Surse oficialelegislatie.just.ro · EUR-Lex
Europaius
Română
ČeštinaDeutschFrançaisEspañolPolskiItalianoNederlandsÖsterreichBelgiquePortuguêsSvenskaDanskSuomiSlovenčinaIrelandMagyarEestiLietuviųLatviešuSlovenščinaHrvatskiΚύπροςMaltiΕλληνικάLuxembourgБългарски
Română

GHID din 8 noiembrie 2010

Pe scurt

Acest ghid medical stabilește recomandări pentru diagnosticarea, monitorizarea și tratamentul Bolii Cronice de Rinichi (BCR) la adulți, având ca scop intervenția terapeutică precoce și reducerea progresiei bolii.

Ce reglementează

  • Definiția și diagnosticul Bolii Cronice de Rinichi.
  • Evaluarea funcției renale și a anomaliilor urinare.
  • Monitorizarea și planul de îngrijire pentru pacienții cu BCR.
  • Măsuri igienico-dietetice și controlul hipertensiunii arteriale în BCR.

Cui îi privește

  • Medicii de familie și medicii nefrologi.
  • Medicii de alte specialități (cardiologie, medicină internă, urologie, ginecologie etc.) implicați în îngrijirea pacienților cu BCR.

Puncte cheie

  • BCR este definită prin reducerea ratei filtrării glomerulare (RFG) sub 60mL/min/1.73m² pentru minim 3 luni sau afectare renală cu o durată mai mare de 3 luni.
  • Funcția renală trebuie evaluată prin rata estimată a filtrării glomerulare (eRFG) calculată din creatinina serică, cel puțin anual la persoanele cu risc crescut sau BCR confirmată.
  • Toți pacienții adulți cu BCR trebuie incluși într-un Program de monitorizare și tratament, cu un Plan de îngrijire individualizat.
  • Controlul hipertensiunii arteriale este esențial, cu valori țintă ≤130/80mmHg, iar tratamentul trebuie inițiat când PA >140/90mmHg.
Textul legii
Textul legii

GHID din 8 noiembrie 2010 de practică medicală pentru boala cronică de rinichi - Anexa 6*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 290 bis din 26 aprilie 2011 ----------- Notă ... *) Aprobat de Ordinul nr. 1.392/2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 290 din 26 aprilie

  1. Ghiduri de practică medicală Boala Cronică de Rinichi Definirea gradelor utilizate în ghidurile de practică medicală [Grad A] Situaţii în care există dovezi ştiinţifice (analiza primară a cel puţin unui studiu prospectiv, randomizat, controlat, cu număr de subiecţi suficient de mare şi un end-point clinic relevant) că indicaţia diagnostică sau terapeutică este utilă, respectiv eficientă. [Grad B] Situaţii în care există dovezi ştiinţifice (analiza secundară a unor studii prospective, randomizate, controlate, cu număr de subiecţi suficient de mare, sau analiza primară a unor studii caz-control de înaltă calitate sau studii randomizate cu un număr mai mic de pacienţi) că indicaţia diagnostică sau terapeutică este utilă, respectiv eficientă. [Grad C] Situaţii în care există dovezi ştiinţifice (studii observaţionale sau modele experimentale de boli renale) că indicaţia diagnostică sau terapeutică este utilă, respectiv eficientă. INTRODUCERE Elaborarea de ghiduri şi de măsuri de evaluare pentru îngrijirea pacienţilor cu Boală Cronică de Rinichi (BCR) este impusă de recunoaşterea pe plan mondial a importanţei detectării BCR, în scopul intervenţiei terapeutice cât mai precoce. BCR a fost recunoscută ca o problemă de sănătate publică în numeroase ţări dezvoltate, iar recunoaşterea ei timpurie facilitează implementarea unor măsuri generale şi terapeutice cu scopul de a reduce ritmul de degradare a ratei filtrării glomerulară (RFG). Prin aceasta, se poate micşora atât numărul bolnavilor care necesită terapie de substituţie a funcţiei excretorii renale (TSFR), cât şi riscul - deja crescut - de Boală cardio-vasculară (BCV) asociat BCR. În plus, pot fi prevenite sau tratate adecvat şi alte manifestări patologice asociate frecvent cu BCR. Ghidurile prezente se referă la adulţi (>18 ani) de toate vârstele. Ele sunt concepute în special pentru orientarea medicilor de familie şi a medicilor nefrologi în privinţa aspectelor cheie de abordare a pacienţilor cu BCR. Totuşi, ghidurile sunt utile şi pentru medicii cu alte specialităţi - cardiologie, medicină internă, urologie, ginecologie etc. - implicaţi în îngrijirea bolnavilor aflaţi în unul sau altul dintre stadiile BCR. Din acest punct de vedere, este de anticipat că diferite societăţi profesionale medicale vor elabora ghiduri care vor atinge probleme conexe BCR. De aceea, coordonarea între diferitele ghiduri este deosebit de importantă. Un obiectiv fundamental al ghidurilor este acela de a încuraja clinicianul de orice specialitate să solicite consultul unui nefrolog pentru îngrijirea unui pacient cu BCR, indiferent de stadiu. Deci, recomandările nu trebuie interpretate ca o limitare a libertăţii medicilor sau a pacienţilor de a solicita consultaţii specializate, în orice moment, indiferent de starea clinică. Recomandările ghidurilor sunt orientate în mod special către abordarea şi îngrijirea pacienţilor cu BCR. Autorii recunosc că există numeroase alte situaţii în care trimiterea la nefrolog este obligatorie: insuficienţa renală acută (IRA), sindromul nefrotic, anomaliile hidroelectrolitice şi acido-bazice inexplicabile, hipertensiunea arterială refractară, chiar fără alte semne ale bolii de rinichi. În aceste situaţii, ghidurile prezente au o aplicabilitate mai redusă. De asemenea, problemele ridicate de bolnavii trataţi prin mijloace de substituţie a funcţiilor renale - dializă sau transplant - care vor face obiectul unor ghiduri distincte, sunt numai incidental atinse. Deşi recomandările se bazează pe date ştiinţifice, nu întotdeauna valorile de graniţă există sau pot fi precis definite. De aceea, răspunderea dificilă de încadrare revine întotdeauna medicului practician, care trebuie să integreze toate informaţiile disponibile în interesul pacientului. Recomandările sunt însoţite de măsuri de evaluare a aplicării, utile pentru aprecierea implementării ghidului. Referinţe ● Burden RP, Tomson C. Identification, management and referral of adults with chronic kidney disease: concise guidelines. Clin Med
  2. 5: 635-
  3. ● Lameire N, Jager K, Van Biesen W, et al. Chronic kidney disease: a European perspective. Kidney Int Suppl 2005 Dec;

(99):S30-S
  1. Ghiduri de practică medicală Boala Cronică de Rinichi SINTEZĂ I. DIAGNOSTICUL BOLII CRONICE DE RINICHI Recomandarea 1.
  2. Definiţia Bolii cronice de rinichi Boala cronică de rinichi este definită de:
(1)reducerea ratei filtrării glomerulară (RFG) sub 60mL/min/ 1.73mý, cu durată de minim 3 luni sau ...
(2)afectarea renală cu o durată mai mare de 3 luni. ... Afectarea renală poate fi diagnosticată în absenţa cunoaşterii etiologiei şi constă în anomalii structurale sau funcţionale ale rinichiului reflectate prin: - anomalii ale examenelor de urină: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie; - anomalii ale analizelor din sânge: retenţie azotată, diselectrolitemie, acidoză metabolică; - anomalii ale investigaţiilor imagistice renale; - leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia renală. [Grad B] Recomandarea 1.2. Rata filtrării glomerulare
  1. a)Funcţia renală trebuie evaluată folosind rata estimată a filtrării glomerulare calculată plecând de la creatinina serică prin formula MDRD cu patru variabile (MDRD 4). ... [Grad B]
  2. b)Creatinina serică trebuie determinată printr-o metodă care să permită extrapolarea rezultatelor la cele obţinute prin metoda folosită în studiul Modification of Diet în Renal Disease sau la cea cromatografică. ... [Grad B]
  3. c)La fiecare măsurare a creatininei serice, laboratoarele trebuie să determine şi să înscrie în buletinul de analiză şi rata filtrării glomerulare estimată (eRFG) prin formula MDRD 4, iar rezultatul trebuie înregistrat în documentele medicale ale bolnavului. ... [Grad B]
  4. d)Evaluarea ratei filtrării glomerulare trebuie făcută la examenul iniţial, cu ocazia fiecărei internări şi ulterior cel puţin anual la persoanele cu risc crescut de a dezvolta BCR (vezi Tabelul II) sau cu BCR confirmată. ... [Grad C]
  5. e)O valoare a eRFG<60mL/min/1.73mý la un pacient fără BCR cunoscută impune reevaluare şi excluderea insuficienţei renale acute (acute kidney injury - injurie acută a rinichiului). ... [Grad B] Recomandarea 1.3. Examenul sumar de urină
  6. a)Examenul sumar de urină (cu bandeletă reactivă) trebuie efectuat la examenul iniţial, cu ocazia fiecărei internări şi ulterior cel puţin anual la persoanele cu risc crescut de a dezvolta BCR (vezi Tabelul II) sau cu BCR confirmată. ... [Grad C]
  7. b)Atunci când examenul cu bandeletă reactivă este anormal, sunt necesare explorări suplimentare. ... [Grad C]
  8. c)La pacienţii cu proteinurie ≥1+ persistentă la cel puţin două determinări în interval de două săptămâni la examenul cu bandeletă reactivă, proteinuria trebuie evaluată suplimentar prin determinarea raportului proteinurie (albuminurie)/ creatininurie în prima urină de dimineaţă. ... [Grad C]
  9. d)La bolnavii de diabet zaharat, trebuie folosite bandelete albumin-specifice sau trebuie determinat raportul albuminurie/creatininurie chiar dacă testul cu bandeleta reactivă obişnuită este negativ. ... [Grad B]
  10. e)Pacienţii cu hematurie la examenul iniţial cu bandeletă reactivă necesită determinarea eRFG şi a proteinuriei. ... [Grad C]
  11. f)Pacienţii cu leucociturie la examenul iniţial cu bandeletă reactivă necesită evaluare suplimentară. ... [Grad C]
  12. g)Pacienţii cu anomalii confirmate ale examenul iniţial cu bandeletă reactivă necesită examen al sedimentului urinar. ... [Grad C] Recomandarea 1.4. Leziuni ale rinichiului la investigaţii imagistice renale Pacienţii cu leziuni ale rinichiului demonstrate prin investigaţii imagistice renale au Boală cronică de rinichi, indiferent de nivelul eRFG. [Grad C] Recomandarea 1.5. Diagnosticul bolii renale primare Pacienţii cu Boală cronică de rinichi trebuie investigaţi pentru precizarea bolii renale primare. [Grad C] Recomandarea 1.6. Trimiterea pacienţilor cu Boală cronică de rinichi către nefrolog Pacienţii cu Boală cronică de rinichi trebuie îndrumaţi către serviciile de nefrologie pentru:
  13. a)Confirmarea diagnosticului de Boală cronică de rinichi; ...
  14. b)Precizarea bolii renale primare; ...
  15. c)Stabilirea planului de îngrijire; ...
  16. d)Evaluare periodică. ... În acest scop, nefrologii ar trebui să negocieze cu medicii de alte specialităţi - medicină de familie, cardiologie, diabetologie, urologie ş.a. - protocoale comune*1) de îngrijire a pacienţilor cu Boală cronică de rinichi, incluzând criteriile de trimitere. [Grad C] -------- *1) Protocoalele sunt înţelegeri scrise, cu caracter normativ, între secţiile nefrologice şi secţiile de altă specialitate, recunoscute de Ministerul Sănătăţii Publice şi de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate II. MONITORIZAREA ŞI TRATAMENTUL ÎN BOALA CRONICĂ DE RINICHI Recomandarea 2.1. Stadiile Bolii cronice de rinichi Stadiile Bolii cronice de rinichi sunt definite în funcţie de valorile eRFG şi trebuie menţionate în documentele medicale ale pacienţilor (Tabelul IX). [Grad B] Recomandarea 2.2. Planul de îngrijire în Boala cronică de rinichi
  17. a)Toţi pacienţii adulţi cu Boală cronică de rinichi, indiferent de stadiu sau vârstă, trebuie să fie incluşi într-un Program de monitorizare şi tratament, cu distribuţie raţională a sarcinilor între nivelurile de asistenţă medicală primară, secundară şi terţiară. ... [Grad C]
  18. b)Pentru fiecare pacient trebuie întocmit un Plan de îngrijire, care include obiectivele, parametrii şi frecvenţa monitorizării, ca şi măsurile terapeutice. ... [Grad C]
  19. c)Planul de îngrijire include elemente generale şi elemente specifice: (
  20. i)stadiului Bolii cronice de rinichi, (îi) bolii renale primare, (iii) riscului de progresie a Bolii cronice de rinichi, (
  21. iv)riscului cardio-vascular şi este particularizat în funcţie de situaţia clinică a fiecărui pacient. ... [Grad C] Recomandarea 2.3. Măsuri igienico-dietetice generale în Boala cronică de rinichi Planul de îngrijire al tuturor pacienţilor adulţi cu Boală cronică de rinichi, indiferent de stadiu sau de vârstă, trebuie să includă referiri la măsurile igieno-dietetice generale:
  22. a)Întreruperea fumatului. ... [Grad B]
  23. b)Încurajarea exerciţiilor fizice aerobe. ... [Grad C]
  24. c)Reducerea masei corporale. ... [Grad B]
  25. d)Reducerea aportului de sodiu sub 100mmol/zi ... (<2.5 g sare de bucătărie/
  26. zi)în caz de HTA şi situaţii cu retenţie hidro-salină. [Grad B]
  27. e)Reducerea aportului de etanol ≤3 unităţi/zi (bărbaţi), respectiv ≤2 unităţi/zi (femei)*2). ... -------- *2) 1 unitate conţine 8 grame de alcool etilic [Grad C] Recomandarea 2.4. Dieta hipoproteică
  28. a)Pentru adulţii cu Boală cronică de rinichi în stadiile 1-4, este recomandată o dietă cu 0.75-1.0g proteine/kg/zi. ... [Grad B]
  29. b)Administrarea unei diete hipoproteice (<0.6g proteine/kg/
  30. zi)poate fi luată în discuţie la pacienţi în stadiul 5, nedializaţi, în scopul controlului tulburărilor metabolice şi, posibil, al încetinirii modeste a progresiei Bolii cronice de rinichi. ... [Grad B]
  31. c)Dietele sever hipoproteice suplimentate cu cetoanalogi pot fi utile în amânarea iniţierii tratamentului substitutiv renal, la bolnavi selecţionaţi în stadiul 5 al Bolii cronice de rinichi. ... [Grad B] Recomandarea 2.5. Controlul hipertensiunii arteriale Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie iniţiat la toţi bolnavii, indiferent de stadiul BCR, când PA >140/90mmHg. [Grad A] Valorile ţintă sunt ≤130/80mmHg. [Grad A]
  32. a)inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocanţii receptorilor angiotensinei (BRA) trebuie să facă parte din schema antihipertensivă a pacienţilor cu BCR şi proteinurie >1000mg/g creatinină urinară, cu excepţia cazurilor în care există o contraindicaţie clară a acestora; ... [Grad A]
  33. b)Iniţierea tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei la pacienţii cu Boală cronică de rinichi trebuie efectuată de medicul specialist nefrolog: ... ● când eRFG ≤59mL/min/1.73mý [Grad C] sau ● atunci când sunt necesare asocieri de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei. [Grad C]
  34. c)Indicaţiile tratamentului hipertensiunii arteriale cu asocieri de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei la pacienţi cu Boală cronică de rinichi nu sunt definite. ... [Grad C]
  35. d)Diureticele trebuie să facă parte din schema de tratament a pacienţilor cu BCR, cu excepţia cazurilor în care există o contraindicaţie clară a acestora. ... [Grad A] Alegerea diureticului se face în funcţie de eRFG şi de starea volumului extracelular: 1. Diureticele tiazidice sunt eficiente în monoterapie când eRFG≥ 30mL/min/1.73mý. 2. Diureticele de ansă sunt recomandate: - Oridecâteori este nevoie de reducerea rapidă şi importantă a volumului extracelular; - Când eRFG<30mL/min/1.73mý, situaţie în care sunt necesare doze mai mari de diuretic de ansă. 3. Combinaţia diuretice de ansă + diuretice tiazidice este recomandată atunci când volumul extracelular este mare, evident la examenul clinic, indiferent de nivelul eRFG. 4. Deşi diureticele antialdosteronice au efect antiproteinuric mai pronunţat, nu se administrează: - când eRFG≤30mL/min/1.73mý; - în asociere cu IECA/BRA când eRFG ≤59mL/min/ 1.73mý, fără recomandarea medicului specialist nefrolog; - la pacienţi cu risc adiţional de hiperpotasemie (diabetici, nefropatii interstiţiale), fără recomandarea medicului specialist nefrolog. 5. Pentru a creşte siguranţa în utilizare, monitorizarea tratamentului cu diuretice include: - măsurarea presiunii arteriale; - determinarea eRFG; - măsurarea potasiului seric.
