ORDIN nr. 329 din 23 aprilie 2008

(2)din titlul VIII "Asigurările sociale de sănătate" al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin.

(5)din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare, preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: Articolul 1

(1)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1-a-1-j. ...

(2)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2-a-2-m. ...

(3)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3-a-3-j. ...

(4)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4-a-4-e. ...

(5)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5-a-5-b. ...

(6)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6-a. ...

(7)Formularele menţionate la alin.

(1)-

(6)se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factură" fără TVA. ... Articolul 2

(1)Anexele nr. 1-a-6-a*) fac parte integrantă din prezentul ordin. ... ___________ Notă ... *) Anexele nr. 1-a-6-a se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 394 bis în afara abonamentului, care se poate achiziţiona de la Centrul de vânzări şi informare al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

(2)Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip. ... Articolul 3 Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin. Articolul 4

(1)Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. ...

(2)La formularele menţionate la alin.

(1)se vor ataşa, după caz: ...

1. a)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale; ...
2. b)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane; ...
3. c)lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate; ...
4. d)lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii, în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. ... Articolul 5 La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 26/2007 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 92 şi 92 bis din 6 februarie 2007, cu modificările şi completările ulterioare. Articolul 6 Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Articolul 7 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Vasile Ciurchea Bucureşti, 23 aprilie 2008. Nr. 329. Anexa 1-a ----------- Notă ... *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin.

(2)lit.

1. a)pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. Notă ... **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE Notă: 1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-
2. c)şi/sau în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate. 2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie, ........................................... Validat de casa de asigurări de sănătate ............................ Data: ...................... Anexa 1-b CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI ────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Copil în cadrul familiei │ 01 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public │ │ specializat ori unui organism privat autorizat │ 02* │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Salariat │ 03 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Pensionar pentru limită de vârstă │ 04 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Pensionar de invaliditate │ 05* │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii │ │ de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult │ │ de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri │ │ din muncă │ 07 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ │ venituri │ 08 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea │ │ unei persoane asigurate │ 09 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege │ │ nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată │ │ prin Legea nr. 189/2000 │ 10 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ 11 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Persoane prevăzute la art. 3 alin.

(1)lit.b ) din Legea nr. 341/2004│ 12 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Militari în termen │ 13 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii │ │ beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 │ 14 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau │ │ arest preventiv │ 15 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Liber profesionişti │ 16 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei│ │ la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din │ │ agricultura │ 17 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă │ │ care nu au medic încadrat │ 18* │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │ 19 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de │ │ protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu │ │ sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii │ │ nr. 416/2001 privind venitul minim garantat,cu modificările şi │ │ completările ulterioare │ 20 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc. ) │ 21 │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘ ----------- * Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare Anexa 1-c Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale............. Reprezentantul legal al Localitate................................ furnizorului ........................... Judeţ...................................... Medic de familie............. (nume prenume) CNP medic de familie......... I. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA........... ANUL........ A. Intrări/Ieşiri în/din listă B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie La grupa de vârstă 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate II. MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA........... ANUL......... A. Intrări/Ieşiri în/din listă B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie Notă: Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an. Notă ... *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. Notă ... **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b 1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule. Anexa 1-d Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite: I.)

