GHID din 2 august 2011

GHID din 2 august 2011 de practică medicală pentru specialitatea neonatologie - Spălarea mâinilor (Anexa nr. 12)*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 586 bis din 18 august 2011 --------- Notă ... *) Aprobat de Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.232 din 2 august 2011 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 586 din 18 august 2011. Ministerul Sănătăţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de Neonatologie Comisia Consultativă de din România din România Pediatrie şi Neonatologie COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 12/Revizia 1 25.07.2010 Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean (

1. c)Asociaţia de Neonatologie din România, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (
2. a)ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (
3. b)persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (
4. c)Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de .......... Precizări Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou-născuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundaţiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................ Tipărit la ........... ISSN ................ Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Preşedinte - Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte - Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar - Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonatori: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Scriitor: Dr. Doina Broscăuncianu Membri: Dr. Mihaela Demetrian Dr. Carmen Voicilă Mulţumiri Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Maria Stamatin Conf. Dr. Manuela Cucerea Dr. Adrian Sorin Crăciun Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Multumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens. 1. Introducere Infecţia nozocomială este o problemă prioritară globală prin morbiditate şi mortalitate crescute [1,2], durata de spitalizare prelungită [3] şi costuri ridicate. Infecţia neonatală rămâne o preocupare constantă în ciuda progreselor înregistrate prin apariţia de tehnologii şi proceduri complexe, necesare pentru salvarea şi îngrijirea unor pacienţi proveniţi din sarcini cu sau fără risc crescut. Ameliorarea suprevieţuirii nou-născuţilor, în mod special a prematurilor, depinde de aplicarea cu stricteţe a unor strategii de profilaxie a infecţiilor, în special a celor nozocomiale (intraspitaliceşti). Incidenţa acestora în secţiile de nou-născuţi, deşi marcată de incertitudinea diferenţierii de infecţia cu transmitere materno-fetală, este citată a varia între 2,7% [4] şi 5-10% pentru spitalele neuniversitare, 10-20% pentru cele universitare şi 10-30% pentru unităţile de terapie intensivă din spitale universitare în care se efectuează proceduri de diagnostic, tratament şi monitorizare complexe, invazive [5]. Igiena mâinilor (spălare/dezinfecţie) este cel mai important instrument de control al infecţiilor nosocomiale având în vedere faptul demonstrat că multe din infecţiile nosocomiale sunt determinate de germeni vehiculaţi prin portaj manual [6]. Îngrijirea medicală nu poate fi disociată de igiena mâinilor, aceasta fiind un bun indicator de calitate şi de siguranţă. Acest ghid a fost conceput la nivel naţional şi urmăreşte implementarea unor strategii standardizate şi eficiente pentru aplicarea practicilor corecte de igienă a mâinilor în scopul profilaxiei infecţiilor nozocomiale. Acest ghid precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor şi grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2. Scop Scopul ghidului este creşterea calităţii actului medical prin diminuarea morbidităţii şi a mortalităţii neonatale secundare infecţiilor nozocomiale, scăderea duratei de spitalizare şi a costurilor spitalizării, reducerea riscului de răspândire a agenţilor infecţioşi către alţi nou-născuţi sau alte persoane receptive (gravide, lăuze, personal medical). Obiectivele ghidului sunt: - standardizarea practicii clinice privind igiena mâinilor - promovarea punerii în practică a unei igieni a mâinilor adaptată la orice nivel de asistenţă medicală - furnizarea caracteristicilor esenţiale pentru echipamentul posturilor de spălare a mâinilor (material, produse, apă) - elaborarea criteriilor de alegere a uneia din tehnicile de igienă a mâinilor - elaborarea criteriilor de alegere a celui mai adecvat agent pentru igiena mâinilor în termeni de eficacitate şi toleranţă cutanată - îmbunătăţirea organizării îngrijirilor/strategii de respectare a igienei mâinilor. Ghidul se adresează tuturor celor care intră în contact sau sunt implicaţi în îngrijirea nou-născuţilor: medici neonatologi, pediatri, obstetricieni, chirurgi pediatri, medici de familie, asistente medicale, moaşe, părinţi. Prezentul ghid îşi propune îndeplinirea următoarelor deziderate: - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical - realizarea unui instrument de consens între clinicieni - protejarea practicianului din punctul de vedere al malpraxisului - asigurarea continuităţii între serviciile oferite de medici şi de asistente - structurarea documentaţiei medicale - oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii - armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate. Se prevede că acest ghid să fie adoptat pe plan local şi regional. 3. Metodologia de elaborare 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare ghid. În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales/desemnat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contactaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(
5. ul)se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea primei versiuni din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bran în perioada 23-25 iulie 2010, cu sprijinul Fundaţiei Cred. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie (?) a Colegiul Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România. Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. .................. 3.2. Principii Ghidul clinic "Spălarea mâinilor" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informaţiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a încercat a fi (este) bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 4. Structura Acest ghid clinic este structurat în: - definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) - conduită preventivă - conduită terapeutică - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe. 5. Definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) 5.1. Definiţii 5.1.1. Definiţii legate de flora microbiană normală a pielii *Font 8* Standard Bariera cutanată este tegumentul care înveleşte corpul uman reprezentând o barieră naturală mecanică, chimică şi biologică care se opune pătrunderii substanţelor exogene şi a microorganismelor [7,8]. C Standard Microorganismele (microbii) sunt organisme de dimensiuni microscopice reprezentate de bacterii, virusuri, fungi, protozoare, sporii bacteriilor şi ai fungilor [9]. C Standard Micobacteriile sunt bacterii care, datorită structurii speciale a peretelui celular, sunt mai rezistente la acţiunea dezinfectantelor (Mycobacterium tuberculosis, M. Bovis, M. Avium, M. Terrae) [9]. C Standard Sporii sunt celule metabolic inactive, cu un conţinut scăzut de apă, alcătuite din citoplasmă, nucleu, perete celular impermeabil şi înveliş protector, ceea ce le conferă rezistenţă mare în