... Cabinetul medical ...................... Medic de specialitate.............. Localitatea ............................ (nume prenume) Judeţul ......................... CNP medic de specialitate.......... Desfăşurător lunar al serviciilor medicale şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate LUNA .............. ANUL ........ ┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐ │ │ Denumirea │ │ │ Nr. │ Nr. │ │Nr. │ serviciului │ Număr servicii şi tratamente pe zi │ Total │ puncte │ total │ │crt.│ medical*) │ │servicii│ pe tip │puncte │ │ ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ de │col. 4x│ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │serviciu│col. 5 │ ├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤ │ A │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │bază │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialităţii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ B. │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asigură │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialităţii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘ --------- Notă ... *) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, altele decât consultaţiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă ... **) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.
  2. c)din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate, ..................... ............................ Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-b *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .......... Cabinetul medical ...................... Medic de specialitate.............. Localitatea ............................ (nume prenume) Judeţul ......................... Specialitate....................... CNP medic de specialitate.......... DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA........... ┌────┬───────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │ CNP │ Număr │ Pachetul de servicii medicale de baza*) │ │crt.│ asigurat │Registru├─────────────────┬─────────────────┬─────────┬────────┬──────────┬─────────────┤ │ │ │consul- │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte │Servicii│ Puncte │ Total │ │ │ │taţii │ │ specifice │aferente │medicale│aferente │ puncte │ │ │ │ │ │ (codul) │consul- │(codul) │servici- │ │ │ │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┤taţiilor │ │ilor │ │ │ │ │ │iniţiale│ de │iniţiale│ de │ │ │medicale │ │ │ │ │ │ │control │ │control │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │C11 = C8+C10 │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴──────────┴─────────────┘ ----------- Notă ... *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile consultaţiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis; Total col. C4 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, rândul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, rândul 3 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate, .......................... ......................... Anexa 2-b bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .......... Cabinetul medical ...................... Medic de specialitate.............. Localitatea ............................ (nume prenume) Judeţul ......................... Specialitate....................... CNP medic de specialitate.......... DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......... ┌────┬───────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐ │Nr. │ CNP │ Număr │ Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ │ │crt.│ │Registru│ servicii medicale*) │persoanele care se asigură facultativ*) │ │ │ │ │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total │ │ │ │taţii │Consul- │Consul- │Puncte │Consul- │Consul- │ Puncte │Servicii│Puncte │ puncte │ │ │ │ │taţii │taţii │aferente│taţii │taţii │aferente│medicale│aferente│ │ │ │ │ │iniţiale│iniţiale│consul- │iniţiale│iniţiale│consul- │ (codul)│servici-│ │ │ │ │ │pentru │pentru │taţiilor│pentru │pentru │taţiilor│ │ilor │ │ │ │ │ │constata│depista-│ │consta- │depista-│ │ │medicale│ │ │ │ │ │rea │rea │ │tarea │rea │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţi-│bolilor │ │situaţi-│bolilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ei de │cu po- │ │ei de │cu po- │ │ │ │ │ │ │ │ │urgenţă │tenţial │ │urgenţă │tenţial │ │ │ │ │ │ │ │ │ │endemo- │ │ │endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic│ │ │epidemic│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │C12=C9+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ ------------ Notă ... *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis; Total col. C4 = col. 4, lit. B, rândul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. B, rândul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C rândul 1 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 4, lit. C rândul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate, .......................... ......................... Anexa 2-c Casa de asigurări de sănătate ............................. Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ................... ................................... Judeţ ........................ Medic de specialitate ............. (nume prenume) CNP medic de specialitate.......... Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin.
(1)şi alin.
(2)pct.