1. a)Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ............. ...
2. b)Dacă total col.4 este cuprins între 23.000 - 29.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,75 = ............... ...
3. c)Dacă total col. 4 este cuprins între 29.001 - 35.000 --> 23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 + (Total col.4 - 29.000) x 0,50 = ............... ...
4. d)Dacă total col. 4 este de peste 35.000 --> 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (35.000 - 29.000) x 0,50 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ............... ...
5. e)Reducerea numărului de puncte "per capita" nu se aplică în următoarele situaţii: ... - Pentru cabinetele medicale cărora li se aplică majorări ale punctelor "per capita", stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; - Pentru cabinetele medicale individuale, organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă; Total col.4 = .................. II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008 şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului: - 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit.
6. a)sau
7. b)sau
8. c)sau
9. d)sau
10. e)= ........... III) Număr puncte pe lună ........... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. I, lit. e)/12 luni sau pct. II/12 luni 2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:
11. a)... ┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────┐ │ │ Ajustarea numărului de puncte │ │ │ │ "per capita" pe lună │ │ │ ├────────────────────┬────────────┤ │ │Număr puncte "per capita" │Majorarea/diminuarea│Condiţii în │Total număr │ │pe lună menţionat la │numărului de puncte │ care se │ de puncte │ │pct. 1, subpct. III din │"per capita" în │desfăşoară │lunar (col.1 │ │Desfăşurătorul punctajului│funcţie de gradul │activitatea │ ±col.2 +col.3)│ │activităţii lunare a │profesional (col.1 │(col.1 x │ │ │medicului de familie │x procent de │procent de │ │ │ │majorare/diminuare) │ majorare) │ │ ├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤ ├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤ ├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤ └──────────────────────────┴────────────────────┴────────────┴───────────────┘
12. b)Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncă ... ┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────┬──────────────┐ │ │ Ajustarea numărului de puncte │ │ │ │ "per capita" pe lună │ │ │ ├────────────┬────────────┬──────────┤ │ │Număr puncte "per capita" │Majorarea/ │Majorarea/ │ │Total număr │ │pe lună menţionat la │diminuarea │diminuarea │ │de puncte │ │pct. 1, subpct. III din │numărului de│numărului de│Condiţii │lunar (col.1 │ │Desfăşurătorul punctajului│puncte "per │puncte "per │de muncă │ ±col.2 ±col.3│ │activităţii lunare a │capita" în │capita" în │(col.1 x │ + col. 4) │ │medicului de familie │funcţie de │funcţie de │procent de│ │ │ │gradul │gradul │majorare) │ │ │ │profesional │profesional │ │ │ │ │al medicului│al medicului│ │ │ │ │titular*) │angajat**) │ │ │ ├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤ │ 1 │ 2 │ │ 3 │ 4 │ ├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤ ├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤ ├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤ ├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤ └──────────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────────┘ Notă: Notă ... *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv; Notă ... **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col.1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte) 3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate ──────────┬───────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ Numar de │Perioada de│ Număr zile │Total puncte pe lună │ Total puncte "per │ zile │întrerupere│ lucrătoare │pct. 2. lit.
13. a)col.4│ capita" luate în │ lucrătoare│ (zile │ luate în │sau pct. 2. lit.
14. b)│calculul drepturilor│ ale lunii │lucrătoare)│ calcul │ col.5 │ col.3 │ │ │(col.1-col.2)│ │ col.4 x -------- │ │ │ │ │ col.1 │ ──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ ──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ ──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ ──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ ──────────┴───────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Precizări: Notă ... *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Notă ... **) Se va trece total pct. 8 col. 4 din Anexa 1-f Notă: Formularul de la punctul 4: " Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază " va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e raportările serviciilor medicale efectuate, pe cod numeric personal (CNP)/cod de identificare; 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale Precizări: Notă ... *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale; Notă: 1. Serviciile medicale prevăzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5: se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă, cu menţionarea diagnosticului în lista specificată la punctul 2 din prezenta notă; 2. Formularul de la punctul 5: " Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-
15. e)raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate 3. Serviciile medicale prevăzute la pct. 4 din formularul de la pct. 5: se decontează un singur serviciu medical (consiliere de planificare familială a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni." 6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Precizări: Notă ... *) Se va trece total pct. 8 col. 5 din Anexa 1-f Notă ... **) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Notă: Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale 7. Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) ai statelor membre ale Uniunii Europene: Notă: Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) ai statelor membre ale Uniunii Europene" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Notă: Formularele din Anexa 1-