condiţii de uscăciune şi la acţiunea dezinfectantelor, reprezentând forme microbiene de rezistenţă în mediu nefavorabil (Bacillus, Clostridium) [9,10]. C Standard Virusurile sunt microorganisme patogene inframicrobiene (sub 0,2 microni) care pot fi capsulate (cu înveliş lipoproteic suplimentar) şi necapsulate [9,10]. C Standard Flora cutanată este reprezentată de microorganisme care colonizează pielea umana (anexa 3) [7-12]. C Standard Flora cutanată rezidentă este reprezentată de microorganisme care colonizează permanent straturile superficiale sau profunde ale pielii [7-12,13]. C Standard Flora cutanată tranzitorie este reprezentată de microorganisme care colonizează staturile superficiale ale pielii fiind, în mare măsură, îndepărtate prin spălarea de rutină a mâinilor [7-10,13]. C Standard Fiziologia normală a pielii include totalitatea funcţiilor pielii: protecţie (prin keratogeneză şi melanogeneză cu rol în fotoprotecţie), secreţie (prin glande sebacee şi sudoripare), barieră semipermeabilă la mediu (prin care se opune pierderilor de apă/electroliţi), pilogeneză, nutriţie, echilibru metabolic, suport (pentru sistemul vascular, nervi periferici, anexe, epiderm), depozit (sânge, apă, electroliţi), protecţie mecanică, elasticitate, termoreglare, exterocepţie (tactilă, termică, dureroasă) [14]. C 5.1.2. Definiţii legate de transmiterea germenilor patogeni prin intermediul mâinilor *Font 8* Standard Mâinile vizibil murdare sau pătate sunt mâini care arată vizibil murdare sau vizibil contaminate cu material proteic, sânge sau cu alte fluide ale corpului (materii fecale, urină, etc.) [7,13,15]. C Standard Contaminarea este un contact actual cu microorganisme patogene (capabile să producă infecţii) [9]. C Standard Colonizarea este prezenţa şi multiplicarea microorganismelor pe suprafaţa tegumentelor şi în interiorul cavităţilor naturale ale organismului uman (conjunctive, faringe, nas, cordon ombilical, tract gastrointestinal şi genital) fără inducerea de modificări din partea acestuia [16,17]. C Standard Infecţia este pătrunderea şi multiplicarea microorganismelor în interiorul organismului gazdei receptive cu reacţie locală şi/sau generală din partea acestuia [16]. C Standard Aseptic sau steril înseamnă absenţa microbilor [18]. C Standard Transmiterea manu-portată este modalitatea de transmitere a microbilor prin intermediul mâinilor prin contact direct (între pacienţi, între pacienţi şi îngrijitori) sau indirect (prin intermediul dispozitivelor, aparatelor sau materialelor medicale contaminate) [19-21]. C 5.1.3. Definiţii legate de igiena mâinilor *Font 8* Standard Igiena mâinilor este un termen general care se aplică oricărei acţiuni de curăţare şi/sau dezinfecţie a mâinilor (realizată prin spălare şi/sau frecare) cu apă şi săpun/produs cu actiune ţintită pe microorganisme ale florei cutanate, în scopul prevenirii transmiterii microorganismelor [7,13,15,19,21,22]. C Standard Curăţarea este îndepărtarea murdăriei (materie organică/anorganică) de pe suprafeţe (inclusiv piele) sau obiecte, prin procedee mecanice sau manuale, utilizând agenţi fizici şi/sau chimici în scopul folosirii lor în siguranţă sau pentru trecerea la o alta etapă de decontaminare [7,9,13,15,19]. C Standard Decontaminarea este îndepărtarea unora sau a tuturor microorganismelor de pe suprafeţe sau obiecte, utilizând agenţi fizici sau chimici, astfel încât acestea să nu mai poată reprezenta o sursă de infecţie sau de transmitere a ei şi să poată fi folosite în siguranţă [7,9,15]. C Standard Produsul de curăţare este un preparat chimic care îndepărtează murdăria (materie organică şi/sau anorganică) de pe suprafeţe sau obiecte şi care nu are activitate împotriva microorganismelor [9]. C Standard Detergentul este un produs pentru curăţare care nu are acţiune antimicrobiană [7,9,15,19]. C Standard Săpunul simplu este un detergent care nu conţine agent antimicrobian sau conţine o concentraţie foarte mică de agent antimicrobian [7,15]. C Standard Antisepsia este un ansamblu de măsuri antiseptice (de combatere a dezvoltării microbilor) [18]. C Standard Dezinfecţia este distrugerea microorganismelor patogene sau nepatogene de pe suprafeţe, inclusiv de pe tegumente prin utilizarea de agenţi fizici şi/sau chimici [7,9]. C Standard Dezinfecţia mâinilor este un termen care se referă la spălare (igienică şi/sau chirurgicală) şi frecare (igienică şi/sau chirurgicală) a mâinilor prin folosirea unui produs antiseptic cu acţiune directă asupra florei cutanate, pentru a preveni transmiterea acesteia [9,13]. C Standard Dezinfectantul este un produs chimic care are proprietatea de a elimina microorganismele din mediu (de pe suprafaţa obiectelor şi a tegumentelor) fie prin inactivarea sau distrugerea lor (efect biocid) fie prin inhibarea creşterii lor [7,9,15,19]. C Standard Agentul antiseptic este o substanţă antimicrobiană care reduce flora microbiană prin inactivarea microorganismelor sau prin inhibarea creşterii lor în ţesuturile vii (notă: termenul este folosit în special pentru produse aplicate local, pe ţesuturile vii - tegumente, mucoase) [7,9,15,19]. C Standard Antisepticul este un produs care previne sau împiedică multiplicarea şi activitatea microorganismelor [7-10,15,18,19,22-23]. C Standard Săpunul antiseptic este un săpun (detergent) care conţine un agent antiseptic într-o concentraţie suficientă pentru a inactiva microorganismele şi/sau a suprima creşterea lor, putând, de asemenea, să disloce microorganismele tranzitorii de pe tegumente pentru a facilita îndepărtarea lor ulterioară cu apă [7-10,15,18,19]. C Standard Agentul antiseptic fără apă este un agent antiseptic (lichid, gel sau spumă) care nu necesită folosirea apei exogene [7-10,15,18,19]. C Standard Produsul hidroalcoolic este un produs antiseptic care conţine alcool (lichid, gel sau spumă) destinat aplicării pe mâini pentru a inactiva microorganisme şi/sau a suprima temporar creşterea lor [7-10,15,18,19]. C Standard Şervetul antiseptic pentru mâini este o bucată de hârtie sau ţesătură pre-umezită cu agent antiseptic, folosită pentru ştergerea mâinilor în scopul inactivării sau înlăturării contaminării microbiene [7,15,19,24,25]. C Standard Timpul de contact (de acţiune) este perioada de timp în care produsul antiseptic este în contact direct cu ţesuturile vii [7-10,15,19]. C Standard Activitatea persistentă a unui antiseptic este activitatea antimicrobiană prelungită sau extinsă care previne sau inhibă proliferarea sau supravieţuirea microorganismelor după aplicarea produsului [7-10,15,19,22,23,26]. C Standard Evaluarea eficacităţii agenţilor antiseptici pentru igiena mâinilor reprezintă studiul în vivo al agenţilor folosiţi pentru igiena mâinilor efectuat prin diverse metode de testare a eficacităţii produsului şi exprimat prin reducerea procentuală (%) sau logaritmică (log) a încărcăturii bacteriene [7,9,15,19,23]. C Standard Îngrijirea pielii reprezintă o sumă de acţiuni de reducere a riscului de leziuni şi iritaţii ale pielii [7,15,19]. C 5.1.4. Definiţii legate de infecţii asociate îngrijirilor medicale *Font 8* Standard Infecţia nozocomială (sau infecţia asociată îngrijirilor medicale) este o infecţie care nu era nici prezentă şi nici în incubaţie la internarea pacientului în spital şi care apare după 48 ore de spitalizare [7,10,13-17,19,22,23,27-31]. C 5.1.5. Definiţii legate de tehnicile de igienă a mâinilor *Font 8* Standard Spălarea (simplă) a mâinilor este o procedură prin care se elimină murdăria şi se reduce flora tranzitorie prin acţiune mecanică utilizând apă şi săpun simplu [7-10,13,15-17,19,22,32-39]. C Standard Dezinfecţia igienică a mâinilor prin spălare (spălare igienică/antiseptică/ decontaminare) este o procedură de reducere a florei tranzitorii prin spălarea mâinilor cu apă şi săpun sau alte produse ce conţin un agent antiseptic [7-10,13, 15-17,19,22-23,26-27,32-46]. C Standard Dezinfecţia igienică a mâinilor prin frecare (frecarea antiseptică, tratamentul igienic prin frecare) este o procedură de aplicare a unui produs antiseptic pe toată suprafaţa mâinilor urmată de frecarea acestora pentru eliminarea şi/sau distrugerea florei tranzitorii [7-10,13,15-17,19,22-23,27,32,33,47-50]. C Standard Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor prin spălare (spălarea chirurgicală) este procedura de spălare antiseptică a mâinilor executată pentru eliminarea florei tranzitorii şi reducerea florei rezidente a mâinii (de exemplu pre-operator) [7-10,13,15,19,16,22,32,33,51]. C Standard Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor prin frecare (frecarea chirurgicală, tratamentul chirurgical prin frecare) este procedura de frecare a mâinilor după aplicarea unui produs antiseptic, efectuată preoperator pentru eliminarea şi/sau distrugerea florei tranzitorii şi reducerea florei rezidente [7-10,13,15,19,16,22,32,33,51]. C 5.2. Evaluare *Font 8* Standard Toate persoanele implicate în îngrijirea medicală (personal medical, pacienţi, aparţinători ai pacienţilor/părinţi - în special mame, vizitatori) trebuie să respecte, indiferent de status-ul lor infecţios, cunoscut sau necunoscut, regulile (indicaţii, tehnici) de igienă a mâinilor [7,15,19,31-33]. C Argumentare Igiena mâinilor face parte din precauţiile universale (standard) utilizate pentru reducerea riscului de transmitere a microorganismelor care pot determina apariţia colonizării şi/sau a infectării la nivel individual sau la nivel de colectivitate (epidemii) [7-10,13,15,19]. IV Standard Personalul medical trebuie să identifice situaţiile cu risc infecţios şi să aplice tehnicile de igienă a mâinilor adecvate riscului infecţios [7-10,13,15,19]. C Argumentare Igiena mâinilor este un indicator de siguranţă şi de calitate a îngrijirilor medicale [7-10,13,15,19,28-33,52-54]. IV Argumentare Există o bună corelaţie între practicile de igienă a mâinilor şi incidenţa infecţiilor nozocomiale [7-10,13,15,19,28-33,52-54]. IV Argumentare Evaluarea costurilor promovării igienei corecte a mâinilor şi a beneficiilor acesteia (viaţa salvată, căştig de ani de viaţă/ani de viaţă de calitate, reducerea costurilor de spitalizare şi a celor asociate cu litigii şi compensaţii) justifică importanţa acordată igienei mâinilor [19]. IV 6. Conduită preventivă 6.1. Pregătire individuală pentru igiena mâinilor *Font 8* Recomandare Se recomandă ca întregul personal medical (medici, asistente medicale, îngrijitoare de curăţenie, asistenţi de radiologie etc.) să poarte echipament de spital (nu haine de stradă) în secţiile de neonatologie [7,13,15,19,30,31,53]. C Argumentare Hainele (bluze, halate) de spital protejează personalul medical de contaminarea cu materiale cu potenţial infecţios şi, în acelaşi timp, protejează pacientul de contaminarea cu microorganisme de pe hainele personalului medical. Dacă hainele de spital nu sunt folosite în mod adecvat, ele pot creşte morbiditatea şi costurile necesare îngrijirii medicale în mod nejustificat [7,13,15,19,30,31,53]. IV Argumentare Riscul de transmitere al infecţiilor prin intermediul hainelor este mic dar există (2/10000) [53]. IV Standard Personalul medical trebuie să poarte haine (bluze, halate) cu mâneci scurte [7,13,15,19,30,31,53]. C Argumentare Mânecile, manşetele şi buzunarele sunt cele mai contaminate părţi ale hainelor [7,15,19,30]. IV Standard Personalul medical trebuie să aibă unghiile tăiate scurt (0,5 cm lungime) naturale, fără lac [7,13,15,17,19,55-57]. B Argumentare Zonele subunghiale ale mâinilor poartă o mare concentraţie de bacterii, cel mai frecvent stafilococi coagulazo-negativi (CONS) dar şi germeni gram-negativi (inclusiv Pseudomonas spp.) şi Corynebacterium. Lacul de unghii aplicat recent nu creşte numărul bacteriilor periunghial dar lacul de unghii ciobit creşte numărul de IIa microorganisme la nivelul unghiilor [7,15,19,58]. IV Standard Personalul medical trebuie să nu poarte unghii artificiale când este în contact direct cu pacienţi cu risc (terapie intensivă sau sala de operaţii) [7,13,15,17,19,56,59,60]. A Argumentare Unghiile artificiale pot contribui la transmiterea de germeni gram-negativi iar IIa numărul de germeni este mai mare pe unghiile artificiale decât pe marginile III unghiilor naturale [7,13,15,17,19,55,59,60]. IV Standard Personalul medical trebuie să nu poarte bijuterii pe mâini şi antebraţe [7,13,15,19,61-63]. B Argumentare Orice bijuterie rămâne un suport potenţial de germeni. Pielea de sub inele este mai colonizată decât zonele de piele fără inele [30]. Purtarea de inele este factor de risc substanţial pentru portaj de bacili gram-negativi şi Staphylococcus aureus iar IIb concentraţia acestora este corelată cu numărul de inele [15,19,61-63]. IV 6.2. Cunoaşterea indicaţiilor tehnicilor de igienă a mâinilor *Font 8* Standard Întregul personal medical trebuie să cunoască situaţiile în care trebuie efectuată igiena mâinilor precum şi indicaţiile fiecărei tehnici în parte (anexa 4) [7-10,13,15,17,19,31-33,53,64]. B Argumentare Controlul infecţiilor nozocomiale este legat de acţiunea asupra circulaţiei IIa germenilor în spital, circulaţie posibilă cu ocazia efectuării oricărui act de III îngrijire medicală [7-10,13,15,17,19,31,34-35,65,66,67-76]. IV 6.3. Alegerea tehnicii pentru igiena mâinilor *Font 8* Standard Personalul medical trebuie să aleagă tehnica potrivită de igienă a mâinilor în funcţie de actul medical sau de îngrijire care urmează a fi efectuat (anexa 5) [7-10,13,15,17,19,31-33,53]. C Argumentare Riscurile (mic, mediu, înalt) de transmitere a microorganismelor şi de producere a infecţiei diferă în funcţie de tipul de îngrijire acordată pacientului [7,9,15,17]. IV 7. Conduită terapeutică 7.1. Indicaţii pentru spălarea şi dezinfecţia mâinilor *Font 8* Standard Personalul medical trebuie să îşi spele mâinile cu apă şi săpun la intrarea în serviciu [7-9,13,15,17,19,32,33]. B Argumentare Flora cutanată este specifică fiecărei persoane în parte şi poate fi transmisă IIb pacienţilor care, în funcţie de receptivitate şi de tipul de îngrijiri medicale la III care sunt supuşi, pot dezvolta infecţii nozocomiale [7,9,13,15,17,19,69,77,78]. IV Standard Personalul medical trebuie să îşi spele mâinile cu apă şi săpun dacă mâinile sunt vizibil murdare sau pătate [7,9,13,15,17,19,32,33-35,65]. B Argumentare Săpunul acţionează asupra florei microbiene tranzitorii prin îndepărtarea sau/şi IIb distrugerea microorganismelor [7,9,13,15,17,19,32,67]. IV Standard Personalul medical trebuie să îşi spele mâinile cu apă şi săpun de fiecare dată după folosirea toaletei (WC) [7,9,13,15,17,19,32]. A Argumentare Majoritatea microorganismelor care determină enterocolite sunt transmise pe cale Ia fecal-orală [15,19,34-42,64,65,77-81]. Ib Standard Personalul medical trebuie să îşi spele mâinile cu apă şi săpun înainte de a mânca, după folosirea batistei şi după revenirea la lucru din camera de repaus [7,9,13,15,17,19]. B Argumentare Personalul medical se poate contamina şi poate pune pacienţii în pericol prin IIb nerespectarea igienei mâinilor [7,15,19,33,35,82,83]. III Standard Personalul medical trebuie să îşi spele mâinile cu apă şi săpun simplu dacă este suspectată sau dovedită expunerea la germeni potenţial patogeni formatori de spori, inclusiv în focare de Clostridium difficile [7,15,17,19,42]. B Argumentare Acţiunea fizică de spălare şi clătire a mâinilor în asemenea circumstanţe este recomandată pentru că alcoolul, chlorhexidina, iodoforii şi alţi agenţi antiseptici IIa au o proastă activitate împotriva sporilor [7,15,17,19,42,46]. IV Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare înainte şi după contactul direct cu fiecare pacient [7,9,13,15,17,19,32,33,65,77,81,84-87]. B Argumentare Dezinfecţia mâinilor cu un produs antiseptic reduce incidenţa infecţiilor şi IIa mortalitatea prin infecţii [7,13,15,17,19,31,32,65,70,75-77,79-83,86,88,89]. III Standard Medicul şi asistenţa trebuie să îşi dezinfecteze mâinile înainte de manipularea unui dispozitiv invaziv (inclusiv cel necesar ventilaţiei mecanice) pentru îngrijirea pacientului, indiferent dacă poartă sau nu mănuşi [7,9,13,15,19,32,90-96]. A Argumentare Mâinile contaminate pot fi sursă de colonizare şi infecţie [7,9,13,15,19,32,90-96]. IIa IV Argumentare Pneumonia asociată ventilaţiei mecanice este o infecţie nozocomială comună şi letală în secţiile de terapie intensivă [13,15,17,19,28,29,52,96]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare înainte de a-şi pune mănuşi sterile pentru a insera un cateter central intravascular [7,9,13,15,17,19,32,52,53,92,93]. B Argumentare Infecţiile sangvine asociate cu prezenţa cateterului vascular central sunt determinate frecvent de migrarea microorganismelor (bacterii şi fungi în special stafilococ, enterococ, candida) de pe pielea personalului medical sau a pacientului în circulaţia sangvină. Pentru prevenirea acestor infecţii, înainte de inserarea unui cateter central este necesară precauţie maximă în folosirea barierelor antimicrobiene: halat/bluză, mască, calotă, mănuşi sterile dar şi igiena corectă a IIb mâinilor [7,13,15,17,19,52,92,93]. IV Argumentare Existenţa posibilităţii perforării manuşilor în timpul procedurilor argumentează necesitatea eliminării de durată a microorganismelor din flora tranzitorie şi IIb rezidentă de la nivelul mâinilor [7,13,15,17,19,32,97,98]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare înainte de inserţia cateterului urinar, vascular periferic sau a altor dispozitive invazive care nu necesită procedură chirurgicală [7,9,13,15,17,19,32,95]. B Argumentare Transmiterea microorganismelor din flora tranzitorie a mâinilor are loc rapid şi IIa masiv în cazul procedurilor invazive în spaţii sterile [13,17,19,90,92]. IV Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare după contactul cu un pacient cu tegumente intacte (evaluare puls, tensiune etc.) [7,9,13,15,19,32,33,67,68,84]. B Argumentare Personalul medical îşi poate contamina mâinile prin contactul cu pielea IIa pacientului [7,99,100]. IV Argumentare Un pacient care nu este infectat nu înseamnă că nu are microbi care pot fi transmişi la o altă persoană şi la personalul medical (fenomen "iceberg") [7,15,17,52]. IV Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare după contact cu fluide sau excreţii ale corpului, mucoase, tegumente lezate, pansarea rănilor/leziunilor chiar dacă mâinile nu sunt vizibil murdare/pătate de sânge [7-9,13,15,17,19,22,32,33,53,86]. B Argumentare Mâinile personalului medical se pot contamina cu microbi aflaţi în secreţiile sau pe tegumentele pacienţilor. Numărul de colonii microbiene de la nivelul mâinilor creşte IIa cu durata îngrijirilor medicale şi multe din microorganismele care contaminează III mâinile sunt rezistente la antibiotice [7,15,19,49,65]. IV Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare dacă îşi mută mâinile de la un loc contaminat al corpului la un alt loc curat în timpul îngrijirii aceluiaşi pacient [7,9,15,17,19,32,52,101]. C Argumentare Pielea intactă este colonizată diferit: zona perineală şi inghinală sunt cele mai colonizate comparativ cu alte zone ale corpului [7,15]. IV Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare după contact cu obiecte (inclusiv echipament medical) din imediata vecinătate a pacientului [7,15,19,67,68,102]. B Argumentare Flora tranzitorie a personalului medical este deseori achiziţionată prin contact cu pacientul sau cu suprafeţe contaminate din mediul apropiat pacientului. Această III floră este frecvent asociată cu infecţiile nozocomiale [7,15,17,19,68,102]. IV Argumentare Personalul medical care a avut contact cu suprafeţe contaminate cu secreţii ale pacienţilor infectaţi cu virus sinciţial respirator poate avea mâinile contaminate cu acest virus [96]. IV Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare de fiecare dată după scoaterea mănuşilor sterile sau nesterile [7-9,13,15,17,19,32,98,103-105]. B Argumentare Există riscul ca mănuşile să nu ofere protecţie totală împotriva microorganismelor (de exemplu virusuri) dacă au defecte, uneori microscopice, iar pudra care rămâne pe mâini după înlăturarea mănuşilor poate fi iritantă pentru piele [7,15,19,98,103-105]. III Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare sau să îşi spele mâinile cu apă şi săpun înainte de manipularea medicaţiei şi pregătirea sau administrarea alimentaţiei [7,15,19,40,79]. C Argumentare Majoritatea infecţiilor digestive sunt determinate de contaminarea alimentelor şi/sau a apei [7,15,40,106]. IV Argumentare Medicamentele de uz parenteral pot fi contaminate cu microorganisme din flora mâinilor personalului medical care le manevrează în timpul preparării sau administrării incorecte [13,15]. IV Standard Personalul medical trebuie să realizeze de rutină dezinfecţia mâinilor prin spălare cu apă şi săpun antimicrobian/antiseptic [7,9,13,15,17,19,32,33,43-45,65,107,108]. C Argumentare Săpunul simplu este bun pentru reducerea numărului de bacterii, săpunul antimicrobian/antiseptic este mai eficace decât săpunul simplu iar produsele antiseptice pe bază de alcool (hidroalcoolice) sunt cele mai eficace [7,10,15]. IV Recomandare Se recomandă ca personalul medical să realizeze de rutină dezinfecţia mâinilor prin frecarea mâinilor cu produse antiseptice pe bază de alcool (hidroalcoolice) [7- 10,13,15,17,19,32,33,47-50,65,109-114]. C Argumentare Folosirea produselor pe bază de alcool (hidroalcoolice) este mai eficace decât metoda tradiţională de spălare a mâinilor cu apă şi săpun. Aceste produse au spectru de acţiune mai larg (bactericid - în afară de spori, virucid de 100 ori mai puternic), acţiune mai rapidă, utilizare simplă, sunt lipsite de toxicitate, au toleranţă cutanată bună, potenţial alergizant scăzut, miros agreabil şi nu colorează pielea [7,15,17,19]. IV Standard Personalul medical trebuie să nu folosească concomitent săpun şi produs pentru frecare pe bază de alcool [7,9,15,19,32,80,115-118]. B Argumentare Riscul de dermatită este crescut [115-118]. III Argumentare Alcoolii (alcool etilic sau etanol, alcool izopropilic sau isopropanol) utilizaţi frecvent în compoziţia produselor antiseptice pentru igiena mâinilor sunt incompatibili cu săpunul [9]. IV Opţiune Personalul medical poate să utilizeze şervetul (prosopul) impregnat cu produs antimicrobian ca o alternativă la spălarea mâinilor cu apă şi săpun simplu (nonantimicrobian) [15,24,25]. B Argumentare Serveţele impregnate cu alcool conţin alcool puţin şi de aceea eficienţa lor este comparată cu spălarea cu apă şi săpun simplu [77]. Şervetul antiseptic nu este un înlocuitor pentru dezinfecţia mâinilor prin frecare cu produs hidroalcoolic şi nici III pentru dezinfecţia cu săpun antimicrobian [15,24,25]. IV 7.2. Aplicarea tehnicilor de igienă a mâinilor (anexa 6) 7.2.1.Spălarea simplă a mâinilor *Font 8* Standard Personalul medical trebuie să efectueze următorii paşi pentru spălarea corectă a mâinilor cu apă şi săpun simplu: să îşi ude mâinile cu apă (curentă, potabilă, curgătoare şi, de preferinţă, călduţă), să aplice o cantitate de săpun suficientă pentru a acoperi şi a spăla întreaga suprafaţă a mâinilor, să îşi clătească mâinile cu apă, să îşi usuce bine mâinile cu prosop de unică folosinţă şi, la final, să închidă robinetul cu ajutorul prosopului folosit [7-10,13,15,17,19,32,33,53,101]. B Argumentare Temperaturile înalte ale apei folosite la igiena mâinilor (~40°C) sunt asociate cu iritaţii ale tegumentelor [15]. IV Argumentare Închiderea robinetului cu prosopul folosit pentru uscarea mâinilor şi utilizarea unui III prosop de unică folosinţă previn recontaminarea mâinilor după spălare [7,15,19,119]. IV Recomandare Se recomandă ca personalul medical să folosească săpun lichid pentru igiena mâinilor [7-10,13,15,19,32,42]. B Argumentare Săpunul solid prezintă rsic crescut de contaminare şi, de aceea, dacă este folosit se recomandă să fie folosit numai sub formă de bucăţi mici, pentru a se usca III rapid [7,15,17,19,102,120-123]. IV Opţional Personalul medical poate să folosească pentru dezinfecţia igienică prin spălare, săpun sub formă de soluţie spumoasă [7,15]. C Argumentare Acesta poate avea acţiune antimicrobiană prin constituenţi, pH sau prin adaosul de principii active bactericide sau bacteriostatice, evitând astfel contaminarea secundară a soluţiei [7,15]. IV 7.2.2. Dezinfecţia igienică a mâinilor (prin spălare şi prin frecare) *Font 8* Standard Personalul medical trebuie să efectueze următorii paşi pentru dezinfecţia igienică (antiseptică/decontaminare) a mâinilor prin spălare: să îşi ude mâinile cu apă (curentă, potabilă, curgătoare şi, de preferinţă, călduţă), să aplice pe mâini o cantitate (conform informaţiilor furnizate de producător pe eticheta produsului) de produs antiseptic indicat pentru dezinfecţia igienică a mâinilor (săpun lichid/soluţie antiseptică) recomandat pentru uz sanitar şi testat conform standardului EN 1499, apoi să îşi spele întreaga suprafaţă a mâinilor, să îşi clătească mâinile cu apă, să şi le usuce bine cu prosop de unică folosinţă, nesteril şi, la final, să închidă robinetul cu ajutorul prosopului folosit [7,9,13,15,17,19,32,33,43-45,52,65,67]. C Argumentare Respectarea tehnicii corecte de dezinfecţie prin spălare a mâinilor este garanţia eficienţei procedurii [7,9,15,19,32]. IV Standard Personalul medical trebuie să efectueze următorii paşi pentru dezinfecţia igienică a mâinilor prin frecare (frecare antiseptică): să îşi aplice în căuşul palmelor o doză (conform informaţiilor furnizate de producător pe eticheta produsului, aproximativ 3- 5
6. ml)de produs indicat pentru dezinfecţia igienică a mâinilor prin frecare (produs antiseptic pe bază de alcool/soluţie sau gel hidroalcoolic) recomandat pentru uz sanitar şi testat conform EN 1500, apoi să îşi frece mâinile conform procedeului standard care include 6 etape obligatorii (fiecare etapă repetându-se de 5 ori înainte de a se trece la etapa următoare) până la impregnarea produsului în piele/uscarea completă a mâinilor [7,9,13,15,19,23,32,110]. B Argumentare Eficacitatea produselor pe bază de alcool (hidroalcoolice) pentru igiena mâinilor depinde de mai mulţi factori: tipul şi concentraţia alcoolului, timpul de contact, volumul de alcool folosit, aplicarea pe mâini ude sau uscate (umezeala scade III eficienţa), corectitudinea metodei de utilizare [7,9,15,19,32,101,124,125]. IV Recomandare Se recomandă ca personalul medical să îşi aplice produse pe bază de alcool (hidroalcoolice) la începutul unei activităţi şi să îşi reînnoiască aplicarea fără săpunire anterioară în aceleaşi condiţii sau complementar unei spălari prealabile [7,15,19]. C Argumentare Unii producători consideră că după un anumit timp mâinile devin lipicioase şi necesită o spălare cu apă şi săpun [19]. IV 7.2.3. Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor (prin spălare şi prin frecare) *Font 8* Standard Personalul medical trebuie să îşi scoată ceasul, inelele, brăţările, unghiile artificiale înainte de a se pregăti pentru efectuarea oricărui gest/act chirurgical [7-10,13,15,17,19,59,60,126]. B Argumentare Reducerea florei rezidente de pe mâinile echipei chirurgicale pentru durata intervenţiei scade riscul bacterian în câmpul chirurgical realizat, dacă mănuşile se III înţeapă sau se rup accidental pe durata intervenţiei [7,15,19,98,103-105]. IV Standard Înainte de a intră în sala de operaţie/intervenţie, personalul medical trebuie să îşi spele mâinile cu apă şi săpun simplu dacă sunt murdare sau pătate [15]. C Argumentare Spălarea simplă a mâinilor elimină riscul de contaminare cu spori bacterieni [15]. IV Standard Personalul medical trebuie să efectueze următorii paşi pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor prin spălare (spălare chirurgicală): să îşi ude mâinile cu apă sterilă, să aplice o cantitate (conform informaţiilor furnizate de producător pe eticheta produsului) de produs indicat pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor (săpun lichid/soluţie antiseptică) recomandat pentru uz sanitar şi testat (conform EN 12791), să îşi spele mâinile, pumnii, antebraţele până la coate, să îşi cureţe unghiile cu perie de unghii dacă sunt vizibil murdare, apoi să îşi clătească abundent mâinile, după care să repete spălarea cu produs antiseptic mai ales la nivelul mâinilor, să îşi clăteasca mâinile şi să le usuce prin ştergere cu prosop steril [7,9,13,15,19,32,111,112,127-130]. A Argumentare Săpunul şi peria de unghii îndepărtează microorganismele florei tranzitorii [7,15,19]. IV Argumentare Nici peria, nici buretele nu sunt absolut necesare pentru reducerea numărului Ib bacteriilor de pe mâinile personalului la nivele acceptabile dacă se folosesc IIa produse pe bază de alcool (hidroalcoolice) [7,15,111-113,127]. IV Recomandare Se recomandă ca personalul medical să nu folosească perii pentru pregătirea chirurgicală a mâinilor [15]. Dacă sunt necesare, periile de unghii trebuie să fie sterile, de unică utilizare (nu se reutilizează nici după autoclavare) [15]. C Argumentare Periile pot produce leziuni cutanate, crescând astfel riscul de contaminare [7,15]. IV Recomandare Se recomandă ca personalul medical care foloseşte suporţi (perii, bureţi) impregnaţi cu antiseptice să respecte durata necesară eficacităţii acestor produse [7,15,19,131,132]. A Argumentare Nu exista studii actuale publicate a căror metodologie să permită demonstrarea superiorităţii sau egalităţii eficacităţii periilor sau bureţilor impregnaţi cu antiseptice spumoase faţă de spălatul igienic sau chirurgical clasic. Respectarea Ib duratei de folosire a periilor şi bureţilor recomandată de producător asigură IIa eficacitatea maximă a procedurilor de curăţare [7,15,19,111-113]. IV Standard Personalul medical trebuie să efectueze următorii paşi pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor prin frecare: să îşi aplice succesiv în căuşul fiecărei palme cate o doză (conform informaţiilor furnizate de producător pe eticheta produsului, aproximativ 5
7. ml)de produs indicat pentru frecarea chirurgicală a mâinilor (produs antiseptic pe bază de alcool - soluţie sau gel hidroalcoolic) recomandat pentru uz sanitar şi testat (conform EN 12791) apoi să îşi frece mâinile, pumnii, antebraţele până la coate, după care, cu o a treia doză de produs să îşi frece mâinile conform procedeului standard cu cele 6 etape obligatorii [9,15]. C Argumentare Produsele care conţin alcool reduc numărul de bacterii de pe tegumente imediat după frecare mai eficient decât alte produse [15]. IV Standard Personalul medical trebuie să folosească pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor orice săpun lichid sau produs antiseptic pentru spălare sau un produs antiseptic pe bază de alcool (hidroalcoolic) pentru frecarea mâinilor înainte de a-şi pune mănuşile sterile [7,9,13,15,17,19,32,111-114,129,133,134]. B Argumentare Înmulţirea microbilor prezenţi pe piele este accelerată sub mănuşi iar riscul de accidente soldate cu perforarea mănuşilor în timpul intervenţiei pune în pericol III asepsia actului chirurgical [7,15,19,98]. IV Recomandare Se recomandă ca în lipsa apei sterile personalul medical să folosească pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor un produs antiseptic pe bază de alcool (hidroalcoolic) pentru frecarea mainilor [7,9,13,15,17,19,32,111-114,128,129,133-135]. C Argumentare Frecarea mâinilor cu produse antiseptice pe bază de alcool (hidroalcoolice) este mai eficace decât spălarea mâinilor cu produs antiseptic şi apă nesterilă [7,15,135]. IV Standard Pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor prin spălare sau prin frecare personalul medical trebuie să folosească produsul antiseptic respectând durata de timp recomandată de producătorul acestuia pentru efectuarea procedurii (de obicei aproximativ 3-5 minute) [7,9,13,15,19,51,129,131,132]. A Argumentare Frecarea pe o durată îndelungată (de exemplu 10 minute) nu creşte eficacitatea Ia procedurii [7,15,51,129,131,132]. IIa Standard Pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor prin spălare sau prin frecare personalul medical trebuie să păstreze poziţia ridicată a mâinilor faţă de antebraţe şi coate pe toată durata procedurii [7,13,15,19]. C Argumentare Această poziţie evită recontaminarea mâinilor prin apa şi săpunul care se scurg de pe coate [7,13,15]. IV Standard Pentru frecarea chirurgicală a mâinilor personalul medical trebuie să aplice un produs pe bază de alcool (hidroalcoolic) numai pe mâinile uscate [7,13,15,19,136]. B Argumentare Uscarea mâinilor este necesară înainte şi după aplicarea produsului pe bază de alcool (hidroalcoolic) înainte de punerea mănuşilor [7,13,15]. Pielea uscată are o IIa încărcătură bacteriană mai mică faţă de pielea umedă [7,15,136]. IV Standard După aplicarea produsului pe bază de alcool (hidroalcoolic) personalul medical trebuie să îşi usuce mâinile şi antebraţele înainte de a-şi pune mănuşile sterile [7,9,15,115,116]. A Argumentare Pielea uscată are o încărcătură bacteriană mai mică faţă de pielea umedă [7]. Sub mănuşile chirurgicale are loc multiplicarea rapidă a bacteriilor dacă mâinile sunt spălate cu săpun simplu [137]. Ib Optiune Personalul medical poate utiliza pentru dezinfecţia mâinilor prin frecare produse pe bază de alcool (hidroalcoolice) sub formă de soluţie [125]. B Argumentare Soluţia, având vâscozitate mică, este mai eficientă decât gelul sau spuma [125]. III 7.3. Menţinerea igienei mâinilor *Font 8* Standard După spălarea/dezinfecţia mâinilor, personalul medical trebuie să evite să atingă cu mâinile altceva decât pacientul (mai ales cel nou-născut) sau obiectele destinate îngrijirii/tratării acestuia [33] iar în situaţia în care au fost atinse alte suprafeţe/obiecte personalul medical trebuie să repete procedura de igienă a mâinilor înainte de contactul direct sau indirect cu pacientul [13,33]. C Argumentare Toate obiectele (monitorul, ventilatorul, exteriorul incubatorului, dosarul medical, pixul, propriul păr sau faţa şi mai ales telefonul) sunt considerate "murdare"/ contaminate cu microorganisme potenţial patogene [33]. IV 7.4. Utilizarea mănuşilor *Font 8* Standard Personalul medical trebuie să nu folosească mănuşile ca înlocuitor al igienei mâinilor [7,8,15,19,60,103-105]. C Argumentare Purtarea mănuşilor este eficientă pentru prevenirea contaminării mâinilor [7,15,19,22]. Există tendinţa ca personalul care poartă mănuşi să îşi spele mai rar mâinile [7,15]. IV Standard Personalul medical trebuie să poarte mănuşi când intră în contact cu sânge, fluide ale corpului, secreţii, excreţii sau cu alte materiale potenţial infectate, mucoase şi piele lezată [7,9,13,15,17,19,32,98]. B Argumentare Utilizarea mănuşilor a dus la prevenirea transmiterii patogenilor de la pacienţi la IIa personalul medical [86,97,99]. IV Recomandare Se recomandă ca personalul medical să utilizeze mănuşi în diverse situaţii în funcţie de riscul de contaminare/infecţie (anexa 7) [7,9,13,15,19,32,86]. B Argumentare Mănuşile sunt fabricate din latex de cauciuc natural sau din materiale sintetice nonlatex (vinil, nitril, neopren; mănuşile de vinil au defecte mai frecvent ca cele III de latex) şi pot fi sterile sau nesterile [7,13,15,19,98]. IV Argumentare Purtarea mănuşilor reduce riscul de dobândire a infecţiilor de către personalul medical de la pacienţi, previne transmiterea florei personalului medical la pacienţi IIa şi reduce contaminarea mâinilor personalului medical cu flora care poate fi transmisă III de la un pacient la altul [7,15,86,98,99,103-105]. IV Standard Personalul medical trebuie să îndepărteze mănuşile după îngrijirea fiecărui pacient [7,15,86,98,99,103-105]. B Argumentare Mănuşile folosite se contaminează cu microorganisme care pot fi transmise la alt III pacient [7,15,99,103-106]. IV Recomandare Se recomandă ca întregul personal medical să schimbe mănuşile în timpul îngrijirii unui pacient dacă este necesară mutarea mâinii dintr-un loc contaminat într-un alt loc curat [7,13,15,19]. B Argumentare Mănuşile folosite se contaminează cu microorganisme care pot fi transmise dintr-un loc contaminat spre altul curat [103-105]. III Standard Personalul medical trebuie să nu folosească mănuşi spălate sau refolosite [97]. B Argumentare Mănuşile găurite, cele spălate şi refolosite nu oferă protecţie [97,98]. III Standard După îndepărtarea mănuşilor personalul medical trebuie să îşi spele sau să îşi dezinfecteze mâinile [7,8,13,15,17,19]. B Argumentare Alcoolii din produsele pentru frecarea mâinilor folosiţi după îndepărtarea mănuşilor pudrate interacţionează cu pudra reziduală de pe mâinile personalului medical şi III poate produce senzaţii neplăcute şi iritaţii cutanate [7,15,115,116]. IV 8. Monitorizare *Font 8* Standard Medicul şef al unităţii şi asistenţa şefă trebuie să monitorizeze prin observarea directă aderenţa personalului medical şi non-medical al secţiei la regulile de igienă a mâinilor [7,15]. C Argumentare Observarea directă este singura metodă prin care se pot detecta oportunităţile de efectuare a igienei mâinilor şi se pot evalua practicile (număr, timp, calitate) de igienă a mâinilor deşi are ca dezavantaj major faptul că necesită efort calificat şi mult timp [15]. IV Standard Medicul şef al unităţii şi asistenţa şefă trebuie să nu utilizeze monitorizarea indirectă pentru evaluarea aderenţei la regulile de igienă a mâinilor [15]. C Argumentare Monitorizarea indirectă a aderenţei la igiena mâinilor (consumul de produse pentru igiena mâinilor, ca de exemplu săpunul lichid/antisepticele sau prosoapele de hârtie pentru estimarea numărul de acţiuni de igienizare a mâinilor) nu au impact asupra igienei mâinilor [15]. Metodele bazate pe consumul de produse nu pot determina dacă igiena mâinilor este efectuată la momentul potrivit şi nici dacă tehnica este corectă [15]. IV 9. Aspecte administrative 9.1. Factori care influenţează igiena mâinilor (anexa 8) *Font 8* Standard Medicul şef şi/sau epidemiologul unităţii trebuie să asigure instruirea personalului medical nou angajat în secţiile de neonatologie privind indicaţiile şi tehnicile corecte de realizare a igienei mâinilor [7,15,19,31]. C Argumentare Medicul şef de compartiment/serviciu sau medicul epidemiolog responsabil pentru supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale răspunde de instruirea specifică a personalului medical [31]. IV Standard Asistenţa şefă şi/sau epidemiologul unităţii trebuie să identifice factorii care împietează aderenţa la igiena corectă a mâinilor şi să rezolve deficienţele constatate [31,53]. C Argumentare Asistenţa şefă a unităţii răspunde de aplicarea precauţiunilor universale împotriva infecţiilor, răspunde de comportamentul igienic al personalului din subordine şi de respectarea regulilor de tehnică aseptică de către acesta. Medicul şef de compartiment/serviciu şi/sau medicul epidemiolog responsabil pentru supravegherea şi controlul infecţiilor nozocomiale monitorizează tehnicile aseptice, inclusiv spălarea pe mâini [31]. IV Argumentare Medicul şef de compartiment/serviciu şi/sau medicul epidemiolog responsabil pentru supravegherea şi controlul infecţiilor nozocomiale coordonează elaborarea şi actualizarea anuală a protocolului de prevenire a infecţiilor nozocomiale care cuprinde: legislaţia în vigoare, definiţiile de caz pentru infecţiile nozocomiale, protocoalele de proceduri, manopere şi tehnici de îngrijire, precauţii de izolare, standarde aseptice şi antiseptice, norme de sterilizare şi menţinere a sterilităţii, norme de dezinfecţie şi curăţenie, metode şi manopere specifice, norme de igienă spitalicească, de cazare şi alimentaţie etc. [31]. IV 9.2. Resurse materiale necesare igienei mâinilor (anexele 9,10,11 şi 12) *Font 8* Standard Unitatea sanitară trebuie să asigure echipament de calitate pentru igiena mâinilor (chiuvetă, distributor de săpun lichid, sistem pentru uscarea mâinilor, colector de deşeuri), apă curentă, precum şi consumabilele necesare (mai ales produse pentru spălare/dezinfecţie (săpun/antiseptice) pentru toate sectoarele din spital [7,13,15,119,127,128,135,136,138]. C Argumentare Igiena mâinilor (spălare/dezinfecţie) este cel mai important instrument de control al infecţiilor nosocomiale având în vedere faptul demonstrat că multe din infecţiile nozocomiale sunt determinate de germeni vehiculaţi prin intermediul mâinilor [6,7- 10,15,17,19]. IV Argumentare Comitetul director al unităţii sanitare, managerul, directorul de îngrijiri, directorul financiar contabil, medicul şef de secţie şi asistenţa şefă răspund pentru planificarea şi solicitarea aprovizionării tehnico-materiale necesare activităţilor pentru supravegherea şi controlul infecţiilor nozocomiale, inclusiv pentru situaţii de urgenţă [31]. IV Recomandare Unitatea sanitară trebuie să asigure echipamentele necesare igienei mâinilor în funcţie de riscul infecţios al activităţilor desfăşurate în diverse locuri/ sectoare ale spitalului [7,15]. C Argumentare Riscul înalt infectios este conferit de posibilitatea crescută de contaminare sau de apărarea imunitară diminuată (de exemplu secţiile de terapie intensivă neonatală, prematuri, nou-nascuţi) [17,32,52]. IV 9.3. Selectarea produsului antiseptic *Font 8* Standard Unitatea sanitară trebuie să achiziţioneze produse eficace şi cu potenţial iritant scăzut (toleranţă cutanată bună, miros plăcut) pentru dezinfecţia mâinilor [7,15,19,139]. B Argumentare Preparatele cu miros puternic pot fi prost tolerate de cei cu alergii respiratorii iar produsele care au potenţial iritativ cutanat crescut scad aderenţa personalului IIa la regulile de spălare şi igienă a mâinilor [7,15,19,139]. IV Standard Unităţile sanitare trebuie să selecteze şi să achiziţioneze săpun şi/sau produse antiseptice pe bază de alcool (hidroalcoolice) pentru frecarea mâinilor după solicitarea de informaţii de la producător privind orice interacţiune cunoscută cu produsele folosite pentru curăţarea mâinilor sau îngrijirea pielii şi cu tipurile de mănuşi folosite în spital [7,9,15,32]. B Argumentare Respectarea indicaţiilor producătorului la utilizarea produselor antiseptice pentru igiena mâinilor asigură o eficacitate maximă a acestora, previne apariţia de incidente, accidente legate de interacţiuni cu alte produse şi evită afectarea pielii III personalului medical [7,15,140]. IV Standard Unităţile sanitare trebuie să selecteze şi să achiziţioneze produsele antiseptice pentru igiena mâinilor în funcţie de durata de aplicare, volumul unei doze recomandate, intervalul între aplicaţii, numărul de aplicaţii în timp, prezenţa documentaţiei referitoare la respectarea normelor europene din partea producătorului [7,9,15,22,32]. C Argumentare Verificarea tuturor informaţiilor legate de produsele antiseptice pentru igiena mâinilor (inclusiv respectarea normelor europene în vigoare) conferă siguranţă procedurilor la care acestea sunt folosite [7,9,15,32]. IV Recomandare Se recomandă ca înainte de a lua decizia de cumpărare a produselor antiseptice pentru igiena mâinilor, unităţile sanitare să evalueze sistemele de distribuire ale acestor produse pentru a asigura furnizarea lor adecvată [7,9,15,19,138]. B Argumentare Modalitatea corectă de distribuire asigură cantitatea optimă de agent antiseptic III pentru eficacitate maximă [7,9,15,138]. IV Recomandare Se recomandă ca unităţile sanitare neonatale să utilizeze soluţii antiseptice distribuite în flacoane mici şi cu pompă dozatoare încorporata în flacon (verificând în prealabil dacă doza distribuită celei dozei eficace definită de producător) [7,9,15,138]. B Argumentare Un volum mic, de 0,2-0,5 ml, de soluţie antiseptică nu este mai eficace decât spălarea cu săpun simplu şi apă iar 1 ml de soluţie este mai puţin eficient decât III 3 ml [7,15,19,45]. IV Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate sanitară să asigure plasarea flacoanelor cu produs antiseptic în locuri strategice, unde dezinfecţia mâinilor este indispensabilă: patul/incubatorul pacientului, chiuvete, ambulanţă, etc. [15,90]. C Argumentare Plasarea produselor antiseptice la distanţă de locurile strategice este un factor de risc pentru proasta aderenţă la practicile de igienă a mâinilor [15]. IV Standard Medicii, asistentele şi îngrijitoarele de curăţenie trebuie să noteze data începerii flaconului de antiseptic pe flacon şi să limiteze folosirea acestuia în funcţie de condiţiile de utilizare şi de diminuarea titrului alcoolic prin evaporare [7,15,19,32]. C Argumentare Contaminarea în cursul manipulărilor nu permite respectarea ansamblului criteriilor de eficacitate (doza eliberată conform cu recomandările producătorului, absenţa refluxului în sistemul de distribuţie, absenţa contaminării flaconului şi a sistemului de distribuţie) [15]. IV Standard Asistenţa şefă trebuie să se asigure că antisepticele sunt păstrate în flacoanele originale [31]. C Argumentare Legislaţia în vigoare interzice atât transvazarea antisepticelor în alte flacoane cât şi recondiţionarea flaconului original, din cauza riscului de contaminare şi pentru a nu se pierde informaţiile de pe eticheta produsului [9,15,31]. IV Standard Unităţile sanitare trebuie să achiziţioneze produse antiseptice ce conţin alcool în concentraţie de 60-95% [7,10,15,19]. C Argumentare Soluţiile alcoolice cu concentraţia recomandată sunt cele mai eficace; concentraţiile mai mari sunt mai puţin potente, explicaţia fiind proprietatea alcoolului de a denatura proteinele (acestea nu pot fi denaturate uşor în absenţa apei) [7,10,15,23]. IV Standard Fiecare unitate sanitară trebuie să se asigure că produsele pe bază de alcool (hidroalcoolice) sunt păstrate departe de temperaturi înalte sau de flăcări, în acord cu recomandările pentru paza contra incendiilor [7,15,19]. C Argumentare Alcoolul este inflamabil. Punctul de aprindere al produsului alcoolic pentru frecarea mâinilor este de aproximativ 21-24°C şi depinde de tipul şi de concentraţia sa. Aplicarea alcoolului pe mâinile ude creşte riscul de aprindere la contactul cu metalele [7,15,19]. IV Standard Unitatea sanitară trebuie să achiziţioneze săpun simplu sub formă de săpun lichid [7,9,15,32]. B Argumentare Săpunul solid nu este recomandat pentru că prin manipulare se poate contamina cu microorganisme patogene şi poate induce contaminarea mâinilor personalului cu III bacili gram-negativi [7,9,15,17,19,32,120-123]. IV Standard Unitatea sanitară trebuie să instruiască personalul medical să nu adauge săpun în dispozitivul de furnizare (distribuţie) parţial golit [7,9,15,19,32]. C Argumentare Adăugarea de săpun într-un flacon/recipient parţial golit poate conduce la contaminarea bacteriană a săpunului [7,15,31]. IV 9.4. Reducerea efectelor adverse ale antisepticelor - îngrijirea pielii *Font 8* Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate sanitară să instruiască personalul medical pentru diminuarea riscului de apariţie a dermatitei iritante de contact cu produsele antiseptice [115-118]. B Argumentare Folosirea frecventă (de 2 ori/
8. zi)a loţiunilor şi cremelor care conţin hidratanţi şi grăsimi/uleiuri care cresc hidratarea pielii poate preveni şi trata dermatitele IIa iritante de contact determinate de produsele folosite pentru igiena mâinilor III [15,139,141]. IV Recomandare Se recomandă ca unităţile sanitare să achiziţioneze pentru frecarea mâinilor produse pe bază de alcool (hidroalcoolice) care conţin emoliente [15,139,141]. B Argumentare Emolientele protejează pielea de uscăciune şi scad riscul de dermatită, crescând IIa complianţa personalului la practicile pentru igiena mâinilor [7,15,115-118,139,141]. III Recomandare Se recomandă ca personalul medical să nu îşi spele mainile după fiecare aplicare de soluţie pe bază de alcool (hidroalcoolică) [7,15]. B Argumentare Spălarea mâinilor după aplicarea soluţiilor antiseptice pe bază de alcool creşte IIa riscul de dermatită [7,15,19,115-118,139,141]. III 9.5. Îmbunătăţirea promovării igienei mâinilor (anexa 13) *Font 8* Standard Unităţile sanitare trebuie să se asigure că activitatea de prevenire a infecţiilor nozocomiale face parte din obligaţiile profesionale ale personalului medical şi este înscrisă în fişa postului fiecărui salariat [7,15,31]. B Argumentare Comportamentul igienic al personalului medical include portul echipamentului şi IIa mai ales igiena mâinilor şi face parte din măsurile de prevenire a infecţiilor III nozocomiale [7-10,13,15,17,19,31,34-35,53,65,66,67-76]. IV Standard Fiecare unitate spitalicească trebuie să considere igiena mâinilor ca prioritate în cadrul prevenirii infecţiilor nozocomiale şi să asigure suportul financiar, educaţia personalului medical, organizarea muncii şi facilitarea accesului permanent la resursele materiale necesare igienei mâinilor [7,15,17,19,22,31,32,109]. C Argumentare Materialele în cantitate suficientă şi menţinute mereu funcţionale cresc aderenţa la aplicarea practicilor recomandate pentru igiena mâinilor [7,15,31,32,53]. IV Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească să asigure personal calificat suficient la nivelul secţiilor de neonatologie şi mai ales la nivelul celor de terapie intensivă neonatală [15,31]. B Argumentare Incidenţa infecţiilor nozocomiale se corelează cu numărul de pacienţi raportat la numărul personalului medical (în neonatologie infecţiile cu stafilococ sunt de 16 ori mai frecvente dacă există o asistentă la 7 copii şi de 7 ori mai rare dacă există o asistentă la 3 copii) [100]. IIa Argumentare Media numărului de indicaţii de spălare a mâinilor variază în funcţie de specificul secţiei: asistentele din serviciul de pediatrie au 8 indicaţii/oră iar cele din IIa terapie intensivă 20 indicaţii/oră [89,100]. III Standard Fiecare secţie de Neonatologie trebuie să asigure instruirea personalului privind importanţa, tehnicile corecte şi indicaţiile fiecărei metode de efectuare a igienei mâinilor ca parte principală a planului de măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale [31]. C Standard Fiecare unitate spitalicească trebuie să aibă un protocol clar de colaborare pentru controlul infecţiilor nosocomiale cu Serviciul de Supraveghere, Prevenire şi Control al Infecţiilor Nosocomiale (SPCIN) [31]. C Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate să aibă un protocol clar pentru igiena mâinilor personalului pentru fiecare tip de activitate medicală şi de îngrijire în parte, conceput pe baza recomandărilor prezentului ghid [31]. C 10. Bibliografie 1. Garcia-Martin M, Lardelli-Claret P, Jimenez-Moleon JJ, Bueno-Cavanillas A, Luna-del-Castillo JD, Galvez-Vargas R: Proportion of hospital deaths potentially attributable to nosocomial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 708-714 2. Vergnano S, Sharland M, Kazembe P, Mwansambo C, Heath PT: Neonatal sepsis: an international perspective. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F220-F224 3. Piednoir E, Bessaci K, Bureau-Chalot F, Sabouraud P, Brodard V, Andreoletti L, Bajolet O: Economic impact of healthcare-associated rotavirus infection în a paediatric hospital. J Hosp Infect 2003; 55: 190-195 4. Franconal C, Bouillie J, Huraux-Rendu C: Pediatrie en maternite. Flammarion 1999; 474: 550-558 5. Jenson HB, Baltimore RS : Pediatric infections diseases. Principales and practice 2002; 1221 6. Larson E: Skin hygiene and infection prevention: more of the same or different approaches? Clin Infect Dis 1999; 29: 1287-1294 7. Hygiene des mains: Guide de bonnes pratiques C.CLIN Paris-Nord. 2001; 3eme Ed; http://www.ccr.jussieu.fr/cclin; www.sfmu.org/documents/consensus/cclin_mains.pdf; accesat iunie 2010 8. Steering Committee on Infection Control Guidelines: Hand Washing, Cleaning, Disinfection and Sterilization în Health Care. Canada Communicable Disease Report. December 1998; volume 24S8 9. Popa MI, Beldescu N, Ciubancan L, Ghita MC, Baicus A, Savastre SM: Prevenirea infecţiilor nozocomiale - antiseptice şi dezinfectante chimice cu utilizare în unităţi sanitare. Proiectul Ministerului Săntăţii A 15 H-21 "Întărirea implementarii precauţiilor universale şi dezvoltarea intervenţiei post-expunere" 2005; 44-54 10. Kampf G, Kramer A: Epidemiologic Background of Hand Hygiene and Evaluation of the Most Important Agents for Scrubs and Rubs. Clinical Microbiology Reviews 2004; 17