  36. e)Pentru controlul bun al presiunii arteriale, în Boala cronică de rinichi sunt necesare asocieri de antihipertensive din mai multe clase, adăugate progresiv (Figura 2). ... [Grad B] Recomandarea 2.6. Controlul proteinuriei Proteinuria trebuie redusă în Boala cronică de rinichi până la valori <500mg/g creatinină urinară, indiferent de stadiul BCR,[Grad A], în interval de 6 luni,[Grad B] prin:
  37. a)control adecvat al presiunii arteriale; ... [Grad A]
  38. b)administrare de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei şi/sau blocanţi ai receptorilor angiotensinei; ... [Grad A]
  39. c)dietă hiposodată şi hipoproteică, renunţare la fumat şi reducerea masei corporale; ... [Grad B]
  40. d)administrare de antialdosteronice, cu excepţia cazurilor în care există o contraindicaţie clară a acestora (vezi Recomandarea 2.5.). ... [Grad B] Recomandarea 2.7. Controlul nefropatiei diabetice
  41. a)Pentru controlul proteinuriei, pacienţii cu diabet zaharat (DZ) trebuie trataţi cu IECA sau BRA, titrate până la doza maximă tolerată, cu excepţia situaţiilor în care aceste clase de medicamente sunt clar contraindicate: ... - pentru prevenirea microalbuminuriei (MA), dacă au HTA, dar nu şi microalbuminurie, [Grad B] - pentru prevenirea macroalbuminuriei, dacă au microalbuminurie, indiferent de valorile presiunii arteriale. [Grad A]
  42. b)Pentru controlul presiunii arteriale, tratamentul antihipertensiv trebuie condus conform Recomandării 2.5. Schema antihipertensivă va include obligatoriu IECA sau BRA şi diuretic. ... [Grad A]
  43. c)La pacienţii cu diabet zaharat şi BCR trebuie obţinut controlul bun al glicemiei, definit printr-o valoare a hemoglobinei glicozilate (HbA1c) <7.5%. ... [Grad B]
  44. d)La pacienţii cu diabet zaharat şi BCR, LDL-colesterolul trebuie menţinut sub 100mg/dL. ... [Grad B] Recomandarea 2.8. Controlul riscului cardio-vascular
  45. a)Riscul cardio-vascular trebuie evaluat anual la pacienţii cu Boală cronică de rinichi - incluzând măsurarea LDL-colesterolului, a indicelui de masă corporală şi PA, cu aprecierea sedentarismului, fumatului şi a consumului de băuturi alcoolice, ... [Grad C] iar cei cu risc mare vor fi trataţi conform ghidurilor de bună practică ale Societăţilor de Cardiologie. [Grad C]
  46. b)Inhibitorii de HMG CoA-reductază pot întârzia progresia Bolii cronice de rinichi şi reduc riscul cardio-vascular. Inhibitorii de HMG CoAreductaz ă vor fi utilizaţi la toţi pacienţii cu Boală cronică de rinichi în stadiile 1-5 fără dializă care au indicaţie pentru statine conform ghidurilor internaţionale, în absenţa unor contraindicaţii specifice. ... [Grad C] Recomandarea 2.9. Controlul anemiei renale
  47. a)Tratamentul anemiei poate ameliora rata de progresie, prognosticul cardio-vascular şi calitatea vieţii în Boala cronică de rinichi. ... [Grad B]
  48. b)Pacienţii cu Boală cronică de rinichi trebuie investigaţi pentru a stabili cauza anemiei, atunci când Hb≤11g/dL. ... [Grad B]
  49. c)Dacă Hb≤11g/dL şi nu se găseşte o cauză a anemiei, iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei este recomandată numai după corectarea deficitului de fier (ferinină serică ≥100ng/mL; TSAT>20%). ... [Grad B]
  50. d)Este de preferat administrarea agenţilor stimulatori ai eritropoiezei pe cale subcutanată în stadiile 3-5, la bolnavi non-dializaţi. ... [Grad B]
  51. e)Valoarea individuală ţintă a hemoglobinei este de 11g/dL, astfel încât ≥85% dintre bolnavii aflaţi în observaţia unui serviciu să atingă valori ≥10,5g/dL. ... [Grad B]
  52. f)Nu este indicat ca, sub tratament, valorile hemoglobinei să depăşească 12g/dL, iar niveluri peste 13g/dL sunt contraindicate. ... [Grad B]
  53. g)Tratamentul anemiei renale trebuie condus de nefrologi. ... [Grad B] Recomandarea 2.10. Controlul tulburărilor metabolismului mineral
  54. a)Tratamentul tulburărilor metabolismului mineral poate ameliora afectarea scheletului osos, rata de progresie, prognosticul cardio-vascular şi calitatea vieţii în Boala cronică de rinichi. ... [Grad C]
  55. b)La pacienţii cu BCR înainte de iniţierea dializei trebuie monitorizate şi menţinute în valorile ţintă: ... PTH intact 40-70pg/mL (4.4-7.7pmol/L) BCR Stadiul 3 70-110pg/mL (7.7-12.1pmol/L) BCR Stadiul 4-5 25(OH)D >30ng/mL (75nmol/L) BCR Stadiul 3-5 Fosfat seric 2.7-4.6mg/dL (0.87-1.49mmol/L) BCR Stadiul 3-5 Calcemie în limitele normale ale laboratorului BCR Stadiul 3-5 Produs fosfo-calcic ≤55mgý/dLý BCR Stadiul 3-5 Bicarbonat seric ≥22mEq/LBCR Stadiul 3-5 [Grad B]
  56. c)Intervenţiile terapeutice indicate sunt: ... ● Corectarea carenţei de vitamină D, când 25(OH)D <30ng/mL, în funcţie de severitatea deficitului cu derivaţi naturali ai vitaminei D; [Grad B] ● Corectarea hiperfosfatemiei, dacă există, prin restricţie dietetică de fosfaţi şi administrare de carbonat sau acetat de calciu 3-6g/zi, în timpul meselor; ● Corectarea acidozei metabolice; ● Dacă iPTH continuă să fie mare, poate fi administrat calcitriol 0.125-0.25æ/zi sau doze echivalente de alfa-calcidol per os, cu monitorizarea calcemiei, fosfatemiei şi a iPTH. [Grad B]
  57. d)Tratamentul trebuie condus de medicul specialist nefrolog. ... [Grad B] Recomandarea 2.11. Controlul acidozei metabolice Acidoza metabolică apare de obicei în BCR stadiul 5, este un factor de progresie a degradării funcţiei renale, favorizează malnutriţia, osteodistrofia renală şi are consecinţe negative cardio-vasculare. [Grad B,C]
  58. a)Acidoza metabolică trebuie corectată la toţi pacienţii cu BCR predializaţi, atunci când bicarbonatul seric scade sub 17mEq/L, cu excepţia situaţiilor în care există contraindicaţii. ... [Grad C]
  59. b)Tratamentul trebuie să aibă ca ţintă un bicarbonat seric ≥22mEq/L. ... [Grad C]
  60. c)Corectarea acidozei se realizează, de preferinţă, cu bicarbonat de sodiu, administrat pe cale orală. ... [Grad C]
  61. d)Doza de bicarbonat de sodiu recomandată este de 0.5-1mmol (40-80mg)/kg corp pe zi, administrată în una-două prize. ... [Grad C]
  62. e)Din cauza conţinutului în sodiu, cantitatea de bicarbonat de sodiu necesară pentru combaterea acidozei poate conduce câteodată la supraîncărcare cu sodiu, exacerbând HTA şi insuficienţa cardiacă. ... [Grad C]
  63. f)Bicarbonatul de sodiu este de preferat citratului de sodiu, atunci când pacientul se află sub tratament cu chelatori de fosfat pe bază de aluminiu. ... [Grad C] Recomandarea 2.12. Administrarea medicamentelor în Boala cronică de rinichi Administrarea medicamentelor trebuie făcută după evaluarea atentă a raportului risc/beneficiu:
  64. a)cu adaptarea dozei; ...
  65. b)considerând interacţiunile posibile; ...
  66. c)evitând medicamentele cu efect nefrotoxic potenţial. ... [Grad C] Recomandarea 2.13. Imunizarea în Boala cronică de rinichi La pacienţii cu Boală cronică de rinichi în stadiile 4-5 trebuie:
  67. a)Monitorizate infecţiile cu virusuri transmisibile prin sânge (virusurile hepatitei B, C şi HIV); ...
  68. b)Realizată imunizarea împotriva: virusului gripal, virusului hepatitei B şi pneumococului. ... [Grad C] III. PREGĂTIREA PENTRU TRATAMENTUL SUBSTITUTIV RENAL Recomandarea 3.1. Pregătirea pentru tratamentul substitutiv renal Pacienţii cu Boală cronică de rinichi în stadiul 5 trebuie să fie urmăriţi în serviciile de nefrologie care au facilităţi de dializă şi relaţii funcţionale cu centrele de transplant cu cel puţin 6 luni înainte de data anticipată a iniţierii tratamentului substitutiv renal, pentru: [Grad B]
  69. a)Evaluare şi tratament al manifestărilor insuficienţei renale (anemie, dezechilibre fosfo-calcice, hidroelectrolitice sau acido-bazice, patologie cardiovasculară). ...
  70. b)Evaluare şi consiliere în vederea alegerii metodei de tratament substitutiv renal. ...
  71. c)Realizarea căii de abord pentru dializă: fistula arterio-venoasă cu 3 luni şi inserţia cateterului peritoneal cu 14 zile înainte de data anticipată a iniţierii dializei. ...
  72. d)Evaluarea în vederea transplantului renal şi înscrierea pe liste de aşteptare cu cel puţin 6 luni înainte de data anticipată a necesităţii de iniţiere a tratamentului substitutiv renal. ...
  73. e)Iniţierea tratamentului substitutiv renal. ... Ghiduri de practică medicală pentru Boala Cronică de Rinichi RECOMANDĂRI I. DIAGNOSTICUL BOLII CRONICE DE RINICHI Recomandarea 1.1. Definiţia Bolii cronice de rinichi Boala cronică de rinichi este definită de:
(1)reducerea ratei filtrării glomerulară (RFG) sub 60mL/min/ 1.73mý, cu durată de minim 3 luni sau ...
(2)afectarea renală cu o durată mai mare de 3 luni. ... Afectarea renală poate fi diagnosticată în absenţa cunoaşterii etiologiei şi constă în anomalii structurale sau funcţionale ale rinichiului reflectate prin: - anomalii ale examenelor de urină: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie; - anomalii ale analizelor din sânge: retenţie azotată, diselectrolitemie, acidoză metabolică; - anomalii ale investigaţiilor imagistice renale; - leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia renală. [Grad B] Comentarii Boala cronică de rinichi este mai degrabă un concept epidemiologic decât unul clinic. Acest concept a fost creat, între altele, pentru a unifica nomenclatura şi pentru a permite comunicarea între nefrologi şi medicii cu diferite specialităţi. La baza lui stă riscul crescut de a necesita tratament substitutiv al funcţiilor renale (sau de deces) al bolnavilor cu afectare renală persistentă (>3 luni) evidenţiabilă prin diverse investigaţii paraclinice sau prin reducerea filtrării glomerulare sub 60mL/min/1.73mý cu o durată mai mare de 3 luni, indiferent de natura bolii renale primare. Prin definiţie, BCR reuneşte bolnavii cu diferite nefropatii, având sau nu insuficienţă renală (Figura 1). În ambele situaţii, evaluarea nefrologică este necesară, fie pentru diagnosticul bolii renale primare, fie pentru evaluarea precisă a deficitului funcţional renal. Cu alte cuvinte, după diagnosticul Bolii cronice de rinichi este obligatoriu de precizat atât boala renală primară, cât şi gradul deficitului funcţional renal. Deci, în nici un caz diagnosticul de Boală cronică de rinichi nu exclude necesitatea diagnosticului de afectare renală, care trebuie stabilit de nefrolog. În acest sens, conceptul de Boală cronică de rinichi poate fi privit ca o modalitate de triaj, bazată pe elemente de diagnostic simple şi reproductibile, general aplicabile într-un sistem de sănătate. Referinţe ● Burden RP, Tomson C. Identification, management and referral of adults with chronic kidney disease: concise guidelines. Clin Med 2005. 5: 635-42. ● Lameire N, Jager K, Van Biesen W, et al. Chronic kidney disease: a European perspective. Kidney Int 2005; [Suppl]
(99):S30-S38. Recomandarea 1.2. Rata filtrării glomerulare
  1. a)Funcţia renală trebuie evaluată folosind rata estimată a filtrării glomerulare calculată plecând de la creatinina serică prin formula MDRD cu patru variabile (MDRD 4). ... [Grad B]
  2. b)Creatinina serică trebuie determinată printr-o metodă care să permită extrapolarea rezultatelor la cele obţinute prin metoda folosită în studiul Modification of Diet în Renal Disease sau la cea cromatografică. ... [Grad B]
  3. c)La fiecare măsurare a creatininei serice, laboratoarele trebuie să determine şi să înscrie în buletinul de analiză şi rata filtrării glomerulare estimată (eRFG) prin formula MDRD 4, iar rezultatul trebuie înregistrat în documentele medicale ale bolnavului. ... [Grad B] Măsuri de evaluare a implementării ● Procentul persoanelor cu risc crescut de BCR care au consemnate în documentele medicale (foaie de observaţie, dosar de urmărire ambulatorie) valoarea estimată a RFG şi valorile creatininei serice (CreaS). ● Procentul pacienţilor cu BCR care au consemnate în documentele medicale (foaie de observaţie, dosar de urmărire ambulatorie) valoarea estimată a RFG şi valorile CreaS. Comentarii Rata filtrării glomerulare este cel mai bun parametru de evaluare a funcţiei renale. Metodele de determinare directă a ratei filtrării glomerulare - clearance-ul creatininei endogene (în 100 minute sau în 24 ore), clearance-ul inulinei sau clearance-urile izotopice - sunt fie imprecise, fie incomode pentru bolnav sau dificil de aplicat în practica medicală uzuală. Deoarece relaţia dintre rata filtrării glomerulare şi creatinina serică (CreaS) nu este liniară, creatinina serică nu este un indicator bun al funcţiei renale. Astfel, în stadii iniţiale, CreaS creşte semnificativ numai în cazul unei reduceri substanţiale a funcţiei renale: creşterea concentraţiei serice a creatininei de la 1 la 2mg/dL, poate corespunde unei scăderi a RFG de la 120 la 40mL/min. Mai mult, creatininemia este influenţată nu numai de filtrarea glomerulară, ci şi de vârstă, sex, volumul masei musculare, tipul dietei şi de gradul excreţiei ei tubulare (care creşte proporţional cu progresia insuficienţei renale şi poate fi modificat de unele medicamente). De aceea, au fost introduse metode indirecte, de estimare a ratei filtrării glomerulare, plecând de la concentraţia creatininei în ser (Tabelul I). Formula Cockcroft-Gault a fost prima utilizată şi este cel mai des folosită pentru estimarea clearance-ului creatininei (Clcreat). Este uşor de calculat la patul bolnavului. Are două dezavantaje majore: este relativ puţin precisă (în general supraestimează RFG) şi necesită cunoaşterea masei corporale a pacientului, informaţie frecvent inaccesibilă laboratorului. Tabelul I. Metode de estimare prin calcul a ratei filtrării glomerulare ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Ecuaţia cu 4 variabile MDRD (MDRD4) RFG (mL/min/1.73 mý) = 186*1) x [creatinina serică æmol/L/88.4]^-1.154 x vârsta (ani)^-0.203 x 0.742 (pentru sexul feminin) şi x 1.210 (pentru afro-americani) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── *1) 175 atunci când sunt folosite metode de determinare care permit extrapolarea la determinările creatininei prin spectroscopie de masă cu diluţie izotopică ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── În cazul în care laboratorul nu poate raporta în acest fel rezultatele, se poate folosi Formula Cockroft-Gault Cl(creat) (mL/min/1.73 mý) = [140 - vârsta (ani) x greutatea (kg)/72 x creatinina serică (mg/dL)] x 0.85 (pentru sexul feminin) şi, Alternativ, se pot folosi calculatoare on-line pentru aceste ecuaţii: MDRD: http://nephron.org/cgi-bin/MDRD_GFR/cgi http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm Cockroft-Gault: http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi Ecuaţiile MDRD (Modification of Diet în Renal Disease) au un grad mai mare de precizie, deoarece au fost obţinute utilizând datele unei cohorte mari de subiecţi investigaţi după un protocol strict. Dintre aceste ecuaţii, cea mai utilizată este MDRD4, care ia în calcul patru variabile (creatinina serică, vârsta, sexul şi apartenenţa etnică). Este recomandată de US Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), European Best Practice Guidelines (EBPG) şi de Kidney Disease Improving Outcome (KDIGO). Are două dezavantaje majore: nu poate fi calculată la patul bolnavului şi necesită corecţia creatininei determinate de fiecare laborator, pentru a corespunde valorilor obţinute prin metoda de determinare utilizată în studiul MDRD (metoda Beckman CX3). Mai mult, nu există un standard internaţional acceptat pentru determinarea creatininei, atât determinarea colorimetrică (Jaffe), cât şi cea enzimatică având variabilităţi importante, intra- sau interlaboratoare. De aceea, este recomandat ca laboratoarele să utilizeze numai metode ale căror rezultate pot fi extrapolate la cele obţinute prin metoda utilizată în studiul MDRD sau prin cromatografie şi să specifice metoda de determinare pe buletinul de analiză.
  4. d)Evaluarea ratei filtrării glomerulare trebuie făcută la examenul iniţial, cu ocazia fiecărei internări şi ulterior cel puţin anual la persoanele cu risc crescut de a dezvolta BCR (vezi Tabelul II) sau cu BCR confirmată. ... [Grad C] Măsuri de evaluare a implementării ● Procentul persoanelor aflate în evidenţă cu eRFG determinat. ● Procentul persoanelor cu risc crescut pentru BCR şi eRFG determinat anual. Comentarii Determinarea eRFG la bolnavi fără risc de Boală cronică de rinichi în populaţia generală, cu scop de screening, are o utilitate discutabilă, numărul persoanelor depistate fiind prea mic pentru a justifica costul investigării. Cu toate acestea, eRFG trebuie determinat atunci când pacienţii sunt luaţi în evidenţă, deoarece se obţine o valoare de referinţă, în funcţie de care pot fi interpretate valorile ulterioare. Epidemiologia Bolii cronice de rinichi este în curs de evaluare. Totuşi, o serie de factori de risc sunt conturaţi, fără ca lista din Tabelul II să fie definitivă. La persoanele care se află într-una dintre aceste categorii, eRFG trebuie determinat cel puţin odată pe an, pentru ca intervenţia terapeutică să fie cât mai precoce. Tabelul II. Factori de risc pentru Boala cronică de rinichi ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 1) Pot creşte susceptibilitatea rinichiului ● Vârsta >65 ani ● Istoric: - familial (rude gradul I) de nefropatii, insuficienţă renală, dializă sau transplant renal; - de greutate mică la naştere (<2.5kg); - de reducere a masei rinichilor (nefrectomie, rinichi unic) - de insuficienţă renală acută în antecedente ● Nivel socio-economic scăzut ● Expunere la solvenţi organici, benzină şi derivaţi, siliciu, plumb 2) Pot iniţia leziuni ale rinichiului ● Afecţiuni: - Diabet zaharat - Sindrom dismetabolic - Hipertensiune arterială - Boală aterosclerotică (coronariană, cerebrală sau periferică) - Boli sistemice care pot afecta rinichiul (LED, vasculite, poliartrită reumatoidă, spondilită ankilopoietică, mielom multiplu) - Infecţii sistemice (VHB, VHC, HIV) - Infecţii urinare complicate - Litiază reno-urinară de infecţie, consecutivă obstrucţiei sau metabolic activă (>1 episod pe
  5. an)- Obstrucţii ale tractului urinar (obstrucţie cunoscută sau suspectată a colului vezical, inclusiv prin adenom al prostatei, vezică neurologică, derivaţii ale tractului urinar) ● Situaţii care necesită tratamente de lungă durată cu medicamente potenţial nefrotoxice: - inhibitori de enzimă de conversie ai angiotensinei (IECA), blocanţi ai receptorilor angiotensinei (BRA); - antiinflamatoare nesteroidiene (AINS); - carbonat de litiu; - mesalazină şi alte derivaţi 5-aminosalicilici - inhibitori de calcineurină (ciclosporină, tacrolimus) - antineoplazice (cis-platin, metotrexat) 3) Pot accelera declinul funcţional renal la pacienţi cu BCR confirmată*) ● Hipertensiune arterială ● Proteinurie >1000mg/g creatinină urinară ● Control incorect al glicemiei**) ● Dislipidemie ● Obezitate ● Fumat ───────────────────────────────────────────────────────────────────── --------- Notă ... *) Frecvenţa evaluării eRFG depinde de stadiul BCR şi poate fi mai mare decât o dată pe an Notă ... **) La bolnavii diabetici. De asemenea, eRFG va fi determinată cu frecvenţa impusă de stadiu, cel puţin anual (vezi Tabelul XI), la pacienţii cu BCR confirmată.
  6. e)O valoare a eRFG<60mL/min/1.73mý la un pacient fără BCR cunoscută impune reevaluare şi excluderea insuficienţei renale acute (acute kidney injury - injurie acută a rinichiului). ... [Grad B] Comentarii Deoarece definiţia Bolii cronice de rinichi presupune valori ale eRFG mai mici de 60mL/min/1.75mý cu o durată mai mare de 3 luni, atunci când există valori mici ale eRFG în absenţa unui diagnostic anterior de BCR este necesară reevaluarea pacientului. În condiţiile în care insuficienţa renală acută [injurie acută a rinichiului (IAR) - acute kidney injury (AKI)] presupune intervenţie de urgenţă, până la proba contrarie, orice pacient cu depistare recentă a unei disfuncţii renale trebuie considerat a avea IAR. În general, IAR se caracterizează prin alterarea rapidă a funcţiei renale, în ore/zile, instalată într-un context clinic sugestiv. Criteriile Acute Kidney Injury Network pentru diagnosticul IAR sunt: o reducere abruptă (48 ore) a funcţiei renale definită printr-o creştere a nivelului creatininei serice cu mai mult de 0.3mg/dL SAU o creştere procentuală a creatininei serice cu mai mult de 50% (1.5 ori) faţă de valorile anterioare SAU o reducere a debitului urinar (oligurie documentată de sub 0.5mL/min pentru mai mult de 6 ore). Aceste criterii trebuie aplicate în contextul clinic şi după reechilibrare hidrică, atunci când este cazul. Reevaluarea include: 1) Revizuirea tuturor determinărilor anterioare ale creatininei serice - dacă acestea există - pentru estimarea RFG şi aprecierea ratei deteriorării. Reducerea acceptată a eRFG este de 1mL/min pe an după vârsta de 50 de ani. Degradarea mai accelerată impune trimitere la nefrolog pentru cercetarea cauzelor. 2) Evaluare clinică pentru: a. Excluderea unei afecţiuni care determină insuficienţă renală acută (injurie acută renală), de exemplu: septicemie, insuficienţă cardiacă, hipovolemie, obstrucţie a căii urinare (vezică urinară palpabilă) etc.; b. Revizuirea schemei terapeutice, în mod special a medicamentelor nou introduse cunoscute a determina scăderea eRFG prin: i. Modificări hemodinamice glomerulare (antihipertensive - mai ales inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron - sau antiinflamatoare nesteroidiene); îi. Reducerea volemiei (de exemplu, diuretice de ansă); iii. Nefrită interstiţială acută alergică (de exemplu, peniciline, cefalosporine, chinolone, mesalazină, diuretice, antiinflamatoare nesteroidiene, inhibitori ai pompei de protoni). 3) Efectuarea unui examen de urină: a. hematuria şi proteinuria sugerează glomerulonefrita, potenţial acută sau rapid progresivă; b. leucocituria şi proteinuria sugerează nefrita interstiţială, de asemenea potenţial acută. 4) Se repetă măsurarea creatininei serice cel puţin odată şi cel mai târziu după 5 zile, pentru excluderea progresiei rapide. 5) Se verifică criteriile pentru trimitere la serviciul de nefrologie (vezi Tabelul VII) şi, în cazul în care trimiterea nu este indicată, se recomandă includerea pacientului într-un program de Boală cronică de rinichi. Referinţe ● Froissart M., Rossert J, Jacquot C, et al. Predictive performance of the modification of diet în renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005; 16
(3): 763-73. ● Manjunath G., Sarnak MJ, Levey AS. Prediction equations to estimate glomerular filtration rate: an update. Curr Opin Nephrol Hypertension 2001; 10
(6): 785 - 92. ● Poggio ED, Nef PC, Wang X, et al. Performance of the Cockcroft-Gault and modification of diet în renal disease equations în estimating GFR în ill hospitalized patients. Am J Kidney Dis 2005;46
(2): 242-52. ● Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy în good health and în chronic kidney disease. Ann Int Med 2004; 141
(12): 929-37. ● Van Biesen W, Vanholder R, Veys N, et al. The importance of standardization of creatinine în the implementation of guidelines and recommendations for CKD: implications for CKD management programmes. Nephrol Dial Transplant; 2006, 21
(1):77-
  1. ● Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet în Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130:461-
  2. ● Section I. Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. Nephrol Dial Transplant 2002; 17[Suppl 7]:7-
  3. ● K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39: S1-
  4. ● Mehta RL et al: Acute Kidney Injury Network (AKIN): report on initiative to improve outcomes în acute kidney injury. Crit. Care 11:R31
(2007). Recomandarea 1.3. Examenul sumar de urină
  1. a)Examenul sumar de urină (cu bandeletă reactivă) trebuie efectuat la examenul iniţial, cu ocazia fiecărei internări şi ulterior cel puţin anual la persoanele cu risc crescut de a dezvolta BCR (vezi Tabelul II) sau cu BCR confirmată. ...
  2. b)Atunci când examenul cu bandeletă reactivă este anormal, sunt necesare explorări suplimentare. ... [Grad C] Măsuri de evaluare a implementării ● Procentul pacienţilor în evidenţă care au examen de urină efectuat. ● Procentul pacienţilor cu risc crescut de BCR care au examen de urină efectuat anual. Comentarii Examenul sumar de urină are un rol central în diagnosticul Bolii cronice de rinichi, deoarece definiţia BCR presupune şi afectare renală cu o durată mai mare de 3 luni, care constă în anomalii structurale şi funcţionale ale rinichiului reflectate şi prin modificări ale urinii. De aceea, examenul sumar de urină trebuie inclus între investigaţiile obligatorii. Investigaţia trebuie efectuată din prima urină matinală proaspăt emisă, folosind bandelete reactive. Atunci când există anomalii (proteinurie, hematurie, leucociturie), este necesară aprofundare prin examene complementare.
  3. c)La pacienţii cu proteinurie ≥1+ persistentă la cel puţin două determinări în interval de două săptămâni la examenul cu bandeletă reactivă, proteinuria trebuie evaluată suplimentar prin determinarea raportului proteinurie (albuminurie)/creatininurie în prima urină de dimineaţă. ... [Grad C]
  4. d)La bolnavii de diabet zaharat, trebuie folosite bandelete albumin-specifice sau trebuie determinat raportul albuminurie/ creatininurie chiar dacă testul cu bandeleta reactivă obişnuită este negativ. ... [Grad B] Măsuri de evaluare a implementării ● Procentul pacienţilor cu proteinurie ≥1+ la examenul cu bandeletă reactivă, la care a fost determinat raportul proteinurie (albumininurie)/creatininurie. Comentarii Testul cu bandeletă reactivă este cea mai adecvată metodă de screening al proteinuriei la pacientul cu risc de BCR sau cu BCR confirmată (Tabelul II). La pacienţii cu proteinurie pozitivă (≥1+) la examenul sumar de urină, trebuie cercetată mai întâi persistenţa proteinuriei, prin repetarea de cel puţin două ori a testului cu bandeletă reactivă în interval de două săptămâni în prima urină emisă dimineaţa (pentru excluderea proteinuriei ortostatice). La pacienţii cu proteinurie persistentă, excreţia proteinelor urinare este în mod tradiţional măsurată în colecţia de urină din 24 de ore. Dacă este realizată cu acurateţe, determinarea cantitativă a proteinuriei este cea mai precisă modalitate de a măsura proteinuria. Totuşi, utilitatea clinică a colectării de urină în 24 ore este limitată de inconvenientul adus pacientului, de acurateţea frecvent discutabilă a colectării integrale a probelor şi de dificultatea în procesarea probelor. Numeroase studii au arătat o bună corelaţie între proteinuria determinată în urina colectată în 24 ore şi raportul proteinurie/creatininurie determinat în urina de dimineaţă. Raportul proteinurie/creatininurie se exprimă în mg/g sau în g/g, situaţie în care valoarea obţinută este aproximativ aceeaşi cu cea a proteinuriei din colecţia în 24 ore, exprimată în grame/24 ore. La bolnavii de diabet zaharat, albuminuria este un indicator patognomonic precoce de Boală cronică de rinichi, precedând reducerea eRFG. Deoarece albuminuria, deşi crescută, poate fi sub limita de sensibilitate a bandeletelor reactive uzuale, în monitorizarea bolnavilor cu diabet zaharat este indicată fie utilizarea de bandelete albuminspecifice, fie determinarea directă a raportului albumină/creatinină urinare printr-o metodă suficient de sensibilă pentru a detecta niveluri ale albuminuriei mai mici de 20mg/dL. În plus, identificarea microalbuminuriei persistente atât la bolnavi diabetici cât şi non-diabetici este un indicator prognostic de risc crescut al complicaţiilor cardio-vasculare. De aceea, chiar în absenţa confirmării diagnosticului de Boală cronică de rinichi, aceşti pacienţi trebuie atent monitorizaţi. Definiţiile albuminuriei şi proteinuriei în funcţie de metoda de determinare sunt prezentate în Tabelul III. Tabelul III. Criteriile de diagnostic ale albuminuriei şi proteinuriei Microalbuminurie Albuminurie Proteinurie ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Urină din 24 ore 30-300mg/zi >300mg/zi 150-300mg/zi Bandeletă reactivă >3mg/dL >20mg/dL >30mg/dL (bandeletă albumin-specifică) Eşantion de urină*) - M >17 mg/g >250mg/g >250mg/g (1.9g/mmol) (28g/mmol) (28g/mmol) - F > 25 mg/g > 355mg/g >355 mg/g (2.8g/mmol) (40g/mmol) (40g/mmol) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Nivelurile specifice celor două sexe provin din studiul Warram et al
(1996)şi au fost adoptate de ghidurile K/DOQI. American Diabetes Association defineşte microalbuminuria ca raport albumină/creatinină >30mg/g şi albuminuria ca raport albumină/creatinină >300mg/g fără niveluri specifice sexelor (Bakker 1999). ------------ Notă ... *) Valorile sunt exprimate în mg albumină(proteine)/g (nmol) creatinină urinară La prima identificare a unei proteinurii persistente (≥1+ la examenul cu bandeletă indicatoare), atitudinea depinde de valoarea proteinuriei, de prezenţa hematuriei şi de valorile eRFG:
  1. a)dacă raportul proteinurie/creatininurie este mai mare de 200mg/g, se trimite la nefrolog de rutină, indiferent de valoarea eRFG; ...
  2. b)dacă raportul proteinurie/creatininurie este mai mare de 1000mg/g şi este asociată hematurie microscopică (sindrom nefritic), se trimite la nefrolog de urgenţă, indiferent de eRFG; ...
  3. c)dacă raportul proteinurie/creatininurie este mai mare de 3000mg/g şi este asociată hipoalbuminemie (sindrom nefrotic), se trimite la nefrolog de urgenţă, indiferent de eRFG; ...
  4. d)se verifică şi celelalte criterii pentru trimitere (vezi Tabelul VII) şi, în cazul în care trimiterea nu este indicată, se recomandă includerea pacientului într-un Program de Boală cronică de rinichi. ... Au fost demonstrate corelaţii inverse strânse între proteinuria determinată din urina recoltată în 24 ore sau proteinuria determinată din eşantion spontan emis şi viteza de progresie a BCR. De aceea, proteinuria trebuie monitorizată în BCR, iar reducerea sub 500mg/g este una dintre ţintele terapiei. Concordanţa rezultatelor obţinute pentru proteinurie prin cele două moduri nu este la fel de bună în cazul în care proteinuria este de rang nefrotic sau în acela în care masa musculară a pacientului se află la extreme, situaţii în care este preferată determinarea proteinuriei din 24 ore. De asemenea, excreţia urinară de albumină şi proteine variază larg în timpul zilei, dezavantaj care poate fi contracarat prin determinarea raportului proteinurie (albuminurie)/creatininurie exclusiv din prima urină de dimineaţă. Referinţe ● Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, et al. Cost benefit analysis and prediction of 24-hour proteinuria from the spot urine protein-creatinine ration. Clin Nephrol 2001; 55
(6): 436-47. ● Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Timed urine collections are not needed to measure urine protein excretion în clinical practice. Am J Kidney Dis 2006;47
(1):1-7. ● Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, et al. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. New Engl J Med 1983;309
(25):1543-6. ● Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-diabetic renal disease. Kidney Int 2001;60
(3):1131-40. ● Morales JV, Weber R, Wagner MB, et al. Is morning urinary protein/creatinine ration a reliable estimator of 24 hour proteinuria în patients with glomerulonephritis and different levels of renal function? J Nephrol 2004; 17
(5):666-72. ● Rodby RA, Rohde RD, Sharon Z, et al. The urine protein to creatinine ratio as a predictor of 24-hour urine protein excration în type 1 diabetic patients with nephropathy. The Collaborative Study Group. Am J Kidney Dis 1995;26
(6):904-9. ● Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, et al. Cross sectional longitudinal study of spot morning urine protein: creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate, glomerular filtration, and end stage renal failure în chronic renal disease în patients without diabetes. BMJ 1998;316
(7130):504-9. ● Schwab SJ, Christensen RL, Dougherty K, et al. Quantitation of proteinuria by the use of protein-to-creatinine ratios în single urine samples. Arch Intern Med 1987;147
(5):943-4. ● Shidham G, Herbert LA. Timed urine collections are not needed to measure urine protein excretion în clinical practice. Am J Kidney Dis 2006;47
(1):8-14.
  1. e)Pacienţii cu hematurie la examenul iniţial cu bandeletă reactivă necesită determinarea eRFG şi a proteinuriei. ... [Grad C] Comentarii Metoda curentă de diagnostic a hematuriei este bandeleta reactivă, procentul de rezultate fals negative fiind similar cu cel al metodei microscopice. Sensibilitatea bandeletei reactive pentru hemoglobină corespunde prezenţei a 5-21 hematii/mcL sau 1-4 hematii/câmp*1). Valoarea de referinţă a normalului pentru hematurie la examenul microscopic al sedimentului urinar este de 0-3 hematii/câmp*1) la bărbaţi şi 0-12 hematii/câmp*1) la femei, ceea ce corespunde la 320 hematii/mcL. Sensibilitatea bandeletei reactive pentru hemoglobină se suprapune acestor valori de referinţă, astfel că rezultatul cuprins între "urme" şi 1+ poate fi întâlnit la până la 3% dintre subiecţii normali. De aceea, hematuria este considerată patologică atunci când la bandeleta reactivă se obţin rezultate ≥1+. -------- *1) câmp microscopic cu mărire înaltă Deoarece metoda bandeletei reactive are o sensibilitate de 91-100% şi o specificitate de 65-99% (nu poate distinge între eritrocite, hemoglobină şi mioglobină), la pacienţii cu suspiciune de BCR este recomandată corelarea sa cu examenul sedimentului urinar. Metoda etalon de evaluare a hematuriei este examenul microscopic în contrast de fază, care permite şi aprecierea integrităţii hematiilor, iar acesta este practicat în serviciile specializate. Utilitatea investigării hematuriei prin examen de urină în populaţia neselecţionată este redusă, deoarece şansele de a depista astfel bolnavii cu nefropatii sunt prea mici în raport cu costurile. Indicaţiile de investigare a hematuriei cu bandeleta reactivă sunt confirmarea unei hematurii macroscopice sau suspiciunea de hematurie microscopică. Hematuria macroscopică necesită evaluare de urgenţă. După excluderea rapidă a obstrucţiei prin explorări imagistice este indicată trimitere de urgenţă către nefrolog, mai ales dacă eRFG este anormală sau se deteriorează. Hematuria microscopică trebuie căutată activ în caz de reducere recentă a eRFG (respectiv a unei creşteri recente a concentraţiei serice a creatininei), de depistare recentă a unei proteinurii sau de suspiciune de boală multisistemică cu afectare renală. Atunci când la un examen ocazional se depistează hematurie microscopică la testul cu bandeletă reactivă, trebuie mai întâi excluse contaminarea (sângerare pe cale genitală - menstruaţie), infecţiile (care pot fi responsabile de rezultate fals pozitive) şi traumatismele. În al doilea timp, este recomandată determinarea eRFG şi a proteinuriei. Bolnavii cu hematurie microscopică şi eRFG<60mL/min/1.73mý trebuie trimişi de rutină serviciilor de nefrologie, iar în cazul celor cu valori normale ale eRFG:
  2. a)dacă nu există proteinurie la testul bandeletei reactive, este indicată excluderea unei cauze urologice (mai ales la vârste peste 50 de ani) şi, în absenţa acesteia, se abordează ca BCR stadiul 1 sau 2; ...
  3. b)dacă raportul urinar proteine/creatinină >200mg/g, se referă de rutină la nefrolog şi se încadrează în consecinţă, cel mai probabil ca BCR stadiile 1 sau 2. ... Un caz particular este cel al bolnavilor cu nefropatie diabetică constituită care dezvoltă microhematurie. Deoarece şansele lor de a avea afecţiuni nefrologice non-diabetice sunt mari, este indicată trimiterea lor imediată către nefrolog. Referinţe ● Tomson C, Porter T.: Asymptomatic microscopic or dipstick haematuria în adults: which investigations for which patients? A review of the evidence. BJU Int 90:185-98,2002. ● Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH, Himmelstein DU, Lawrence RS. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract disorders.: I. Hematuria and proteinuria. JAMA 262:1214-9;1989. ● Laitner S. Renal Disease. Population screening for bladder cancer and glomerulonephritis. A review of the evidence with policy recommendations, October 2002. rms.nelh.nhs.uk/screening/viewResource.asp?categoryID=13 40&amp;dg=107&amp;uri=http%3A//libraries.nelh.nhs.uk/common/reso urces/%3Fid%3D60473. ● McDonald MM, Swagerty D, Wetzel L. Assessment of microscopic hematuria în adults. Am Fam Physician 73
(10):1748-54,2006. ● http://www.clinlabnavigator.com/Tests/Urinalysis.html ● Froom P, Etzion R, Barak M. What Is an Abnormal Test Strip Urinary Erythrocyte Concentration? Clin Chem 50
(3):673-675,2004.
  1. f)Pacienţii cu leucociturie la examenul iniţial cu bandeletă reactivă necesită evaluare suplimentară. ... [Grad C] Comentarii Leucocituria poate fi un indiciu de infecţie urinară. Deoarece infecţia urinară poate interfera semnificativ cu testele cu bandeletă reactivă, este recomandat ca examenul bacteriologic al urinii să preceadă evaluarea cu bandeletă indicatoare a hematuriei sau proteinuriei. Rezultatele pozitive sunt raportate semicantitativ ca: "urme", 1+, 2+, sau 3+. Sensibilitatea pentru bandeletele Multistix este de 5-15 leucocite/câmp*1), iar a bandeletelor cu reactivi Chemstrip - de 20 leucocite/mcL urină. --------- *1) câmp microscopic cu mărire înaltă Atitudinea la depistarea leucocituriei depinde de existenţa proteinuriei. Leucocituria este semn de BCR, dacă este persistent însoţită de proteinurie cu un raport proteine/creatinină urinare >200mg/g. Situaţia impune trimitere de rutină la nefrolog pentru evaluare. Dimpotrivă, leucocituria chiar persistentă, în absenţa proteinuriei (raport proteine/creatinină urinare <200mg/
  2. g)sugerează leziuni ale tractului urinar, sau originea în tractul genital, mai ales la femei. Referinţe ● *** K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39[Suppl 1]:S1-S246;2002.
  3. g)Pacienţii cu anomalii confirmate ale examenul iniţial cu bandeletă reactivă necesită examen al sedimentului urinar. ... [Grad C] Comentarii Examenul microscopic al sedimentului urinar este o metodă diagnostică extrem de utilă în nefrologie. În afară de aspectul hematiilor, poate identifica cilindri şi alte elemente patologice nedetectate cu metoda bandeletelor reactive: celule epiteliale tubulare, cristale, lipide sau microorganisme. Referinţe ● *** K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39[Suppl 1]:S1-S246;2002. ● Fogazzi GB, Fenili D. Urinalysis and microscopy. În Oxford Textbook of Clinical Nephrology, sub red. Davison AM, Cameron JS, Grⁿ'62nfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG. vol 1, ed a II-a, Oxford University Press, Oxford, 1998:21-38. Recomandarea 1.4. Leziuni ale rinichiului la investigaţii imagistice renale Pacienţii cu leziuni ale rinichiului demonstrate prin investigaţii imagistice renale au Boală cronică de rinichi, indiferent de nivelul eRFG. [Grad C] Comentarii Leziunile rinichiului implică riscul potenţial de degradare în timp a funcţiei renale, chiar dacă la depistare eRFG este mai mare sau egal cu 90mL/min/1.73mý. De aceea, orice pacient cu vreunele dintre anomaliile prezentate în Tabelul IV, trebuie trimis pentru evaluare nefrologică sau urologică, după caz, şi inclus în programul de Boală cronică de rinichi, indiferent de valoarea eRFG. Tabelul IV. Leziuni ale rinichiului la investigaţii imagistice renale Metoda imagistică/ Patologie renală asociată Elementul ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Ultrasonografie Aspect general Nefrocalcinoză, litiază, hidronefroză sau tumori Ecogenitate crescută Boli (micro)chistice sau nefropatii "medicale" Rinichi mici*1) hiperecogeni În general, indică nefropatii cronice Rinichi mari*1) În general, indică boli asociate cu sindrom nefrotic, boli infiltrative (amiloidoză) sau tumori Inegalitate*2) şi cicatrici Sugerează boli vasculare renale, boli ale rinichilor urologice sau tubulo-interstiţiale datorate calculilor sau infecţiei Examen Doppler Poate fi util în investigarea trombozei venoase şi în stenoza arterială ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Urografia intravenoasă Asimetria morfologică sau funcţională a rinichilor, prezenţa hidronefrozei, a calculilor obstructivi, tumori, cicatrice sau a tubilor colectori dilataţi în rinichiul spongios medular ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Tomografia computerizată Obstrucţii, tumori, chisturi, calculi. Cea helicoidală cu substanţă de contrast - stenoză de arteră renală ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Rezonanţa magnetică nucleară Tumori, tromboze venoase, chisturi etc. Utilizarea angiografiei cu gadolinium poate fi utilă atunci când funcţia renală este redusă. ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Scintigrafia renală Asimetrii de formă sau de funcţie ale rinichilor Dovezi funcţionale ale stenozei arterei renale, cicatrice sau pielonefrită ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── *1) Diametrul longitudinal normal al rinichiului, determinat echografic este de 11±1cm şi depinde de vârsta şi dimensiunea corporală a pacientului *2) Diferenţă a diametrului longitudinal mai mare de 1.5cm Referinţe ● *** K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39[Suppl 1]:S1-S246;2002. ● Kiw-Yong Kang, Young Joon Lee, Soon Chul Park, Chul Woo Yang, Yong-Soo Kim, În Sung Moon, Yong Bok Koh, Byung Kee Bang, and Bum Soon Choi: A comparative study of methods of estimating kidney length în kidney transplantation donors. Nephrol Dial Transplant 22: 2322-2327;2007. Recomandarea 1.5. Diagnosticul bolii renale primare Pacienţii cu Boală cronică de rinichi trebuie investigaţi pentru precizarea bolii renale primare. [Grad C] Măsuri de evaluare a implementării ● Procentul pacienţilor cu Boală cronică de rinichi care au diagnosticul bolii renale primare precizat. Comentarii Conceptul de Boală cronică de rinichi creează cadrul general pentru îngrijirea integrată, de către medici cu diferite specialităţi, a pacienţilor cu nefropatii, încă din stadii incipiente. Riscul unei astfel de abordări este acela de a trece cu vederea, în practica de zi cu zi, boala renală primară. Adesea, boala renală primară poate beneficia de măsuri terapeutice specifice, care pot reduce suplimentar progresia spre stadiile avansate, iar măsurile terapeutice adresate Bolii cronice de rinichi necesită, uneori, modulare în funcţie de boala renală primar ă. Este de aşteptat ca frecvenţa recunoaşterii pacienţilor cu Boală cronică de rinichi aflaţi în stadii iniţiale, în care intervenţia specifică adresată nefropatiei cauzale poate fi eficientă, să crească odată cu introducerea conceptului de BCR. De aceea, este recomandat ca diagnosticul nefropatiei cauzale să fie precizat la câţi mai mulţi dintre pacienţii cu BCR. Diagnosticul bolii renale primare trebuie stabilit, de regulă, în serviciile de nefrologie. Deşi există numeroase boli renale, simptomatologia lor poate fi sistematizată - plecând de la indicatorii de afectare renală discutaţi în Recomandările 1.1-1.4 şi de la unele manifestări clinice simple - în câteva tipuri de prezentare clinică (Tabelul V). Tabelul V. Tipuri de prezentare clinică a bolilor rinichiului *Font 7* Tipul de prezentareeRFG Proteinurie Sediment Explorări Alte clinică (mL/min/1.73mý)(mg/g creatinină urinară) urinar imagistice manifestări ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── HTA de variabilă de obicei variabil ± Asimetrie Variabile cauză renală <1000 (sărac) morfo-funcţională renală ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Insuficienţă 15-59 variabilă variabil variabile Complicaţii ale renală reducerii RFG ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Insuficienţă <15 sau variabilă variabil variabile Uremie renală dializă decompensată ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Sindrom variabilă de obicei Hematurie, variabile Edeme nefritic >1000 Cilindri hematici HTA ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Sindrom variabilă >3000 ± Hematurie variabile Edeme, ± HTA nefrotic ± Cilindri hematici Hipoalbuminemie ± Corpi grăsoşi Hiperlipemie ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Sindroame de obicei de obicei de obicei de obicei Dezechilibre tubulare normală <1000 normal normale hidro-electrolitice, acido-bazice, glicozurie, aminoacidurie ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Simptome ale variabilă de obicei Leucociturie de obicei De obicei, datorate tractului infecţiei urinar <1000 ± Cilindri anormale sau obstrucţiei, asociate litiazice leucocitari bolilor renale sau nu, ale tractului urinar ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Anomalii ≥90 <3000 Hematurie variabile asimptomatice Fără simptome ale examenului ± Cilindri de urină hematici Leucociturie ± Cilindri leucocitari ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Anomalii ≥90 de obicei de obicei Hidronefroză, Fără simptome radiologice normală normal dilataţii reno-urinare caliceale sau ale tubilor colectori, chisturi, asimetrie morfologică sau funcţională renală ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Hipertensiunea arterială este frecvent asociată bolilor rinichiului însoţind leziunile parenchimului renal sau insuficienţa renală (reno-parenchimatoasă) sau precedând instalarea leziunilor parenchimului renal, respectiv IR, ca o consecinţă a leziunilor arterelor renale (reno-vasculară). eRFG este variabilă, ca şi proteinuria, dar sunt întâlnite modificări ale examenului de urină în primul caz sau modificări imagistice renale într-al doilea. Insuficienţa renală, acută sau cronică, poate însoţi oricare nefropatie. Adaugă tabloului clinic al bolii renale manifestări dependente de gradul de reducere a filtratului glomerular. Sindromul nefritic asociază de obicei oligurie, edeme, HTA şi hematurie cu cilindri hematici, proteinurie <3000mg/g creatinină urinară şi reducerea variabilă a eRFG. Sindromul nefrotic are ca elemente caracteristice edemul, proteinuria mai mare de 3000mg/g creatinină urinară şi hipoalbuminemia. Poate sau nu să fie însoţit de HTA sau de insuficienţă renală. Sindroamele tubulare rezultă din disfuncţia nefrocitară, reflectată prin dezechilibre hidrice (diabet insipid nefrogen), electrolitice (hiper/-hipopotasemie, hipercalciurie, hiperfosfaturie), acido-bazice (acidoză tubulară), ale glucozei (glicozurie renală) sau ale aminoacizilor (aminoacidurie). Mai rar primitive, acestea însoţesc bolile renale tubulo-interstiţiale. De obicei, HTA lipseşte, iar eRFG nu este scăzută. Simptomelele tractului urinar sugerează afectare renală tubulo-interstiţială, rezultând din infecţie şi obstrucţie, litiazică sau nu. Anomaliile asimptomatice ale examenului de urină sunt definite ca proteinurie <3000mg/g creatinină urinară, hematurie asociată sau nu cu cilindrurie (sugerând boli glomerulare), leucociturie şi cilindrurie (sugerând boli tubulo-interstiţiale). Filtratul glomerular poate sau nu să fie modificat. Prin definiţie bolnavii sunt asimptomatici. Anomaliile radiologice reno-urinare asimptomatice sunt definite ca modificări morfologice ale rinichiului sau căilor urinare, descoperite la explorarea imagistică a unor bolnavi fără simptome şi fără modificări ale eRFG sau ale examenului de urină. Utilizarea tipului de prezentare clinică în orientarea diagnosticului spre grupele de boli renale frecvent întâlnite în practică este schiţată în Tabelul VI. Tabelul VI. Relaţia dintre tipul de prezentare clinică şi principalele grupe de boli renale Grupa de boli renale Tipul de prezentare clinică ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Nefropatia diabetică Anomalii ale examenului de urină (proteinurie) asimptomatice Sindrom nefrotic HTA IR Glomerulonefrite Proliferative Sindrom nefritic Anomalii ale examenului de urină (proteinurie, hematurie, cilindrurie) asimptomatice ±HTA ±IRC Non-inflamatorii Sindrom nefrotic Anomalii asimptomatice ale examenului de urină (proteinurie) ±HTA ±IRC Nefropatii tubulo- interstiţiale Inflamatorii Simptome ale tractului urinar Sindroame tubulare Anomalii ale examenului de urină (proteinurie, leucociturie, cilindrurie) asimptomatice Anomalii imagistice reno-urinare asimptomatice ±HTA ±IRC Non-inflamatorii Sindroame tubulare Anomalii asimptomatice ale examenului de urină (proteinurie, leucociturie, cilindrurie) Anomalii imagistice reno-urinare asimptomatice ±HTA ±IRC Boli renale chistice Simptome ale tractului urinar Anomalii ale examenului de urină (proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie) asimptomatice Anomalii imagistice reno-urinare asimptomatice ±HTA ±IRC Boli vasculare ale rinichiului Vase mari HTA Anomalii imagistice reno-urinare asimptomatice ±IR Vase medii HTA Anomalii ale examenului de urină (proteinurie) asimptomatice ±IR Vase mici Sindrom nefritic ± Manifestări multisistemice ±HTA Anomalii ale examenului de urină (proteinurie, hematurie, cilindrurie) asimptomatice ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Referinţe ● *** K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39[Suppl 1]:S1-S246;2002. ● Levey AS, Perrone RD, Madaio MP: Laboratory assessment of renal disease: Clearance, urinalysis and renal biopsy, în Brenner BM, Rector FR (eds): The Kidney. Philadelphia, PA, W.B. Saunders, pp 919-968, 1991. Recomandarea 1.6. Trimiterea pacienţilor cu Boală cronică de rinichi către nefrolog Pacienţii cu Boală cronică de rinichi trebuie îndrumaţi către serviciile de nefrologie pentru:
  4. a)Confirmarea diagnosticului de Boală cronică de rinichi; ...
  5. b)Precizarea bolii renale primare; ...
  6. c)Stabilirea planului de îngrijire; ...
  7. d)Evaluare periodică. ... În acest scop, nefrologii ar trebui să negocieze cu medicii de alte specialităţi - medicină de familie, cardiologie, diabetologie, urologie ş.a. - protocoale comune*1) de îngrijire a pacienţilor cu Boală cronică de rinichi, incluzând criteriile de trimitere. [Grad C] -------- *1) Protocoale sunt înţelegeri scrise, cu caracter normativ, între secţiile nefrologice şi secţiile de altă specialitate, recunoscute de Ministerul Sănătăţii Publice şi de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Măsuri de evaluare a implementării ● Procentul secţiilor/compartimentelor/cabinetelor de nefrologie care au semnat protocoale de îngrijire a pacienţilor cu Boală cronică de rinichi comune cu alte specialităţi. Comentarii Este de aşteptat că introducerea conceptului de Boală cronică de rinichi va determina creşterea numărului bolnavilor depistaţi în stadii incipiente şi, în consecinţă, a adresabilităţii către serviciile de nefrologie. Se poate anticipa că cele aproximativ 70 de servicii specializate în nefrologie din România vor avea mari dificultăţi în a face faţă numai afluxului celor aproape 65000 de pacienţi estimaţi a avea BCR în stadiul 3. Pe de altă parte, numeroase studii atestă ameliorarea netă a evoluţiei pacienţilor cu BCR indiferent de stadiu care au beneficiat de urmărire specializată în nefrologie, în ceea ce priveşte controlul unor co-morbidităţi - hipertensiune arterială, anemie, tulburări ale metabolismului fosfo-calcic etc. - al ritmului de progresie a BCR sau al supravieţuirii (inclusiv după iniţierea tratamentului substitutiv renal). În consecinţă, este crucial ca fiecare serviciu nefrologic să comunice cu alte servicii medicale în vederea stabilirii unor criterii de trimitere, în cadrul impus de Ghidurile de bună practică. În Tabelul VII sunt prezentate criterii cadru pentru trimiterea bolnavilor către serviciile de nefrologie, ierarhizate în funcţie de nivelul de urgenţă a trimiterii. Această ierarhizare este impusă de capacitatea actuală redusă a serviciilor de nefrologie din România şi urmăreşte evitarea situaţiilor în care bolnavii nu au acces, în condiţii de siguranţă, la servicii specializate. De aceea, criteriile amintite nu trebuie interpretate ca o limitare a libertăţii medicilor sau a pacienţilor de a solicita consultaţii specializate, în orice moment, indiferent de starea clinică. Situaţiile care impun trimitere imediată sunt acelea în care întârzierea iniţierii tratamentului (inclusiv prin dializă) poate determina evoluţie gravă sau deces. Trimiterea de urgenţă indică posibilitatea agravării situaţiei clinice în lipsa unui tratament prompt. Trimiterea de rutină se adresează situaţiilor în care consulturile pot fi planificate. Informaţiile necesare la trimiterea către serviciile de nefrologie sunt prezentate în Tabelul VIII. Tabelul VII. Criterii cadru pentru trimitere la serviciul de Nefrologie ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Probleme nefrologice, indiferent de eRFG Trimitere imediată pentru: ● Creştere a concentraţiei creatininei serice cu 0.3mg/dL sau creştere procentuală a creatininei serice cu mai mult de 50% (1.5 ori) faţă de valorile anterioare sau o reducere a debitului urinar (oligurie documentată de sub 0.5mL/min pentru mai mult de 6 ore) ● HTA malignă ● Tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic (hiperkaliemie >7.0mEq/L, hipokaliemie <2.5 mEq/L, hipercalcemie >11mg/dL) ● Tulburări ale echilibrului acido-bazic (acidoză metabolică severă, bicarbonat standard <15mEq/L) Trimitere de urgenţă pentru bolnavii cu eRFG stabil şi: ● Proteinurie >3000mg/g creatinină urinară şi hipoalbuminemie, ±edeme (sindrom nefrotic) ● Proteinurie >1000mg/g creatinină urinară asociată cu hematurie microscopică (sindrom nefritic) Trimitere de rutină pentru bolnavii cu eRFG stabil şi: ● Proteinurie ≥1+ la testul bandeletei reactive (>200mg/g creatinină urinară) asociată sau nu cu hematurie microscopică ● Hematurie macroscopică cu evaluare urologică negativă În raport de eRFG eRFG (mL/min/1.73mý) Trimitere imediată <15mL/min/1.73mý, indiferent dacă sunt prezente manifestări ale uremiei sau nu Trimitere de urgenţă 15-29mL/min/1.73mý, dacă BCR nu este cunoscută sau eRFG nu este stabilă şi trimitere de rutină în restul cazurilor Trimitere de rutină 30-59mL/min/1.73mý dacă se constată: ● Scădere progresivă a eRFG sau creştere progresivă a concentraţiei creatininei serice ● Prezenţa hematuriei microscopice ● Proteinurie >200mg/g creatinină urinară ● Anemie inexplicabilă (Hb<11g/dL), acidoză, kaliemie, calcemie sau fosfatemie anormale ● Suspiciune de boală sistemică, de ex. LES ● PA "necontrolabilă" (≥150/90mmHg la 3 agenţi antihipertensivi) Trimiterea nu este necesară 60-89mL/min/1.73mý dacă nu există vreuna din situaţiile de mai sus (vezi Probleme nefrologice) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Orice trimitere trebuie însoţită de informaţiile din Tabelul VIII. Tabelul VIII. Informaţii minimale obligatorii pentru trimitere* ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. Anamneză medicală generală 2. Simptomatologie reno-urinară 3. Medicaţie 4. Examen fizic (elemente relevante pozitive - PA, diureză etc.) 5. Testul bandeletei reactive pentru hematurie şi proteinurie 6. Raportul proteinurie/creatininurie, în caz de existenţă a proteinuriei 7. Hemograma 8. Valorile serice: creatinină, sodiu, potasiu, albumine, calciu, fosfat, colesterol, glicemie 9. Hb A1c (în diabetul zaharat) 10. Toate rezultatele anterioare ale creatininemiei 11. Ecografie abdominală, dacă este disponibilă ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ----------- * în cazul pacienţilor incluşi în programe de monitorizare şi tratament ale Bolii Cronice de Rinichi se adaugă parametrii de monitorizare, corespunzător stadiului Referinţe ● van Biesen W, Vanholder R, Veys N et al. The importance of standardization of creatinine în the implementation of guidelines and recommendations for CKD: implications for CKD management programmes. Nephrol Dial Transplant 2006; 21
(1):77-83. ● Burden RP and Tomson C. Identification, management and referral of adults with chronic kidney disease: concise guidelines. Clin. Med 2005;5:635-42. ● Joint Specialty Committee on Renal Medicine of the Royal College of Physicians and the Renal Association, and the Royal College of General Practitioners. Chronic kidney disease în adults: UK guidelines for identification, management and referral. London: Royal College of Physicians, 2006. II. MONITORIZAREA ŞI TRATAMENTUL ÎN BOALA CRONICĂ DE RINICHI Recomandarea 2.1. Stadiile Bolii cronice de rinichi Stadiile Bolii cronice de rinichi sunt definite în funcţie de valorile eRFG şi trebuie menţionate în documentele medicale ale pacienţilor (Tabelul IX). [Grad B] Recomandarea 2.2. Planul de îngrijire în Boala cronică de rinichi
  1. a)Toţi pacienţii adulţi cu Boală cronică de rinichi, indiferent de stadiu sau vârstă, trebuie să fie incluşi într-un Program de monitorizare şi tratament, cu distribuţie raţională a sarcinilor între nivelurile de asistenţă medicală primară, secundară şi terţiară. ... [Grad C]
  2. b)Pentru fiecare pacient trebuie întocmit un Plan de îngrijire, care include obiectivele, parametrii şi frecvenţa monitorizării, ca şi măsurile terapeutice. ... [Grad C]
  3. c)Planul de îngrijire include elemente generale şi elemente specifice: (
  4. i)stadiului Bolii cronice de rinichi, (îi) bolii renale primare, (iii) riscului de progresie a Bolii cronice de rinichi, (
  5. iv)riscului cardio-vascular şi este particularizat în funcţie de situaţia clinică a fiecărui pacient. ... [Grad C] Măsuri de evaluare a implementării: ● Procentul pacienţilor care au consemnat în documentele medicale (foaie de observaţie, dosar de urmărire ambulatorie) stadiul Bolii cronice de rinichi. ● Procentul pacienţilor din stadiile 1-5 care au Plan de îngrijire corect întocmit. ● Procentul pacienţilor din stadiile 1-5 care au Plan de îngrijire corect efectuat. Comentarii Stadiile Bolii cronice de rinichi au fost definite de grupul de experţi ai United States Naţional Kidney Foundation plecând de la studii populaţionale care au stratificat riscul complicaţiilor insuficienţei renale, al co-morbidităţilor cardio-vasculare, al iniţierii tratamentului substitutiv renal sau al decesului, în funcţie de valoarea eRFG (Tabelul IX). Valorile de cut-off pentru eRFG au fost alese pentru a creşte specificitatea, cu riscul asumat al reducerii sensibilităţii. Cu alte cuvinte, un număr de cazuri de BCR pot scăpa încadrării corecte. De aceea, sarcina dificilă de a încadra pacienţii cu valori de graniţă ale eRFG, revine practicienilor responsabili de îngrijirea lor directă. În aceste situaţii, raţionamentul clinic trebuie să integreze toate informaţiile disponibile, în folosul bolnavului. Toate măsurile de îngrijire a pacienţilor cu Boală cronică de rinichi sunt dictate de stadiu. De aceea, evaluarea precisă a stadiului şi înscrierea sa în documentele medicale ale bolnavilor sunt deosebit de importante. În Tabelul IX sunt prezentate stadiile BCR şi cadrul general al planului de monitorizare şi tratament pentru fiecare stadiu, iar în Tabelul XI, parametrii de monitorizare. Tabelul IX. Stadiile Bolii cronice de rinichi. Cadrul de monitorizare şi tratament *Font 7* ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Stadiul Definiţie eRFG Frecvenţa minimă Responsabilitate*1) Obiective*2) ale BCR (mL/min/1.73 mý) a examinării Planului de îngrijire ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1 Afectarea rinichiului ≥90 12 luni Medic de Medicină de familie Depistare activă a BCR prin cu funcţie renală şi alte dovezi ale screening al bolnavilor la risc normală afectării renale Medici de alte specialităţi Identificarea şi combaterea cronice*3) factorilor de risc (BCR, cardio-vascular) Medici nefrologi Tratamentul bolii primare (renale+extrarenale) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2 Afectarea rinichiului 60-89 12 luni Medic Medicină de familie Măsuri generale cu alterare uşoară (CreaS <1.5mg/dL) Medici de alte specialităţi Încetinirea progresiei a funcţiei renale şi alte dovezi ale Medici nefrologi Reducerea riscului cardio-vascular afectării renale cronice*3) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3 Afectarea rinichiului 30-59 3*4)-6 luni Medic Medicină de familie Tratamentul anemiei cu alterare moderată (CreaS 1.5-4mg/dL) (12 luni când Medici de alte specialităţi Tratamentul dezechilibrelor a funcţiei renale eRFG stabil*5) fosfo-calcice Medici nefrologi ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4 Afectarea rinichiului 15-29 2 luni Medic Medicină de familie Pregătire pentru tratament cu alterare severă (CreaS 4-6mg/dL) (6 luni când Medici de alte specialităţi de substituţie a funcţiilor renale a funcţiei renale eRFG stabil*5) Medic nefrolog Tratamentul tulburărilor HE*6) şi AB*7) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 5 Decompensare renală <15 1 lună Medic Medicină de familie Tratament de substituţie sau pacient dializat Medic nefrolog a funcţiilor renale ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── --------- *1) Responsabilitatea revine specialităţii subliniate *2) În fiecare stadiu, se aplică şi măsurile recomandate în stadiile anterioare *3) Dovezi ale afectării renale cronice pot fi: proteinurie (microalbuminurie) persistentă; hematurie persistentă (după excluderea altor cauze, de ex. bolile urologice); anomalii structurale ale rinichilor demonstrate imagistic (de ex. boală renală polichistică, nefropatie de reflux etc.), alte boli ale rinchiului demonstrate prin biopsie renală *4) 3 luni, atunci când sunt necesare monitorizare şi tratament pentru anemie sau dezechilibre fosfo-calcice *5) eRFG stabil = modificare de <2mL/min/1.73 mý la un interval de minim 6 luni *6) Hidroelectrolitice *7) Acido-bazice Stadiul 1 presupune valori normale ale eRFG (≥90mL/min/ 1.73mý), diagnosticul fiind susţinut de semnele afectării renale (vezi Secţiunea I). În primul rând, trebuie identificaţi bolnavii aflaţi în acest stadiu, prin cercetarea eRFG şi a examenului de urină, la persoanele cu factorii de risc prezentaţi în Tabelul II (vezi Secţiunea I). Monitorizarea nefrologică este cel puţin anuală, investigaţiile minime fiind eRFG şi examenul de urină. Intervenţiile terapeutice se adresează factorilor de risc. Rolul principal în depistarea factorilor de risc, monitorizarea şi combaterea lor îl au medicii de familie, care integrează informaţiile venite de la medicii cu alte specializări implicaţi în îngrijirea bolnavului. În funcţie de contextul clinic şi de boala renală primară, intervenţia specialistului nefrolog, poate fi sau nu necesară. Tabelul X. Manifestări/consecinţe ale Bolii cronice de rinichi, în funcţie de stadiu ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Stadiul eRFG Manifestări/consecinţe ale BCR BCR (mL/min/1.73mý) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1 ≥90 Manifestări specifice bolii renale primare HTA (mai frecventă comparativ cu pacienţii fără BCR) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2 60-89 Manifestări specifice bolii renale primare HTA (frecventă) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3 30-59 HTA (de regulă, 50-60%) Scăderea absorbţiei calciului Reducerea excreţiei fosfatului Creşterea PTH, reducerea nivelului 25(OH)D şi/sau 1,25[OH]
(2)D Alterarea metabolismului lipoproteinelor Reducerea spontană a aportului proteic Anemie renală Hipertrofie ventriculară stângă ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4 15-29 Manifestări din stadiul precedent, dar mai pronunţate, plus: - Acidoză metabolică - Hiperkaliemie - Malnutriţie - Scăderea libidoului ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 5 <15 Manifestări din stadiul precedent, dar cu (sau dializă) severitate sporită, plus: - Retenţie hidro-salină determinând aparentă insuficienţă cardiacă - Anorexie - Vărsături - Prurit ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Stadiul 2 este diagnosticat atunci când indicatorilor de afectare renală li se asociază reducerea uşoară a eRFG (60-89mL/min/ 1.73mý). Monitorizarea nefrologică este anuală, include cel puţin eRFG şi examenul de urină şi este condusă, de regulă, de către medicii de familie. Intervenţia se adresează în principal încetinirii progresiei Bolii cronice de rinichi şi reducerii riscului cardio-vascular. Deoarece mulţi dintre bolnavii cu nefropatii constituite (de exemplu, nefropatii glomerulare, nefropatii diabetice, nefropatii vasculare) care beneficiază de monitorizare şi intervenţii terapeutice specifice se află în acest stadiu, rolul medicilor nefrologi sau cu alte specializări (diabetologie, cardiologie ş.a) creşte. Stadiul 3 este caracterizat de reducerea moderată a funcţiilor renale (eRFG 30-59mL/min/ 1.73mý). Din punct de vedere clinic, încep să apară manifestări ale deficitului funcţiilor renale şi devine necesară creşterea frecvenţei (la 3-6 luni) şi extinderea investigaţiilor de monitorizare şi a intervenţiei terapeutice în această zonă (anemie, dezechilibre fosfo-calcice) (Tabelul IX, Tabelul X). Responsabilitatea monitorizării şi intervenţiei se împarte între medicului de familie şi specialistul nefrolog. În stadiul 4, funcţia renală este sever alterată (eRFG 15-29mL/ min/1.73mý), iar manifestările clinice determinate de aceasta sunt mai pronunţate. Frecvenţa monitorizării creşte (2 luni), include suplimentar investigarea electroliţilor şi a echilibrului acido-bazic. Intervenţiile terapeutice se adresează acestor tulburări, dar locul principal revine pregătirii pentru tratamentul substitutiv renal. De aceea, responsabilitatea revine medicului specialist nefrolog. Stadiul 5 corespunde decompensării renale (eRFG <15mL/ min/1.73mý). Deoarece alegerea momentului iniţierii tratamentului substitutiv este importantă, monitorizarea se face lunar şi este condusă de medicul nefrolog. Bolnavii aflaţi în tratament de substituţie a funcţiilor renale au acelaşi regim, cu menţiunea că parametrii de monitorizare sunt mai extinşi, în funcţie de metoda de tratament substitutiv. Tabelul XI. Parametri de monitorizare în Boala cronică de rinichi, în funcţie de stadiu ------------ * Scor global de apreciere subiectivă a stării de nutriţie (vezi Ghiduri de practică medicală - Malnutriţia în Boala cronică de rinichi) *1 În funcţie de natura bolii renale primare, de situaţia clinică şi de tratament pot fi necesare şi în alte stadii ale BCR *2 La bolnavii dializaţi Kt/V total *3 Sunt necesare în caz de anemie (Hb<11g/dL), tratată sau nu Referinţe ● Kidney Disease Quality Outcomes Initiative: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl 1):S1- S266. ● Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67
(6):2089-
  1. ● Li PK, Weening JJ, Dirks J, et al. A report with consensus statements of the International Society of Nephrology 2004 Consensus Workshop on Prevention of Progression of Renal Disease, Hong Kong, June 29,
  2. Kidney Int (Suppl) 2005;94
(7):S2 - S7. ● *** Societatea Română de Nefrologie. Ghiduri de practică medicală. Malnutriţia în Boala cronică de rinichi. Editura Curtea Veche. Bucureşti, 2007. Recomandarea 2.3. Măsuri igienico-dietetice generale în Boala cronică de rinichi Planul de îngrijire al tuturor pacienţilor adulţi cu Boală cronică de rinichi, indiferent de stadiu sau de vârstă, trebuie să includă referiri la măsurile igieno-dietetice generale: 1. Întreruperea fumatului [Grad B] 2. Încurajarea exerciţiilor fizice aerobe [Grad C] 3. Reducerea masei corporale [Grad B] 4. Reducerea aportului de sodiu sub 100mmol/zi 5. (<2.5 g sare de bucătărie/
  1. zi)în caz de HTA şi situaţii cu retenţie hidro-salină [Grad B] 6. Reducerea aportului de etanol ≤3 unităţi/zi (bărbaţi), respectiv ≤2 unităţi/zi (femei)*1) [Grad C] ------------ *1) 1 unitate conţine 8 grame de alcool etilic Măsuri de evaluare a implementării: ● Procentul pacienţilor din stadiile 1-5 care au incluse în Planul de îngrijire măsurile igieno-dietetice generale. Comentarii Fumatul este un factor de risc, nu numai pentru bolile cardio-vasculare, dar şi pentru Boala cronică de rinichi, iar un studiu recent a sugerat că întreruperea fumatului poate reduce progresia BCR. Efortul fizic contribuie la controlul masei corporale, la menţinerea masei musculare (chiar la bolnavi dializaţi) şi poate reduce proteinuria. Reducerea masei corporale ameliorează controlul presiunii arteriale, inclusiv la pacienţi cu BCR şi participă la reducerea riscului cardio-vascular. Reducerea aportului de sodiu este un element important în controlul presiunii arteriale, creşte eficienţa antihipertensivă a inhibitorilor enzimei de conversie şi scade proteinuria. Consumul de etanol în cantitate mare favorizează creşterea PA şi creşte riscul cardio-vascular, dar nu pare a fi un factor de risc pentru BCR la bărbaţii aparent sănătoşi. Referinţe ● Pinto-Sietsma SJ, Mulder J, Janssen WM, Hillege HL et al. Smoking is related to albuminuria and abnormal renal function în nondiabetic persons. Ann Intern Med;133:585-91;2000. ● Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Stopping smoking slows accelerated progression of renal failure în primary renal disease. J Nephrol;15:270-4;2002. ● Chagnac A, Weinstein T, Herman M, Hirsh J et al. The effects of weight loss on renal function în patientswith severe obesity. J Am Soc Nephrol;14:1480-6;2003. ● Morales E, Valero MA, Leon M, Hernandez E, Praga M. Beneficial effects of weight loss în overweight patients with chronic proteinuric nephropathies. Am J Kidney Dis;41:319-27;2003. ● Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a metaanalysis of randomized controlled trials. Hypertension;42:878-84;2003. ● Pechter U, Maaroos J, Mesikepp S, Veraksits A, Ots M. Regular low-intensity aquatic exercise improves cardio-respiratory functional capacity and reduces proteinuria în chronic renal failure patients. Nephrol Dial Transplant; 18:624-5;2003. ● Verhave JC, Hillege HL, Burgerhof JG, Janssen WM et al. Sodium intake affects urinary albumin excretion especially în overweight subjects. J Intern Med;256:324-30;2004. ● Weir MR, Fink JC. Salt intake and progression of chronic kidney disease: an overlooked modifiable exposure? A commentary. Am J Kidney Dis;45:176-88;2005. ● Perneger TV, Whelton PK, Puddey IB, Klag MJ. Risk of endstage renal disease associated with alcohol consumption. Am J Epidemiol;150:1275-81;1999. ● Schaeffner ES, Kurth T, de Jong PE, Glynn RJ et al. Alcohol consumption and the risk of renal dysfunction în apparently healthy men. Arch Intern Med;165:1048-53;2005. Recomandarea 2.4. Dieta hipoproteică
  2. a)Pentru adulţii cu Boală cronică de rinichi în stadiile 1-4, este recomandată o dietă cu 0.75-1.0g proteine/kg/zi. ... [Grad B]
  3. b)Administrarea unei diete hipoproteice (<0.6g proteine/kg/
  4. zi)poate fi luată în discuţie la pacienţi în stadiul 5, nedializaţi, în scopul controlului tulburărilor metabolice şi, posibil, al încetinirii modeste a progresiei Bolii cronice de rinichi. ... [Grad B]
  5. c)Dietele sever hipoproteice suplimentate cu cetoanalogi pot fi utile în amânarea iniţierii tratamentului substitutiv renal, la bolnavi selecţionaţi în stadiul 5 al Bolii cronice de rinichi. ... [Grad B] Măsuri de evaluare a implementării ● Procentul pacienţilor cu Boală cronică de rinichi în stadiile 1-4 cu dietă cu 0.75-1.0g proteine/kg/zi. Comentarii A fost documentată asocierea dintre consumul crescut de proteine de origine animală şi declinul funcţional renal la bolnavi cu BCR constituită, dar nu şi la indivizi sănătoşi, fapt care argumentează că dieta hiperproteică (≥1.5g/kg/
  6. zi)este un factor de accelerare a progresiei şi nu de iniţiere în BCR. Dovezi în acest sens au fost furnizate de date obţinute dintr-un studiu prospectiv nerandomizat cu durată de 11 ani (Nurses' Health Study), care a arătat o modificare de 0.25mL/min/ 1.73mý per 10g excedentare de proteine ingerate la persoanele cu RFG iniţial >80mL/min/1.73mý (n = 1135) şi o modificare de - 1.69mL/min /1.73mý per 10g proteine la persoanele cu RFG iniţială între 55-79mL/ min/1.73mý (n = 489). O dietă hipoproteică (0.6g/kg/
  7. zi)ar avea efecte potenţial favorabile prin: ● corectarea simptomelor sindromului uremic (retenţie azotată, acidoză, anomalii ale metabolismului fosfo-calcic, rezistenţă periferică la insulină) şi a HTA; ● încetinirea ratei de declin a funcţiei renale. Susţinerea efectului asupra progresiei BCR provine din studii multicentrice, randomizate şi din meta-analize, deşi au fost raportate şi rezultate care neagă eficacitatea. Controversele pot fi explicate prin durate diferite de urmărire, includerea unor pacienţi cu stadii diferite de afectare funcţională renală, variabilitatea obiectivelor urmărite şi a metodelor utilizate pentru evaluarea funcţiei renale, neglijarea rolului complianţei pacienţilor la dieta hipoproteică, neglijarea intervenţiei unor factori concomitenţi. Datorită complianţei incomplete la dietă, recomandarea ingestiei de 0.6g proteine/kg greutate corporală ideală pe zi rezultă, de obicei, într-un aport efectiv de 0.7-0.8g/kg/zi. Măsurarea excreţiei de uree şi de creatinină în urina din 24 ore este recomandată pentru monitorizarea periodică a complianţei. Acest nivel al restricţiei de proteine pare suficient pentru a determina încetinirea vitezei de progresie a bolii renale şi de scădere a proteinuriei în nefropatiile diabetice şi non-diabetice. Deşi analiza iniţială a datelor din studiul MDRD (Modification of Diet în Renal Disease) referitoare la 585 subiecţi cu RFG 25-55mL/min/1.73mý (MDRD - studiul A), nu a constatat o reducere semnificativă a declinului filtrării glomerulare după dieta hipoproteică (diferenţa între ratele de declin anual al RFG 0.8mL/ min), o analiză secundară a rezultatelor studiului B al MDRD (255 pacienţi cu RFG 13-24mL/min/1.73mý) a arătat că reducerea aportului proteic cu 0.2g/kg/zi a fost urmată de scăderea cu 29% a declinului filtratului glomerular (declinul anual al RFG a fost cu 1.15mL/ min mai redus) şi cu 51% a riscului relativ de includere în dializă sau deces. Rezultatele unor meta-analize au întărit convingerea utilităţii dietei hipoproteice. Astfel, Pedrini a constatat o reducere cu 33% a riscului de deces sau de pierdere a rinichiului la bolnavii non-diabetici şi cu 44% la cei cu diabet zaharat. Revizuirea a 13 studii clinice incluzând 1817 bolnavi cu BCR non-diabetică şi 102 bolnavi cu nefropatie diabetică a concluzionat că dieta hipoproteică întârzie declinul funcţional renal în ambele situaţii, deşi beneficiul a fost relativ redus (0.53mL/min/an). O estimare ulterioară a rezultatelor raportate în studiul MDRD a înregistrat întârzierea iniţierii TSFR cu cel mult un an ca urmare a aderenţei la dieta hipoproteică timp de 9 ani. Dieta hipoproteică poate fi încercată numai la pacienţii relativ tineri, cu speranţă mare de viaţă, fără riscuri majore de malnutriţie sau malnutri ţie evidentă clinic, deoarece scăderea spontană a aportului de proteine este o caracteristică a reducerii moderat-severe a eRFG, care echivalează cu dieta hipoproteică. Reducerea mai drastică a aportului de proteine, cu circa 50% faţă de necesarul minim estimat de 0.6g/kg/zi (dietă sever hipoproteică), este posibilă numai dacă este asociată cu suplimentare de analogi fără azot ai aminoacizilor esenţiali (cetoanalogi). Efectele favorabile ale acestei abordări terapeutice au fost susţinute de studii necontrolate. De exemplu, Zakar a raportat la 107 bolnavi pre-dializaţi cu RFG medie la iniţierea studiului de 16.7mL/min/1.73mý, o scădere medie a filtratului glomerular de numai 1.9mL/min/an, ceea ce reprezintă aproximativ o cincime din rata de declin observată de alţi autori în absenţa dietei hipoproteice. Din păcate, acest studiu nu a avut lot de control. Un alt studiu, la bolnavi diabetici trataţi cu IECA, a demonstrat reducerea cu numai 4% a filtratului glomerular în prezenţa dietei sever hipoproteice comparativ cu 16% în cazul celor cu dietă hipoproteică uzuală. Mai recent, într-un studiu cu lot de control, dieta hipoproteică severă suplimentată cu cetoanalogi ai acizilor aminaţi a permis menţinerea stabilă a eRFG şi a parametrilor nutriţionali timp de 6 luni, cu ameliorarea acidozei şi a tulburărilor metabolismului mineral. Recomandarea dietei hipoproteice timp îndelungat, în special a celei sever hipoproteice, a ridicat problema riscului de agravare a malnutriţiei proteincalorice, ceea ce ar contribui la creşterea morbidităţii şi mortalităţii bolnavilor cu BCR atât înainte, cât şi după iniţierea dializei. Cu toate acestea, rezultatele studiilor clinice nu par să susţină presupusele efecte nocive. Astfel, Aparicio şi col nu au observat apariţia malnutriţiei sau creşterea riscului de deces după iniţierea tratamentului substitutiv renal la bolnavi trataţi anterior cu diete hipoproteice. Dietele sever hipoproteice suplimentate cu cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali pot fi utile pentru întârzierea iniţierii tratamentului substitutiv renal, la bolnavi selecţionaţi. Referinţe ● Martin WF, Armstrong LE, Rodriguez NR.: Dietary protein intake and renal function. Nutrition &amp; Metabolism;2:25;2005. ● Knight EL, Stampler MJ, Hankinson SE, Spiegelman D, Curhan GC.: The impact of protein intake on renal function decline în women with normal renal function or mild renal insufficiency. Ann Intern Med;138:460-467;2003. ● Hebert LA, Wilmer WA, Falkenhain ME, Ladson-Wofford SE, Nahman NS Jr, Rovin BH.: Renoprotection: One or many therapies? Kidney Int;59:1211-1226;2001. ● Levey AS, Greene T, Beck GJ, Caggiula AW, Kusek JW, Hunsicker LG, Klahr S.: Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease: what have all of the results of the MDRD study shown? Modification of Diet în Renal Disease Study group. Am J Kidney Dis;10:2426-2439;1999. ● Pedrini MT, Levey AS, Lau J et al.: The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta analysis. Ann Intern Med; 124: 627-32; 1996. ● Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ et al. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline în renal function. Am J Kidney Dis 1998; 31: 954-61. ● Klahr S, Levey AS, Beck GJ et al. The effects of dietary protein restriction and blood pressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med 1994; 330: 877-84. ● Locatelli F, Del Vecchio L, Pozzoni P.: Clinical benefits of slowing the progression of renal failure. Kidney Int;68(suppl 99):S152-S156;2005. ● Zakar G, for the Study group. The effect of a keto acid supplement on the course of chronic renal failure and nutritional parameters în predialysis patiens and patients on regular dialysis therapy: The Hungarian Ketosteril Cohort Study. Wien Klin Wochenschr;113(17-18):688-694; 2001. ● Aparicio M, Chauveau P, de Precigout V, Bouchet J-L, Lasseur C, Combe C.: Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by a supplemented very low protein diet. J Am Soc Nephrol;11:708-716;2000. ● Mircescu G., Gârneaţă L., Stancu S.H., Căpuşă C.: Effects of a supplemented hypoproteic diet în chronic kidney disease. J Ren Nutr. 17
(3):179-88; 2007 ● Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW. Trends towards a beneficial effect of low protein diet during additional follow-up în the MDRD Study [abstract]. J Am Soc Nephrol;5: 336A;
  1. ● Parving HH. Renoprotection în diabetes: genetic and nongenetic risk factors and treatment. Diabetologia;41: 745-59;
  2. Recomandarea 2.
  3. Controlul hipertensiunii arteriale Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie iniţiat la toţi bolnavii, indiferent de stadiul BCR, când PA >140/90mmHg. [Grad A] Valorile ţintă sunt ≤130/80mmHg. [Grad A] Măsuri de evaluare a implementării ● Proporţia pacienţilor cu BCR aflaţi în evidenţă pentru cel puţin 6 luni, a căror ultimă PA consemnată este în valorile ţintă. Comentarii Tratamentul adecvat al HTA la pacientul cu BCR are un beneficiu dublu: reducerea ratei de progresie a BCR şi reducerea riscului cardio-vascular. Deşi reducerea PA realizează în mod evident protecţie renală şi cardiovasculară, nivelul optim al PA este controversat. Două studii mari, prospective şi randomizate (MDRD şi AASK), care au investigat efectul scăderii PA asupra progresiei BCR, nu au dat răspunsuri clare. Cu toate acestea, analizele post-hoc ale datelor MDRD au arătat, totuşi, că nivelul iniţial al proteinuriei (>1g/ 24 ore) este determinant pentru efectul PA asupra ratei de progresie a BCR. Astfel, atingerea unei ţinte a PA de 125/75mmHg (faţă de 140/90mmHg) are un avantaj nefroprotector net. În plus, analizele secundare au scos în evidenţă legături semnificative între scăderea RFG şi PA obţinută, determinând autorii să ridice ţinta PA la 130/80mmHg pentru pacienţii cu proteinurie <1g/zi şi să o menţină la <125/75mmHg pentru cei care au proteinurie >1g/zi. Studiul MDRD a demonstrat o reducere a riscului relativ de a atinge stadiul 5 al BCR cu 32%, iar a riscului de deces de orice cauză combinat cu atingerea stadiului 5 BCR cu 23% la pacienţii randomizaţi pentru atingerea unor valori presionale joase. În mod similar, o meta-analiză a datelor a 1860 pacienţi non-diabetici raportează cel mai scăzut risc de progresie a BCR pentru valori ale PA sistolice de 110-129mmHg, însă riscul de progresie a BCR crescut la cei cu PA sistolică<110 mmHg. Pentru valori presionale foarte mici, mărirea riscului renal a fost confirmată şi la pacienţii diabetici (analiza secundară a datelor studiului IDNT). Reducerea valorilor presionale a fost asociată, în BCR prin nefropatie diabetică cu o creştere a supravieţuirii renale şi generale, însă mortalitatea general ă a crescut la subiecţii cu PA sistolică <120mmHg. Există consens în cadrul organizaţiilor profesionale de nefrologie, hipertensiune şi diabet, în a recomanda valori ţintă pentru presiunea arterială <130/80mmHg la toţi pacienţii cu BCR, indiferent de stadiu. Deşi sunt date care sprijină alegerea unui ţinte <125/75mmHg la pacienţii cu proteinurie >1g/zi, există preocuparea că, la anumiţi pacienţi, atingerea acestei ţinte ar avea un efect prognostic nefavorabil. Referinţe ● Jafar TH, Schmid CH, Stark PC, et al. The rate of progression of renal disease may not be slower în women compared with men: a patient-level meta-analysis. Nephrol Dial Transplantation 2003;18
(10):2047-53. ● Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet în Renal Disease Study Group. N Eng J Med 1994;330
(13):877-
  1. ● Li PK, Weening JJ, Dirk J, et al. A report with consensus statements of the International Society of Nophrology 2004 Consensus Workshop on Prevention of Progression of Renal Disease, Hong Kong, June 29,
  2. Kidney Int 2005; (Suppl)94
(7):S2-S7. ● Peterson JC, Adler S, Burkart JM, et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. The Modification of Diet în Renal Disease Study. Ann Intern Med 1995;123
(10):754-
  1. ● Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, et al. Independent and additive impact of blood pressure control and angiotensin II receptor blockade on renal outcomes în the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial: Clinical implications and limitations. J Am Soc Nephrol 2005;16:3027-
  2. ● Sarnak MJ, Greene T, Wang X, et al. The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet în renal disease study. Ann Intern Med 2005;142
(5): 342-51. a) inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocanţii receptorilor angiotensinei (BRA) trebuie să facă parte din schema antihipertensivă a pacienţilor cu BCR şi proteinurie >1000mg/g creatinină urinară, cu excepţia cazurilor în care există o contraindicaţie clară a acestora; ... [Grad A] Măsuri de evaluare a implementării ● Proporţia pacienţilor cu BCR şi proteinurie>1000mg/g creatinină urinară, fără contraindicaţii pentru IECA sau BRA, care au cel puţin unul dintre aceste medicamente în ultima schemă terapeutică stabilită de nefrolog. Comentarii Numeroase studii clinice prospective, randomizate, la pacienţi cu BCR, au demonstrat că tratamentul cu IECA sau BRA realizează nefroprotecţie, concomitent cu reducerea eficientă a PA. În mod particular, tratamentul cu IECA a redus rata de progresie a BCR la pacienţii cu DZ tip 1, dar şi la pacienţii cu nefropatii non-diabetice cu proteinurie >1g/zi. În plus, un studiu randomizat recent a arătat că tratamentul cu IECA poate asigura o protecţie renală crescută (scăderea cu 43% a riscului combinat de dublare a creatininei serice, necesitate de tratament substitutiv renal sau de deces) la pacienţii cu BCR non-diabetică avansată (CreaS 3-5mg/dL). O meta-analiza recentă a analizat 11 studii randomizate şi controlate care compară inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei cu alte antihipertensive la pacienţi cu BCR (predominant nondiabetică). Meta-analiză a evidenţiat reducerea cu 31% a riscului relativ de atingere a stadiului 5 al BCR la cei trataţi cu IECA, efect independent de reducerea PA. În acelaşi timp, efectul nefroprotector al IECA a fost proporţional cu nivelul iniţial al proteinuriei, beneficiul renal fiind absent la cei a căror proteinurie iniţială era sub 0.5g/24ore. Deci, conform datelor actuale, vor beneficia de tratament cu inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) pacienţii cu proteinurie >1g/zi. Însă, nu este exclus ca unii dintre pacienţii cu proteinurie <1g/24 ore să profite de pe urma efectului nefroprotector al IECA. Tratamentul cu BRA are, de asemenea, efect nefroprotector - scăderea cu 16-23% a riscului combinat de dublare a creatininei serice, necesitate de tratament substitutiv renal şi deces - cel puţin la pacienţii cu DZ tip 2 şi nefropatie diabetică clinic manifestă. Două studii prospective randomizate şi controlate au raportat reduceri importante ale morbidităţii şi mortalităţii cardio-vasculare posibil consecutive tratamentului cu IECA la pacienţii cu risc ridicat de evenimente cardio-vasculare majore. În schimb, analiza datelor unui studiu efectuat la pacienţii cu cardiopatie ischemică stabilă nu a evidenţiat un efect cardio-protector al IECA. Însă, o analiză secundară a studiului PEACE a evidenţiat un risc crescut de deces la pacienţii cu RFG iniţială <60mL/min/1.73mý şi o reducere importantă a mortalităţii generale la subgrupul tratat cu IECA. Aceste studii nu au inclus pacienţi cu BCR avansată, deoarece aceasta a constituit un criteriu de excludere, astfel încât nu există dovezi certe ale reducerii riscului cardio-vascular cu IECA în stadiile avansate ale Bolii cronice de rinichi. Având în vedere că bolile cardio-vasculare reprezintă cea mai importantă cauză de deces în Boala cronică de rinchi, pare însă rezonabilă recomandarea tratamentului cu IECA/BRA atât pentru reducerea riscului cardio-vascular, cât şi pentru reducerea progresiei BCR. Referinţe ● Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al. Angiotensinconverting-enzyme inhibition în stable coronary artery disease. New Engl J Med 2004;351
(20):2058-68. ● Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes în patients with type 2 diabetes and nephropathy. New Engl J Med 2001;345
(12):861-9. ● Fox KM. Efficacy of perindopril în reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362
(9386):782-
  1. ● Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici în Nefrologia. Randomised placebo - controlled trial of effect of ramipril on decline în glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure în proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997;349:1857-
  2. ● Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. N Eng J Med 2006;354
(2):131-140. ● Jafar TH, Schmid CH, Landa M, et al. Angiotensinconverting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. Ann Int Med 2001;135
(2):73-
  1. ● Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effecl of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic naphropathy. N Engl J Med 1993;329:1456-
  2. ● Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan în patients with nephropathy due to type 2 diabetes. New Engl J Med 2001;345
(12):851-60. ● Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, et al. Renoprotective properties of ACE-inhibition în non-diabetic nophropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 1999;354
(9176):359-
  1. ● Solomon SD, Rice MM, Jablonski KA, et al. Renal function and effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy în patients with chronic stable coronary disease în the prevention of events with ACE inhibition (PEACE) trial. Circulation 2006; 114;26-
  2. ● The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril on cardiovascular events în high-risk patients. N Engl J Med 2000,342:145-
  3. ● Wright JT, Jr., Bakris G, Groons T, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002;288
(19):2421-31. b) Iniţierea tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei la pacienţii cu Boală cronică de rinichi trebuie efectuată de medicul specialist nefrolog: ... ● când eRFG ≤59mL/min/1.73mý [Grad C] sau ● atunci când sunt necesare asocieri de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei. [Grad C] Măsuri de evaluare a implementării ● Procentul pacienţilor cu BCR stadiul ≥3 trataţi cu IECA şi/sau BRA, cu schemă terapeutică stabilită de medicul nefrolog. Comentarii Inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron au avantaje indiscutabile în tratamentul Bolii cronice de rinichi. Totuşi, utilizarea lor este limitată în acest context de reţinerea practicienilor de a le prescrie din cauza potenţialelor efecte adverse, în principal scăderea acută a RFG şi hiperpotasemia, ambele mai frecvente atunci când eRFG scade sub 60mL/min/1.73mý. Analiza secundară a studiului RENAAL - care a inclus bolnavi cu nefropatie diabetică, unii cu eRFG <30mL/min/1.73mý - deci cu risc major de efecte adverse, a relevat că proporţiile hiperkaliemiei şi a creşterii acute a creatininei serice au fost similare în lotul bolnavilor trataţi cu sartani, cu cele înregistrate în lotul bolnavilor trataţi cu medicaţie antihipertensivă convenţională (1.7 şi 1.5% faţă de 1.1 şi 0.5%). De asemenea, în studiul IDNT, deşi riscul hiperkaliemiei a fost mai mare în cazul sartanilor faţă de alte antihipertensive (1.9% pentru irbesartan, faţă de 0.5% pentru amlodipină), nu au existat accidente imputabile blocanţilor BRA. Rezultate similare au fost înregistrate şi pentru IECA, în studiul REIN. Mai mult, chiar supravieţuirea bolnavilor cu stenoze de arteră renală este ameliorată de inhibitorii sistemului RAA şi, este posibil, ca printre bolnavii incluşi în studiile mari care au demonstrat reno- sau cardioprotec ţia să existe mulţi cu stenoze asimptomatice de arteră renală. Pe de altă parte, efectul de nefroprotecţie al IECA/BRA este demonstrabil şi atunci când eRFG <30mL/min/1.73mý, iar beneficiul terapeutic este cel puţin la fel de important în ciuda valorilor reduse ale filtrării glomerulare. În plus, au fost stabilite corelaţii între şansele de răspuns la tratament şi reducerea iniţială a eRFG. De aceea, pare rezonabil ca iniţierea tratamentului să fie efectuată de medicul nefrolog, atunci când, fie eRFG <60mL/min/ 1.73mý, fie când sunt prescrise asocieri de IECA cu BRA. Măsurile indicate pentru minimalizarea riscurilor sunt: 1) Prudenţă în administrarea IECA/BRA sau asocierii lor, la bolnavii cu nefropatii interrstiţiale, nefropatii diabetice şi BCR avansată sau predispuşi depleţiei volemice. 2) Iniţierea tratamentului cu doza minimă recomandată. 3) Determinarea creatininemiei serice şi a kaliemiei: ● Înainte de iniţierea tratamentului; ● La 3, 7 şi 14 zile de la iniţiere; ● După fiecare creştere ulterioară de doză. 4) Dacă eRFG scade cu mai mult de 30% sunt indicate: ● Întreruperea tratamentului; ● Investigare pentru stenoză de arteră renală. 5) Dacă potasemia creşte >6mEq/L: ● Se întrerup alte medicamente cunoscute a determina hiperkaliemie (antiinflamatoare non-steroidiene, betablocante, antialdosteronice - spironolactonă, eplerenonă); ● Se evaluează dieta; ● În caz de persistenţă a hiperkaliemiei, se întrerup IECA/BRA. Referinţe ● The GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline în glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure în proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet, 1997;349:1857-1863 ● Ruggenenti P, Perna A, Benini R, Bertani T, Zoccali C, Maggiore Q, Salvadori M, Remuzzi G. În chronic nephropathies prolonged ACE inhibition can induce remission: dynamics of time-dependent changes în GFR. J Am Soc Nephrol;10
(5):997-1006;1999. ● Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes în patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med;345
(12):861-869;
  1. ● Remuzzi G., Ruggenenti P, Perna A et al: Continuum of Renoprotection with Losartan at All Stages of Type 2 Diabetic Nephropathy: A Post Hoc Analysis of the RENAAL Trial Results. J Am Soc Nephrol 15: 3117-3125,
  2. ● Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. N Eng J Med 2006;354
(2):131-
  1. ● Losito A, Gaburri M, Errico R, Parente B, Cao PG. Survival of patients with renovascular disease and ACE inhibition. Clin Nephrol;52:339-43;
  2. ● Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations în serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med;160:685-93;
  3. ● Apperloo AJ, de Zeeuw D, de Jong PE. A short-term antihypertensive treatment-induced fall în glomerular filtration rate predicts long-term stability of renal function. Kidney În;51:793-7;
  4. ● Palmer BF. Renal dysfunction complicating the treatment of hypertension. N Engl J Med;347:1256-61;
  5. ● Palmer BF. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: what to do if the serum creatinine and/or serum potassium concentration rises. Nephrol Dial Transplant;18:1973-5;
  6. c) Indicaţiile tratamentului hipertensiunii arteriale cu asocieri de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei la pacienţi cu Boală cronică de rinichi nu sunt definite. ... [Grad C] Comentarii O serie de date experimentale şi clinice au sugerat obţinerea unor beneficii suplimentare prin blocarea concomitentă a enzimei de conversie şi a receptorilor angiotensinei, fapt care are susţinere fiziologică deoarece angiotensina II este generată din angiotensina I şi pe alte căi enzimatice (chimază, proteaze serice), care pot fi responsabile de până la 40% din cantitatea de angiotensină II, mai ales în situaţii patologice, iar BRA sunt mai eficiente datorită inhibării directe a receptorilor tisulari. Acest avantaj este reflectat mai degrabă, de reducerea suplimentară a proteinuriei decât de controlul mai bun al presiunii arteriale. Nu există încă studii care să permită evaluarea precisă a beneficiilor asocierii de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei la pacienţi cu Boală cronică de rinichi. Rezultatele studiului COOPERARE susţin că o combinaţie IECA + ARB reduce semnificativ riscul de a atinge un endpoint combinat (dublare creatininemie sau iniţiere dializă) faţă de IECA în monoterapie, la pacienţi cu BCR nondiabetici, dar numai pe baza acestor date nu se pot face recomandări ferme. La bolnavi diabetici, studiile demonstrează că blocada dublă determină hipotensiune arterială la 5% dintre pacienţi, hiperkaliemie la 3% şi creşterea creatininei serice la 8%. Referinţe ● Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T.: Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor în non-diabetic renal disease (COOPERARE): a randomised controlled trial. Lancet. 2003;361
(9352): 117-
  1. ● Jacobsen P, Andersen S, Rossing K et al.: Dual blockade of the renin-angiotensin system versus maximal recommended dose of ACE inhibition în diabetic nephropathy. Kidney Int; 63:1874-80;
  2. d) Diureticele trebuie să facă parte din schema de tratament a pacienţilor cu BCR, cu excepţia cazurilor în care există o contraindicaţie clară a acestora. ... [Grad A] Alegerea diureticului se face în funcţie de eRFG şi de starea volumului extracelular:
  3. Diureticele tiazidice sunt eficiente în monoterapie când eRFG≥30mL/min/1.73mý.
  4. Diureticele de ansă sunt recomandate: - Oridecâteori este nevoie de reducerea rapidă şi importantă a volumului extracelular; - Când eRFG<30mL/min/1.73mý, situaţie în care sunt necesare doze mai mari de diuretic de ansă.
  5. Combinaţia diuretice de ansă + diuretice tiazidice este recomandată atunci când volumul extracelular este mare, evident la examenul clinic, indiferent de nivelul eRFG.
  6. Deşi diureticele antialdosteronice au efect antiproteinuric mai pronunţat, nu se administrează: - când eRFG≤30mL/min/1.73mý; - în asociere cu IECA/BRA când eRFG ≤59mL/min/1.73mý, fără recomandarea medicului specialist nefrolog; - la pacienţi cu risc adiţional de hiperpotasemie (diabetici, nefropatii interstiţiale), fără recomandarea medicului specialist nefrolog.
  7. Pentru a creşte siguranţa în utilizare, monitorizarea tratamentului cu diuretice include: - măsurarea presiunii arteriale; - determinarea eRFG; - măsurarea potasiului seric. Măsuri de evaluare a implementării ● Procentul pacienţilor cu BCR şi hipertensiune arterială trataţi cu diuretice din totalul celor hipertensivi. Comentarii Retenţia de sodiu este o caracteristică a Bolii cronice de rinichi şi conduce la creşterea volumului extracelular. Deşi adesea inaparentă clinic, hipervolemia este frecventă, aşa cum demonstrează studii recente efectuate cu ajutorul bioimpedanţei, chiar din stadiul 2 al BCR. Mai mult, deşi hipertensiunea arterială poate lipsi, consecinţele cardiovasculare precoce - remodelarea cardiacă (cu hipertrofie ventriculară stângă) şi vasculare (reducerea complianţei arteriale) - sunt prezente. Administrarea de diuretice poate reduce volemia anulând aceste efecte. În plus, ele potenţează efectul antihipertensiv şi antiproteinuric al inhibitorilor SRAA. Antialdosteronicele au efecte anti-proteinurice şi antifibrozante, utile atât în limitarea progresiei Bolii cronice de rinichi, cât şi în reducerea riscului cardio-vascular. Beneficiile lor sunt limitate însă de riscul hiperpotasemiei, care devine periculoasă atunci când eRFG scade sub 30mL/min/1.73mý, situaţie în care sunt contraindicate. Riscul hiperpotasemiei este, de asemenea, crescut de asocierea cu alţi antagonişti ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron. De aceea, tratamentul cu antialdosteronice trebuie iniţiat de medicii specialişti nefrologi. Principalele efecte adverse ale diureticelor în BCR decurg din efectul lor farmacodinamic: hipovolemia şi diselectrolitemia. Cel mai adesea, hipovolemia se manifestă prin scăderea PA şi reducerea eRFG, iar diselectrolitemia, prin variaţii

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.