16. d)se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 1-e Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale....... Reprezentantul legal al Localitate.......................... furnizorului de servicii medicale ................................ Judeţ............................... Medic de familie............ (nume prenume) CNP medic de familie......... DESFĂSURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/ PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV *Font 8* ────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐ │ Total │ Total │ │ Nr. │ Nr. │ │ │ │ │persoane │persoane │ │imunizări │imunizări │Nr. puncte/│Nr. puncte/│ │ │catagra- │imunizate │ Procent │ egal cu │ ce │imunizare │imunizare │ │ Denumirea │fiate │ din: │realizat de│ 95% │depăsesc │aferent la │aferent la │ Nr. total │ serviciului│ din:* │ │imunizări**│ │ 95% │95% din │peste 95% │ puncte │ medical ├────┬─────┼────┬─────┤ ├────┬─────┼────┬─────┤imunizări │ din │ pe lună │ │lis-│ │lis-│ │ │lis-│ │lis-│ │ │imunizări │ │ │ta │scoli│ta │scoli│ │ta │scoli│ta │scoli│ │ │ │ │pro-│ │pro-│ │ │pro-│ │pro-│ │ │ │ │ │prie│ │prie│ │ │prie│ │prie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=(C4+C5)/│C7= │C8= │C9= │C10= │ C11 │C12 │**) C13=(C7 │ │ │ │ │ │(C2+C3)x100│95x │95x │C4- │C5-C8│ │ │+C8)* C11+ │ │ │ │ │ │ │C2/ │C3/ │C7 │ │ │ │(C9+C10)*C12│ │ │ │ │ │ │100 │100 │ │ │ │ │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ I. Imunizări│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ conform │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ programului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ naţional de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ imunizari: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
17. a)antitu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ berculoasă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
18. b)revacci- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ nare BCG, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ după veri- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ficarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cicatricei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ post primo │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
19. c)testare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
20. d)antihepa-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
21. e)antipolio│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ mielitică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ VPO şi VPI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
22. f)împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ şi tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ convulsive │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - DTP (sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cazurile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ la care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ contra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ indicată) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
23. g)anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ rujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ antirujeoli-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ că-antirubeo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ lică-anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ urliană │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
24. h)împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - DT (revac│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
25. i)împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ -la adulti │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ dT (revac- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
26. j)împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - dT sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
27. k)anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ rubeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ II. anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ gravide │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ la nou- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ III. alte │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ vaccinări │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ prin ordin │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ publice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴───────────┼────────────┤ TOTAL │ │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘ ----------- Notă ... *) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către ASP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 Notă ... **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11 Notă: 1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă şi cu confirmarea autorităţii de sănătate publică 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază; pachet minimal de servicii medicale; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ) Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară; Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizată de autoritatea de sănătate publică; Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie ............................................ Anexa 1-f *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale........ Reprezentantul legal al Localitate............................. furnizorului ............................ Judeţ...................................... Medic de familie............. (nume prenume) CNP medic de familie......... DESFĂSURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE * LUNA......... ┌──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐ │ │ │Total │Nr. │ Nr. │ │ │ │servi-│puncte │total │ │ Denumirea serviciului │ Număr servicii pe zi │cii pe│pe ser- │puncte│ │ medical │ │luna │viciu │ pe │ │ │ │ │sau pe │ luna │ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │caz con-│ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │firmat │ │ ├──────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3x4 │ ├──────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤ │1. Examen de bilanţ copii:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │la externarea din materni-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tate la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │la 1 luna, la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │2. Examen de bilant anual │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al asiguraţilor cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cuprinsă între 2 - 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │3. Control medical al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor în vârstă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │4. Luarea în evidenţă a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │bolnavului TBC, urmărirea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │şi aplicarea tratamentului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │strict supravegheat, până │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la scoaterea din evidenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │40/luna │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │5. Bolnav TBC nou, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │descoperit activ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicul de familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/caz**│ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │6. Controale periodice - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epicriză de etapă pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │unele afecţiuni care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │necesită dispensarizare: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │- insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cronică clasa III şi IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(NIHA) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3/caz │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │- diabet zaharat tip II - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru asiguraţii aflaţi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în tratament cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │antidiabetice orale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 5/caz │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │- HTA cu AVC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3/caz │ │ ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │7. Consultaţii la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │domiciliul asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ │ │ │în afara programului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │consul- │ │ │de lucru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ taţie │ │ └──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘ * Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie ** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie ......................................... Notă: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară; Anexa 1-g Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului ------------ *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 * Se va trece total Col. 4 din tabelul de la pct. 2 lit.
28. a)sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 2 lit.
29. b)sau total Col. 5 din tabelul de la pct 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-
30. d)** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. *** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 din Anexa 1-
31. d)Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ............................... DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE ............................... ............................... Întocmit, ............... Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 1-h Casa de Asigurări de Sănătate ............................ Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete ┌──────────┬───────┬───────┬───────────────────────┬────────────────────┐ │Numar de │ │ │ Suma pentru chelt. │Total sume luate │ │zile │ Număr │ Venit │ de administrare şi │ în calculul │ │lucrătoare│ zile │lunar *│ funcţionare │ drepturilor │ │ale lunii │lucrate│ │ a cabinetului ** │(col.3 +col.4) x │ │ │ │ │ col.3 x 1,5 │ col.2./col.1 │ ├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤ ├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤ └──────────┴───────┴───────┴───────────────────────┴────────────────────┘ Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1 ------------- * Conform art. 30 lit.
32. a)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008 ** Conform art. 7, pct. 2, lit.
33. b)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .................................... DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE .............................. ................................. Întocmit, .............. Notă: Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i Anexa 1-i Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate, trimestrul.......... ┌──────────┬───────┬───────────┬───────────────────────┬────────────────────┐ │ │ │ │ Suma pentru chelt. │ │ │ │ Numar │Cheltuieli │ de administrare şi │ │ │ Luna │medici │ de │ funcţionare │ Total sume │ │ │ │personal* │ a cabinetului ** │ │ ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5 = 3 + 4 │ ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ │Sume ra- │ │ │ │ │ │portate în│ │ │ │ │ │plus sau │ │ │ │ │ │în minus │ │ │ │ │ │ *** │ │ │ │ │ └──────────┴───────┴───────────┴───────────────────────┴────────────────────┘ -------------- * Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin.

