Surse oficialelegislatie.just.ro · EUR-Lex
Europaius
Română
ČeštinaDeutschFrançaisEspañolPolskiItalianoNederlandsÖsterreichBelgiquePortuguêsSvenskaDanskSuomiSlovenčinaIrelandMagyarEestiLietuviųLatviešuSlovenščinaHrvatskiΚύπροςMaltiΕλληνικάLuxembourgБългарски
Română

GHID din 4 decembrie 2009

Pe scurt

Acest ghid stabilește standarde și principii pentru gestionarea cancerului mamar, având ca scop creșterea numărului de cazuri depistate în stadii incipiente și vindecabile. El oferă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi, pentru a asista personalul medical în îngrijirea pacientelor.

Ce reglementează

  • Evaluarea și diagnosticul cancerului mamar, inclusiv bilanțul pre-terapeutic și stadializarea.
  • Conduita terapeutică pentru diferite categorii de cancer mamar (operabil, inoperabil, metastazat sau recidivat).
  • Tratamentele loco-regionale și sistemice, precum și abordarea cancerului mamar în situații speciale (sarcină, postpartum, boala Paget).
  • Urmărirea și monitorizarea pacientelor cu cancer mamar.

Cui se adresează

  • Personalului de specialitate obstetrică-ginecologie.
  • Personalului medical din alte specialități, cum ar fi medicina de familie, oncologie, chirurgie și radiologie.

Puncte cheie

  • Ghidul urmărește standardizarea managementului cancerului mamar pentru a crește depistarea în stadii incipiente.
  • Conduita terapeutică este condiționată de stadiul bolii, vârsta pacientei, statusul menopauzal și prezența receptorilor hormonali.
  • Ghidul nu înlocuiește raționamentul individual al practicianului, decizia medicală trebuind să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei.
  • Recomandările sunt bazate pe dovezi publicate și, în absența acestora, pe consensul experților.
Textul legii
Textul legii

GHID din 4 decembrie 2009 privind cancerul mamar (Anexa nr. 15)*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010 --------------- Notă ... *) Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie

  1. Cuprins
  2. Introducere
  3. Scop
  4. Metodologie de elaborare 3.
  5. Etapele procesului de elaborare 3.
  6. Principii 3.
  7. Data reviziei
  8. Structură
  9. Evaluare şi diagnostic 5.1 Bilanţ pre-terapeutic şi stadializare 5.2 Categorii terapeutice de cancer mamar 5.2.1 Cancerul mamar operabil 5.2.2 Cancerul mamar inoperabil 5.2.3 Cancerul mamar metastazat sau recidivat
  10. Conduită 6.
  11. Strategii şi mijloace terapeutice 6.1.
  12. Categoria cancerelor mamare operabile 6.1.1.
  13. Tratamente loco-regionale 6.1.1.1.
  14. Tratamentul chirurgical conservator 6.1.1.1.
  15. Indicaţiile radioterapiei post-tratament conservator 6.1.1.1.
  16. Mastectomia radicală modificată 6.1.1.1.
  17. Indicaţiile radioterapiei post-mastectomie radicală modificată 6.1.1.1.
  18. Carcinomul ductal în situ (CDIS) 6.1.1.1.
  19. Carcinomul lobular în situ (CLIS) 6.1.1.
  20. Tratamente sistemice 6.1.1.2.
  21. Tratamentul citostatic/Polichimioterapia 6.1.1.2.
  22. Hormonoterapia 6.1.
  23. Categoria cancerelor mamare inoperabile 6.1.
  24. Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate 6.1.3.
  25. Principii de tratament 6.1.3.
  26. Tratamentul sistemic al bolii metastatice 6.1.3.2.
  27. Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinări secundare numai osoase/ţesuturi moi sau determinări secundare viscerale asimptomatice 6.1.3.2.
  28. Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinări secundare viscerale simptomatice sau hormono-refractare 6.
  29. Cancerul mamar în timpul sarcinii şi în postpartum 6.2.
  30. Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului I 6.2.
  31. Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului II şi III de sarcină 6.
  32. Sarcina după cancer mamar 6.
  33. Cancerul mamar ocult cu debut axilar 6.
  34. Boala Paget a sânului
  35. Urmărire şi monitorizare
  36. Aspecte administrative
  37. Bibliografie Anexe 15.
  38. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 15.
  39. Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân 15.
  40. Tabele Tabel I: Factori de risc histopatologici şi clinici pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţă Tabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N+ Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N0 Tabel IV: Indicaţiile chimioterapiei pentru cazurile N0 Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvantă Tabel VI: Tratamentul hormonal Tabel VII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali negativi Tabel VIII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali pozitivi Tabel IX: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali negativi Tabel X: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali pozitivi Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfosfonaţi Tabel XII: Statusul de performanţă conform ECOG [Eastern cooperative oncology group (ECOG, Zubrod) performance scale] Tabel XIII: Gradingul tumoral 15.
  41. Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar şi menţionate în ghid Precizări Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. V. Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. F. Stamatian, preşedinte Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurcăneanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Dr. Victor Preda Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Viorica Nagy Profesor Dr. Nicolae Ghilezan Profesor Dr. Bogdan Marinescu Abrevieri A Doxorubicinum AC Cură cu Doxorubicinum şi Ciclofosfamidum ACE Antigen carcinoembrionar AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) C Ciclofosfamidum CA 15-3 Antigen carcinoembrionar 15-3 cca circa CDIS Carcinomul ductal în situ CLIS Carcinomul lobular în situ cm Centimetri CMF Cură cu Ciclofosfamidum, Methotrexatum, 5- Fluorouracilum CMT Chimioterapie cTNM Stadializare clinică TNM DT Doza totală E Epirubicinum E(A) Epirubicinum sau (Doxorubicinum) EC Cură cu Epirubicinum şi Ciclofosfamidum ECOG Eastern cooperative oncology group (Grupul Estic de cooperare oncologică) FAC Cură cu 5- Fluorouracilum şi Doxorubicinum FDA Food and Drug Agency (Agenţia Americană pentru controlul alimentelor şi medicamentelor) FEC Cură cu 5- Fluorouracilum, Epirubicinum, Doxorubicinum ggl Ganglion(i) GnRH Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon eliberator de gonadotropine) Gy Gray HE Hematoxilineozină HER2/neu Oncogena cunoscută şi sub denumirea de NEU, ERBB-2, HER-2, HER2, şi c-erb-B2 IHC Imunohistochimie i.v. Intravenos Kg Kilogram LHRH Luteinizing Hormone Releasing Hormone (Hormon eliberator de hormon luteinizant) mg Miligrame mic Microinvazie min Minute mm Milimetri mol Moleculare MRM Mastectomie radicală modificată MS Mastectomie simplă MSRE Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici Nr. număr OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii ONU Organizaţia Naţiunilor Unite PCT Polichimioterapie p.o. Per os pTNM Stadializare histopatologică (postterapeutică) TNM RE Receptori estrogenici RP Receptori progesteronici RT Radioterapie RT-PCR Reverse Transcriptase Polimerase Chain Reaction (Reacţia de Polimerizare în lanţ a Revers Transcriptazei) s.c. Subcutanat TNM Stadializare Tumoră, Nodul, Metastază UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
  42. INTRODUCERE Cancerul mamar este cea mai frecventă tumoră malignă la femei în ţara noastră, cu aproximativ 6.660 cazuri noi şi 3.000 decese în anul
  43. Aceste cifre reprezintă o incidenţă 58/100.000 şi o mortalitate 26/100.000 în populaţia feminină. Tendinţa incidenţei este de continuă creştere, fără modificarea mortalităţii, care se menţine constantă în ultimii 20 ani la cca. 60-70%.^

(1)Ca specific pentru România, menţionăm predominanţa stadiilor avansate III-IV, procentajul scăzut al formelor noninvazive şi al stadiilor I-II, numărul mic de laboratoare de anatomie patologică, personalul insuficient al acestora şi accesibilitatea redusă la radioterapie. Cancerul mamar este vindecabil în proporţii importante în stadiile iniţiale şi poate fi ameliorat frecvent şi pe lungă durată în stadiile avansate. Conduita terapeutică este condiţionată de stadiul bolii, vârsta bolnavei, statusul menopauzal şi prezenţa receptorilor hormonali.^
(2)Ghidul clinic pentru cancerul mamar este conceput la nivel naţional. Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului mamar precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectată de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
  1. SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului mamar pentru a creşte numărul cazurilor de cancer depistate în stadii incipiente, vindecabile, în detrimentul cazurilor avansate, invazive. Prezentul ghid clinic pentru cancerul mamar se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului de sân. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate: - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii - armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.
  2. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.
  3. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa
  4. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 2 decembrie
  5. 3.
  6. Principii Ghidul clinic pe tema "Cancerul mamar" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa
  7. 3.
  8. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
  9. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare şi diagnostic - Conduită - Urmărire şi monitorizare - Aspecte administrative
  10. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 5.
  11. Bilanţ pre-terapeutic şi stadializare Standard Medicul trebuie să indice ca primă etapă în abordarea cancerului mamar confirmarea diagnosticului de maligni- tate al unei tumori mamare. B Argumentare După confirmarea diagnosticului de malignitate, devine posibilă realizarea următoarelor etape de tratament, iar tratamentele alternative pot fi discutate cu pacienta.^(1, 2) III >Standard Medicul trebuie să indice ca suspiciunea clinică/mamo- B grafică de cancer de sân să fie confirmată prin una din următoarele metode: - citologic prin: puncţie cu ac fin - histopatologic prin: - biopsie deschisă (incizională) sau - ac tru-cut Argumentare Evaluarea diagnostică ideală se va baza pe metode minim invazive. Puncţia aspirativă cu ac fin şi puncţia biop- sie cu ac gros se pot efectua rapid, fiind frecvent disponibile pentru a fi folosite chiar de la prima exa- minare a pacientei. (2-11) IIb >>Opţiune În suspiciunea clinică/mamografică de cancer de sân me- dicul poate practica puncţia/biopsia din tumoră sau din ganglioni. B Argumentare Puncţia/biopsia pot fi folosite şi în cazul pacientelor ce prezintă ganglioni axilari palpabili.^(1-3, 8-11) IIb >Opţiune În cazul în care formaţiunea tumorală îndeplineşte ca- racterele clinice şi paraclinice de malignitate, medicul poate începe tratamentul chirurgical fără confirmarea preoperatorie (citologică sau histopatologică) a diagnosticului de cancer de sân. B Argumentare În cazul în care chirurgia este prima secvenţă terapeu- tică, informaţia adusă de examenul histopatologic al piesei de exereză completează stadializarea clinică (cTNM) şi apoi pe cea histopatologică (pTNM).^(1, 2) III >>Standard În cazul în care tratamentul cancerului de sân începe cu etapa chirurgicală, medicul trebuie să efectueze o biop- sie excizională extemporanee intra-operatorie. B Argumentare Biopsia excizională extemporanee intraoperatorie va constitui etapa diagnostică în aceste cazuri.^(12, 13) III >>>Standard În cazul în care există incertitudini în legătură cu malignitatea piesei de biopsie extemporanee, medicul trebuie să limiteze intervenţia la excizia locală a tumorii. B Argumentare Este preferabil ca în lipsa unui diagnostic cert de ma- lignitate să se limiteze amploarea intervenţiei chirur- gicale pentru scăderea morbidităţii postoperatorii.