  1. a)şi
  2. b)din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 1220/890/2003 ┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐ │Nr. total puncte/│ Nr. total │ Nr. │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total │ │ luna pentru │ puncte/ │ total │de puncte în │de puncte în │ puncte │ │ consultaţii │luna pentru│puncte/│ funcţie de │ funcţie de │ realizate │ │ iniţiale, de │servicii şi│ luna │condiţiile de│ gradul │ pe lună │ │ control şi │tratamente │ │ muncă │ profesional │ │ │ specifice │medicale**)│ │ (Col. 3 x % │ (Col. 3 x │ │ │ specialităţii*)│ │ │de majorare) │ 20%)***) │ │ ├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1+2 │ 4 │ 5 │ 6=3+4+5 │ ├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤ └─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘ --------- Notă ... *) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6 Notă ... **) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6 Notă ... ***) Se majorează numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se tine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplica medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie şi homeopatie. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului, Semnătura şi parafa medicului de specialitate, ............................... ................................ Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-d Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului ┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │ Luna │ Total puncte pe trimestru realizate în │ │ │asistenţa medicală ambulatorie de specialitate│ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │I. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │II. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │III. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │TOTAL │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Nr. puncte raportate în plus │ │ │sau în minus*) │ │ └───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘ -------- Notă ... *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativă pentru fiecare diferenţa de puncte raportată. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, NOTA: Formularul se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 2-e Casa de asigurări de sănătate .................. Unitatea sanitară ambulatorie/Centru de diag. şi tratament (din structura ministerelor cu reţele sanitare proprii) ..................................... Localitatea .................................... Judeţul ........................................ 1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SĂ EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ........... ┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐ │ Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│ │ │ │ │medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif │ Total sumă │Total sumă│ │pct. 2 din Anexa nr.17│Contractat│ Realizat │negociat│contractată*)│realizată │ │ la Ordinul comun │ │ │*)/ │ │ │ │ nr. 1220/890/2003 │ │ │serviciu│ │ │ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │5 = 2 x 3 │ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ │TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘ ------------ Notă ... *) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SĂ EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ........... ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Denumire serviciu │ Nr./data Fişa │ CNP asigurat │ Total servicii │ │medical conform │ sau Registru │ beneficiar │ medicale │ │Cap. I pct. 2 din │ de consultaţie │ │spitaliceşti/ │ │Anexa nr.17 la │ │ │şedinţe realizate │ │Ordinul comun │ │ │ │ │nr. 1220/890/2003 │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ x │ x │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului ................... ............................ Nota: Formularele se întocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-f Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitară**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigaţie │ Sume lei │ │Nr. │ investigaţiei ├─────────┬──────────┤ paraclinică ├───────┬──────────┤ │crt.│ paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│ stabilit la │ Total │- din care│ │ │ (codul) │ │ urgenţe │ contractare │general│ urgenţe │ ├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3X │C7 = C4xC5│ │ │ │ │ │ │ C5 │ │ ├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────────┴─────────┴──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴───────┴──────────┘ -------- Notă ... *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigaţie │ Sume lei │ │Nr. │ investigaţiei ├─────────┬──────────┤ paraclinică ├───────┬──────────┤ │crt.│ paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│ stabilit la │ Total │- din care│ │ │ (codul) │ │ urgenţe │ contractare │general│ urgenţe │ ├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3X │C7 =C4xC5 │ │ │ │ │ │ │ C5 │ │ ├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │────┴─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┴───────┴──────────┘ ------- Notă ... *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului ................... ........................ Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. -------------- Notă ... **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfăşurătoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. Anexa 2-f bis Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitară**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigaţie │ Sume lei │ │Nr. │ investigaţiei ├─────────┬──────────┤ paraclinică ├───────┬──────────┤ │crt.│ paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│ stabilit la │ Total │- din care│ │ │ (codul) │ │ urgenţe │ contractare │general│ urgenţe │ ├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3X │C7 =C4XC5 │ │ │ │ │ │ │ C5 │ │ ├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┴───────┴──────────┘ -------- Notă ... *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate 2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigaţie │ Sume lei │ │Nr. │ investigaţiei ├─────────┬──────────┤ paraclinică ├───────┬──────────┤ │crt.│ paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│ stabilit la │ Total │- din care│ │ │ (codul) │ │ urgenţe │ contractare │general│ urgenţe │ ├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3X │C7 =C4xC5 │ │ │ │ │ │ │ C5 │ │ ├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │────┴─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┴───────┴──────────┘ ----------- Notă ... *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului ................... ........................ Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. -------------- Notă ... **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfăşurătoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. Anexa 2-g Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitară**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Lista pacienţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA........... ANUL........... ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │ CNP │Tipul investigaţiei│ Tariful │ │crt.│ │paraclinice │ investigaţiei │ │ │ │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ ----------- Notă ... *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înalta performanţă (RMN şi CT) Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f Total col. C4 = (tot. Col. C6 din tab. 1 + tot. col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f 2. Lista pacienţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA........... ANUL........... ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │ CNP │Tipul investigaţiei│ Tariful │ │crt.│ │paraclinice │ investigaţiei │ │ │ │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ ---------- Notă ... *) Se completează conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înalta performanta (RMN şi CT) Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f bis Total col. C4 = (tot. Col. C6 din tab. 1 + tot. col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f bis Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului ................... ........................ Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. -------------- Notă ... **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfăşurătoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. Anexa 2-h Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitară ..................... Localitatea............................ Judeţul ............................... Fişa tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale prestate în centrele de referinţă de diagnostic imagistic 1. Nume şi prenumele asiguratului.................................... 2. Domiciliul........................................................ 3. Codul Numeric Personal al asiguratului............................ 4. Numele medicului care a prescris investigaţia/investigaţiile ..... 5. Codul medicului .................................................. ┌────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐ │Nr. │ Tipul investigaţiei │ Data efectuării │ │crt.│paraclinice efectuate*/ │ investigaţiei │ │ │ (codul) │ paraclinice │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ └────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘ --------- Notă ... *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului ................... ........................ Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-h bis Casa de asigurări de sănătate............... Unitatea sanitară........................... Localitatea................................. Judeţul .................................... Desfăşurătorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate cu centrele de referinţă de diagnostic imagistic LUNA.......... ANUL........... ┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │Nr. │ Tipul investigaţiei │ Numărul │ Numărul │ │crt.│ paraclinice*) │ investigaţiilor │ investigaţiilor │ │ │ │paraclinice estimat │ paraclinice │ │ │ │ ca necesar │ efectuate │ ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ ├──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ SUMA FIXĂ NEGOCIATĂ │ │ │ └──────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ --------- Notă ... *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului ................... ........................ Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, până la data de 3 a lunii următoare. Anexa 2-i *Font 9* Judeţul ........... Cabinet medical ............................................... Localitatea ....... Reprezentant legal ............................................ Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist....... Medic stomatolog/dentist....... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic........ Grad profesional medic........ CNP medic/dentist ............ CNP medic/dentist ............ DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTIVITĂŢILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0-18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐ │Nr. │Nr. Fişă sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘ ----------- Notă ... *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Formularul se va completa distinct pentru activităţile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru activităţile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ................................................ Anexa 2-i bis *Font 9* Judeţul ........... Cabinet medical ......................................... Localitatea ....... Reprezentant legal ...................................... Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist.... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic...... Grad profesional medic...... CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ......... DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTIVITĂŢILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────┬─────────────────┐ │Nr. │Nr. Fişă sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ % │ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│decontat│ Total lei │ │ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ de CAS │ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8 = C5 x C6 x C7│ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ X │ │ └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴────────┴─────────────────┘ ----------- Notă ... *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ................................................ Anexa 2-j *Font 9* Judeţul ........... Cabinet medical ......................................... Localitatea ....... Reprezentant legal ...................................... Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist.... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic...... Grad profesional medic...... CNP medic .................. CNP medic ................. DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL TRATAMENTELOR DE PEDODONŢIE ŞI ORTODONŢIEI ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0-18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐ │Nr. │Nr. Fişă sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘ ----------- Notă ... *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Formularul se va completa distinct pentru tratamentele ortodontice şi de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru tratamentele oetodontice şi de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ................................................ Anexa 2-k *Font 9* Judeţul ........... Cabinet medical ......................................... Localitatea ....... Reprezentant legal ...................................... Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist.... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic...... Grad profesional medic...... CNP medic .................. CNP medic ................. DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0-18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐ │Nr. │Nr. Fişă sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘ ----------- Notă ... *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Formularul se va completa distinct pentru activităţile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru activităţile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ. Fac excepţie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m. Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ................................................ Anexa 2-l *Font 7* Judeţul ........... Cabinet medical ......................................... Localitatea ....... Reprezentant legal ...................................... Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist.... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic...... Grad profesional medic...... CNP medic .................. CNP medic ................. DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────┬─────────────────┐ │Nr. │Nr. Fişa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ % │ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│decontat│ Total lei │ │ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ de CAS │ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │C9 = C6 x C7 x C8│ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ X │ │ └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴────────┴─────────────────┘ -------- Notă ... *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Fac excepţie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m. Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ............................................... Anexa 2-m *Font 7* Judeţul ........... Cabinet medical ......................................... Localitatea ....... Reprezentant legal ...................................... Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist.... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic...... Grad profesional medic...... CNP medic .................. CNP medic ................. DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ STOMATOLOGICĂ ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐ │Nr. │Nr. Fişa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii │ │ │ │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘ --------- Notă ... *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Serviciile medicale de urgenţă stomatologică sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă stomatologică efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă stomatologică efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal ai cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic .................................................. Anexa 3-a Judeţul ................ Localitatea ............ Spitalul ............... 1.1 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENŢI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE PENTRU LUNA .............. 2004 ┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐ │ │ Nr. cazuri externate │ │ Secţia │ raportate │ │ │ în aplicaţia " DRG │ │ │ Naţional" │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘ Datele au fost trimise prin e-mail în data de ......... de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS Anexa 3-a (continuare) Judeţul ................ Localitatea ............ Spitalul ............... 1.2 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENŢI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE*) PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..............2004 ┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐ │ Anul │ Luna │ Nr. cazuri externate │ │ │ │ raportate │ │ │ │ în aplicaţia " DRG │ │ │ │ Naţional" │ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ └───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘ -------- Notă ... *) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate din lunile anterioare ───── Datele au fost trimise prin e-mail în data de .............. de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS Anexa 3-a bis CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE 2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .................................... LUNA .............. 2004 ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐ │ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri │ ICM realizat │ │Secţia │nate raportate │raportate şi │externate │ │ │ │în aplicaţia │validate de INCDS │raportate │ │ │ │"DRG Naţional" │ │şi nevalidate│ │ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘ Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi CJAS CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE Director general Anexa 3-a bis CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE 2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ................................... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. 2004 ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┐ │ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│ ICM realizat │ │Secţia │nate şi raportate │raportate şi │ │ │ │în aplicaţia │validate │ │ │ │"DRG Naţional" │ │ │ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼───────────

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.