(2)lit.

1. d)pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008. ** Conform art. 7, pct. 2, lit.
2. b)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008 *** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată. PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .............................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE ................................ ............................... Întocmit, ............ Notă: Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 1-j Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale....... Reprezentantul legal al Localitate.......................... furnizorului ............................ Judeţ................................ Medic de familie............ (nume prenume) CNP medic de familie......... FORMULARUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT* LUNA...........ANUL......... Notă ... *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 lit.
3. a)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Notă: Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-a *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale........ Reprezentantul legal al Localitate............................. furnizorului ...................... Judeţ...................................... Medic de specialitate........ (nume prenume) CNP medic de specialitate.... 1. Desfăşurător lunar al consultatiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA....................... ANUL...................... ┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐ │ │ │ │Total │Nr. │ Nr. │ │Nr│ │ │consul│puncte* │total │ │ │ Specialitatea* ...... │ Număr consultaţii pe zi │taţii/│pe tip │puncte│ │c │ │ │servi-│de con- │ │ │r │ │ │cii │sultatie│ │ │t.├───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│ │ │ │Pachet de servicii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale │medical │ │ │ │medicale de bază │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │C1│ C2 │ C │ C4 │ C5 │C6=C4x│ │ │ │ │ │ │ C5 │ ├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤ │A.│ Consultaţii: │ │ │ X │ │ ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤ │1 │ Consultaţii iniţiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 2│ Consultaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ control total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 3│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ din care**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 4│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ conexe din care**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │B.│Servicii medicale**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 1│ Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ specialitatii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 2│Servicii conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┴───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ └──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘ ------------ * Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor şi serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A şi B pct. 1, din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 ** Consultaţiile şi serviciile medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008. Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate 2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA............... *Font 8* ┌──┬────────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │N │ │ │ Pachetul de servicii medicale de baza* │ │r.│ │ ├─────────────┬────────────────────────┬────────┬─────────┬────────┬────────┤ │ │CNP asigurat│Numar │Consultaţii │ Consultaţii specifice, │ │Servicii │Puncte │ │ │c │ │Registru │ │ inclusiv conexe (codul)│Puncte │medicale,│aferente│Total │ │r │ │consultaţii├─────┬───────┼───────────┬────────────┤aferente│inclusiv │servici-│puncte │ │t.│ │ │ini- │de con │iniţiale │ de │consulta│conexe │ilor │ │ │ │ │ │ţiale│trol │ │ control │ ţiilor │(codul) │medicale│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤ │C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11= │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C8+C10 │ ├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤ ├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤ ├──┴────────────┴───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴────────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┘ --------- * Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A şi B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008. Se pot completa numai codurile consultaţiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Total col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1 Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1 (Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rândul 4) din tab.1 Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab. 1 Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1 Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total col.C11din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al Semnătura şi parafa furnizorului de servicii medicale medicului de specialitate, .................................. .......................... Notă: Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-b *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale........ Reprezentantul legal al Localitate............................. furnizorului ...................... Judeţ...................................... Medic de specialitate........ (nume prenume) CNP medic de specialitate ...................... 1. Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA....................... ANUL...................... ┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐ │ │ │ │Total │Nr. │ Nr. │ │Nr│ │ │consul│puncte**│total │ │ │ Specialitatea* ...... │ Număr consultaţii pe zi │taţii │pe tip │puncte│ │c │ │ │ │de con- │ │ │r │ │ │ │sultaţie│ │ │t.│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │C1│ C2 │ C │ C4 │ C5 │C6=C4x│ │ │ │ │ │ │ C5 │ ├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤ │ │Consultaţii în cadrul │ │ │ X │ │ │ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤ │1 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iniţială pentru con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ statarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ urgenţă constatată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │2 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iniţială pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘ -------------- * Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 ** Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 2. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA............... ┌──┬────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │N │ │ │Pachetul minimal de servicii medicale* │ │r.