(1)III >>>Standard Medicul trebuie să îşi modifice atitudinea terapeutică ulterioară postoperatorie, în funcţie de diagnosticul definitiv obţinut după prelucrarea la parafină a piesei extirpate. B Argumentare Completarea intervenţiei chirurgicale (limfadenectomie axilară) în cazul confirmării diagnosticului de maligni- tate poate fi efectuată cu succes într-un timp ulterior.^
(14)III >>>>Recomandare Se recomandă medicului să indice ca biopsiile efectuate în afara serviciilor cu personal acreditat în oncologie, să fie reevaluate în centre oncologice de referinţă. E Argumentare Doar în cazul unui diagnostic cert de malignitate se poate aplica un procedeu chirurgical extensiv sau chi- mioterapeutic. Rapoartele ratei rezultatelor fals pozitive în cazul anatomopatologilor cu experienţă va- riază între 0-0,4%.^(14, 15) >>>Standard Medicul trebuie să solicite post-operator, medicului anatomopatolog precizarea expresiei receptorilor hormo- nali estrogenici şi progesteronici. A Argumentare Determinarea nivelelor receptorilor hormonali permite o mai bună selectare a pacientelor cu tumori hormonosensi- bile.^(16-18) Ib Standard Medicul trebuie să indice ca bilanţul pre-terapeutic să B cuprindă ca investigaţii minime obligatorii: - examen clinic al sânilor - examinare mamografică bilaterală, faţă şi profil sau examinare ecografică bilaterală mamară - examen citologic/biopsic al tumorii mamare suspecte - radioscopia pulmonară - ecografie hepatică - analize de laborator - hemoleucograma - fosfataza alcalină Argumentare Aceste investigaţii pot încadra pacienta în diferite stadii de boală. (19-28) III Opţiune Medicul poate să indice şi alte investigaţii precum: B - radiografii osoase - scintigrafie osoasă - tomografie computerizată (torace, abdomen, cutie craniană, etc.) - orice altă investigaţie justificată de simptomato- logia bolnavei în următoarele situaţii: - în prezenţa unui sindrom biochimic sau/şi clinic sugestiv pentru metastaze la distanţă, în stadiile I şi II - în stadiile avansate loco-regional Argumentare Prezenţa metastazelor la distanţă modifică planul tera- peutic chiar şi în cazuri aparent încadrabile în stadii incipiente local.^(19-28) III 5.2. Categorii terapeutice de cancer mamar 5.2.1. Cancerul mamar operabil Standard Medicul trebuie să includă în categoria cancerului mamar operabil leziunile din stadiile 0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1) şi IIIC (T1-3N3a-b). B Argumentare Conduita terapeutică este condiţionată de stadiul bolii.^(19-21, 26) IIb >Standard Medicul trebuie să stabilească vindecarea drept obiectiv terapeutic în cazul cancerului mamar operabil. B Argumentare Tratamentul cancerului mamar operabil are două obiec- tive: controlul local şi controlul la distanţă al bolii.^
(26)III >>Standard Medicul trebuie să indice ca secvenţa terapeutică ini- ţială să fie cea chirurgicală, cu precizarea conduitei ulterioare în funcţie de informaţiile histopatologice postoperatorii. B Argumentare Tratamentul locoregional este o primă condiţie pentru obţinerea vindecării.^(29-31) IIa 5.2.2. Cancerul mamar inoperabil Standard Medicul trebuie să includă în categoria cancerului mamar inoperabil leziunile stadializate IIIA (T0-3N2), IIIB (T4N0-2) şi IIIC (T0-3N3c). B Argumentare Aceste categorii reprezintă forme avansate ale cance- rului mamar.^(26, 32) IIb >Standard Medicul trebuie să stabilească vindecarea drept obiectiv terapeutic în cazul cancerului mamar inoperabil. B Argumentare Chiar şi în cazurile avansate, obiectivul terapeutic poate fi vindecarea prin răspuns favorabil la terapia sistemică, urmat de remisie clinică şi histopatologică.^(33-40) III >>Standard Medicul trebuie să îndrume pacientele cuprinse în cate- goria cancerului mamar inoperabil către serviciul onco- logic, pentru tratament sistemic iniţial. B Argumentare Tratamentul sistemic are ca obiectiv scăderea dimensiu- nii tumorale şi controlul metastazelor (regionale şi/sau la distanţă).^(41-43) III >>>Standard În cazul unui răspuns favorabil la tratamentul sistemic, medicul trebuie să indice tratamentul chirurgical ulterior. B Argumentare Tratamentul chirurgical are rolul de a îndepărta posibi- lele puncte de plecare pentru metastaze dintr-o leziune reziduală.^(46, 53, 58) IIb >>>>Opţiune Medicul poate practica un tratament conservator sau o mastectomie radicală modificată. B Argumentare Prognosticul este asemănător în cazul ambelor proceduri chirurgicale.^(49, 50) IIa >>>>Standard Post-operator, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie. B Argumentare Radioterapia postoperatorie este indicată deoarece ame- liorează controlul local şi supravieţuirea pacientelor.^(46-48, 56) IIb >>>Standard În cazul unui răspuns nefavorabil la tratamentul siste- mic (citostatic sau hormonal), medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radio- terapie (DT = 50Gy) în continuarea tratamentului sistemic. B Argumentare Aplicarea tratamentului chirurgical în cazurile avansate ce nu răspund la tratament sistemic, nu se poate efectua, radioterapia fiind tratamentul ales.^(44, 45) III >>>>Standard În cazul unui răspuns favorabil la radioterapie, medicul trebuie să indice mastectomia radicală modificată (MRM). B Argumentare MRM se va practica pentru obţinerea unui control bun locoregional.^(53, 54) IIb >>Standard În cazul în care răspunsul la radioterapie nu este sufi- cient de favorabil pentru a practica intervenţia chirur- gicală, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru continuarea radioterapiei până la DT = 70 Gy. B Argumentare Există tumori mamare care răspund doar la doze mai mari de radiaţii.^
(50)III 5.2.3. Cancerul mamar metastazat sau recidivat Standard Medicul trebuie să includă în categoria cancerului mamar B metastazat sau recidivat: - stadiile IV (M+) - cazurile recidivate loco-regional după tratamente anterioare - cazurile recidivate la distanţă după tratamente anterioare Argumentare Cazurile de cancer mamar metastazat sau cu recidivă locoregională sau la distanţă constituie o categorie aparte prin prognosticul nefavorabil.^
(32)III >Standard Medicul trebuie să stabilească paliaţia drept obiectiv terapeutic în cazul cancerul mamar metastazat sau recidivat. B Argumentare În cazurile de cancer metastazat sau recidivat obţinerea unui control al bolii este practic imposibilă dar trebu- ie asigurată o calitate acceptabilă a vieţii.^(60, 61) III >Opţiune Medicul poate să stabilească vindecarea drept obiectiv terapeutic în cazul pacientelor cu recidivă locoregiona- lă (sân, perete toracic, ganglioni axilari). B Argumentare Există o minoritate de paciente, mai ales între cele cu recidivă locoregională, la care obiectivul terapeutic este vindecarea. În aceste cazuri secvenţa terapeutică iniţială poate fi sistemică (polichimioterapia) sau ira- diantă, aceasta din urmă precedată sau nu de o excizia chirurgicală a recidivelor locoregionale.^(62, 63) III
  1. CONDUITĂ 6.
  2. Strategii şi mijloace terapeutice 6.1.
  3. Categoria cancerelor mamare operabile 6.1.1.
  4. Tratamente loco-regionale Standard Medicul trebuie să indice tratamentul chirurgical ca prima secvenţă a terapiei. B Argumentare Calitatea tratamentului locoregional este o primă condi- ţie pentru obţinerea vindecării.^(1-3) IIa >Opţiune Medicul poate practica tratamentul conservator sau mastectomia radicală modificată, funcţie de opţiunea pacientei. B Argumentare Chirurgia conservatoare şi mastectomia radicală modifi- cată au valoare egală în ceea ce priveşte supravieţui- rea, controlul local fiind inferior cu circa 8-10% în cazul tratamentului conservator.^
(4)IIb 6.1.1.1.1. Tratamentul chirurgical conservator Recomandare În cazul pacientelor care doresc un tratament conserva- tor, însă acesta nu poate fi efectuat cu rezultat cosme- tic bun, din cauza unui raport nefavorabil tumoră/sân (tumoră mare, sân mic), se recomandă medicului să indice tratamentul sistemic iniţial (citostatic) neo-adjuvant. B Argumentare Alegerea tipului de tratament local depinde de localiza- rea şi dimensiunile tumorii primare, mărimea sânului şi de dorinţa pacientei de a i se păstra sau nu sânul.^(4-7) IIb >Standard Medicul trebuie să nu indice mai mult de 4 serii de chimioterapie. B Argumentare Remisia completă clinică şi mamografică a tumorii face foarte dificilă practicarea unei intervenţii conservatoare.^
(8)III Standard În cadrul chirurgiei conservatoare medicul trebuie să practice: B - excizia locală largă a tumorii - verificarea marginilor de rezecţie a tumorii - evidarea ganglionară a nivelelor axilare I şi II Argumentare Marginile de rezecţie libere de tumoră reprezintă o ce- rinţă esenţială pentru obţinerea controlului local iar pentru stadializarea morfopatologică a axilei medicul anatomopatolog trebuie să examineze cel puţin ganglionii nivelului I. Statusul ganglionilor axilari este conside- rat cel mai puternic factor prognostic disponibil în cancerul mamar. Prognosticul bolii este corelat semnifi- cativ cu invazia ganglionară şi este cu atât mai rezervat IIa cu cât numărul ganglionilor invadaţi este mai mare.^(9-11) Standard Medicul trebuie să respecte contraindicaţiile absolute ale chirurgiei conservatoare. B Argumentare Contraindicaţiile absolute sunt: IIb - existenţa a două sau mai multe tumori situate în cadrane diferite - prezenţa de micro-calcificări difuze cu aspect malign - iradierea regiunii pectorale în antecedentele personale, la o doză care cumulată cu doza post-operatorie necesară de 50 Gy ar duce la o doză totală inacceptabilă (>70 Gy) - sarcina - existenţa unor margini pozitive, ale piesei de excizie locala largă, în situaţia în care o nouă excizie ar compromite rezultatul cosmetic al intervenţiei şi apar din imposibilitatea obţinerii unui control local adecvat sau datorită contraindicaţiilor radioterapiei.^(12-15, 19-24) Standard Medicul trebuie să respecte contraindicaţiile relative ale chirurgiei conservatoare. B Argumentare Contraindicaţiile relative ale chirurgiei conservatoare IIb sunt: - prezenţa mai multor tumori macroscopice în acelaşi cadran al sânului - prezenţa unor micro-calcificări cu semnificaţie incertă - existenţa unui sân mare, cu ptoză de gradul III la care reproductibilitatea poziţiei pe masa de iradie- re şi omogenitatea dozei nu pot fi asigurate - existenţa unei colagenoze (de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos) Radioterapia nu este lipsită de efecte secundare- alterează structura ţesuturilor sânului făcând mai difi- cil de interpretat o mamografie ulterioară şi examinarea sânului. Utilizarea ei exclude posibilitatea iradierii ulterioare şi conservarea sânului în cazul dezvoltării unui cancer metacron.^(17, 18) 6.1.1.1.
  1. Indicaţiile radioterapiei post-tratament conservator Standard În toate cazurile în care se practică tratament conser- vator, medicul trebuie să îndrume pacienta către servi- ciul oncologic pentru radioterapia sânului (DT = 50 Gy/5 săptămâni, cu supraimpresie de 16-18 Gy la nivelul patu- lui tumoral). A Argumentare Radioterapia postoperatorie la nivelul sânului operat este o componentă obligatorie a tratamentului conservator.^(25-28) Ia Standard În cazul în care postoperator se constată mai mult de 4 ganglioni axilari pozitivi, medicul trebuie să indice şi radioterapie externă a ganglionilor supraclaviculari. B Argumentare Prezenţa metastazelor ganglionare reprezintă un factor prognostic negativ.^(29, 30) IIb Opţiune În cazul în care postoperator se constată mai mult de 4 ganglioni axilari pozitivi, medicul poate să indice şi radioterapie externă a ganglionilor mamari interni. B Argumentare Radioterapia postoperatorie reduce semnificativ mortali- tatea prin cancer mamar dar s-a constatat o creştere a mortalităţii cardiovasculare, ceea ce a făcut ca în final supravieţuirea bolnavelor iradiate să fie cu numai 1,2% mai mare decât la cele neiradiate.^(29, 30, 34) III Opţiune În cazul în care postoperator se constată între 1-3 ganglioni axilari pozitivi, medicul poate să indice şi radioterapie externă a ganglionilor supraclaviculari şi mamari interni. B Argumentare Iradierea ganglionilor supraclaviculari se recomandă atunci când este afectată şi staţia a doua ganglionară sau în caz de interesare ganglionară masivă. Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de re- cidivă şi nu trebuie iradiaţi decât în cazul existenţei unor factori de risc.^(32-34) III Standard În cazul în care postoperator se constată ganglioni axi- B lari negativi, medicul trebuie să indice şi radioterapie externă a ganglionilor mamari interni doar dacă: - tumora are diametrul mai mare de 2 cm. - tumora este situată în cadrane interne sau central - sunt prezente semne clinice sau imagistice de inva- zie a ganglionilor mamari interni Argumentare Radioterapia excesivă la nivelul ganglionilor mamari în- terni poate determina afectare cordului. Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de recidivă şi nu trebuie iradiaţi decât în cazul existen- ţei unor factori de risc.^(30, 32-34). IIb 6.1.1.1.
  2. Mastectomia radicală modificată Standard În mastectomia radicală modificată medicul trebuie să includă pe lângă excizia glandei mamare în totalitate şi evidarea axilară de nivel I şi II. B Argumentare Statusul ganglionilor axilari este considerat cel mai puternic factor prognostic disponibil în cancerul mamar. Prognosticul bolii este corelat semnificativ cu invazia ganglionară şi este cu atât mai rezervat cu cât numărul ganglionilor invadaţi este mai mare. O axilă complet evidată, cu peste 10 ganglioni extirpaţi şi sub 4 ganglioni invadaţi, fără interesarea staţiei a doua şi fără extensie extracapsulară, nu va trebui iradiată.^(35, 36) IIb Standard Medicul trebuie să extirpe nivelul III ganglionar doar în cazul în care intra-operator se evidenţiază adenome- galii sugestive pentru metastaze. B Argumentare Limfadenectomia la nivelul staţiei a treia ganglionare este dificilă şi implică riscuri mai mari (edemul braţu- lui, anchiloză scapulo-humerală).^(38-40) III 6.1.1.1.
  3. Indicaţiile radioterapiei post-mastectomie radicală modificată Standard Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul A oncologic pentru radioterapie (perete toracic) post-mastectomie radicală în următoarele situaţii: - tumoră mai mare decât 5 cm - mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi - ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efracţie capsulară - margine de rezecţie pozitivă - margine de rezecţie la distanţă mai mică de 1 mm faţă de tumoră Argumentare Peretele toracic este locul cu cel mai mare risc de recidivă. Riscul de recidivă ganglionară regională variază cu diametrul tumorii primare, nr. Ggl. axilari pozitivi, şi tipul disecţiei axilare folosite. Exista dovezi clare ca RT postmastectomie radicală modi- ficată nu reduce numai recidivă loco-regională, dar creşte şi intervalul liber de boală şi supravieţuirea globală, chiar în condiţiile CMT adjuvante sistemice.^(37-43) Ib Opţiune Medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic B şi pentru radioterapie supraclaviculară post-mastectomie radicală în următoarele situaţii: - minim un ganglion axilar pozitiv - ganglioni negativi dar tumoră cu diametrul mai mare de 5 cm. sau margini pozitive Argumentare În cele mai multe studii, recidiva ggl axilară sau supraclaviculară este rară după limfadenectomia staţiilor I şi II, când ggl. sunt negativi sau 1-3 pozitivi.^(38-40) IIb Opţiune Medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic şi pentru radioterapie la nivelul ganglionilor mamari interni post-mastectomie radicală în cazul în care există minim un ganglion axilar pozitiv. B Argumentare Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de re- cidivă şi nu trebuie iradiaţi decât în cazul existenţei unor factori de risc.^(40-43) III 6.1.1.1.
  4. Carcinomul ductal în situ (CDIS) Standard În cazul carcinomului ductal în situ (CDIS) medicul trebuie să indice şi să practice tratamentul chirurgical prin excizie locală largă mamară, fără limfadenectomie axilară. B Argumentare Limfadenectomia nu este necesară deoarece riscul de metastaze ganglionare este redus (sub 4%).^(44, 48-53) IIb >Standard Medicul trebuie să asigure obligatoriu la practicarea exciziei locale largi, margini de rezecţie libere de tumoră. B Argumentare Marginile de rezecţie libere de tumoră reprezintă o ce- rinţă esenţială pentru obţinerea controlului local.^(45-48) III >Standard În cazul CDIS cu leziune nonpalpabilă, medicul trebuie să practice chirurgia conservatoare după reperarea preoperatorie a zonei suspecte imagistic cu fire metali- ce tip harpon. B Argumentare Reperarea preoperatorie a zonei are o acurateţe mare (>90%), ajutând astfel la practicarea cu succes a inter- venţiei chirurgicale conservatoare.^
(49)III >Standard Medicul trebuie să indice asocierea radioterapiei mamare postoperatorii (în DT = 50 Gy pe o durată de 5 săptămâni) B Argumentare Asocierea radioterapiei reduce riscul recurenţelor loca- le.^(50-55) IIb >Standard Medicul trebuie să nu indice radioterapia mamară post- operatorie în cazurile de carcinom ductal în situ (CDIS) cu tumoră unicentrică mai mică de 5 mm şi grad G
  1. B Argumentare În aceste cazuri riscul de recidivă locală este scăzut.^(56-59) III Standard Medicul trebuie să indice mastectomia (totală) simplă B (MS) în următoarele situaţii: - în cazurile de CDIS în care nu se poate ajunge la margini negative concomitent cu un rezultat cosmetic bun - în cazul unor leziuni întinse pe două sau mai multe cadrane Argumentare Mastectomia este preferabilă în aceste cazuri pentru un control locoregional mai bun.^(56-59) IIa 6.1.1.1.
  2. Carcinomul lobular în situ (CLIS) Standard În cazul unui carcinom lobular în situ (CLIS) medicul B trebuie să indice: - excizia locală largă fără limfadenectomie şi - urmărirea postoperatorie Argumentare Limfadenectomia nu este necesară deoarece riscul de metastaze ganglionare este redus. Urmărirea postoperato- rie este necesară datorită riscului crescut de a dezvolta noi leziuni la nivelul aceluiaşi sân, contrala- teral sau la ambii sâni.^(60-65) III Opţiune Medicul poate recomanda şi tratament cu Tamoxifenum pentru profilaxia carcinoamelor invazive. B Argumentare CLIS reprezintă un risc crescut de a dezvolta ulterior un carcinom ductal invaziv. Riscul absolut de cancer de sân ipsilateral după CLIS este 17% după 5 ani. Tamoxifenum-ul reduce mult riscul apariţiei cancerului invaziv.^(66-70) IIb Standard Post-operator în cazul CLIS, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie după intervenţia chirurgicală conservatoare. B Argumentare Radioterapia postoperatorie la nivelul sânului operat este o componentă obligatorie a tratamentului conservator.^(68, 71-73) III >Recomandare Se recomandă medicului să indice începerea radioterapiei postoperatorii imediat, atunci când plaga operatorie este cicatrizată. E Argumentare Radioterapia poate încetini procesul de vindecare.^
(68)6.1.1.
  1. Tratamente sistemice 6.1.1.2.
  2. Tratamentul citostatic/Polichimioterapia Standard Medicul trebuie să solicite medicului anatomopatolog ca B examenul histopatologic al piesei să specifice: - existenţa factorilor de risc pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţă (vezi Tabel 1 anexa 4) - prezenţa sau absenţa receptorilor hormonali Argumentare Necesitatea tratamentului adjuvant, chimioterapie sau hormonoterapie este indicată de rezultatul examenului histopatologic.^(74-76) III Standard Medicul trebuie să îndrume pacienta pentru chimioterapie în toate cazurile în care există metastaze ganglionare axilare. B Argumentare Cel mai puternic factor de prognostic este interesarea ganglionară: cu cât numărul ganglionilor invadaţi este mai mare, cu atât creşte riscul de recidivă locoregio- nală şi de evoluţie la distanţă.^(75-79) IIa >Optiune Medicul poate indica diferite scheme de tratament citostatic în funcţie de grupele de risc. B Argumentare Vezi Tabel 2 - Anexa 4.
(77)III >Opţiune Medicul poate să îndrume pacienta pentru chimioterapie chiar dacă nu există metastaze ganglionare axilare, în funcţie de grupul de risc în care se încadrează pacienta. E Argumentare Pacientele cu ganglioni neafectaţi (N0), deşi cu prognostic net favorabil, vor avea totuşi o incidenţă a recidivei la distanţă de aproximativ 20%.^
(81)>>Standard Medicul trebuie să considere obligatorie chimioterapia în cazul pacientelor cu risc crescut. B Argumentare Stabilirea conduitei terapeutice trebuie să se bazeze pe IIb totalitatea factorilor prognostici şi predictivi proprii cazului respectiv, identificaţi postoperator şi pretera- peutic. Factorii prognostici sunt caracteristici măsura- bile ale pacientei, disponibili în momentul diagnosti- cului sau al intervenţiei chirurgicale, care în absenţa unui tratament adjuvant sunt asociaţi cu riscul de reci- divă sau de deces, iar factorii predictivi sunt asociaţi cu răspunsul la diferite tratamente. Singurii factori prognostici şi predictivi cu valoare unanim recunoscută de Conferinţa de consens asupra tratamentului adjuvant al cancerului mamar a Institutu- lui Naţional de Sănătate al SUA sunt: vârsta, dimensiu- nile tumorii primare, statusul histologic al ganglioni- lor axilari, tipul histologic, gradul de malignitate şi statusul receptorilor hormonali. Sunt considerate paciente cu risc crescut cele la care: - dimensiunea tumorii > 2 cm sau - receptorii hormonali sunt negativi sau - gradul histologic 2 (în prezenţa alor factori de risc) - sau - gradul histologic 3 sau - vârsta < 35 de ani^(78-81) >>Opţiune Medicul poate să nu indice chimioterapia în cazul paci- entelor cu risc intermediar. B Argumentare Sunt considerate paciente cu risc intermediar cele la IIb care: - dimensiunea tumorii 1-2 cm - receptori hormonali pozitivi - grad histologic 1-2 - vârsta 35-50 de ani^(78-81) >>Standard Medicul trebuie să nu indice chimioterapie în cazul pacientelor la care sunt prezenţi toţi cei patru factori de risc scăzut. B Argumentare Cei patru factori de risc scăzut sunt: IIb - dimensiunea tumorii <1 cm - receptori hormonali pozitivi - grad histologic 1 - vârsta >50 de ani^(78-81) Recomandare Se recomandă medicului să nu indice chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi şi receptori pozitivi în următoarele condiţii: - tumoră cu dimensiune sub 0,5 cm - boală microinvazivă - tumoră cu dimensiunile cuprinse între 0,6-1 cm., G1, fără alţi factori histologici negativi - tumora cu dimensiuni sub 1 cm, tip tubular, coloid B Argumentare Dimensiunile reduse ale tumorii şi gradingul histologic G I reprezintă factori de risc scăzut pentru agresivita- tea tumorală.^(78-81) III >Opţiune Medicul poate indica chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi şi receptori pozitivi în următoarele condiţii: - tumora cu dimensiunile cuprinse între 0,6-1cm., G 2-3, factori histologici negativi (invazie angiolimfatică, HER2/neu +++) - tumora cu dimensiuni sub 1-2,9 cm. tip tubular, coloid B Argumentare Gradingul histologic este un factor prognostic important.^(82-86) III >Recomandare Se recomandă medicului să nu indice chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi şi receptori negativi în următoarele condiţii: - tumoră cu dimensiune sub 0,5 cm - boală microinvazivă - tumoră cu dimensiuni sub 1 cm. tip tubular, coloid B Argumentare Dimensiunile reduse ale tumorii şi gradingul histologic G I reprezintă factori de risc scăzut pentru agresivita- tea tumorală.^(82-86) IIb >Opţiune Medicul poate indica chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi şi receptori pozitivi dacă tumora are dimensiunile de 1-2,9 cm. şi este de tip tubular, coloid. B Argumentare Tipurile histologice tubular şi coloid sunt considerate a fi mai puţin agresive.^(82-86) III 6.1.1.2.
  1. Hormonoterapia Standard Medicul trebuie să indice tratamentul hormonal în toate cazurile de cancer mamar cu receptori pozitivi. A Argumentare Tratamentul hormonal în cazul pacientele diagnosticate cu tumori mamare cu receptori pozitivi are o eficienţă semnificativă, obţinându-se o scădere a progresiei bolii şi o scădere a mortalităţii.^(87-92) Ia >Opţiune În cazul pacientelor cu cancer mamar aflate în premeno- pauză medicul poate indica ablaţie ovariană urmată de tratament cu antiestrogeni (Tamoxifenum). B Argumentare În cazul pacientelor aflate în premenopauză, ablaţia ovariană elimină o sursă importantă de estrogeni endogeni.^(95-99) IIa >>Opţiune În cazul pacientelor la care se practică ablaţia B ovariana, medicul poate indica practicarea acesteia prin una din următoarele metode: - chimică (analogi GnRH) - chirurgicală (clasică/laparoscopică) - radiologică Argumentare Agoniştii de GnRH reprezintă o alternativă în cazul pacientelor ce nu acceptă intervenţia chirurgicală, realizând o inhibare profundă a axului hipofizo-ovarian. Metoda radiologică de ablaţie a funcţiei ovariene se indică în cazuri excepţionale.^(100-105) III >Standard În cazul pacientelor aflate în postmenopauză medicul trebuie să indice ca primă linie de tratament Tamoxifenum. A Argumentare Tamoxifenum-ul inhibă creşterea celulelor tumorale mama- re prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor estrogenici. Eficienţa sa a fost dovedită de numeroase studii clinice, rămânând prima opţiune de tratament.^(93-97) Ia >Opţiune În cazul pacientelor aflate în postmenopauză medicul poate să indice ca primă linie de tratament inhibitorii de aromatază. A Argumentare Inhibitorii de aromatază scad conversia periferică a testosteronului şi androstendionului în estriol şi estronă, scăzând astfel nivelul estrogenilor circulanţi, indiferent de originea lor (gonadală sau extragonadală).^(100-101) Ia >Opţiune În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, sau care au ajuns în postmenopauză după un tratament de 5 ani cu Tamoxifenum, medicul poate să indice pacientei continuarea tratamentului pentru încă 5 ani cu un inhi- bitor de aromatază. A Argumentare Celulele tumorale pot dezvolta fenomenul de rezistenţă secundară la Tamoxifenum, ceea ce poate necesita abordarea unei alte terapii hormonale.^(93-96) Ia 6.1.
  2. Categoria cancerelor mamare inoperabile Standard Medicul trebuie să indice ca secvenţa terapeutică iniţială să fie chimioterapia. B Argumentare Încadrarea pacientelor în stadiul cancerului mamar ino- perabil implică necesitatea unui tratament sistemic iniţial, el fiind considerat un stadiu avansat de boală.^(106-110) IIb Opţiune Medicul poate indica şi hormonoterapie în funcţie de statusul menopauzal şi prezenţa receptorilor hormonali. B Argumentare Hormonoterapia are efecte benefice în special în cazul pacientelor cu receptor hormonali pozitivi.^(111-114) IIb >Standard Medicul trebuie să reevalueze pacienta după 4 cicluri de chimioterapie (+/- hormonoterapie). B Argumentare În unele cazuri răspunsul la terapia sistemică este favorabil şi se poate practica tratament chirurgical.^
(113)III >>Standard În cazul în care la reevaluarea postchimioterapie se B constată o regresiune a tumorii primare medicul trebuie să indice: - excizie locală largă + evidare axilară urmată de - radioterapia externă a sânului (50 Gy/5 săptămâni) şi - radioterapia externă a regiunilor ganglionare (40 Gy) şi apoi - completarea chimioterapiei până la 6 cicluri Argumentare Practicarea tratamentului conservator este posibilă după terapia sistemică chiar şi în cazul stadiilor avansate.^(115-120) III >>Opţiune În cazul în care medicul constată o regresiune a tumorii primare, el poate indica mastectomie radicală modificată + radioterapia externă postoperatorie a peretelui toracic şi a regiunilor ganglionare. B Argumentare Mastectomia radicală modificată reprezintă doar opţiune de tratament pentru că este mai frecvent însoţită de complicaţii (sângerare mai importantă, dehiscenţa plăgii, efect cosmetic absent).^(118-121) III >>Standard În cazurile stadializate iniţial ca T4 medicul trebuie să indice o mastectomie radicală modificată (MRM). B Argumentare În cazurile cu tumori de dimensiuni mari sau cu extensie la peretele toracic sau piele (T4) riscul de recidivă locală este mai mare.^
(123)III >>Standard În cazurile cu: B - risc de exulcerare - răspuns parţial la chimioterapie - boală staţionară medicul trebuie să indice mastectomie simplă (MS) Argumentare Mastectomia radicală modificată sau mastectomia simplă asigură un control local superior chirurgiei conserva- toare, necesar în aceste cazuri.^(121-123) III >>Opţiune În cazul: B - unui răspuns parţial la chimioterapie - unei boli staţionare sau - unei boli evolutive medicul poate indica: - radioterapie exclusivă sau - chimioterapie sau - hormonoterapie de linia a doua Argumentare Chimioterapia (combinaţie mai agresivă) sau în unele cazuri completarea radioterapiei până la o doză totală de 45-50 Gy poate avea un efect favorabil în aceste cazuri. Hormonoterapia de linia a doua (inhibitorii selectivi de aromatază) are în unele cazuri efecte favorabile.^(115-117, 120-122) III 6.1.
  1. Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate 6.1.3.
  2. Principii de tratament Standard Pentru cazurile care se prezintă iniţial cu metastaze, B fără nici un tratament anterior, medicul trebuie să aleagă decizia terapeutică funcţie de: - starea generală a bolnavei - numărul şi tipul localizărilor metastatice - statusul receptorilor hormonali la nivelul recidi- velor tumorale Argumentare Starea generală a bolnavei este exprimată prin indicele de performanţă (vezi Anexa 4 Tabel 11.) Numărul şi tipul localizărilor metastatice: localizările osoase au un prognostic mai favorabil decât cele visce- rale, ca şi localizările unice versus multiple. Tratamentul recidivelor bolii depinde de localizarea lor (locală, regională sau la distanţă), de intervalul liber şi de tratamentul iniţial. Ca regulă, fiecare recidivă indică un proces sistemic şi întotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul general. Opinia radioterapeutului este obligatorie.^(124-126) IIb Standard Medicul trebuie să considere că principalul obiectiv al tratamentului este ameliorarea calităţii vieţii bolnavei. B Argumentare Deoarece fiecare recidivă indică un proces sistemic prognosticul acestor paciente este în general rezervat, supravieţuirea fiind redusă.^
(125)III Standard Medicul trebuie să indice hormonoterapia ca tratament de elecţie. B Argumentare Scopul acestui tratament este prelungire supravieţuirii fără boală şi scăderea riscului de cancer controlateral.^(124, 127) IIb >Opţiune Medicul poate indica asocierea chimioterapiei cu hormonoterapia. B Argumentare În special în cazul recidivelor precoce, acestea pot fi considerate ca fiind o dovadă a rezistenţei bolii la chimioterapie şi/sau hormoterapie prin prezenţa unor clone celulare rezistente, prezente de la început şi care au început să prolifereze la un moment dat.^(124, 127) III Standard Medicul trebuie să indice mastectomia simplă pentru tratamentul recidivei locale apărute după tratament conservator. B Argumentare Studiile existente nu arată o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte supravieţuirea pe termen lung între mastectomia "de salvare" în comparaţie cu reexciziile repetate. Mastectomia este însă întotdeauna indicată atunci când este suspectată multicentricitatea.^(128-130) IIb Opţiune Medicul poate indica practicarea unei noi sectorectomii dacă pacienta solicită conservarea sânului. B Argumentare În cazurile în care recidiva locală este asociată cu metastaze la distanţă, prognosticul nu mai este influen- ţat de terapia locală, mutilantă, motiv pentru care ope- raţiile radicale pot fi evitate.^(130,131) III >Standard Medicul trebuie să îi explice pacientei riscul mai mare de recidivă în cazul conservării sânului. B Argumentare Opţional se poate face din nou o excizie locală largă, însă rata de noi recidive locale este mare şi pacienta trebuie să îşi asume acest risc.^(130,131) III Standard Medicul trebuie să excizeze în ţesut sănătos recidivele locale după MRM. B Argumentare Obţinerea marginilor negative este esenţială pentru controlul local.^(128, 130) III >Standard Medicul trebuie să indice post-operator radioterapia externă a peretelui toracic în cazul în care aceasta nu a fost efectuată la tratamentul iniţial. B Argumentare Dacă tratamentul primar de conservare a sânului a inclus şi iradierea postoperatorie, repetarea acesteia este posibilă doar după câţiva ani (în medie 5 ani), altfel rata complicaţiilor datorate iradierii este inacceptabil de mare.^(115, 116) IIb Recomandare În cazurile în care se poate aplica tratament chirurgi- B cal se recomandă medicului: - să extirpe pe cât posibil recidivele ganglionare regionale apoi - să indice radioterapia externă a ariilor regionale ganglionare interesate dacă acest tratament nu a fost efectuat iniţial Argumentare Radioterapia contribuie la scăderea ratei de recidivă locală însă poate fi aplicată doar după un interval de timp suficient de lung (în medie 5 ani) de la tratamen- tul iniţial.^(115, 116, 139) III 6.1.3.2. Tratamentul sistemic al bolii metastatice Standard Medicul trebuie să considere că tratamentul sistemic al bolii metastatice depinde de statusul receptorilor estrogenici şi de tipul de metastaze. B Argumentare Numărul şi tipul localizărilor metastatice: localizările osoase au un prognostic mai favorabil decât cele visce- rale, ca şi localizările unice versus multiple. Fiecare recidivă indică un proces sistemic şi întotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul general.^
(139)IIb 6.1.3.2.1. Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinări secundare numai osoase/ţesuturi moi sau determinări secundare viscerale asimptomatice Standard Medicul trebuie să indice Hormonoterapie de linia a doua (inhibitori de aromatază), dacă pacienta a efectuat tra- tament antiestrogenic cu durata de sub un an (indiferent dacă pacienta este în pre/post-menopauză). B Argumentare Apariţia recidivelor la un interval mai mic de un an de la începerea tratamentului antiestrogenic necesită aplicarea unui tratament mai eficient. (132-134) IIb Standard În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, medicul B trebuie să indice inhibitori de aromatază, dacă pacienta: - nu a efectuat tratament antiestrogenic sau - a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă Argumentare Inhibitorii de aromatază sunt consideraţi superiori ca tratament în cazul pacientelor aflate în postmenopauză, cu determinări secundare metastatice, faţă de Tamoxifenum.^(140-145) IIa Opţiune În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, medicul B poate indica antiestrogeni dacă pacienta: - nu a efectuat tratament antiestrogenic sau - a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă Argumentare Metastazele au în general receptori hormonali ca şi tu- mora primară.^(140-145) III Standard În cazul pacientelor aflate în premenopauză, medicul B trebuie să indice antiestrogeni dacă pacienta: - nu a efectuat tratament antiestrogenic sau - a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă Argumentare Tamoxifenumul inhibă creşterea celulelor metastatice prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor estrogenici.^(135-138) IIb Opţiune În cazul pacientelor aflate în premenopauză, medicul B poate indica şi inhibiţia funcţiei ovariene dacă pacienta: - nu a efectuat tratament antiestrogenic sau - a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă Argumentare Terapia combinată este preferată pentru că s-a constat o rată de răspuns mai bună la tratament, scăderea semni- ficativă a progresiei bolii şi deci scăderea mortalită- ţii prin cancer de sân. Asocierea GnRH nu determină efecte secundare mai accentuate.^
(137)III Standard Medicul trebuie: B - să indice întreruperea tratamentului hormonal şi - să indice chimioterapie în următoarele circumstanţe: - progresia bolii - în absenţa beneficiului clinic după 3 luni - apariţia metastazelor viscerale Argumentare În aceste cazuri este necesar un tratament mai agresiv, chimioterapia acţionând la nivelul metastazelor viscerale.^(146, 147) III Standard În cazurile cu metastaze osoase medicul trebuie să în- dice administrarea unor inhibitori de osteoclaste (bisfosfonaţi) în asociere cu calcium şi Ergocalciferolum (vitamina D2) B Argumentare Bisfosfonaţii previn sau întârzie apariţia complicaţi- ilor osoase la pacientele cu metastaze osoase, au efect antialgic şi citotoxic asupra celulelor tumorale. (Vezi Anexa 4 Tabel 10).^
(148)III 6.1.3.2.2. Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinări secundare viscerale simptomatice sau hormono-refractare Standard În cazul în care există supraexpresia HER2 medicul tre- buie să indice administrarea Trastuzumab. B Argumentare Identificarea supraexpresiei tumorale a genei HER2 are un rol esenţial în identificarea pacientelor care pot beneficia de tratament cu anticorpi monoclonali anti HER2 de tip Trastuzumab.^(149-151) IIb Opţiune În cazul în care există supraexpresia HER2 medicul poate indica şi chimioterapie. B Argumentare Există studii retrospective care sugerează că supra- expresia oncogenei HER2 poate constitui un factor pre- dictiv al răspunsului la chimioterapie.S-a constatat o prelungire semnificativă a intervalului liber de boală şi o prelungire a supravieţuirii în cazul pacientelor cu supraexpresia HER2 cărora li s-au administrat scheme de tratament bazate pe antracicline.^(149-151) III Standard În cazul în care nu există supraexpresia HER2 medicul trebuie să indice doar chimioterapie. B Argumentare Tratamentul cu anticorpi monoclonali anti HER2 de tip Trastuzumab în aceste cazuri nu are efect.^(149-151) IIa >Standard Dacă după 3 serii de chimioterapie nu există răspuns sau statusul de performanţă ECOG (vezi Anexa 4, Tabel 12) este peste 3, medicul trebuie să indice doar tratament simptomatic. B Argumentare În aceste cazuri efortul terapeutic se concentrează doar asupra îmbunătăţirii calităţii vieţii.^
(152)III 6.
  1. Cancerul mamar în timpul sarcinii şi în postpartum Standard Medicul trebuie să adapteze conduita terapeutică în funcţie de vârsta sarcinii şi de solicitarea exprimată în scris de pacientă, după consilierea sa. B Argumentare Abordarea medicală a gravidei cu cancer de sân implică o comunicare apropiată cu pacienta, familia ei şi cu echipa medicală implicată în îngrijirea ei.^(160-162) IIa Standard Pentru tratamentul cancerului mamar din timpul sarcinii medicul trebuie să obţină consimţământul informat al pacientei. E Argumentare Pacienta este aceea care, pe deplin informată, trebuie să ia o decizie în legătură cu sarcina.^(160-162) 6.2.
  2. Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului I Recomandare În cazurile în care neoplasmul de sân este diagnosticat în primul trimestru de sarcină, se recomandă ca medicul să indice avortul terapeutic. B Argumentare Avortul terapeutic se recomandă în special dacă există riscul afectării produsului de concepţie secundar trata- mentelor propuse (citostatic şi iradiant).^(153-159) IIa >Standard După efectuarea avortului terapeutic, medicul trebuie să respecte aceleaşi principii terapeutice ca la femeia negravidă, pentru tratamentul cancerului mamar. B >Argumentare Tratamentul cancerului de sân trebuie să adere la ace- leaşi criterii şi nu trebuie amânat din cauza sarcinii/întreruperii sarcinii.^(159-161) III Standard Medicul trebuie să nu indice chimioterapie în trimestrul I de sarcină, dacă pacienta doreşte păstrarea sarcinii B Argumentare Administrarea chimioterapiei în primul trimestru de sarcină se asociază cu o incidenţă crescută de moarte fetală în utero şi de malformaţii congenitale.^(155-158) III 6.2.
  3. Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului II şi III de sarcină Recomandare Dacă neoplasmul mamar este diagnosticat în trimestrul II sau III de sarcină, se recomandă ca medicul să indice chimioterapie urmată de tratament chirurgical. B Argumentare Agenţii chimioterapeutici utilizaţi curent în tratamen- tul iniţial al pacientelor cu cancer de sân sunt relativ siguri (clasa D după FDA) atunci când sunt administraţi în trimestrul II şi III de sarcină.^(154-158) IIb Standard Pentru cazurile de cancer de sân diagnosticate în timpul sarcinii, medicul trebuie să indice mastectomia radicală modificată (MRM). B Argumentare Mastectomia radicală modificată are avantajul că în majoritatea cazurilor nu necesită radioterapie ulterioară, dăunătoare fătului.^(159-162) III Opţiune Medicul poate indica în cazuri bine individualizate tratamentul conservator. B Argumentare Tratamentul conservator poate fi o opţiune în cazul pacientelor diagnosticate cu cancer de sân la sfârşitul trimestrului II sau începutul trimestrului III de sarcină, când radioterapia poate fi amânată până după naştere. Efectul cosmetic al tratamentului conservator la gravide este scăzut datorită modificărilor arhitecturale fizio- logice ce apar în sarcină.^(163-165) III Standard Medicul trebuie să indice ca radioterapia să fie utili- zată doar după naştere. B Argumentare Riscul fetal consecutiv radioterapiei este important.^(166-175) III 6.
  4. Sarcina după cancer mamar Recomandare Se recomandă ca medicul să indice o perioadă de aştepta- re de 2,5-3 ani de la terminarea terapiei, înaintea permiterii unei sarcini. B Argumentare Majoritatea recurenţelor bolii apar în primii doi ani de la tratament. Sarcina nu se recomandă pe durata tratamentului cu Tamoxifenum datorita posibilelor efecte teratogene. În cazul pacientelor tratate pentru cancer de sân, contracepţia hormonală este contraindicată, recoman- dându-se în general metode tip "barieră".^(176-178) III 6.
  5. Cancerul mamar ocult cu debut axilar Standard În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar medi- cul trebuie să precizeze diagnosticul prin practicarea biopsiei ganglionare axilare. B Argumentare În faţa unei adenopatii axilare atitudinea corectă vi- zează depistarea etiologiei maligne a acesteia.^(179-182) III Standard În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar medi- cul trebuie să excludă alte posibile tumori primare care pot da metastaze axilare. B Argumentare Tumorile localizate la nivel tiroidian, pulmonar, gastric, pancreatic şi colorectal pot determina metastaze axilare cu histologie asemănătoare.^
(185)III Opţiune Pentru evidenţierea tumorii mamare medicul poate indica: B - mamografie bilaterală faţă şi profil - ecografie mamară - tomografie computerizată - rezonanţă magnetică nucleară Argumentare Deşi există numeroase cauze ale adenopatiei axilare (limfoame, adenocarcinoame, cauze inflamatorii) sânul trebuie explorat înaintea altor organe.^(185, 188-194) III >Standard În cazul în care se identifică tumora primară, medicul trebuie să indice acelaşi tratament ca în cazul cance- rului mamar operabil. B Argumentare Identificarea tumorii primare reprezintă primul pas în stabilirea conduitei terapeutice.^
(183)III >Standard În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar în B care tumora primară nu a putut fi identificată, medicul trebuie să indice: - practicarea mastectomiei radicale modificate. sau - să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapia externă a întregului sân (DT = 50-55 Gy). Argumentare Leziunile pot fi infraclinice, însă plurifocale, sau multicentrice, ceea ce justifică practicarea mastecto- miei radicale modificate.^
(195)III Radioterapia poate fi o alternativă la tratamentul chirurgical, oferind rezultate asemănătoare mastectomiei în ceea ce priveşte supravieţuirea.^(196-198) IIb >>Opţiune În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar în care tumora primară nu a putut fi identificată medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic şi pentru radioterapia axilei (DT = 50-55Gy). B Argumentare Rolul radioterapiei axilare în cancerul mamar ocult cu debut axilar este de a micşora rata metastazelor la distanţă.^(196-198) IIb Standard Medicul trebuie să indice tratamentul sistemic conform recomandărilor din stadiului IIB. B Argumentare Tumorile oculte clinic dar cu adenopatie axilară prezen- tă se încadrează în stadiul T1 N1- 2M0.^(195-197) III 6.5. Boala Paget a sânului Recomandare Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine în boala Paget se recomandă medicului să practice examen citolo- gic şi/sau examen histopatologic (biopsie mamelonară). B Argumentare Diagnosticul pozitiv al bolii Paget este histopatologic, prin evidenţierea celulelor Paget. Produsul biologic ideal trebuie să furnizeze anatomopa- tologului material vizând atât canalele galactofore cât şi epidermul.^
(199)IIa Standard În cazul în care pacienta nu doreşte conservarea sânu- lui, medicul trebuie să practice mastectomie simplă. C Argumentare Mastectomia simplă este cea mai folosită tehnică, limfadenectomia axilară nefiind necesară.^(200-203) IV Standard În cazul în care pacienta doreşte conservarea sânului, pentru tratamentul bolii Paget, medicul trebuie să practice o excizie largă a cadranului central asociată cu radioterapia postoperatorie. B Argumentare Radioterapia postoperatorie creşte eficacitatea inter- venţiei conservatoare, scăzând rata de recidivă locală (de la 40% la 11%).^(204-209, 211, 212) IIb Standard În prezenţa unei componente invazive, medicul trebuie să practice şi limfadenectomia axilară (nivel I şi II). B Argumentare Prezenţa unei componente invazive reprezintă un risc crescut de afectare a ganglionilor axilari.^
(210)IIb
  1. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE Standard Medicul trebuie să urmărească bolnavele tratate pentru cancer mamar prin examen clinic şi mamografic. B Argumentare Examenul clinic şi mamografic permit identificarea unor posibile recidive locale. (1-4) III Standard În cazul unei simptomatologii suspecte pentru metastaze la distanţă (semnalată de obicei de bolnavă), medicul trebuie să indice şi alte metode de investigare. B Argumentare Posibila prezenţă a metastazelor la distanţa trebuie investigată în vederea instituirii tratamentului adecvat.^(1-4) III Standard Medicul trebuie să indice ca examinări de rutină: B - hemoleucograma - fosfataza alcalină - mamografie la 6 luni după încheierea tratamentului iniţial şi apoi anual - radioscopie pulmonară anual - ecografie de abdomen superior anual - examen ginecologic anual Argumentare Aceste investigaţii se recomandă pentru depistarea celor mai frecvente localizări metastatice (sân operat/contralateral, osoase, pulmonare, hepatice). Examinarea ginecologică este obligatorie în special în cazul pacientelor aflate sub tratament cu Tamoxifenum.^(5-9, 12-15) III Standard Medicul trebuie să indice control prin examen clinic B astfel: - în primul an la intervale de 3 luni - în al doilea an la intervale de 6 luni - începând cu al 3 -lea an, la intervale anuale Argumentare Majoritatea recurenţelor bolii apar în primii doi ani de la tratamentul primar.^(1-3) III Recomandare Se recomandă medicului să nu indice determinarea CA15 - 3 şi ACE ca examinări de rutină. B Argumentare CA15 - 3 şi ACE au semnificaţie limitată.^(9-11) III
  2. ASPECTE ADMINISTRATIVE Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul pacientelor cu cancer mamar, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E Standard Pentru tratamentul cancerului mamar medicul trebuie să colaboreze cu oncologul (chimioterapeut, radiolog) şi anatomopatolog. E Standard Medicul trebuie să îndrume pacientele diagnosticate cu cancer mamar pre sau posttratament către consiliere psihologică (în cadrul spitalului sau extern). E Standard Tratamentul chirurgical al pacientele diagnosticate cu cancer mamar trebuie efectuat numai de medicul ginecolog /chirurg generalist cu supraspecializare în oncologie. E Standard Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de sân trebuie să aibă un labo- rator anatomo - patologic funcţional E Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure: - examen extemporaneu al piesei tumorale - examinarea la parafină a piesei tumorale şi a ganglionilor - imunohistochimie Standard În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamentul chirurgical nu există posibilitatea radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume pacienta către un alt spital cu dotarea necesară, şi cu care spitalul trimiţător are contract. E
  3. BIBLIOGRAFIE Introducere
  4. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală: Registrul Naţional de Cancer, MS, Bucureşti.
  5. N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:16-26 Evaluare şi diagnostic
  6. N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:16-26
  7. Layfield LJ, Chrischilles EA, Cohen Mb, Bottles K. The palpable breast nodule: A cost-effectiveness analysis of alternate diagnosis approaches. Cancer1993;72:1642-1651
  8. Walker GM, Foster RS Jr, McKegney Cp. McKegney FP. Breast biopsy: A comparison of outpatient and inpatient experience. Arch Surg 1978;11:942-946
  9. Koss LG. The palpable breast nodule: A cost-effectiveness analysis of alternate diagnosis approaches. The role of the needle aspiration biopsy. Cancer 1993;72:1499-1502
  10. Frantzen S, Zajicek J. Aspiration biopsy în diagnosis of palpable lesions of the breast. Critical review of 3479 consecutive biopsies. Acta Radiol ther biol 1968;7:241-
  12. Zajdela A, Ghossein NA, Pilleron JP, Ennuyer A. The value of aspiration cytology în the diagnosis of breast cancer: Experience at the Foundation Curie. Cancer 1975;35:499-
  14. Zalicek J, Caspersson T, Jakobsson, et al. Cytologic diagnosis of mammary tumors from aspiration biopsy smears. Comparison of cytologic and histologic findings în 2111 lesions and diagnostic use of cytophometry. Acta Cytol 1970;14:370-376
  15. Feldman PS, Covel JL. Breast and lung, în fine needle aspiration cytology and its clinical application. Chicago, American Society of Clinical Pathologists Press, 1985:27-43
  16. Abati A, Abele J, Bacus S, et al. Naţional cancer Institute Conference, Bethesda, MD, October,
  17. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy. Am J Surg 1997;174:371-385
  18. Lee KR, Foster Jr RS, Papillo JL, Fine needle aspiration of the breast - Importance of the aspirator. Acta Cytologica 1987;31:281-284
  19. Innes DJ Jr, Feldman PS. Comparison of diagnostic results obtained by fine-needle aspiration cytology and Tru-Cut or open biopsies. Acta Cytol 1983;27:350-354
  20. Foster, RS. Techniques for diagnosis of palpable breast masses. În: Diseases of the Breast, Harris, J, Lippman, ME, Morrow, M, Hellman, S (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia
  22. Antley, CM, Mooney, EE, Layfield, LJ. A comparison of accuracy rates between open biopsy, cuttingneedle biopsy, and fine-needle aspiration biopsy of the breast; a 3-year experience. Breast Journal 1998; 4:
  24. The palpable breast lump: information and recommendations to assist decision-making when a breast lump is detected. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Canadian Association of Radiation Oncologists [see comments]. CMAJ 1998; 158 Suppl 3:S
  26. Morrow M, Harris JR: Local management of invasive cancer: Breast. În: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Kent Osborne C. Edts. Diseases of the Breast 3rd Edition, Lippincot Williams &amp; Wilkins, Philadelphia, 2004, pp. 719-
  28. Naţional Comprehensive Cancer Network: Clinical Practice Guidelines în Oncology. Breast cancer. Version 2.
  30. Stendahl, M, Ryden, L, Nordenskjold, B, et al. High progesterone receptor expression correlates to the effect of adjuvant tamoxifen în premenopausal breast cancer patients. Clin Cancer Res 2006; 12:
  32. Lacroix, M, Querton, G, Hennebert, P, et al. Estrogen receptor analysis în primary breast tumors by ligand-binding assay, immunocytochemical assay, and northern blot: a comparison. Breast Cancer Res Treat 2001; 67:
  34. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics,
  35. CA Cancer J Clin 2006; 56:
  38. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. SEER*Stat Database: Mortality - All COD, Public-use with state, total US (1969-2003). www.seer.cancer.gov.
  39. Weaver, DL, Rosenberg, RD, Barlow, WE, et al. Pathologic findings from the Breast Cancer Surveillance Consortium: population-based outcomes în women undergoing biopsy after screening mammography. Cancer 2006; 106:
  41. Humphrey, LL, Helfand, M, Chan, BK, Woolf, SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137:
  43. Nystrţm, L, Andersson, I, Bjurstam, N, et al. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002; 359:
  45. Freedman, DA, Petitti, DB, Robins, JM. On the efficacy of screening for breast cancer. Int J Epidemiol 2004; 33:
  47. Breast cancer screening. În: IARC Handbook of cancer prevention, Vol 7, Vainio, H, Bianchini, F (Eds), Lyon IARC Press, Lyon, France,
  49. Naţional Cancer Institute. Breast Cancer (PDQ(r)): Screening. Available at: cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/breast/healthprofessional (Accessed November 15, 2006).
  50. Gotzsche, PC, Nielsen, M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD
  52. Elmore, JG, Reisch, LM, Barton, MB, et al. Efficacy of breast cancer screening în the community according to risk level. J Natl Cancer Inst 2005; 97:
  54. Morrow, M, Strom, EA, Bassett, LW, et al. Standard for breast conservation therapy în the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin 2002; 52:
  56. Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: breast radiotherapy after breast-conserving surgery (summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:
  58. Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: mastectomy or lumpectomy? The choice of operation for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ 2002; 167:
  60. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York
  61. p.
  63. Brito, RA, Valero, V, Buzdar, AU, et al. Long-term results of combined-modality therapy for locally advanced breast cancer with ipsilateral supraclavicular metastases: The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center experience. J Clin Oncol 2001; 19:
  65. Olivotto, IA, Chua, B, Allan, SJ, et al. Long-term survival of patients with supraclavicular metastases at diagnosis of breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21:
  67. Huang, EH, Strom, EA, Valero, V, et al. Locoregional treatment outcomes for breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular metastases at diagnosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67:
  69. Tai, P, Yu, E, Shiels, R, et al. Short- and long-term cause-specific survival of patients with inflammatory breast cancer. BMC Cancer 2005; 5:
  71. Smart, CR, Byrne, C, Smith, RA, et al. Twenty-year follow-up of the breast cancers diagnosed during the Breast Cancer Detection Demonstration Project. CA Cancer J Clin 1997; 47:
  73. Hortobagyi, GN, Sinigletary, SE, Strom, EA. Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer. În: Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK (Eds) 2nd Ed, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia
  75. Ezzat, AA, Ibrahim, EM, Raja, MA, et al. Locally advanced breast cancer în Saudi Arabia: high frequency of stage III în a young population. Med Oncol 1999; 16:
  77. Hance, KW, Anderson, WF, Devesa, SS, et al. Trends în inflammatory breast carcinoma incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results program at the Naţional Cancer Institute. J Natl Cancer Inst 2005; 97:
  79. Rubens, RD, Bartelink, H, Engelsman, E, et al. Locally advanced breast cancer: the contribution of cytotoxic and endocrine treatment to radiotherapy. An EORTC Breast Cancer Co-operative Group Trial
(10792). Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25:
  2. Gazet, JC, Ford, HT, Coombes, RC. Randomised trial of chemotherapy versus endocrine therapy în patients presenting with locally advanced breast cancer (a pilot study). Br J Cancer 1991; 63:
  4. Bartelink, H, Rubens, RD, van der, Schueren E, Sylvester, R. Hormonal therapy prolongs survival în irradiated locally advanced breast cancer: a European Organizaţion for Research and Treatment of Cancer Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 1997; 15:
  6. Smith, IC, Heys, SD, Hutcheon, AW, et al. Neoadjuvant chemotherapy în breast cancer: significantly enhanced response with docetaxel. J Clin Oncol 2002; 20:
  8. Hutcheon, AW, Heys, SD, Sarkar, TK, et al. Docetaxel primary chemotherapy în breast cancer: a five year update of the Aberdeen trial. Presented at the 26th annual San Antonio Breast Cancer Symposiom, San Antonio, TX, December 2003 (abstract 11).
  9. Grohn, P, Heinonen, E, Klefstrom, P, Tarkkanen, J. Adjuvant postoperative radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy în stage III breast cancer. Cancer 1984; 54:
  11. Rivkin, SE, Green, S, Metch, B, et al. Adjuvant CMFVP versus melphalan for operable breast cancer with positive axillary nodes: 10-year results of a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1989; 7:
  13. Klefstrom, P, Grohn, P, Heinonen, E, et al. Adjuvant postoperative radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy în stage III breast cancer. II. 5-year results and influence of levamisole. Cancer 1987; 60:
  15. Spangenberg, JP, Nel, CJ, Anderson, JD, Doman, MJ. A prospective study of the treatment of stage III breast cancer. S Afr J Surg 1986; 24:
  17. Olson, J, Neuberg, D, Pandya, KJ. The role of radiotherapy în the management of operable locally advanced breast carcinoma. Result of a trial by the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 1997; 79:
  19. Swain, SM, Sorace, RA, Bagley, CS, et al. Neoadjuvant chemotherapy în the combined modality approach of locally advanced nonmetastatic breast cancer. Cancer Res 1987; 47:
  21. Cocconi, G, di Blasio, B, Bisagni, G, et al. Neoadjuvant chemotherapy or chemotherapy and endocrine therapy în locally advanced breast carcinoma. A prospective, randomized study. Am J Clin Oncol 1990; 13:
  23. Shenkier, T, Weir, L, Levine, M, et al. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer:
  24. Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer. CMAJ 2004; 170:
  26. Benson JR, Baum M. Changing philosophical perspectives în breast cancer, în Breast Cancer: New horizons în research and treatment, editori: JS Tobias, J Houghton, IC Henderson, Ed Arnold Londra, 2001:12-29
  27. Haywood J, Caleffi M. The significance of local control în the primary treatment of breast cancer. Arch Surg 1987;122:1244-1249
  28. Recht A, Gray R, Davidson NE et al. Locoregional failure 10 years after mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen without irradiation: experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. JCO 1999;17:1689-1700
  29. Hellman S. Stopping metastases at their sources. NEJM 1997;337:996-997
  30. Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988; 62:
  32. Bonadonna, G, Valagussa, P, Brambilla, C, et al. Primary chemotherapy în operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998; 16:
  34. Merajver, SD, Weber, BL, Cody, R, et al. Breast conservation and prolonged chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:
  36. Makris, A, Powles, TJ, Ashley, SE, et al. A reduction în the requirements for mastectomy în a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy în primary breast cancer. Ann Oncol 1998; 9:
  38. Touboul, E, Buffat, L, Lefranc, JP, et al. Possibility of conservative local treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34:
  39. Conduită
  40. Haywood J, Caleffi M. The significance of local control în the primary treatment of breast cancer. Arch Surg 1987;122:1244-1249
  41. Hellman S. Stopping metastases at their sources. NEJM 1997;337:996-997
  42. Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: breast radiotherapy after breast-conserving surgery (summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:
  44. Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: mastectomy or lumpectomy? The choice of operation for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ 2002; 167:
  46. Wazer, DE, DiPetrillo, T, Schmidt-Ullrich, R, et al. Factors influencing cosmetic outcome and complication risk after conservative surgery and radiotherapy for early-stage breast carcinoma. J Clin Oncol 1992; 10:
  48. Mills, JM, Schultz, DJ, Solin, LJ. Preservation of cosmesis with low complication risk after conservative surgery and radiotherapy for ductal carcinoma în situ of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39:
  50. Beadle, GF, Silver, B, Botnick, L, et al. Cosmetic results following primary radiation therapy for early breast cancer. Cancer 1984; 54:
  52. Bellon, JR, Come SE, Gelman, RS, et al. Sequencing of chemotherapy and radiation for patients with early stage breast cancer: Updated results of a prospective randomized trial (abstract). ASTRO Proceedings, 2001: Int J Rad Oncol Biol Phys 2001: 51:
  53. (plenary abstract 4).
  54. Cabioglu, N, Hunt, KK, Sahin, AA, et al. Role for intraoperative margin assessment în patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol 2007; 14:
  56. Ferreiro, JA, Gisvold, JJ, Bostwick, DG. Accuracy of frozen-section diagnosis of mammographically directed breast biopsies. Results of 1,490 consecutive cases. Am J Surg Pathol 1995; 19:
  58. Johnson, AT, Henry-Tillman, R, Klimberg, VS. Breast conserving surgery: optimizing local control în the breast with the assessment of margins. Breast Dis 2001; 12:
  60. Fleck, R, McNeese, MD, Ellerbroek, NA, et al. Consequences of breast irradiation în patients with pre-existing collagen vascular diseases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17:
  62. Morris, MM, Powell, SN. Irradiation în the setting of collagen vascular disease: acute and late complications. J Clin Oncol 1997; 15:
  64. Ross, JG, Hussey, DH, Mayr, NA, Davis, CS. Acute and late reactions to radiation therapy în patients with collagen vascular diseases. Cancer 1993; 71:
  66. Chen, AM, Obedian, E, Haffty, BG. Breast-conserving therapy în the setting of collagen vascular disease. Cancer J 2001; 7:
  68. Phan, C, Mindrum, M, Silverman, C, et al. Matched-control retrospective study of the acute and late complications în patients with collagen vascular diseases treated with radiation therapy. Cancer J 2003; 9:
  70. Morrow, M, Keeney, K, Scholtens, D, et al. Selecting patients for breast-conserving therapy: the importance of lobular histology. Cancer 2006; 106:
  72. Peiro, G, Bornstein, BA, Connolly, JL, et al. The influence of infiltrating lobular carcinoma on the outcome of patients treated with breast-conserving surgery and radiation therapy. Breast Cancer Res Treat 2000; 59:
  74. Kunos, C, Latson, L, Overmoyer, B, et al. Breast conservation surgery achieving >or=2 mm tumor-free margins results în decreased local-regional recurrence rates. Breast J 2006; 12:
  76. McIntosh, A, Freedman, G, Eisenberg, D, Anderson, P. Recurrence rates and analysis of close or positive margins în patients treated without re-excision before radiation for breast cancer. Am J Clin Oncol 2007; 30:
  78. Gibson, GR, Lesnikoski, BA, Yoo, J, et al. A comparison of ink-directed and traditional whole-cavity reexcision for breast lumpectomy specimens with positive margins. Ann Surg Oncol 2001; 8:
  80. Cabioglu, N, Hunt, KK, Sahin, AA, et al. Role for intraoperative margin assessment în patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol 2007; 14:
  82. Ferreiro, JA, Gisvold, JJ, Bostwick, DG. Accuracy of frozen-section diagnosis of mammographically directed breast biopsies. Results of 1,490 consecutive cases. Am J Surg Pathol 1995; 19:
  84. Johnson, AT, Henry-Tillman, R, Klimberg, VS. Breast conserving surgery: optimizing local control în the breast with the assessment of margins. Breast Dis 2001; 12:
  86. Bartelink, H, Horiot, JC, Poortmans, P, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001; 345:
  88. Romestaing, P, Lehingue, Y, Carrie, C, et al. Role of a 10-Gy boost în the conservative treatment of early breast cancer: results of a randomized clinical trial în Lyon, France. J Clin Oncol 1997; 15:
  90. Schmidt-Ullrich, RK, Wazer, DE, DiPetrillo, T, et al. Breast conservation therapy for early stage breast carcinoma with outstanding 10-year locoregional control rates: a case for aggressive therapy to the tumor bearing quadrant. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27:
  92. Bellon, JR, Come SE, Gelman, RS, et al. Sequencing of chemotherapy and radiation for patients with early stage breast cancer: Updated results of a prospective randomized trial (abstract). ASTRO Proceedings, 2001: Int J Rad Oncol Biol Phys 2001: 51:
  93. (plenary abstract 4).
  94. Vinh-Hung, V, Cserni, G, Burzykowski, T, et al. Effect of the number of uninvolved nodes on survival în early breast cancer. Oncol Rep 2003; 10:
  96. NIH consensus conference. Treatment of early-stage breast cancer. JAMA 1991; 265:
  98. Arriagada, R, Rutqvist, LE, Mattsson, A, et al. Adequate locoregional treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination. J Clin Oncol 1995; 13:
  100. Bartelink, H, Collette, L, Fourquet, A, et al. Impact of a boost dose of 16 GY on the local control and cosmesis în patients with early breast cancer: The EORTC "boost versus no boost" trial (abstract). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48(Suppl):
  102. Hayward, J, Caleffi, M. The significance of local control în the primary treatment of breast cancer. Lucy Wortham James clinical research award. Arch Surg 1987; 122:
  104. Schmoor, C, Sauerbrei, W, Bastert, G, Schumacher, M. Role of isolated locoregional recurrence of breast cancer: results of four prospective studies. J Clin Oncol 2000; 18:
  106. Clarke, M, Collins, R, Darby, S, et al. Effects of radiotherapy and of differences în the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366:
  108. Fisher, B, Redmond, C, Fisher, ER, et al. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 1985; 312:
  110. Fisher, B, Jeong, JH, Anderson, S, et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med 2002; 347:
  112. Katz, A, Strom, EA, Buchholz, TA, et al. Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: Implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol 2000; 18:
  114. Strom, EA, Woodward, WA, Katz, A, et al. Clinical investigation: regional nodal failure patterns în breast cancer patients treated with mastectomy without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:
  116. Lacour, J, Le, M, Caceres, E, et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: ten year results of an international cooperative trial în breast cancer. Cancer 1983; 51:
  118. Smith, BD, Smith, GL, Haffty, BG. Postmastectomy radiation and mortality în women with T1-2 nodepositive breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23:
  120. Jagsi, R, Raad, RA, Goldberg, S, et al. Locoregional recurrence rates and prognostic factors for failure în node-negative patients treated with mastectomy: Implications for postmastectomy radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62:
  122. Taghian, AG, Jeong, JH, Mamounas, EP, et al. Low locoregional recurrence rate among node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm or larger treated by mastectomy, with or without adjuvant systemic therapy and without radiotherapy: results from five naţional surgical adjuvant breast and bowel project randomized clinical trials. J Clin Oncol 2006; 24:
  124. Floyd, SR, Buchholz, TA, Haffty, BG, et al. Low local recurrence rate without postmastectomy radiation în node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm and larger. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:
  126. Boyages J, Delaney G, Taylor R: Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma în situ: a meta-analysis. Cancer 1999;85:616-628
  127. Fisher B, Dignam J, Wolmark N et al: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from the naţional surgical adjuvant breast and bowel project B-
  128. J Clin Oncol 1998;16:441-452
  129. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS et al: Radiotherapy în breast-conserving treatment for ductal carcinoma în situ: first results of the EORTC randomized phase III trial
  130. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy group. Lancet 2000; 355:528-533
  131. Collins, LC, Tamimi, RM, Baer, HJ, et al. Outcome of patients with ductal carcinoma în situ untreated after diagnostic biopsy: results from the Nurses' Health Study. Cancer 2005; 103:
  133. Fisher, B, Costantino, J, Redmond, C, et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N Engl J Med 1993; 328:
  135. Fisher, B, Land, S, Mamounas, E, et al. Prevention of invasive breast cancer în women with ductal carcinoma în situ: an update of the naţional surgical adjuvant breast and bowel project experience. Semin Oncol 2001; 28:
  137. Julien, JP, Bijker, N, Fentiman, IS. Radiotherapy în breast-conserving treatment for ductal carcinoma în situ: First results of the EORTC randomized phase III trial
  138. Lancet 2000; 355:
  140. Tulusan, AH, Buehner, M, Lang, N. Bayreuth-Erlangen experience of "risk-adapted" therapy of ductal carcinoma în situ. În: Ductal Carcinoma În Situ of the Breast, Silverstein, MJ, (Ed), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia
  141. p.
  143. Fisher, B, Dignam, J, Wolmark, N, et al. Findings from Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-
  144. J Clin Oncol 1998; 16:
  146. Vargas, C, Kestin, L, Go, N, et al. Factors associated with local recurrence and cause-specific survival în patients with ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving therapy or mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:
  148. McCormick, B, Rosen, PP, Kinne, D, et al. Duct carcinoma în situ of the breast: an analysis of local control after conservation surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:
  150. Ray, GR, Adelson, J, Hayhurst, E, et al. Ductal carcinoma în situ of the breast: results of treatment by conservative surgery and definitive irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:
  152. Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Salvage treatment for local recurrence after breast-conserving surgery and radiation as initial treatment for mammographically detected ductal carcinoma în situ of the breast. Cancer 2001; 91:
  154. Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Mammographically detected ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving surgery and definitive breast irradiation: long-term outcome and prognostic significance of patient age and margin status. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:
  156. Cutuli, B, Cohen-Solal-le Nir, C, de Lafontan, B, et al. Breast-conserving therapy for ductal carcinoma în situ of the breast: the French Cancer Centers' experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:
  158. Rodrigues, N, Carter, D, Dillon, D, et al. Correlation of clinical and pathologic features with outcome în patients with ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54:
  160. Frykberg, ER. Lobular carcinoma în situ of the breast. Breast J 1999; 5:
  162. Sasson, AR, Fowble, B, Hanlon, AL, et al. Lobular carcinoma în situ increases the risk of local recurrence în selected patients with stages I and II breast carcinoma treated with conservative surgery and radiation. Cancer 2001; 91:
  164. Abner, AL, Connolly, JL, Recht, A, et al. The relation between the presence and extent of lobular carcinoma în situ and the risk of local recurrence for patients with infiltrating carcinoma of the breast treated with conservative surgery and radiation therapy. Cancer 2000; 88:
  166. Stolier, AJ, Barre, G, Bolton, JS, et al. Breast conservation therapy for invasive lobular carcinoma: the impact of lobular carcinoma în situ în the surgical specimen on local recurrence and axillary node status. Am Surg 2004; 70:
  168. Li, CI, Anderson, BO, Daling, JR, Moe, RE. Changing incidence of lobular carcinoma în situ of the breast. Breast Cancer Res Treat 2002; 75:
  170. Walt, AJ, Simon, M, Swanson, GM. The continuing dilemma of lobular carcinoma în situ. Arch Surg 1992; 127:
  172. Bur, ME, Zimarowski, MJ, Schnitt, JS, et al. Estrogen receptor immunohistochemistry în carcinoma în situ of the breast. Cancer 1992; 69:
  174. Trentham-Dietz, A, Newcomb, PA, Storer, BE, Remington, PL. Risk factors for carcinoma în situ of the breast. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000; 9:
  176. Frykberg, ER, Bland, KI. Management of în situ and minimally invasive breast carcinoma. World J Surg 1994; 18:
  178. Fisher, ER, Land, SR, Fisher, B, et al. Pathologic findings from the Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations concerning lobular carcinoma în situ. Cancer 2004; 100:
  180. Fisher, B, Costantino, JP, Wickerham, DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:
  182. Chuba, PJ, Hamre, MR, Yap, J, et al. Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-în-situ: analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. J Clin Oncol 2005; 23:
  184. Salvadori, B, Bartoli, C, Zurrida, S, et al. Risk of invasive cancer în women with lobular carcinoma în situ of the breast. Eur J Cancer 1991; 27:
  186. Li, CI, Malone, KE, Saltzman, BS, Daling, JR. Risk of invasive breast carcinoma among women diagnosed with ductal carcinoma în situ and lobular carcinoma în situ, 1988-
  187. Cancer 2006; 106:
  189. Berry, DA, Cronin, KA, Plevritis, SK, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005; 353:
  191. Berry, DA, Cirrincione, C, Henderson, IC, et al. Estrogen receptor status and outcomes of modern chemotherapy for patients with node-positive breast cancer. JAMA 2006; 295:
  193. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365:
  195. Basser, R, O'Neill, A, Martinelli, G, et al. Randomized trial comparing up-front, mulţi-cycle doseintensive chemotherapy versus standard dose CT în women with high-risk stage 2 or 3 breast cancer: first results from IBSCG trial 15-95 (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:6a.
  196. Colleoni, M, Gelber, S, Goldhirsch, A, et al. Tamoxifen after adjuvant chemotherapy for premenopausal women with lymph node-positive breast cancer: International Breast Cancer Study Group Trial 13-
  197. J Clin Oncol 2006; 24:
  199. Cole, BF, Gelber, RD, Gelber, S, et al. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised clinical trials with quality-adjusted survival analysis. Lancet 2001; 358:
  201. Misset, JL, di Palma, M, Delgado, M, et al. Adjuvant treatment of node-positive breast cancer with cyclophosphamide, doxorubicin, fluorouracil, and vincristine versus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil: final report after a 16-year median follow-up duration. J Clin Oncol 1996; 14:
  203. Hutchins, LF, Green, SJ, Ravdin, PM, et al. Randomized, controlled trial of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil versus cyclophosphamide, doxorubicin, and fluorouracil with and without tamoxifen for high-risk, node-negative breast cancer: treatment results of Intergroup Protocol INT-
  204. J Clin Oncol 2005; 23:
  206. Fisher, B, Anderson, S, Tan-Chiu, E, et al. Tamoxifen and chemotherapy for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer: findings from Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-
  207. J Clin Oncol 2001; 19:
  209. Piccart, MJ, Di Leo, A, Beauduin, M, et al. Phase iii trial comparing two dose levels of epirubicin combined with cyclophosphamide with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil în nodepositive breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19:
  211. Bast, RC Jr, Ravdin, P, Hayes, DF, et al. 2000 Update of recommendations for the use of tumor markers în breast and colorectal cancer: Clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19:
  213. Tancini, G, Bonadonna, G, Valagussa, P, et al. Adjuvant CMF în breast cancer: comparative 5-year results of 12 versus 6 cycles. J Clin Oncol 1983; 1:
  215. Duration and reintroduction of adjuvant chemotherapy for node-positive premenopausal breast cancer patients. International Breast Cancer Study Group. J Clin Oncol 1996; 14:
  217. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365:
  219. Fisher, B, Bryant, J, Dignam, JJ, et al. Tamoxifen, radiation therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy în women with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol 2002; 20:
  221. Fisher, B, Costantino, JP, Wickerham, DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:
  223. Li, CI, Malone, KE, Weiss, NS, Daling, JR. Tamoxifen therapy for primary breast cancer and risk of contralateral breast cancer. J Natl Cancer Inst 2001; 93:
  225. Stewart, HJ, Prescott, RJ, Forrest, AP. Scottish adjuvant tamoxifen trial: a randomized study updated to 15 years. J Natl Cancer Inst 2001; 93:
  227. Delozier, T, Spielmann, M, Mace-Lesec'h, J, et al. Tamoxifen adjuvant treatment duration în early breast cancer: initial results of a randomized study comparing short-term treatment with long-term treatment. Federation Naţionale des Centres de Lutte Contre le Cancer Breast Group. J Clin Oncol 2000; 18:
  229. Randomized trial of two versus five years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal early stage breast cancer. Swedish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:
  231. Belfiglio, M, Valentini, M, Pellegrini, F, et al. Twelve-year mortality results of a randomized trial of 2 versus 5 years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal early-stage breast carcinoma patients (SITAM 01). Cancer 2005; 104:
  233. Fisher, B, Dignam, J, Bryant, J, Wolmark, N. Five versus more than five years of tamoxifen for lymph node-negative breast cancer: Updated findings from the Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2001; 93:
  235. Stewart, HJ, Forrest, AP, Everington, D, et al. Randomised comparison of 5 years of adjuvant tamoxifen with continuous therapy for operable breast cancer. The Scottish Cancer Trials Breast Group. Br J Cancer 1996; 74:
  237. Tormey, DC, Gray, R, Falkson, HC. Postchemotherapy adjuvant tamoxifen therapy beyond five years în patients with lymph node-positive breast cancer. Eastern Cooperative Oncology Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:
  239. Partridge, AH, Wang, PS, Winer, EP, Avorn, J. Nonadherence to adjuvant tamoxifen therapy în women with primary breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21:
  241. Barron, TI, Connolly, R, Bennett, K, et al. Early discontinuation of tamoxifen: a lesson for oncologists. Cancer 2007; 109:
  243. Smith, IE, Dowsett, M. Aromatase inhibitors în breast cancer. N Engl J Med 2003; 348:
  245. Miller, WR. Biological rationale for endocrine therapy în breast cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18:1
  246. Boccardo, F, Rubagotti, A, Perrotta, A, et al. Ovarian ablation versus goserelin with or without tamoxifen în pre-perimenopausal patients with advanced breast cancer: results of a multicentric Italian study. Ann Oncol 1994; 5:
  248. Ingle, JN, Krook, JE, Green, SJ, et al. Randomized trial of bilateral oophorectomy versus tamoxifen în premenopausal women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:
  250. Crump, M, Sawka, CA, DeBoer, G, et al. An individual patient-based meta-analysis of tamoxifen versus ovarian ablation as first line endocrine therapy for premenopausal women with metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1997; 44:
  252. Buchanan, RB, Blamey, RW, Durrant, KR, et al. A randomized comparison of tamoxifen with surgical oophorectomy în premenopausal patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:
  254. Gennari, A, Conte, P, Rosso, R, et al. Survival of metastatic breast carcinoma patients over a 20-year period. Cancer 2005; 104:
  256. Chia, SK, Speers, CH, D'yachkova, Y, et al. The impact of new chemotherapeutic and hormone agents on survival în a population-based cohort of women with metastatic breast cancer. Cancer 2007; 110:
  258. Ahmann, DL, Schaid, DJ, Bisel, HF, et al. The effect on survival of initial chemotherapy în advanced breast cancer: polychemotherapy versus single drug. J Clin Oncol 1987; 5:
  260. Bruzzi, P, Del Mastro, L, Sormani, MP, et al. Objective response to chemotherapy as a potenţial surrogate end point of survival în metastatic breast cancer patients. J Clin Oncol 2005; 23:
  262. Coates, A, Gebski, V, Bishop, JF, et al. Improving the quality of life during chemotherapy for advanced breast cancer. A comparison of intermittent and continuous treatment strategies. N Engl J Med 1987; 317:
  264. Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival improving?. Cancer 2004; 100:
  266. Anderson, JR, Cain, KC, Gelber, RD. Analysis of survival by tumor response. J Clin Oncol 1983; 1:
  268. Ahmann, DL, Schaid, DJ, Bisel, HF, et al. The effect on survival of initial chemotherapy în advanced breast cancer: polychemotherapy versus single drug. J Clin Oncol 1987; 5:
  270. Buzdar, A, Jonat, W, Howell, A, et al. Anastrozole, a potent and selective aromatase inhibitor, versus megestrol acetate în postmenopausal women with advanced breast cancer: results of overview analysis of two phase III trials. Arimidex Study Group. J Clin Oncol 1996; 14:
  272. Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988; 62:
  274. Touboul, E, Buffat, L, Lefranc, JP, et al. Possibility of conservative local treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34:
  276. Bonadonna, G, Valagussa, P, Brambilla, C, et al. Primary chemotherapy în operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998; 16:
  278. Merajver, SD, Weber, BL, Cody, R, et al. Breast conservation and prolonged chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:
  280. Makris, A, Powles, TJ, Ashley, SE, et al. A reduction în the requirements for mastectomy în a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy în primary breast cancer. Ann Oncol 1998; 9:
  282. Hobar, PC, Jones, RC, Schouten, J, et al. Multimodality treatment of locally advanced breast carcinoma. Arch Surg 1988; 123:
  284. Perloff, M, Lesnick, GJ, Korzun, A, et al. Combination chemotherapy with mastectomy or radiotherapy for stage III breast carcinoma: a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol 1988; 6:
  286. Baldini, E, Gardin, G, Giannessi, P, et al. A randomized trial of chemotherapy with or without estrogenic recruitment în locally advanced breast cancer. North-West Oncology Group (GONO) Study, Italy. Tumori 1997; 83:
  288. Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer. CMAJ 2004; 170:
  290. Chia, SK, Speers, C, Kang, A, et al. The impact of new chemotherapeutic and hormonal agents on the survival of women with metastatic breast cancer în a population based cohort (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:6a.
  291. Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival improving?. Cancer 2004; 100:
  293. Gennari, A, Conte, P, Rosso, R, et al. Survival of metastatic breast carcinoma patients over a 20-year period. Cancer 2005; 104:
  295. Mouridsen, H, Chaudri-Ross, HA. Efficacy of first-line letrozole versus tamoxifen as a function of age în postmenopausal women with advanced breast cancer. Oncologist 2004; 9:
  297. Carmichael, AR, Anderson, ED, Chetty, U, Dixon, JM. Does local surgery have a role în the management of stage IV breast cancer?. Eur J Surg Oncol 2003; 29:
  299. Khan, SA, Stewart, AK, Morrow, M. Does aggressive local therapy improve survival în metastatic breast cancer?. Surgery 2002; 132:
  301. Rapiti, E, Verkooijen, HM, Vlastos, G, et al. Complete excision of primary breast tumor improves survival of patients with metastatic breast cancer at diagnosis. J Clin Oncol 2006; 24:
  303. Babiera, GV, Rao, R, Feng, L, et al. Effect of primary tumor extirpation în breast cancer patients who presen

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.