│ │ ├───────────────┬─────────────────┬────────────┤ │ │CNP/cod de identificare │Numar │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte │ │c │ │Registru │ iniţiale │ iniţiale pentru │ aferente │ │r │ │consultaţii │ pentru │ depistarea │ consul- │ │t.│ │ │constatarea │ bolilor cu │ taţiilor │ │ │ │ │ situaţiei de │ potenţial │ │ │ │ │ │ urgenţă │ endemo- │ │ │ │ │ │ │ epidemic │ │ ├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤ │C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤ ├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤ ├──┴────────────────────────┴─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────┘ ------------- Notă ... *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1 Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1 Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al Semnătura şi parafa furnizorului de servicii medicale medicului de specialitate, .................................. .......................... Notă: Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-b bis Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale........ Reprezentantul legal al Localitate............................. furnizorului ...................... Judeţ...................................... Medic de specialitate........ (nume prenume) CNP medic de specialitate..... 1. Desfăşurător lunar al consultatiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA....................... ANUL...................... *Font 7* ┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐ │ │ │ │Total │Nr. pun-│ Nr. │ │Nr│ │ │consul│cte*** │total │ │ │ Specialitatea* ...... │ Numar consultaţii pe zi │taţii/│pe tip │puncte│ │c │ │ │servi-│de con- │ │ │r │ │ │cii │sultatie│ │ │t.│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│ │ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale │medical │ │ ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │C1│ C2 │ C │ C4 │ C5 │C6=C4x│ │ │ │ │ │ │ C5 │ ├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤ │A.│ Consultaţii**: │ │ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤ │1 │ Consultaţii iniţiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 2│ Consultaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ control total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 3│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 4│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ conexe din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │B.│Servicii medicale**: │ │ │ X │ │ ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤ │ 1│ Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ medicale**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 2│Servicii specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialităţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │C.│Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │medicale pentru persoa-│ │ │ │ │ │ │nele care se asigura │ │ │ │ │ │ │facultativ: │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤ │1 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iniţială pentru con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ statarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ urgenţă constatată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │2 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iniţială pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │3 │- consultaţii pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ afecţiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (iniţiala) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │4 │- consultaţii pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ afecţiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (de control) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘ ---------- * Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Notă ... **) în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, copiii cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani beneficiază de serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza - cf. Cap I, lit. A şi B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Notă ... ***) Punctajul aferent consultaţiilor şi serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct. 1 şi pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008. Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate 2. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE PENTRU LUNA............... *Font 7* ┌──┬──────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │N │ │ │ Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ* │ │r.│ │ ├─────────────┬──────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬──────┤ │ │CNP/cod de│Numar │Consultaţii**│ Consultaţii specifice, │Consultaţii│Consultaţii│Consultaţii│ │Servicii │Puncte │ │ │c │identi- │Registru │ │ inclusiv conexe (codul)**│iniţiale │ iniţiale │ pentru │Puncte │medicale,│aferente│Total │ │r │ficare │consul- ├─────┬───────┼───────────┬──────────────┤ pentru │ pentru │ afecţiuni │aferente│inclusiv │servici-│puncte│ │t.│ │taţii │ini- │de con │initiale │ de │constatarea│depistarea │ inter- │consul- │conexe** │ilor │ │ │ │ │ │tiale│trol │ │ control │situaţiei │ bolilor cu│ curente │taţiilor│(codul) │medicale│ │ │ │ │ │ │ │ │ │de urgenţă │ potenţial │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ epidemic │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ │C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │ C12 │ C13 │ C14= │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C13 │ ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼───────────-──┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ ├──┴──────────┴─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C13 │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴─────────┴────────┴──────┘ Notă ... *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă ... **) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.
4. c)din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab. 1 Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab. 1 (Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rândul 3 + col.C4, lit. A rândul 4) din tab. 1 Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1 Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1 Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1 Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1 Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1 Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al Semnătura şi parafa furnizorului de servicii medicale medicului de specialitate, .................................. .......................... Notă: Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-c Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale........ Reprezentantul legal al Localitate............................. furnizorului ...................... Judeţ...................................... Medic de specialitate........ (nume prenume) CNP medic de specialitate..... Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin.

(1)şi alin.

(2)pct.

1. a)şi
2. b)din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008 ┌────────────────┬──────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┐ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │ │ │ │ │ luna pentru │ lună pentru │ │Majorarea │Majorarea nr. │ Nr. total │ │ consultaţii │ servicii │ │nr. de │ de puncte │ puncte │ │ iniţiale, │ medicale ** │Nr. total│puncte │ în funcţie │ realizate │ │ de control şi │ │puncte/ │în functie │ de gradul │ pe lună │ │ specifice │ │ lună │de condiţiile│ profesional │ │ │ specialităţii* │ │ │ de muncă │(Col. 5 x 20%)│ │ ├──────┬─────────┼───────┬──────────┤ │(Col. 5 x % │ *** │ │ │ Total│aferente │ Total│aferente │ │de majorare) │ │ │ │ din │consulta-│ din │seviciilor│ │ │ │ │ │ care │ţiilor │ care │ conexe │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 = │ C6 │ C7 │C8 = C5 +C6 +C7│ │ │ │ │ │ C1+C3 │ │ │ │ ├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────┴─────────┴───────┴──────────┴─────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┘ * ) Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 - b bis Notă ... **) Tot. col. C3 = ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis *** ) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col.C7=[(col.C1-col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială precum şi furnizorilor de servicii conexe actului medical. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al Semnătura şi parafa furnizorului, medicului de specialitate, .................................. .......................... Notă: Formularul din Anexa 2-c se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-d ----------- *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 * Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ................................... DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE ..................... ................................. Întocmit, ................ Notă: Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 2-e Casa de asigurări de sănătate..................... Furnizorul de servicii medicale .................. Localitatea....................................... Judeţul .......................................... 1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA................ ┌────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐ │Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ │ Total │ Total│ │conform Cap. I lit. B pct. 2├───────────┬─────────┤ Tarif │ sumă │ suma │ │din Anexa nr. 16 la Ordinul │ │ │negociat *│contrac-│reali-│ │ nr. 522/236/2008 │Contractat │Realizat │/serviciu │ tată * │zata │ ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4 = C1 │C5=C2x│ │ │ │ │ │ x C3 │ C3 │ ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤ ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤ ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤ ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤ │ TOTAL X │ │ │ X │ │ │ └────────────────────────────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────┴──────┘ * În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008 2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA ................ ┌─────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────┐ │ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fişă │ CNP asigurat│ Total servicii │ │ conform Cap. I lit. B pct. 2│ sau Registru │ beneficiar │ medicale │ │ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de │ │ spitalicesti │ │ nr. 522/236/2008 │ consultatie │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ └─────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────┘ Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului furnizorului de servicii medicale ............................... ............................. Notă: 1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează de către furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice Anexa 2-e bis Casa de asigurări de sănătate....................... Furnizorul de servicii medicale..................... Judeţul............................................ Localitatea......................................... 1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA............ ┌─────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬─────────────┬─────────┐ │ Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinţe │ Tarif │ Suma │ Suma │ ├───────────┬─────────┼───────────┬─────────┤negociat/ │ contractata │realizata│ │ Cazuri │ Cazuri │Contractate│Realizate│ sedinta* │ │ │ │contractate│realizate│ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C1xC3xC5 │ C7=C2x │ │ │ │ │ │ │ │ C4x C5 │ └───────────┴─────────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────────┴─────────┘ Notă ... *) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008 Notă: casele de asigurări de sănătate nu deconteaza mai mult de 3 şedinţe pe săptămâna pe bolnav 2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA............ ┌────────────┬────────────────┬─────────────┬───────────────┐ │ CNP │Nr./dată Fişă │CAS la care │ │ │ beneficiar │sau Registru │este luat în │ Numar şedinţe │ │ │de consultatie │ evidenta │ realizate │ │ │ │asiguratul │ │ ├────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ┌────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ X │ │ └────────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┴───────────────┘ Total col.C1 din tab.2 = total col.C2 din tab.1 Total col.C4 din tab.2 = total col.C4 din tab.1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ............................................. Notă: Formularul din Anexa 2-e bis se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializă efectuate în unităţi sanitare ambulatorii Anexa 2-f Casa de asigurări de sănătate...................... Furnizorul de servicii medicale.................... Localitatea........................................ Judeţul ........................................... 1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA............. ANUL............ ┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐ │Nr. │Tipul investigatiei│ Total investigatii│ Tarif/investigatie│ │ │crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Sume (lei) │ │ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ ├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘ Notă ... *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă ... **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA............. ANUL............ ┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐ │ │ │ │ │ │ │Nr. │Tipul investigatiei│ Total investigatii│ Tarif/investigatie│ │ │crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Sume (lei) │ │ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ ├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘ Notă ... *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă ... **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului furnizorului de servicii medicale .................................. ............................. Notă: 1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Formularul din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice Anexa 2-g Casa de asigurări de sănătate...................... Furnizorul de servicii medicale.................... Localitatea........................................ Judeţul ........................................... 1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA.............ANUL.......... ┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐ │ │ │ │ │ │ │Nr. │Tipul investigatiei│ Total investigatii│ Tarif/investigatie│ │ │crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Sume (lei) │ │ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ ├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ └────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘ Notă ... *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă ... **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA................ANUL............ ┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐ │ │ │ │ │ │ │Nr. │Tipul investigatiei│ Total investigatii│ Tarif/investigatie│ │ │crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Sume (lei) │ │ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ ├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ └────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘ Notă ... *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă ... **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului furnizorului de servicii medicale .................................. ............................. Notă: 1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Formularul din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice Anexa 2-h Casa de asigurări de sănătate.......................... Furnizorul de servicii medicale........................ Localitatea............................................ Judeţul ............................................... 1. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA................. ANUL...................... Notă ... *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-f Total col.C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-f Notă ... **) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice. Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 şi rezultatul obţinut şi se va specifică metoda de determinare a creatininei; 2. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandare a medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA.............. ANUL...................... Notă ... *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-g Total col.C4 =( tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-g Notă ... **) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice. Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 şi rezultatul obţinut şi se va specifică metoda de determinare a creatininei; Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului furnizorului de servicii medicale .................................. ............................. Notă: 1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice Anexa 2-i Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................ Localitatea.......... Reprezentant legal........................... Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... Medic de medicină dentară/dentist.............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐ │Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod** │ Total │ Tarif / serviciu │ │ │crt│Registru │asigurat*│ serviciu│servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total │ │ │consultaţii │ │ │ luna │ Cap. III, pct. 1 │ lei │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 │ │ │ │ │ │ │ │ x C6 │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘ Notă ... *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ Notă ... **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului furnizorului de servicii medicale .................................. ............................. Notă: Formularul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-j Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................ Localitatea.......... Reprezentant legal........................... Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... Medic de medicină dentară/dentist.............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬────────┐ │Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod* │ Total │ Tarif/ │ % │ │ │crt│Registru │asigurat │ serviciu│servicii/│serviciu │decontat │ Total │ │ │consultaţii │ │ │ luna │ conform │ de │ lei │ │ │ │ │ │ │ Anexei │ CAS │ │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8 = C5x│ │ │ │ │ │ │ │ │C6 x C7 │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴────────┘ Notă ... *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului furnizorului de servicii medicale .................................. ............................. Notă: Formularul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-k Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................ Localitatea.......... Reprezentant legal........................... Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... Medic de medicină dentară/dentist.............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐ │Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod* │ Total │ Tarif / serviciu │ │ │crt│Registru │asigurat │ serviciu│servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total │ │ │consultaţii │ │ │ luna │ Cap. III, pct. 1 │ lei │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 │ │ │ │ │ │ │ │ x C6 │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘ Notă ... *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului furnizorului de servicii medicale .................................. ............................. Notă: Formularul din Anexa 2-k se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-l Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................ Localitatea.......... Reprezentant legal........................... Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... Medic de medicină dentară/dentist.............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐ │Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP* │ Cod** │ Total │ Tarif / serviciu │ │ │crt│Registru │ │ serviciu│servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total │ │ │consultaţii │ │ │ luna │ Cap. III, pct. 1 │ lei │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 │ │ │ │ │ │ │ │ x C6 │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘ Notă ... *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ Notă ... **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului furnizorului de servicii medicale .................................. ............................. Notă: Formularul din Anexa 2-l se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-m Casa de asigurări de sănătate...................... Furnizorul de servicii medicale.................... Judeţul ........................................... A. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare Luna..................Anul............. ┌────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┬──────────┐ │Nr. │Tipul serviciului│Total servicii medicale de│Tarif/ serviciu│ │ │crt.│ medical de │ recuperare-reabilitare │ medical de │ Total │ │ │ recuperare- │ efectuate în cabinete │recuperare- │ lei │ │ │ reabilitare* │ medicale │reabilitare** │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ │ │I. Servicii │ X │ X │ X │ │ │medicale efectu- │ │ │ │ │ │ate în cabinete │ │ │ │ │ │medicale: │ │ │ │ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ │ │ Subtotal I │ │ X │ │ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ │ │II. Servicii │ │ │ │ │ │medicale efectu- │ X │ X │ X │ │ │ate în bazele │ │ │ │ │ │de tratament***: │ │ │ │ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ │ │Subtotal II │ │ X │ │ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ │ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────┴──────────┘ Notă ... *) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Notă ... **) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 15 alin.

(4)din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008 Notă ... ***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 15 alin.

(3)lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008 B. Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate în unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare ┌────┬──────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────┐ │ │ │ │ Numar servicii │ │Nr. │ C.N.P. │ Tipuri de servicii medicale de │ medicale de │ │crt.│ │ recuperare-reabilitare, │ recuperare- │ │ │ │ efectuate* │ reabilitare │ │ │ │ │ efectuate │ ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤ ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤ ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤ ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤ ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤ ├────┴──────────────────┴─────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ TOTAL │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘ Recomandarile pentru tratament de recuperare-reabilitare se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare a sănătăţii Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A Notă ... *) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 15 alin.

(3)lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Semnătura şi parafa medicului .................................. de specialitate .............................. Notă: Formularul din Anexa 2-m se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 3-a ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE 1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............... LUNA .............. ANUL................... ┌────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────┬─────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ Secţia │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri │ICM realizat │ │ │externate │ raportate şi validate│externate │ pentru │ │ │raportate │ de SNSPMS │raportate şi│ cazurile │ │ │la SNSPMS │ │ nevalidate │ validate │ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼─