GHID DE PRACTICĂ*) din 17 februarie 2011

GHID DE PRACTICĂ*) din 17 februarie 2011 în chirurgia oro-maxilo-facială - 2010 Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 258 bis din 12 aprilie 2011 _________ Notă ... *) Aprobat de Ordinul nr. 128/2011 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 258 din 12 aprilie 2011. COORDONATOR: Prof.Dr. Alexandru BUCUR Prof.Dr. Grigore BĂCIUŢ (Cluj-Napoca) Prof.Dr. Mihai SURPĂŢEANU (Craiova) Prof.Dr. Emil URTILĂ (Timişoara) Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iaşi) Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iaşi) Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea) Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Târgu Mureş) Conf.Dr. Adrian CREANGĂ (Constanţa) Asist.univ.Dr. Octavian DINCĂ (Bucureşti) CLASIFICAREA TĂRIEI APLICATE GRADELOR DE RECOMANDARE DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE ÎN GHIDURILE DE PRACTICĂ MEDICALĂ INTRODUCERE Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical în adoptarea deciziei terapeutice la pacienţii cu afecţiuni specifice patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. Aceste ghiduri prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii chirurgi O.M.F. şi de medici din alte specialităţi de graniţă asistarea pacienţilor cu patologie specifică oro-maxilo-facială. Populaţia ţintă acoperită de acest ghid este reprezentată de adolescenţi (12-18 ani) şi adulţi (> 18 ani). Ghidul cuprinde şi o serie de recomandări valide pentru grupa de vârstă sub 12 ani, situaţiile respective fiind menţionate în mod explicit. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi ştiinţifice disponibile, nu trebuie considerat că aceste recomandări includ toate intervenţiile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaţia în cauză. Ghidurile nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul medical la fiecare caz în parte. Decizia medicală trebuie să ia în considerare particularităţile individuale şi Opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările clinicilor/secţiilor de chirurgie oro-maxilo-Facială. Fiecare medic care aplică recomandările în scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie să utilizeze propriul raţionament medical independent, în funcţie de fiecare caz în parte şi în funcţie de experienţa personală în corelaţie cu dotarea şi experienţa clinicii/secţiei de chirurgie oro-maxilo-facială în care acesta îşi desfăşoară activitatea. Instituţiile şi specialiştii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul elaborării materialului. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărei metode terapeutice detaliate în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, acestea nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, este corectă. Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. DECLARAŢIE DE INTERESE Autorii declară pe proprie răspundere că nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu fost utilizate fonduri, donaţii, sponsorizări sau alte instrumente de finanţare din fondul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sau din fonduri private în elaborarea şi redactarea acestor ghiduri de practică medicală. Autorii declară atât în nume personal cât şi din punctul de vedere al instituţiilor unde-şi desfăşoară activitatea că nu au interese personale sau financiare, nu sunt în competiţie academică şi nu au opinii care au influenţă nepotrivită asupra acţiunilor lor. Autorii declară că orice referire în cadrul ghidurilor de practică la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului şi autorilor ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. CUPRINS 1. Extracţia dentară 2. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale 3. Tratamentul tulburărilor asociate erupţiei/incluziei dentare 4. Tratamentul plăgilor oro-maxilo-faciale 5. Tratamentul fracturilor mandibulei 6. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al feţei. 7. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare 8. Tratamentul infecţiilor oro-maxilo-faciale 9. Tratamenetul chirurgical preprotetic 10. Tratamentul afecţiunilor odontogene ale sinusului maxilar 11. Tratamentul chisturilor părţilor moi orale şi cervico-faciale 12. Tratamentul tumorilor benigne ale părţilor moi orale şi cervico-faciale 13. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne şi osteopatiilor oaselor maxilare 14. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale 15. Plastia reconstructivă în chirurgia oro-maxilo-facială 16. Tratamentul afecţiunilor glandelor salivare 17. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe 18. Tratamentul despicăturilor labio-maxilo-palatine 19. Tratamentul afecţiunilor articulaţiei temporomandibulare 20. Tratamentul nevralgiei de trigemen LISTA DE ABREVIERI: AINS antiinflamatoare nesteroidiene ATI anestezie terapie intensivă CT computer tomograf ECR evidare cervicală radicală ECRM evidare cervicală radicală modificată i.m. intramuscular i.v. intravenos Kg kilogram m. muşchi mg miligram min minut ml mililitru n. nerv OMF Oro-Maxilo-Facială per os per oral RMN rezonanţă magnetică nucleară 1. EXTRACŢIA DENTARĂ 1.1. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE 1.1.1. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR PERMANENŢI 1.1.1.1. Extracţia dentară trebuie practicată în următoarele afecţiuni dento-parodontală: STANDARD [Grad B] ● dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse, care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor obturaţii sau prin mijloace protetice; ● dinţi cu gangrene complicate cu parodontită apicală cronică (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezintă indicaţie sau au eşuat. ● dinţi care au determinat complicaţii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator; ● dinţi care au determinat sau/şi întreţin procese supurative sinuzale; ● dinţi cu parodontopatie marginală cronică profundă şi mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat 1.1.1.2. Extracţia dentară trebuie efectuată în următoarele afecţiuni pseudotumorale/tumorale de cauză dentară: STANDARD [Grad A] ● dinţi care, în urma iritaţiei locale cronice, au dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reactive şi inflamatorii; ● dinţi care suferit transformări chistice/tumorale benigne, precum şi dinţii vecini care sunt cuprinşi în respectiva leziune 1.1.1.3. Extracţia dentară trebuie efectuată în următoarele leziuni traumatice oro-maxilo-faciale: STANDARD [Grad A] ● dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice; ● dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dinţi cu fracturi transversale în treimea cervicală sau medie; ● dinţi fracturaţi sau luxaţi complet în urma traumatismelor oro-maxilo-faciale; ● dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor maxilare, care pot genera sau întreţine supuraţii în focar sau care împiedică reducerea fracturii 1.1.1.4. Extracţia dentară se recomandă în următoarele situaţii legate de anomalii dento-maxilare: RECOMANDARE [Grad B] ● dinţi incluşi ce nu mai pot erupe; ● dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă dizarmonii dento-alveolare, împiedică erupţia sau redresarea ortodontică a dinţilor vecini; ● dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumatice ale părţilor moi ● dinţi care nu pot fi redresaţi ortodontic/alte indicaţii de extracţie în scop orthodontic 1.1.1.5. Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentului preprotetic: RECOMANDARE [Grad A] ● dinţi extruzaţi, egresaţi sau înclinaţi, care defavorizează sau împiedică tratamentul protetic; ● edentaţia subtotală maxilară, atunci când împiedică adaptarea marginală corectă a unei proteze maxilare 1.1.1.6. Situaţii speciale în care se indică extracţia dentară: OPŢIUNE [Grad B] ● pacienţii cu afecţiuni generale unde se impune asanarea focarelor infecţioase din cavitatea orală înaintea unei intervenţii chirurgicale majore sau înainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonaţi ● lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dacă acesta ar fi indicat (pacienţi foarte vârstnici, taraţi, handicapaţi psiho-motor etc) 1.1.2. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR TEMPORARI STANDARD [Grad B] Extracţia dinţilor temporari trebuie practicată în următoarele situaţii: ● dinţi temporari care împiedică erupţia celor permanenţi sau determină o erupţie a lor în malpoziţie; ● dinţi temporari cu procese carioase complicate, fără indicaţie de tratament conservator, şi care întreţin procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boală de focar); ● dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fractură, care împiedică reducerea fracturii sau întreţin procese supurative ● dinţi temporari cu indicaţie de extracţie stabilită de medicul ortodont. 1.2. - CONTRAINDICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE 1.2.1. CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE STANDARD [Grad A] Extracţia dentară trebuie temporizată în următoarele situaţii: ● leucemia acută ● infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni) 1.2.2. CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE: RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă temporizarea extracţiei dentare în următoarele situaţii: ● leziuni locale ale mucoasei orale (infecţioase, afte etc.); ● sinuzita maxilară rinogenă; ● procese supurative acute; ● pacienţi care urmează sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice; ● pacienţii care urmează sau au urmat un tratament cu bis-fosfonaţi ● tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial - nu se vor practica extracţii dentare ale unor dinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv) malignă! ● afecţiuni sistemice, până la compensare/ adoptarea unor precauţii specifice respectivei patologii 1.3. - INDICAŢIILE EXTRACŢIEI PRIN ALVEOLOTOMIE STANDARD [Grad A] Extracţia prin alveolotomie trebuie practicată în următoarele situaţii: ● rădăcini situate profund intraalveolar; ● rădăcini deformate prin procese de hipercementoză; ● dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară; ● dinţi cu rădăcini divergente, care nu permit extracţia, cu sau fără separaţie interradiculară; ● dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros; ● resturi radiculare profunde, rămase mult timp intraosos; ● rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte, la care se doreşte conservarea respectivei lucrări protetice 1.4. - INDICAŢIILE EXTRACŢIEI CU SEPARAŢIE INTERRADICULARĂ STANDARD [Grad B] Extracţia cu separaţie trebuie practicată în următoarele situaţii: ● dinţi pluriradiculari cu rădăcini curbe, divergente; ● dinţi pluriradiculari cu fenomene de hipercementoză sau solidarizare interradiculară ("dinte barat") ● dinţi pluriradiculari cu distrucţie coronară ● fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul sau cleştele a dinţilor pluriradiculari ● molari temporari fără rizaliză semnificativă a rădăcinilor. 1.5. - PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI STANDARD [Grad C] Trebuie respectate următoarelor precauţii în realizarea extracţiei dinţilor temporari: ● evitarea sindesmotomiei ● separaţia inter-radiculară dacă rădăcinile dintelui temporar, la examenul radiologic, sunt ataşate de coroana premolarului permanent ● dacă se fracturează rădăcina dintelui temporar îndepărtarea acesteia se va cu ajutorul elevatorului. 1.6. - ATITUDINEA DUPĂ EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă stabilirea conduitei prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont. 1.7. - TRATAMENTUL ACCIDENTELOR EXTRACŢIEI DENTARE 1.7.1. TRATAMENTUL LEZIUNILOR DENTARE 1.7.1.1. Fractura coronară a dintelui extras RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă continuarea extracţiei resturilor radiculare 1.7.1.2. Fractura radiculară a dintelui extras RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă finalizarea extracţiei cu separaţie radiculară şi/sau alveolotomie. 1.7.1.3. Fractura coronară a dintelui vecin RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă finalizarea extracţiei dintelui de extras şi restaurarea dintelui vecin fracturat, într-o etapă ulterioară, de către medicul dentist 1.7.1.4. Luxaţia dintelui vecin RECOMANDARE [Grad B] ● în cazul luxaţiilor cu mobilitate redusă nu se recomandă un tratament specific ● în cazul luxaţiei cu mobilitate mai mare / avulsie parţială: se recomandă reducerea în poziţie corectă şi imobilizare, şi monitorizarea vitalităţii pulpare, de către medicul dentist. ● în cazul avulsiei complete se recomandă replantarea. 1.7.1.5. Fractura coronară a dinţilor antagonişti RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă finalizarea extracţiei dintelui de extras, şi restaurarea dintelui anatgonist fracturat (de către medicul dentist) 1.7.1.6. Extracţia unui alt dinte decât a celui de extras ● se recomandă replantarea imediată a dintelui extras accidental. 1.7.1.7. Smulgerea sau lezarea mugurilor dinţilor permanenţi STANDARD [Grad A] ● dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau mugurele dintelui permanent trebuie practicată sutura mucoasei supraiacente ● dacă s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent trebuie reintroducerea acestuia în alveolă şi practicarea suturii mucoasei supraiacente ● dacă apare supuraţie: trebuie realizată extracţia mugurelui dintelui respectiv. 1.7.2. TRATAMENTUL LEZIUNILOR PĂRŢILOR MOI PERIMAXILARE 1.7.2.1. Plăgi gingivale liniare STANDARD [Grad A] ● trebuie realizată excizia fragmentelor de mucoasă mici, devitale, iar dacă lambourile sunt viabile trebuie realizată sutura Plăgii 1.7.2.2. Plăgi întinse cu decolări osoase importante RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă regularizarea marginilor osoase, excizia ţesuturilor moi devitale şi repoziţionarea prin sutură a părţilor moi. 1.7.2.3. Plăgi ale mucoasei palatine STANDARD [Grad A] ● dacă se produce lezarea arterei palatine trebuie practicată ligatura vasului distal de plagă 1.7.2.4. Plăgi ale limbii STANDARD [Grad B] ● pentru controlul hemoragiei trebuie realizată sutura în masă a Plăgii ● în cazul apariţiei hematoamelor disecante de limbă trebuie asigurată permeabilitatea căilor aeriene superioare 1.7.2.5. Plăgi ale planşeului bucal STANDARD [Grad B] ● în cazul apariţiei hematoamelor disecante de planşeu trebuie asigurată permeabilitatea căilor aeriene superioare 1.7.3. TRATAMENTUL LEZIUNILOR OSOASE 1.7.3.1. Fractura corticalei alveolare STANDARD [Grad A] ● dacă fragmentul osos nu este deperiostat trebuie repoziţionat fragmentul osos şi sutura Plăgii. ● dacă fractura este completă, cu fragmentul osos detaşat de periost: trebuie îndepărtat fragmentului osos, efectuată regularizarea marginilor osoase şi sutura Plăgii 1.7.3.2. Fractura tuberozităţii maxilare STANDARD [Grad B] ● dacă fragmentul osos rămâne ataşat de periost, acesta trebuie repoziţionat şi efectuat sutur plăgii ● dacă tuberozitatea este mobilă, împreună cu dintele îndepărtat, se recomandă: () dacă dintele şi ţesutul osos formează corp comun: ■ reataşarea tuberozităţii împreună cu dintele de extras ■ monitorizare timp de 6-8 săptămâni ■ dacă evoluţia este nefavorabilă: extracţia prin alveolotomie a dintelui de extras () dacă tuberozitatea maxilară este complet detaşată şi separată de periost: ■ se îndepărtează şi se închide defectul prin sutura mucoasei. () dacă se constată prezenţa comunicării oro-sinusale, se recomandă atitudinea terapeutică specifică acestui accident, conform capitolului "Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar". 1.7.3.3. Fractura mandibulei STANDARD [Grad A] ● trebuie finalizată extracţia dentară, dacă această manevră nu măreşte decalajul între capetele osoase şi practicarea imobilizării provizorie de urgenţă a fracturii (tratamentul definitiv se va realiza în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială). 1.7.4. TRATAMENTUL ACCIDENTELOR SINUSALE Tratamentul accidentelor sinusale este descris în capitolul "Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar". 1.7.4. ÎMPINGEREA DINŢILOR ÎN SPAŢIILE PERIMAXILARE RECOMANDARE [Grad A] ● se recomandă efectuarea tratamentului doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-axilo-Facială, în funcţie de situaţia clinică: () împingerea molarului de minte superior în spaţiul pterigomaxilar ■ se recomandă realizată explorarea chirurgicală a spaţiului pterigo-maxilar şi extracţia dintelui, după stabilirea prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia. () împingerea molarului trei inferior în planşeul bucal ■ se recomandă îndepărtarea dintelui prin: - abord oral, dacă molarul este împins deasupra muşchiului milohioidian - abord cutanat, dacă molarul este situat sub acesta. 1.7.5. TRATAMENTUL LEZIUNILOR NERVOASE RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă administrarea unui tratament nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu medicul neurolog 1.7.6. TRATAMENTUL LUXAŢIEI ARTICULARE TEMPORO-ARTICULARE RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă finalizarea extracţiei, urmată de reducerea luxaţiei şi imobilizare provizorie a mandibulei (reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială) 1.7.7. ASPIRAREA UNOR FRAGMENTE DENTARE/OSOASE RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă transferul pacientului în serviciile specializate de bronhologie 1.7.8. FRACTURAREA INSTRUMENTARULUI DE EXTRACŢIE RECOMANDARE [Grad B] ● dacă porţiunea fracturată este vizibilă la examenul clinic se recomandă îndepărtarea corpului străin. ● dacă porţiunea fracturată nu este vizibilă la examenul clinic se recomandă explorarea chirurgicală a spaţiilor anatomice respective şi eventuala extracţie a corpului străin după stabilirea prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia (în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială 1.8. - TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR EXTRACŢIEI DENTARE 1.8.1. TRATAMENTUL HEMORAGIEI POSTEXTRACŢIONALE STANDARD [Grad B] ■ trebuie realizată îndepărtarea cheagurilor şi irigarea abundentă a alveolei cu ser fiziologic; ■ trebuie introduce în alveolă materiale hemostatice şi suplimentarea suturii Plăgii postextracţionale (dacă este necesar), urmată de reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv; () la pacienţii cu teren nefavorabil şi cu hematoame mai mari trebuie instituită antibioterapia. 1.8.2. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR INFECŢIOASE 1.8.2.1. Alveolita uscată RECOMANDARE [Grad C] () se recomandă tratament simptomatic (antialgic), irigarea alveolei cu soluţii slab antiseptice şi aplicarea de conuri cu antibiotice şi anestezice locale () se recomandă chiuretajul alveolar dacă simptomatologia persistă 1.8.2.2. Alveolita umedă RECOMANDARE [Grad C] () se recomandă tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator), chiuretaj alveolar; regularizarea marginilor osoase şi avivarea marginilor de gingivomucoasă, urmat de aplicarea în alveolă a conurilor cu antibiotice şi anestezice locale; () antibioterapia se recomandă dacă apar fenomene infecţioase generale (reacţie febrilă, etc.). 1.8.2.3. Infecţiile spaţiilor faciale oro-maxilo-faciale () tratamentul este descris în capitolul "Infecţii oro-maxilo-faciale". 2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE 2.1. - INDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE*1) 2.1.1. ANOMALII ANATOMICE: RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă rezecţia apicală în următoarele situaţii: ■ canale cu curburi accentuate ■ calcificări ale canalului cu reacţie periapicală. ■ denticuli intracanaliculari. ■ resorbţii externe sau interne. ■ perforaţii apicale. ■ dinţi cu rădăcina nedezvoltată, dacă tehnica apexificării eşuează. 2.1.2. LEZIUNI PERIAPICALE: RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă rezecţia apicală în următoarele situaţii: ● osteita periapicală cronică, parodontita apicală cronică ● chisturi radiculare, dacă după rezecţia apicală se poate conserva implantarea dintelui 2.1.3. LEZIUNI TRAUMATICE RADICULARE: RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă rezecţia apicală în fractura radiculară a 1/3 apicale. 2.1.4. EŞECUL UNOR TRATAMENTE: RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă rezecţia apicală în următoarele situaţii ■ prezenţa unui pivot pe un canal cu reacţie apicală, cu risc de fractură ■ dezobturarea canalului imposibilă (instrumentar fracturat mai ales în 1/3 apicală) ■ perforaţii ale podelei camerei pulpare /căi false radiculare ■ obturaţii de canal în exces ■ obturaţia de canal incompletă ■ eşecuri ale rezecţiei apicale 2.2. - CONTRAINDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE 2.2.1. CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE: RECOMANDARE [Grad B] Nu se recomandă rezecţia apicală în următoarele situaţii*2): ● dinţi fără valoare protetică ● dinţi cu implantare compromisă (parodontopatie marginală cronică) ● leziuni periapicale care depăşesc 1/3 apicală a dintelui ● fractura radiculara verticală ● pacienţi cu afecţiuni generale asociate care contraindică intervenţiile de chirurgie oro-maxilo-Facială. 2.2.2. CONTRAINDICAŢII RELATIVE: RECOMANDARE [Grad C] Nu se recomandă rezecţia apicală în următoarele situaţii ● vecinătatea unor formaţiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier, vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazală)*3) ● corticala vestibulară groasă (molari inferiori) ● abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc. ● raport nefavorabil coroană-rădăcină 2.3. - INDICAŢIILE CHIURETAJULUI PERIAPICAL RECOMANDARE [Grad C] Se recomandă chiuretajul periapical în obturaţiile radiculare recente în exces, care provoacă dureri, parestezii etc. 2.4. - INDICAŢIILE AMPUTAŢIEI RADICULARE RECOMANDARE [Grad C] Se recomandă realizarea amputaţiei radiculare în cazul unei leziuni periapicale localizate strict pe o rădăcină a unui dinte pluriradicular, cu condiţia ca celelalte rădăcini să fie tratate corect endodontic şi să aibă parodonţiul marginal integru. 3. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR ASOCIATE ERUPŢIEI/INCLUZIEI DENTARE 3.1. - TRATAMENTUL ACCIDENTELOR ŞI COMPLICAŢIILOR ERUPŢIEI DINŢILOR TEMPORARI 3.1.1. TRATAMENT GENERAL RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă administrarea de sedative şi vitamine ● se recomandă administrare de antibiotice dacă apar complicaţii infecţioase (în colaborare cu medicul de familie / medicul pediatru) 3.1.2. TRATAMENT LOCAL RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă irigaţii orale cu soluţii slab antiseptice ● se recomandă badijonarea mucoasei orale cu soluţii anstezice 3.1.3. TRATAMENT CHIRURGICAL RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă evacuarea colecţiei supurate în cazul pericoronaritei ● se recomandă marsupializarea în cazul chistului de erupţie. 3.2. - TRATAMENTUL ACCIDENTELOR ŞI COMPLICAŢIILOR ERUPŢIEI/INCLUZIEI DINŢILOR PERMANENŢI 3.2.1. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR Atitudinea terapeutică faţă de molarul de minte inferior inclus va fi stabilită în funcţie de situaţia clinică: 1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaţii; 2. molar de minte inferior ce a provocat tulburări inflamatorii uşoare; 3. molar de minte inferior ce a determinat complicaţii inflamatorii severe; 4. molar de minte inferior ce a provocat complicaţii diverse, neinflamatorii. 3.2.1.1. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAŢII RECOMANDARE [Grad C] ● nu se recomandă extracţia profilactică a molarilor de minte incluşi dacă există spaţiul necesar erupţiei pe arcadă (exceptând cazurile în care există indicaţie ortodontică, stabilită de medicul ortodont)*4); ● se recomandă dispensarizare şi colaborare interdisciplinară cu medicul orotodont 3.2.1.2. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII UŞOARE 3.2.1.2.1. Pericoronarita acută congestivă RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă irigaţii orale cu soluţii antiseptice; antiinflamatoare/antialgice, urmate, în funcţie de spaţiul de erupţie necesar, tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuşonare) 3.2.1.2.2. Pericoronarita acută supurată RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă tratamentul chirurgical prin metode conservatoare: a. Drenajul sacului pericoronar ● se recomandă incizie şi drenajul colecţiei purulente b. Decapuşonarea Se recomandă realizarea manoperei în următoarele situaţii: ● capuşon de mucoasă subţire ● incluzie submucoasă ● spaţiu retromolar pe arcadă suficient pentru erupţia molarului ● incluzie verticală Nu se recomandă practicarea intervenţiei în următoarele situaţii: ■ capuşon de mucoasă gros ■ incluzie osoasă (parţială/totală) sau incluzie ectopică ■ spaţiu retromolar insuficient pentru erupţia molarului ■ anomalii de formă/volum ale coroanei/rădăcinilor molarului de minte. Se recomandă realizarea intervenţiei: () după amendarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase () profilactic, la pacienţii tineri, în perioada de erupţie normală a molarului 3 3.2.1.3. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII SEVERE STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul colecţiilor supurative ale spaţiilor faciale cu punct de plecare molarul de minte inferior (vezi capitolul "Infecţii oro-maxilo-faciale"), tratamentul local şi general (irigaţii antiseptice, administrare de antibiotice şi antiinflamatoare), iar după cedarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase trebuie realizată odontectomia [Grad B] 3.2.1.4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAŢII DIVERSE, NEINFLAMATORII RECOMANDARE [Grad B] a.) Complicaţii tumorale/chistice (keratochistul odontogen dentiger, chistul folicular, ameloblastomul, tumora odontogenă calcificată Pindborg): vezi capitolul "Chisturi, tumori benigne şi osteopatii ale oaselor maxilare" b.) Complicaţii nervoase senzitive: se recomandă odontectomia molarului de minte c.) Complicaţii mecanice: se recomandă odontectomia molarului de minte d.) Complicaţii trofice (gingivostomatita odontiazică): ● se recomandă administrarea de colutorii ce conţin substanţe antiinflamatoare, antiseptice şi analgezice şi odontectomia molarului de minte 3.2.2. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR Atitudinea terapeutică este similară cu cea expusă la molarul de minte inferior. 3.2.3. TULBURĂRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR RECOMANDARE [Grad C] Se recomandă stabilirea conduitei terapeutice interdisciplinar, între chirurgul oro-maxilo-facial şi medicul ortodont. 3.2.3.1. ODONTECTOMIA RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă odontectomia în următoarele situaţii: ● chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaţii septice locale sau generale, tulburări trofice, nervoase, mecanice,tumorale ● ortodontice: spaţiul de pe arcadă este insuficient sau dintele în poziţie nefavorabilă de erupţie, şi dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontică (indicaţie stabilită de medicul ortodont) 3.2.3.2. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTICĂ RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă stabilirea indicaţiei de către chirurgul oro-maxilo-facial în colaborare cu medicul ortodont; principial situaţiile în care se practică intervenţia sunt următoarele: ● pacienţi tineri ● există/ poate fi creat spaţiu suficient pe arcadă prin metode ortodontice ● incluzia nu este profundă ● dintele inclus se găseşte în dreptul spaţiului său normal de erupţie ● dintele inclus este într-o poziţie verticală sau uşor oblică ● dintele nu prezintă anomalii de formă/volum coronară şi/sau radiculară. 3.2.4. TULBURĂRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARE RECOMANDARE [Grad C] Se recomandă în cazul dinţilor incluşi (permanenţi/supranumerari) care provoacă accidente şi complicaţii odontectomia. 4. TRATAMENTUL PLĂGILOR ORO-MAXILO-FACIALE 4.1. - DECONTAMINAREA ŞI DEBRIDAREA PLĂGILOR STANDARD [Grad A] ● trebuie identificate şi ligaturate vasele care au determinat hemoragii importante ● trebuie explorată plaga şi îndepărtarea corpilor străini, sub anestezie ● trebuie efectuate irigaţii abundente cu ser fiziologic steril şi/sau cu soluţii antiseptice; ● trebuie realizată excizia marginilor Plăgii cu aspect necrotic ● trebuie practicată toaleta escoriaţiilor tegumentare 4.2. - SUTURA PLĂGILOR 4.2.1. SUTURA PRIMARĂ IMEDIATĂ STANDARD [Grad B] Sutura trebuie practicată în primele 24 de ore de la producerea accidentului. ● pentru Plăgile tegumentare, trebuie realizată sutura cu fir neresorbabil ● pentru Plăgile mucoasei orale, trebuie utilizate fire resorbabile ● la copii trebuie folosite firele resorbabile şi pentru Plăgile tegumentare ● pentru Plăgile profunde sau penetrante, trebuie practicată sutura în mai multe planuri, cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. ● sutura Plăgilor tegumentelor faciale trebuie să respecte punctele-cheie RECOMANDARE [Grad C] ● se pot utiliza ca metodă alternativă de fixare a marginilor Plăgii: clipsurile/capsule, adezivii tisulari, benzile adezive, etc. 4.2.2. SUTURA PRIMARĂ ÎNTÂRZIATĂ STANDARD [Grad C] Sutura trebuie practicată dacă au trecut mai mult de 24 de ore de la traumatism, până cel târziu la 3-7 zile. ● între momentul producerii accidentului şi prezentarea la medicul specialist, trebuie asigurată protejarea Plăgii prin "sutură de poziţie" şi/sau pansamente cu soluţii antiseptice pe bază de povidonă ● practicarea suturii trebuie efectuată după excizia ţesuturilor necrotice şi avivare. 4.2.2. SUTURA SECUNDARĂ STANDARD [Grad C] Sutura trebuie practicată în cazul în care au trecut mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului. TRATAMENTUL CICATRICILOR STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată explorarea chirurgicală a Plăgii, cu repoziţionarea corectă la nivelul punctelor-cheie; ● trebuie asigurată detensionarea cicatricilor retractile, prin diverse metode de plastie; ● trebuie excizate zonele care prezintă tatuaje traumatice ca urmare a retenţiei de corpi străini de mici dimensiuni; RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă aplicarea locală de creme pe bază de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice. 5. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEI 5.1. - TRATAMENTUL DE URGENŢĂ: 5.1.1. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ La aceşti pacienţi trebuie instituit de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie "ABC": 5.1.1.1. "A": Eliberarea căilor aeriene superioare: STANDARD [Grad A] ● trebuie identificaţi şi îndepărtaţi factorii obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraţie ● dacă apare pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior trebuie realizată protracţia limbii Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare: STANDARD [Grad A] ● trebuie poziţionat pacientul în decubit lateral, cu gura deschisă (poziţie de siguranţă) ● trebuie aplicată pipa Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene; ● trebuie realizată imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară (dacă există o fractură asociată); ● trebuie practicată traheotomia în următoarele situaţii: () glosoptoză () hemoragie nazo-faringiană necontrolabilă, cu inundarea căilor aeriene superioare () dispnee de cauză periferică sau centrală. 5.1.1.2. "B": Trebuie practicată la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană, deşi s-au permeabilizat căile aeriene. Metode de respiraţie artificială: STANDARD [Grad A] ● trebuie practicată respiraţie gură la gură/gură la nas RECOMANDARE [Grad C] ● dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI se recomandă una dintre următoarele metode: () ventilaţie cu balon Ruben () ventilaţie asistată. 5.1.1.3. "C": Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii: STANDARD [Grad A] ● trebuie controlat ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale; ● trebuie realizată hemostaza prin una dintre următoarele metode: () tamponament nazal anterior / posterior () ligaturi vasculare () reducerea şi imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate 5.1.2. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL RECOMANDARE [Grad B] ● dacă există suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană se recomandă transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie ● dacă există suspiciune de fractură de coloană cervicală nu se recomandă mobilizarea capului pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical") şi se recomandă transferul de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie ● dacă este prezentă alterarea stării de conştienţă se recomandă transferul de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie/ATI 5.1.3. PACIENT CONŞTIENT, FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL RECOMANDARE [Grad B] În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă: ■ se recomandă tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii de mandibulă ■ se recomandă transferul într-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale. 5.1.3.1. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ STANDARD [Grad A] ● trebuie realizată într-o primă etapă toaleta Plăgilor, realizarea hemostazei şi sutura; ● obligatoriu trebuie efectuată seroprofilaxia antitenatică (ATPA), dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni şi ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă: bandaj mentocefalic/blocaj rigid/capelină cu frondă mentonieră. În anumite situaţii clinice tratamentul de urgenţă (provizoriu) poate coincide cu tratamentul definitiv: fracturi mandibulare incomplete (fisuri), fracturi mandibulare fără deplasare, fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facilă. ● trebuie administrate de antibiotice cu spectru larg, AINS, antialgice. 5.2. - TRATAMENTUL DEFINITIV Tratamentul urmăreşte reducerea şi imobilizarea fracturii în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Metode de tratament definitiv în fracturile de mandibulă sunt următoarele: 5.2.1. METODE ORTOPEDICE (IMOBILIZAREA INTERMAXILARĂ UTILIZEAZĂ ATELE FIXATE CU LIGATURI DE SÂRMĂ INTERDENTARE) RECOMANDARE [Grad B] Imobilizarea prin mijloace ortopedice se recomandă în următoarele situaţii: ● pacienţi care prezintă unităţi dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare intermaxilară, în următoarele forme anatomo-clinice: () fracturi mediane, paramediane, laterale incomplete/fără deplasare/ cu deplasare, dar cu reducere facilă () fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical în plină masă musculară (în general fără deplasare); () fracturi condiliene: se aplică imobilizarea intermaxilară elastică pentru 2 săptămâni, după care se începe mecanoterapia () fracturi duble de mandibulă, la care reducerea normală a fragmentelor osoase s-a făcut cu uşurinţă, făcând posibilă contenţia corectă prin imobilizarea intermaxilară. ● pacienţi la care este contraindicată sau care refuză intervenţia chirurgicală Tipul şi durata imobilizării intermaxilare: RECOMANDARE [Grad C] ● imobilizarea rigidă: () se recomandă în fracturi incomplete, fracturi subcondiliene fără deplasare, fracturi cu deplasare, dar la care reducerea s-a făcut cu uşurinţă () se recomandă menţinerea 4-6 săptămâni la adulţi sau 6-8 săptămâni la vârstnici. ● imobilizare elastică: () se recomandă aplicarea pentru 24-48 de ore în cazurile în care reducerea manuală este dificilă; ulterior se aplică imobilizarea rigidă () se recomandă menţinerea 2 săptămâni în cazul fracturilor condiliene; ulterior se începe mecanoterapia. Atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură*5) RECOMANDARE [Grad C] a. Se recomandă extracţia dinţilor din focarul de fractură în momentul imobilizării dacă: ● sunt luxaţi în urma traumatismului (mobilitate excesivă); ● împiedică reducerea fragmentelor în poziţie corectă; ● prezintă fracturi corono-radiculare. b. Se recomandă extracţia dinţilor din focarul de fractură se extrag la un interval de 15-30 de zile, după imobilizarea intermaxilară dacă: ● dinţii din focarul de fractură au rol în contenţia fracturii, dar prezintă distrucţii coronoradiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dinţii pluriradiculari, etc.; ● dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular) care nu au rămas acoperiţi în grosimea osului; După extracţia acestor dinţi se reaplică imobilizarea intermaxilară rigidă pentru încă 1-2 săptămâni. c. Se recomandă conservarea dinţilor din focarul de fractură se conservă dacă: ● dinţii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care şi-au păstrat vitalitatea şi pot fi restauraţi prin tratamente odontale/protetice; ● dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular) care au rămas acoperiţi în grosimea osului şi nu împiedică reducerea şi contenţia fracturii. d. Se recomandă extirparea pulpară la dinţii din focarele de fractură, dacă: ● dinţii din focar nu răspund la testele de vitalitate ● dinţii prezintă semne de inflamaţie pulpară după traumatism. Tratamentul endodontic se realizează de către medicul dentist, de obicei după îndepărtarea aparatului de imobilizare. e. Se recomandă rezecţia apicală cu obturaţie de canal dacă: ■ dinţii din focar prezintă fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare, de regulă la monoradiculari. Se recomandă realizarea rezecţieia apicale după îndepărtarea aparatului de imobilizare sau intraoperator, dacă se practică osteosinteza. 5.2.2. METODE CHIRURGICALE RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă aplicarea metodelor chirurgicale în următoarele situaţii: ● fracturi retrodentare, cu ascensiunea fragmentului distal; ● fracturi cu angrenare strânsă a capetelor osoase; ● fracturi cu interpoziţii de părţi moi/corpi străini între capetele fracturate; ● fracturi vechi, vicios consolidate, consolidări întârziate, pseudartroze; ● unele forme de fracturi la pacienţii edentaţi total; ● edentaţii parţiale întinse, care nu prezintă dinţi suficienţi pentru ancorajul aparatelor ortopedice; ● fracturi multiple sau cominutive; ● fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului; ● fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene; ● pacienţi cu tulburări neuromotorii (epilepsie etc.) ● la cererea pacientului, după ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar şi a riscurilor perioperatorii, în comparaţie cu metodele ortopedice. Particularităţi ale osteosintezei*6) RECOMANDARE [Grad C] ■ se recomandă descoperirea chirurgicală a focarului de fractură printr-una sau prin ambele modalităţi de abord: () oral () cutanat ■ în cazul fracturilor multiple/cominutive se recomandă folosirea plăcuţelor de reconstrucţie ■ se recomandă aplicarea în anumite situaţii imobilizarea intermaxilară rigidă sau elastică pentru 10-15 zile postoperator 5.3. - SITUAŢII PARTICULARE 5.3.1. FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă imobilizarea prin una dintre următoarele metode: () la copiii cu dentiţie temporară: şine/gutieră din acrilat, confecţionate pe model redus şi fixate prin cimentare () la copiii cu dentiţie mixtă se poate încerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilară rigidă/elastică folosind ca ancoraj dinţii permanenţi () la copiii purtători de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se folosesc ca suport în realizarea unei imobilizări intermaxilare rigide/elastice. 5.3.2. FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTAŢI RECOMANDARE [Grad C] a.) fracturile cu deplasare mică sau deplasare reductibilă - se recomandă imobilizarea: ● la vechi purtători de proteză: se folosesc lucrările protetice asociate cu capelină şi frondă mentonieră; ● la pacienţii neprotezaţi: se confecţionează plăci protetice superioare şi inferioare cu valuri de ocluzie angrenate în poziţie corectă, asociate cu capelină şi frondă mentonieră. b.) fracturile cu deplasări mai importante ale fragmentelor/reducerea nu se menţine, prin simpla lor angrenare RECOMANDARE [Grad C] Se recomandă imobilizarea: ● la vechi purtători de proteză: lucrările protetice fixate prin ligaturi de sârmă trecute circumferenţial în jurul mandibulei (cerclaj circummandibular). ● dacă pacientul nu are proteze: gutieră acrilică inferioară, fără val de ocluzie, solidarizată la corpul mandibulei prin ligaturi circumferenţiale c.) fracturile cu deplasări importante, greu reductibile: RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă osteosinteză cu fir de sârmă sau cu miniplăcuţe şi şuruburi de osteosinteză. 5.3.3. FRACTURILE CONDILIENE*7) a.) Fracturile intracapsulare RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile, urmată de mecanoterapie asociată cu fizioterapie la nivelul articulaţiei afectate ● se recomandă instituirea imediată a mecanoterapiei în fractura intracapsulară a condilului la copii (prin căderile pe menton), dacă nu există alte fracturi asociate la nivelul mandibulei, b.) Fracturile subcondiliene joase sau înalte RECOMANDARE [Grad E] ● se recomandă tratamentul definitiv printr-una dintre următoarele metode: 1.) printr-o metodă ortopedică 2.) osteosinteza condilului mandibular se recomandă dacă: () condilul nu mai este situat în cavitatea glenoidă () există deplasări importante (ramul scurtat) 6. TRATAMENTUL FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU AL FEŢEI TRATAMENTUL DE URGENŢĂ 6.1.1. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ La aceşti pacienţi trebuie instituit de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie "ABC": 6.1.1.1. "A": Eliberarea căilor aeriene superioare: STANDARD [Grad A] ● trebuie identificaţi şi îndepărtaţi factorii obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraţie ● dacă blocul maxilar este deplasat mult spre posterior trebuie realizată imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară printr-una dintre următoarele metode: () bandaj mento-cefalic () dispozitiv "în zăbală" () capelină cu frondă mentonieră. ● trebuie realizată protracţia limbii dacă apare pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în cazurile în care se asociază fracturi cu dislocare a arcului mentonier Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare: STANDARD [Grad A] ● trebuie poziţionat pacientul în decubit lateral, cu gura deschisă (poziţie de siguranţă) ● trebuie aplicată pipa Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene; ● trebuie realizată imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară; ● trebuie practicată traheotomia în următoarele situaţii: () retropoziţie mare a maxilarului, cu edem marcat al faringelui şi glotei () glosoptoză () hemoragie nazo-faringiană incontrolabilă, cu inundarea căilor aeriene superioare; () dispnee de cauză periferică sau centrală. 6.1.1.2. "B": Trebuie practicată la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană, deşi s-au permeabilizat căile aeriene, prin următoarele metode de respiraţie artificială: STANDARD [Grad A] ● trebuie efectuată respiraţia gură la gură/gură la nas RECOMANDARE [Grad A] ● dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI se recomandă: () ventilaţie cu balon Ruben () ventilaţie asistată. 6.1.1.3. "C": STANDARD [Grad A] Trebuie realizată menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii, prin: ● controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale; ● hemostază prin: () tamponament nazal anterior / posterior () ligatura vaselor răspunzătoare de hemoragie la nivelul posibilelor Plăgi cervico-faciale () reducerea şi imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii. 6.1.2. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL RECOMANDARE [Grad C] ● dacă există suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană se recomandă transferul de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie ● dacă există suspiciune de fractură de coloană cervicală se recomandă să nu se mobilizeze capul pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical") şi să se realizeze transferul de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie ● dacă există alterarea stării de conştienţă se recomandă transferul de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie. 6.1.3. PACIENT CONŞTIENT, FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL STANDARD [Grad E] Trebuie să se consemneze în fişa pacientului: ● datele de identificare; ● momentul prezentării (dată, oră); ● momentul producerii traumatismului (dată, oră); ● etiologia traumatismului; ● bilanţul traumatic local: forma clinică a fracturii de maxilar; prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-Facială; localizarea şi tipul Plăgilor de la nivel cervicofacial; leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon; leziunile dento-parodontale; ● starea generală a pacientului; ● leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) în cazul politraumatizaţilor RECOMANDARE [Grad C] În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă: ■ se recomandă tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii maxilare ■ se recomandă transferul într-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale. 6.1.3.1. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată într-o primă etapă se realizează toaleta Plăgilor, realizarea hemostazei şi sutura ● trebuie obligatoriu efectuată seroprofilaxia antitenatică (ATPA), dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni ● trebuie practicată reducerea manuală a fracturii blocului maxilar, reperul fix fiind considerat mandibula şi aplicarea ulterioară a unuia dintre următoarele dispozitive de imobilizare de urgenţă: () bandaj mento-cefalic () dispozitiv "în zăbală" () capelină cu frondă mentonieră. 6.2. - TRATAMENTUL DEFINITIV Tratamentul se desfăşoară în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Metodele de tratament definitiv sunt următoarele: 6.2.1. METODE ORTOPEDICE Fracturi parţiale de maxilar RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă tratamentul prin metodele descrise în cadrul subcapitolului "Tratamentul leziunilor traumatice ale procesului alveolar". Fracturi orizontale de maxilar RECOMANDARE [Grad B] ● fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) fără deplasare: () se recomandă aplicarea unui blocaj intermaxilar rigid sau a unui aparat de imobilizare intermaxilară rigidă, ulterior complexul mandibulo-maxilar rezultat fiind menţinut în poziţie anatomică cu ajutorul unei capeline cu frondă mentonieră ● fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) cu deplasare: () se recomandă reducerea fracturii printr-una dintre următoarele metode: ■ tracţiune manuală directă; ■ tracţiune prin intermediul unor sârme de Ø'4f 0,2-0,4 mm, fixate pe dinţii laterali (canini, premolari), de-o parte şi de alta a arcadei superioare; ■ procedeul Dufourmentel; ■ cu ajutorul pensei Rowe-Killey. () ulterior se recomandă imobilizarea definitivă similar fracturilor orizontale fără deplasare ■ în cazul pacienţilor care nu prezintă suficiente unităţi dentare care să permită obţinerea unor raporturi ocluzale stabile, se recomandă confecţionarea şi aplicarea unei plăci palatinale sau/şi a unei şine linguale, ambele cu valuri de ocluzie. Fracturi verticale de maxilar RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă tratamentul definitiv se realizează prin metode ortopedice/chirurgicale. Fracturi mixte de maxilar RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă îmbinarea metodele descrise pentru fracturile orizontale şi verticale de maxilar. Fracturi cominutive de maxilar RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă de cele mai multe ori asocierea între tratamentul chirurgical şi cel ortopedic. 6.2.2. - METODE CHIRURGICALE RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă în următoarele situaţii: ● fracturi combinate multiple ● fracturi cominutive ● la edentaţi total. 6.3. - SITUAŢII PARTICULARE 6.3.1. FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENŢII EDENTAŢI TOTAL:

1. a)Metode ortopedice: ... RECOMANDARE [Grad B] ● la pacienţii purtători de proteze: () se recomandă reducerea manuală a fracturii şi aplicarea protezei, urmată de contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră. ● la edentaţii neprotezaţi: () se recomandă confecţionarea de şine linguale şi plăci palatinale cu valuri de ocluzie şi contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră.
2. b)Metode chirurgicale: ... RECOMANDARE [Grad A] ● dacă starea generală a pacientului permite intervenţia chirurgicală, se recomandă osteosinteza cu plăcuţe miniaturizate şi şuruburi. 6.3.2. FRACTURILE COMPLEXULUI ZIGOMATICO-MAXILAR 6.3.2.1. FRACTURILE FĂRĂ DEPLASARE RECOMANDARE [Grad B] ● nu se recomandă tratament chirurgical 6.3.2.2. FRACTURILE CU DEPLASARE RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă tratamentul chirurgical în maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. Se recomandă să efectueze, în funcţie de condiţiile clinice şi în funcţie de experienţă una din următoarele:
3. a)Metode instrumentale: ... 1. se recomandă reducerea pe cale temporală (procedeul Gillies - Dan Theodorescu) () dacă osul zigomatic îşi menţine poziţia corectă, se recomandă îndepăratera elevatorului () dacă osul zigomatic are tendinţa la reânfundare (mai ales în fracturile mai vechi), se recomandă menţinerea în poziţie a elevatorului pentru 8-10 zile, fixat cu bandaj cefalic 2. se recomandă reducerea pe cale sinuzală, cu ajutorul unei meşe iodoformate sau a unui balon hemostatic; se recomandă mai ales în fracturile cominutive.
4. b)Osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi ... RECOMANDARE [Grad C] Se recomandă în fracturi vechi şi fracturi cominutive. 6.3.3. FRACTURILE DE PODEA DE ORBITĂ RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă reducerea prin metoda instrumentală ● în cazul fracturilor de planşeu orbitar cu hernierea în sinus a ţesutului celuloadipos orbitar se recomandă repoziţionarea în orbită a părţilor herniate în sinus, urmată de refacerea orbitei cu autogrefă osoasă sau alogrefă. 6.3.4. FRACTURILE PIRAMIDEI NAZALE RECOMANDARE [Grad C] Se recomandă explorarea şi sutura Plăgilor piramidei nazale; reducerea şi coaptarea fragmentelor osteo-cartilaginoase fracturate, cu imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale şi contrapresiune externă prin intermediul unui conformator prefabricat sau confecţionat extemporaneu () tamponamentul foselor nazale se suprimă treptat după 7 zile () conformatorul extern este recomandat a se menţine 7-10 zile. Corectarea plastică a deficienţelor se recomandă a fi efectuată după 4-6 luni. 7. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR DENTO-ALVEOLARE 7.1. - TRATAMENTUL LEZIUNILOR DENTARE 7.1.1. FRACTURA RADICULARĂ 7.1.1.1. Dinţi temporari STANDARD [Grad B] ● dacă există mobilitate clinică trebuie practicată extracţia segmentului coronar ● segmentul radicular nu trebuie să fie extras, cu excepţia situaţiilor clinice în care foliculul dintelui permanent este situat la distanţă. 7.1.1.2. Dinţi permanenţi
5. a)Fractura radiculară în 1/3 apicală ... STANDARD [Grad A] Dacă dintele îşi pierde vitalitatea, trebuie realizat tratamentul endodontic, fie ca unică soluţie terapeutică, fie asociat cu rezecţia apicală şi imobilizarea dintelui.
6. b)Fractura radiculară în 1/3 cervicală ... STANDARD [Grad B] Trebuie practicată una dintre următoarele metode: ● extracţia fragmentului coronar şi reconstituire coronoradiculară după expunerea zonei de fractură pe cale chirurgicală (gingivo-osteoplastie); ● extracţia atât a fragmentului coronar, cât şi a fragmentului radicular.
7. c)Fractura radiculară în 1/3 medie ... STANDARD [Grad A] Dacă deplasarea fragmentelor este importantă şi nu se poate obţine reducerea, trebuie practicată extracţia celor 2 fragmente dentare (coronar şi radicular).
8. d)Fractura radiculară verticală ... STANDARD [Grad A] Trebuie realizată extracţia dintelui respectiv. 7.2. - TRATAMENTUL LEZIUNILOR ŢESUTURILOR PARODONTALE 7.2.1. LUXAŢIA CU INTRUZIE 7.2.1.1. Dinţi permanenţi STANDARD [Grad C] ● trebuie favorizată erupţia dentară, dacă dintele este imatur; ● trebuie asigurată repoziţionarea imediată a dintelui în poziţie corectă, cu imobilizarea sa la dinţii vecini; OPŢIUNE [Grad C] ● se recomandă tratamentul ortodontic pentru repoziţionarea dintelui intruzat (fie matur, fie imatur) 7.2.1.2. Dinţi temporari STANDARD [Grad C] ● dacă dintele temporar împiedică erupţia dintelui permanent trebuie practicată extracţia; ● dacă dintele intruzat este deplasat vestibular şi pare să nu intereseze dintele permanent trebuie să se favorizeze re-erupţia spontană; ● dacă în timpul re-erupţiei se produce infecţia gingivo-mucoasei trebuie realizată extracţia dintelui şi administrarea antibioterapiei. 7.2.2. LUXAŢIA CU EXTRUZIE 7.2.2.1. Dinţi permanenţi STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată se recomandă repoziţionarea manuală în alveolă, în relaţie ocluzală corectă, cât mai repede posibil şi imobilizarea dintelui cu sârmă de 0,25 mm ● trebuie efectuate evaluări periodice ale vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară. 7.2.2.2. Dinţi temporari STANDARD [Grad A] ● trebuie realizată extracţia. 7.2.3. LUXAŢIA LATERALĂ STANDARD [Grad B] ● trebuie practicată reducerea manuală în poziţie corectă şi imobilizare rigidă la dinţii vecini, pentru 2-8 săptămâni ● trebuie efectuată examinarea periodică a vitalităţii dintelui (în servicii de medicină dentară). 7.2.4 AVULSIA DENTARĂ RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă replantarea, urmată de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile; dacă este prezentă şi o fractură asociată a procesului alveolar, se recomandă menţinerea imobilizării pentru 3-4 săptămâni. ● se recomandă ca dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 săptămâni şi dietă semilichidă pentru 2-3 săptămâni. ● chiar dacă la îndepărtarea imobilizării (7-10 zile) va mai persista un grad de mobilitate dentară nu se recomandă prelungirea acesteia. În cazul dinţilor temporari avulsionaţi nu se recomandă replantarea. 7.3. - TRATAMENTUL PLĂGILOR MUCOASEI FIXE ŞI MOBILE ORALE Tratamentul acestor Plăgi a fost descris în contextul atitudinii terapeutice faţă de Plăgile orale asociate focarelor de fractură (maxilar, mandibulă). 7.3. - TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE PROCESULUI ALVEOLAR 7.3.1. ZDROBIREA PROCESULUI ALVEOLAR STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată reducerea manuală a fracturii şi tratamentul luxaţiei/luxaţiilor dentare asociate, după explorarea Plăgii şi control periodic al vitalităţii dintelui/dinţilor implicaţi (în servicii de medicină dentară) 7.3.2. FRACTURA PERETELUI ALVEOLEI DENTARE STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată reducerea fracturii sub presiune manuală, scoaterea dintelui din ocluzie şi imobilizarea rigidă a dinţilor interesaţi ● imobilizarea trebuie menţinută 3-4 săptămâni ● în cazul fracturilor de proces alveolar în dentiţia temporară, nu trebuie aplicată imobilizarea 7.3.3. FRACTURA PROCESULUI ALVEOLAR STANDARD [Grad B] ● trebuie redus fragmentul în poziţie corectă prin presiune manuală şi imobilizat pentru 4 săptămâni, printr-una dintre următoarele metode: () fixare rigidă () ţină linguală ● trebuie practicată osteosinteza în următoarele situaţii: () fragmentul osos prezintă o deplasare foarte accentuată () apexurile dentare împiedică reducerea. 8. TRATAMENTUL INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE 8.1. - PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE STANDARD [Grad B] Se recomandă respectarea următoarelor principii*8): 1. infecţiile oro-maxilo-faciale sunt urgenţe medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie să fie precoce şi complex (chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectrolitică) 2. incizia trebuie practicată în zone declive pentru a permite drenajul gravitaţional, chiar dacă acestea interferă zonele estetice faciale sau cervicale 3. incizia nu trebuie realizată în zonele centrale ale tumefacţiei, slab vascularizate 4. alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de spaţiile anatomice afectate, de o eventuală evoluţie în spaţii faciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii. 5. incizia trebuie să faciliteze pătrunderea în spaţiile faciale afectate, dar şi în spaţiile faciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraţiei. 6. inciziile cutanate trebuie să fie largi, pentru a facilita accesul operatorului şi drenajul colecţiei purulente, cu evacuarea ţesuturilor necrozate. 7. disecţia practicată pentru drenaj trebuie să fie boantă. 8. drenajul supuraţiei trebuie efectuat cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă; drenajul trebuie să permită evacuarea colecţiei purulente dar şi spălăturile antiseptice; tuburile de dren trebuie menţinute 24- 72 de ore, până când secreţia purulentă diminuează semnificativ 9. spălăturile antiseptice trebuie realizate unidirecţionale 10. tratamentul factorului cauzal (de regulă patologie dento-parodontală) trebuie realizat prin una dintre următoarele metode:
9. a)drenaj endodontic, dacă dintele cauzal poate fi conservat ...
10. b)extracţie dacă dintele este compromis (după examen clinic şi radiologic). ... 8.2. - TIPUL DE ANESTEZIE ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE 8.2.1. ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii: ● abcese localizate ale părţilor moi; ● abcese periosoase fără implicarea spaţiilor faciale secundare; ● în cazul pacienţilor care refuza anestezia generală; ● în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare generală alterată, când anestezia generală este contraindicată, tratamentul chirurgical fiind o urgenţă. ● când nu există posibilitatea efectuării anesteziei generale în Secţa/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială 8.2.2. ANESTEZIA GENERALĂ RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii: ● în cazul inciziilor cutanate; ● în abcesele de spaţii faciale ; ● în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă, când este necesară explorarea spaţiilor faciale învecinate; ● copii; ● pacienţi necooperanţi. 8.3. - TRATAMENTUL FORMELOR ANATOMO-CLINICE ALE INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE 8.3.1. CELULITA RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială STANDARD [Grad B] ● trebuie instituit tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptată atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 8.3.2. ABCESUL VESTIBULAR RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizie şi drenaj pe cale orală, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 8.3.3. ABCESUL PALATINAL RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizie şi drenaj pe cale orală, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare. 8.3.4. ABCESUL SPAŢIULUI FASCIAL AL CORPULUI MANDIBUAR (ABCESUL PERMANDIBULAR EXTERN, PERIBAZILAR) RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale cutanată, asocierea tratamentului medicamentos şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 8.3.5. ABCESUL SPAŢIULUI GENIAN RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 8.3.6. ABCESUL SPAŢIULUI PARAMANDIBULAR (ABCESUL BUCCINATO-MAXILAR, ABCESUL MIGRATOR AL OBRAZULUI) RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 8.3.7. ABCESUL SPAŢIULUI CANIN RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 8.3.8. ABCESUL SPAŢIULUI INFRATEMPORAL RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală şi/sau cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare [Grad B] 8.3.9. ABCESUL SPAŢIULUI SUBMANDIBULAR RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul se practică pe cale cutanată (abordul oral trebuie utilizat numai în cazul evoluţiei supuraţiei în "recesus-ul submandibular"), asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 8.3.10. ABCESUL SPAŢIULUI SUBLINGUAL RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 8.3.11. ABCESUL SPAŢIULUI SUBMENTONIER RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare [Grad B] 8.3.12. ABCESUL SPAŢIULUI MASETERIN RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 8.3.13. ABCESUL SPAŢIULUI PTERIGOMANDIBULAR RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartimentde Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dinte cauzal: radicală sau conservatore [Grad B] 8.3.14. ABCESUL SPAŢIULUI TEMPORAL SUPERFICIAL/PROFUND RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale cutanată, asocierea tratamentului medicamentos: (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 8.3.15. ABCESUL SPAŢIULUI LATEROFARINGIAN RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. RECOMANDARE [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 8.3.16. ABCESUL SPAŢIULUI RETROFARINGIAN RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: extracţia 8.3.17. ABCESUL SPAŢIULUI PAROTIDIAN RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul prin abord cutanat, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de factorul cauzal: radicală sau conservatoare. 8.3.18. ABCESUL DE LIMBĂ (PORŢIUNEA PRESULCALĂ) RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de factorul cauzal 8.3.19. ABCESUL ORBITEI RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul prin abord cutanat, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de factorii cauzali 8.3.20. FLEGMONUL DE PLANŞEU BUCAL*9) RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia numai prin abord cutanat şi drenajul multiplu al spaţiilor faciale primare, cu explorarea (dacă este cazul) a spaţiilor faciale secundare ● drenajul cu tuburi de dren al lojelor implicate trebuie menţinut în medie 72 de ore ● trebuie realizată reechilibrarer hidro-electrolitică, antibioterapia, vitamino/imunoterapia ● trebuie adoptată atitudinea faţă de factorii cauzali RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă ori de câte ori este posibil recoltarea secreţiei pentru antibiogramă 8.3.21. FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL*10) RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizate incizii cutanate şi orale, drenajul multiplu al spaţiilor faciale ● menţinerea drenajului cu tuburi de dren al lojelor implicate trebuie să fie în medie 72 de ore ● trebuie realizată reechilibrarea hidro-electrolitică, antibioterapia, vitaminoterapie, etc. ● trebuie adoptată atitudinea faţă de factorul cauzal RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă ori de câte ori este posibil recoltarea secreţiei pentru antibiogramă 8.3.22. FASCIITA NECROZANTĂ RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia şi drenajul prin abord cutanat, cu abordul spaţiilor faciale afectate, şi eventual explorarea spaţiilor faciale ce ar putea fi interesate; se recomandă necrectomia (ţesuturi necrotice faciale , ţesut subcutanat, tegumentare, musculare)*11) ● trebuie practicate irigaţii largi cu soluţii antiseptice ● trebuie instituită antibioterapia ● trebuie adoptată atitudinea faţă de factorul cauzal RECOMANDARE [Grad E] ● se recomandă consult interdisciplinar în cazul evoluţiei către mediastin şi transferul pacientului într-un serviciu de chirurgie toracică*12) RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă plastia defectului după remiterea completă a fenomenelor supurative 8.3.23. ADENITA RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● în faza congestivă trebuie instituit tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) ● trebuie realizată incizia şi drenajul, în funcţie de stadiul clinic evolutiv ● trebuie adoptată atitudinea faţă de factorul cauzal (conservatoare/radicală) 8.3.24. OSTEOPERIOSTITA RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie practicată extracţia dintelui cauzal şi asocierea tratamentului medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.) 8.3.25. OSTEITA RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie practicată extracţia dintelui cauzal, chiuretaj osos şi asocierea tratamentului medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.) 8.3.26. OSTEOMIELITA ACUTĂ SUPURATĂ RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată incizia abceselor periosoase, lărgirea traiectelor fistuloase, cu irigarea abundentă cu soluţii antiseptice şi asocierea tratamentului antibiotic ● trebuie realizată extracţia dinţilor cauzali 8.3.27. OSTEOMIELITA CRONICĂ RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, în funcţie de evoluţia clinică. STANDARD [Grad B] ● trebuie efectuată sechestrectomia dacă s-au delimitat sechestre osoase ● trebuie realizată corticotomia ● trebuie instituită antibioterapia RECOMANDARE [Grad C] ● se poate realiza rezecţia osoasă segmentară, cu refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie 8.3.28. NECROZA OSOASĂ POSTIRADIERE RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizat drenajul colecţiilor supurate şi irigaţii cu soluţii antiseptice ● trebuie realizată sechestrectomie - pentru sechestrele osoase delimitate ● trebuie instituit tratamentul antibiotic RECOMANDARE [Grad E] ● se poate realiza rezecţie osoasă segmentară şi refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie 8.3.29. OSTEONECROZA MAXILARELOR DUPĂ TRATAMENT CU BIFOSFONAŢI RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. RECOMANDARE [Grad E] ● se recomandă debridarea prin manopere cât mai puţin traumatizante ● se recomandă sechestrectomie, după confirmarea radiologică a delimitării complete a sechestrului osos ● se recomandă refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie în cazul fracturii în os patologic ● se recomandă asocierea antibioterapiei 8.3.30. ACTINOMICOZA RECOMANDARE [Grad E] Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. STANDARD [Grad B] ● trebuie realizate incizii largi ale abceselor, lărgirea traiectelor fistuloase şi îndepărtarea ţesutului de granulaţie ● se recomandă adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal ● se recomandă asocierea antibioterapiei RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă recoltarea secreţiei pentru antibiogramă şi fragmente tisulare pentru examen histopatologic şi bacteriologic. ● în cazul actinomicozei osoase se recomandă abordarea geodelor osoase de preferinţă pe cale orală, iar în caz de recidivă se recomandă rezecţii osoase marginale sau segmentare. ● se recomandă aplicarea de meşe iodoformate îmbibate în proteinat de Ag sau povidonă 9. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC 9.1. - TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PĂRŢILOR MOI 9.1.1. EXCIZIA şi/SAU ALUNGIREA PLASTICĂ A FRENURILOR şi BRIDELOR CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE a. Frenoplastia STANDARD [Grad B] Frenoplastia trebuie practicată în următoarele situaţii: ● frenuri labiale / laterale / linguale, scurte şi subţiri inserate pe creasta alveolară. b. Frenectomia cu frenoplastie STANDARD [Grad B] Intervenţia trebuie practicată în următoarele situaţii: ● frenuri hipertrofiate ● bride cicatriciale c. Frenoplastia cu vestibuloplastie STANDARD [Grad B] Frenoplastia trebuie asociată cu adâncirea şanţului vestibular în următoarele situaţii: ● frenuri labiale cu inserţie largă la nivelul mucoasei crestei alveolare ● bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar 9.1.2. PLASTIA ŞANŢURILOR PERIOSOASE Vestibuloplastia la mandibulă STANDARD [Grad B] Intervenţia trebuie realizată în următoarele situaţii: ● înălţimea mandibulei este de 10-15 mm ● fundul de sac este îngust, prin inserarea înaltă a musculaturii. Plastia şanţului pelvilingual STANDARD [Grad B] Intervenţia trebuie realizată în următoarele situaţii: ● os alveloar cu contur corespunzător protezării ● înălţime de cel puţin de 15 mm. Vestibuloplastia la maxilar STANDARD [Grad B] Intervenţia trebuie practicată în cazul atrofiei severe, asociate cu un şanţ vestibular neutru 9.1.3. EXCIZIA ŞI MODELAREA PLASTICĂ A HIPERTROFIILOR ŞI HIPERPLAZIILOR Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de proteză, epulis fissuratum) ● atitudinea terapeutică este descrisă în ghidul "Tumorile benigne ale părţilor moi orale". Fibromatoza tuberozitară STANDARD [Grad B] Trebuie efectuat examenul radiologic pentru: ● confirmarea naturii conjunctive a formaţiunii ● excluderea prezenţei unui dinte inclus sau a unei formaţiuni tumorale Hiperplazia inflamatorie papilară palatinală STANDARD [Grad B] ● trebuie efectuat examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existenţa unor modificări de tip neoplazic Hiperplazia gingivală STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată gingivectomia cu gingivoplastie Creasta balantă STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată îndepărtarea ţesutului balant 9.2. - TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOS 9.2.1. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR Extracţia alveoloplastică Alveoloplastia reprezintă o intervenţie chirurgicală prin care se realizează extracţia dentară, presupunând regularizarea osoasă şi sutura postextracţională. Alveoloplastia crestelor alveolare edentate STANDARD [Grad B] Intervenţia trebuie realizată în următoarele situaţii: ● creastă alveolară edentată neregulată (cu exostoze) ● creastă alveolară ascuţită (în "lamă de cuţit") Rezecţia modelantă a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuţite OPŢIUNE [Grad D] Se poate lua în considerare asocierea acestei metode cu adâncirea şanţului paralingual. Rezecţia modelantă a apofizelor genii hipertrofice STANDARD [Grad C] Trebuie realizată excizia chirurgicală a apofizelor genii superioare hipertrofiate. Rezecţia modelantă a spinei nazale anterioare OPŢIUNE [Grad E] Se poate lua în considerare în cazurile de resorbţie marcată a crestei alveolare în regiunea frontală superioară. Tuberoplastia STANDARD [Grad B] Trebuie realizată aasocierea exciziei cu modelarea plastică a fibromatozelor tuberozitare Plastia modelantă a torusurilor (palatinal/mandibular) STANDARD [Grad B] Intervenţia trebuie realizată în cazul torusurilor (palatine/mandibulare), care prin volum sau neregularitate împiedică stabilitatea protezei 9.2.2. MĂRIREA OFERTEI OSOASE RECOMANDARE [Grad C] Se recomandă utilizarea grefelor de os autolog în reconstrucţia defectului de mărime medie (cum sunt cele după sinus lifting), iar pentru defecte mici se recomandă materialul nonautolog*13),*14). 9.2.2.1. RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE MAXILAR Blocurile osoase (grefe de apoziţie) OPŢIUNE [Grad D] Metoda se poate lua în considerare în următoarele situaţii*15): ● atrofiile orizontale dar şi în cele combinate verticale şi orizontale ● creşte alveolare ascuţite Blocurile osoase de interpoziţie (metoda "în sandwich") OPŢIUNE [Grad C] ● se poate lua în considerare în atrofia maxilară severă*16) Osteoplastia procesului alveolar cu grefă de os fragmentat OPŢIUNE [Grad C] Se poate lua în considerare în următoarele situaţii*17): ● toate tipurile de atrofii ● reconstrucţia defectelor după extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne Elevarea mucoasei sinuzale (sinus lifting) RECOMANDARE [Grad C] Se recomandă în cazul atrofiei maxilare severe*18),*19),*20). 9.2.2.1. RECONSTRUCŢIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULAR RECOMANDARE [Grad E] Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar*21),*22). 9.3. - TRANSPOZIŢIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR*23),*24) RECOMANDARE [Grad C] ● intervenţia se recomandă în cazul zonelor mandibulare atrofiate, atunci când este imposibilă osteoplastia procesului alveolar ● se recomandă repoziţionarea nervului prin una dintre următoarele proceduri: () abord anterior şi transpoziţia nervului alveolar inferior () abord lateral şi fenestraţia osoasă, cu deplasarea laterală a nervului alveolar inferior 10. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR ODONTOGENE ALE SINUSULUI MAXILAR 10.1. - TRATAMENTUL SINUZITE MAXILARE ACUTE DE CAUZĂ DENTARĂ 10.1.1. Asigurarea drenajului sinuzal: STANDARD [Grad D] ● trebuie realizat cu ajutorul decongestivelor nazale pentru 7-10 zile OPŢIUNE [Grad E] ● se poate lua în considerare puncţia sinuzală 10.1.2. Tratamentul medicamentos: STANDARD [Grad B] ● trebuie instituită antibioterapia cu spectru larg pentru 7-14 zile ● trebuie administrate AINS 10.1.3. Îndepărtarea factorului cauzal: STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal, prin tratament: () radical (extracţia dentară, odontectomia molarului de minte/caninului inclus, chistectomie) () conservator (tratament endodontic, rezecţie apicală). 10.2. - TRATAMENTUL SINUZITEI MAXILARE CRONICE DE CAUZĂ DENTARĂ 10.2.1. Îndepărtarea factorului cauzal: STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal, prin tratament*25): () radical (extracţia dentară, odontectomia molarului de minte/caninului inclus, chistectomie) () conservator ((tratament endodontic, rezecţie apicală). 10.2.2. Tratamentul medicamentos: STANDARD [Grad C] ● trebuie administrate aceleaşi substanţele administrate în cazul sinuzitei maxilare acute. 10.2.3. Tratamentul chirurgical RECOMANDARE [Grad B] ● trebuie realizată cura radicală a sinusului maxilar 10.3. - TRATAMENTUL COMUNICĂRII ORO-SINUZALE 10.3.1. TRATAMENTULCOMUNICĂRII ORO-SINUZALE IMEDIATE (DESCHIDEREA ACCIDENTALĂ A SINUSULUI MAXILAR)
11. a)Comunicarea oro-sinuzală rezultată prin extracţia completă a dintelui ... STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată plastia imediată a comunicării oro-sinuzale ● postoperator trebuie instituit tratamentul antibiotic, antiinflamator şi decongestiv şi respectarea recomandărilor legate de evitarea variaţiilor de presiune intrasinuzală.
12. b)Comunicarea oro-sinuzală rezultată în urma împingerii rădăcinii dentare sub mucoasa sinuzală ... STANDARD [Grad B] ● trebuie efectuată reevaluarea radiologică, urmată de finalizarea extracţiei pe cale alveolară lărgită (Wassmundt), plastia imediată a comunicării oro-sinuzale, asocierea tratamentului medicamentos şi respectarea recomandărilor legate de evitarea variaţiilor de presiune intrasinuzală.
13. c)Comunicarea oro-sinuzală rezultată în urma împingerii rădăcinii dentare în plină cavitate sinuzală, cu perforarea mucoasei sinuzale ... STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată extracţia dentară prin abord sinuzal, urmată de plastia imediată a comunicării oro-sinuzale ● dacă se constată prezenţa concomitentă a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator cronic, trebuie realizată cura radicală a sinusului maxilar (în aceeaşi şedinţă sau într-o etapă chirurgicală ulterioară). 10.3.2. TRATAMENTUL FISTULEI ORO-SINUZALE (COMUNICAREA VECHE) STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată cura radicală a sinusului maxilar şi plastia comunicării oro-sinuzale, în aceeaşi şedinţă ● dacă plastia comunicării oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat în primele 7-10 zile postextracţional: () plastia comunicării trbuei temporizată 3-4 luni, aplicându-se, dacă este posibil, o placă palatinală acrilică de protecţie, dacă nu intervin complicaţii sinuzale acute; ulterior trebuie practicată cura radicală a sinusului maxilar însoţită de plastia comunicării. 11. TRATAMENTUL CHISTURILOR ŞI PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE 11.1. - CHISTUL DERMOID STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată extirparea şi examenul histopatologic al piesei operatorii*26),*27) 11.2. - CHISTUL TERATOID STANDARD [Grad C] ● dacă are dimensiuni importante la naştere şi determină obstrucţia cailor aeriene superioare: trebuie practicată traheotomie de urgenţă neonatală*28),*29) ● trebuie realizată extirparea şi examenul histopatologic al piesei operatorii 11.3. - CHISTUL BRANHIAL STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată extirparea şi examenul histopatologic al piesei operatorii*30) 11.4. - CHISTUL CANALULUI TIREOGLOS STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii 11.5. - FISTULĂ CERVICALĂ MEDIANĂ STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată extirparea împreună cu porţiunea tegumentară care circumscrie orificul fistulos, traiectul fistulos şi fragmentul osos hiodian de care acesta aderă şi examenul histopatologic al piesei operatorii*31) 11.6 - GUŞA LINGUALĂ STANDARD [Grad C] ● în majoritatea cazurilor nu trebuie realizat tratament chirurgical*32) ● dacă induce tulburări respiratorii importante trebuie practicată extirparea parţială / totală şi examenul histopatologic al piesei operatorii RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă tratament hormonal de substituţie condus de endocrinolog, în cazul în care este singurul ţesut tiroidian al pacientului 11.7. - MUCOCELUL şi SIALOCHISTUL STANDARD [Grad B] ● glande salivare mici: trebuie realizată extirparea împreună cu glandele salivare implicate şi examenul histopatologic al piesei operatorii ● glanda parotidă: trebuie realizată extirparea (abord similar parotidectomiei) şi examenul histopatologic al piesei operatorii RECOMANDARE [Grad C] ● sinus maxilar: () nu se recomandă de regulă tratament chirurgical () dacă are dimensiuni mari şi obstruează ostiumul sinusului maxilar, întreţinând fenomenele de sinuzită cronică: se recomandă cura radicală a sinusului maxilar. 11.8. - RANULA OPŢIUNE [Grad D] ● poate fi luată în considerare marsupializarea*33) STANDARD [Grad B] ● trebuie efectuată extirparea ranulei, împreună cu glanda sublinguală şi examenul histopatologic al piesei operatorii 11.9. - CHISTUL SEBACEU / CHISTUL EPIDERMOID STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată extirpare completă şi examenul histopatologic al piesei operatorii 12. TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORALE şi CERVICO-FACIALE 12.1. - HIPERPLAZII şi HIPERTROFII REACTIVE şi INFLAMATORII ("EPULIS-LIKE") 12.1.1. HIPERPLAZIA FIBROASĂ INFLAMATORIE STANDARD [Grad E] ● trebuie instruit pacientul să renunţe la purtarea protezei timp de 10-14 zile şi trebuie prescris un colutoriu antiinflamator () dacă leziunea se remite în totalitate, trebuie readaptată marginal/refăcută proteza, iar pacientul trebuie dispensarizat () dacă leziunea nu se remite după perioada de administrare a colutoriului, trebuie realizată extirparea în totalitate a zonei hiperplazice, cu margini excizionale în mucoasa clinic sănătoasă, cu examenul histopatologic al piesei operatorii; după intervenţia chirurgicală trebuie aplicată proteza readaptată marginal/refăcută 12.1.2. GRANULOMUL PIOGEN STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi îndepărtarea factorului iritativ local, cu examenul histopatologic al piesei operatorii 12.1.3. GRANULOMUL GRAVIDEI (TUMORA DE SARCINĂ): STANDARD [Grad C] ● nu trebuie realizat un tratament chirurgical. 12.1.4. FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS) STANDARD [Grad A] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă şi extracţia dintelui cauzal, cu examenul histopatologic al piesei operatorii 12.1.5. - GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE (EPULIS CU CELULE GIGANTE) STANDARD [Grad A] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă şi extracţia dintelui cauzal, cu examenul histopatologic al piesei operatorii 12.1.6. - GRANULOMUL CONGENITAL (EPULISUL CONGENITAL) STANDARD [Grad A] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii 12.1.7. - HIPERTROFIA MASETERINĂ BENIGNĂ STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată decondiţionarea obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterină (echilibrare ocluzală, gutiere ocluzale etc.) OPŢIUNE [Grad D] ● poate fi luată în considerare rezecţia modelantă a muşchiului maseter, cu caracter de corecţie fizionomică, doar la solicitarea pacientului OPŢIUNE [Grad D] ● poate fi luată în considerare injectarea de toxină botulinică, doar la solicitarea pacientului. 12.1.8. - MIOZITA OSIFICANTĂ TRAUMATICĂ STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată extirparea leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii, cu asocierea mecanoterapiei*34) RECOMANDARE [Grad E] ● dacă este prezentă anchiloza temporo-mandibulară se recomandă una dintre următoarele metode: () artroplastie cu material de interpoziţie () refacerea chirurgicală a articulaţiei temporo-mandibulare cu proteză de glenă şi condil 12.2. - TUMORI BENIGNE EPITELIALE 12.2.1. PAPILOMUL STANDARD [Grad A] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii*35) 12.2.2. ADENOMUL PLEOMORF AL GLANDELOR SALIVARE MICI STANDARD [Grad A] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale, împreună cu glanda/glandele salivare accesorii şi examenul histopatologic al piesei operatorii 12.3. - TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE 12.3.1. FIBROMUL STANDARD [Grad A] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii*36) 12.3.2. FIBROMATOZA GINGIVALĂ STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată gingivectomie extinsă şi examen histopatologic al piesei operatorii*37) 12.3.3. LIPOMUL STANDARD [Grad A] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii 12.3.4. SCHWANNOMUL STANDARD [Grad A] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii 12.3.5. TUMORA CU CELULE GRANULARE STANDARD [Grad A] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii 12.3.6. NEUROFIBROMUL SOLITAR STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale împreună cu o porţiune de ţesut adiacent şi examenul histopatologic al piesei operatorii 12.3.7. NEUROFIBROMATOZA STANDARD [Grad B] ● neurofibromatoza periferică (tip I): () trebuie realizată extirparea leziunilor de mari dimensiuni care induc tulburări funcţionale importante şi examenul histopatologic al piesei operatorii RECOMANDARE [Grad C] ● neurofibromatoza centrală (tip II): se recomandă tratament specific neurochirurgal. 12.3.8. PARAGANGLIOMUL GLOMUSULUI CAROTIC RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă trebuie extirparea formaţiunii tumorale, după examen angiografic, şi examenul histopatologic al piesei operatorii ● dacă tumora înglobează carotida, se recomandă colaborarea cu chirurgul cardio-vascular în vederea îndepărtării tumorii prin rezecţia segmentară a carotidei şi angioplastiei cu autogrefă vasculară /materiale aloplastice 12.3.9. RABDOMIOMUL STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii, împreună cu ţesut muscular adiacent nemodificat clinic şi examenul histopatologic al piesei operatorii 12.3.10. LEIOMIOMUL STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii 12.4. - TUMORI VASCULARE ŞI LIMFATICE 12.4.1. HEMANGIOMUL RECOMANDARE [Grad C] ● leziuni mici, care nu induc afectări funcţionale: se recomandă dispensarizare ● leziuni în etapa proliferativă - se recomandă: 1) tratamentul medicamentos: a. terapie cortizonică pe cale generală pe o durată de 60-90 de zile (condus în colaborare cu medicul internist) sau injectare intralezională de corticoizi b. scleroterapia: se recomandă în tratamentul hemangioamele mici şi în formele de dimensiuni mari, când se recomandă asocierea scleroterapiei cu extirparea chirurgicală, dacă aceasta este posibilă 2) radioterapia: () se recomandă în tratamentul hemangioamele persistente la adulţi, în colaborare cu medicul oncolog () se recomandă uneori tratament chirurgical: rezecţie amplă şi reconstrucţia cu lambouri pediculate / liber vascularizate 3) tratamentul chirurgical o se recomandă în tratamentul hemangiomelor de mici dimensiuni şi cu creştere relativ lentă, dar a căror localizare induce tulburări funcţionale semnificative () se recomandă extirparea şi examen histopatologic al piesei operatorii 12.4.2. MALFORMAŢIILE VASCULARE RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă scleroterapia ● se recomandă tratament chirurgical:extirpare după embolizare tmporară sub control angiografic şi examen histopatologic al piesei operatorii 12.4.3. SINDROMUL STURGE-WEBER RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă laser-terapie ● se recomandă tratamentul leziunilor angiomatoase intracraniene de către medicul neurochirurg 12.4.4. LIMFANGIOMUL RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă o atitudine expectativă cel puţin până la vârsta de 5 ani*38) ● se recomandă scleroterapie ● în cazul formelor de mici dimensiuni se recomandă tratament chirurgical: extirpare şi examen histopatologic al piesei operatorii 12.4.5. HEMANGIOPERICITOMUL RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă extirpare cu margini libere în suprafaţă şi profunzime şi examenul histopatologic al piesei operatorii 13. TRATAMENTUL CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE ŞI OSTEOPATIILOR OASELOR MAXILARE 13.1. - CHISTURILE DE DEZVOLTARE 13.1.1. KERATOCHISTUL ODONTOGEN STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată chistectomia pentru formele de dimensiuni mici şi conservarea dinţilor adiacenţi dacă nu au raport lezional sau nu prezintă mobilitate intraoperatorie OPŢIUNE [Grad D] ● poate fi luată în considerare marsupializarea într-o primă etapă numai pentru keratochisturile odontogene dentigere, atunci când se urmăreşte posibilitatea erupţiei dintelui inclus la nivelul procesului chistic STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată rezecţie osoasă marginală sau segmentară cu/fără dezarticulare în următoarele situaţii: () leziune de mari dimensiuni, când procesul tumoral efracţionează corticalele () recidivele multiple după chistectomie 13.1.2. CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER) STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată chistectomia şi odontectomia dintelui (semi)inclus sau conservarea dintelui dacă se consideră că este necesară şi totodată posibilă erupţia OPŢIUNE [Grad D] ● poate fi luată în considerare marsupializarea într-o primă etapă pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, urmată de examenul histopatologic al piesei operatorii; într-o etapă chirurgicală ulterioară, se va practica chistectomia*39) 13.1.3. CHISTUL DE ERUPŢIE OPŢIUNE [Grad C] ● poate fi luată în considerare marsupializarea chirurgicală*40) 13.1.4. CHISTUL PARODONTAL LATERAL STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată chistectomia, cu conservarea dinţilor adiacenţi, dacă nu au mobilitate mai mare de gradul I*41) 13.1.5. CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată chistectomia 13.1.6. CHISTUL GINGIVAL AL NOU-NĂSCUTULUI STANDARD [Grad C] ● nu trebuie realizat un tratament chirurgical specific. 13.1.7. CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT STANDARD [Grad C] ● formele endoosoase: trebuie realizată chistectomia şi examenul histopatologic al piesei operatorii ● formele extraosoase: trebuie realizată extirparea şi examenul histopatologic al piesei operatorii*42) 13.1.8. CHISTUL ODONTOGEN GLANDULAR STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată chistectomie cu chiuretaj osos şi examenul histopatologic al piesei operatorii ● în chisturile de mari dimensiuni trebuie realizată rezecţia osoasă marginală/segmentară*43) 13.1.9. CHISTUL NAZO-PALATIN STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată chistectomia 13.1.10. CHISTUL MEDIAN PALATINAL STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată chistectomia 13.1.11. CHISTUL NAZO-LABIAL STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată chistectomia*44) 13.2. - CHISTURILE INFLAMATORII 13.2.1. CHISTUL PERIAPICAL / RADICULAR LATERAL STANDARD [Grad A] ● chisturile de dimensiuni mici şi medii: () trebuie realizată chistectomie cu rezecţie apicală dacă dintele cauzal este recuperabil protetic şi dacă mai puţin de 1/3 din rădăcină este inclusă în formaţiunea chistică; () trebuie realizată extracţia dentară şi chistectomia dacă dintele cauzal este irecuperabil din punct de vedere protetic, sau dacă mai mult de 1/3 din apex este inclusă în formaţiunea chistică. () chisturile de mari dimensiuni: trebuie realizată chistectomia cu/fără conservarea dinţilor cu interesare chistică () dacă chistul afectează mucoasa sinuzală trebuie realizată chistectomia asociată curei radicale a sinusului maxilar RECOMANDARE [Grad C] () se recomandă marsupializarea în următoarele situaţii: ■ chisturi radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibulă ■ pacienţi cu afecţiuni asociate decompensate ■ chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie importantă în sinusul maxilar sau în fosele nazale 13.2.2. CHISTUL REZIDUAL STANDARD [Grad B] ● chist rezidual după tratament endodontic: trebuie realizată chistectomia cu rezecţie apicală ● chist rezidual după extracţia dentară: trebuie realizată chistectomia 13.2.3. "CHISTUL GLOBULOMAXILAR" RECOMANDARE [Grad D] ● se recomandă tratamentul în concordanţă cu forma anatomo-patologică a cărei expresie clinică o reprezintă*45) 13.3. - PSEUDOCHISTURI 13.3.1. CAVITATEA OSOASĂ IDIOPATICĂ STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată explorarea chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi cu examinare histopatologică a ţesuturilor recoltate*46) 13.3.2. CHISTUL OSOS ANEVRISMAL STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată explorarea chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi*47) 13.3.3. DEFECTUL OSOS STAFNE STANDARD [Grad E] ● nu trebuie aplicat un tratament chirurgical specific. 13.4. - TUMORILE BENIGNE ODONTOGENE 13.4.1. TUMORI ALE EPITELIULUI ODONTOGEN 13.4.1.1. AMELOBLASTOMUL
14. a)Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic ... STANDARD [Grad B] ● trebuie realizat chiuretajul tumorii în leziunile de mici dimensiuni, cu examenul histopatologic al piesei operatorii ● trebuie realizată rezecţia osoasă cu margini libere osoase de cel puţin 1-1,5 cm faţă de limitele radiologice ale tumorii şi examenul histopatologic al piesei operatorii; rezecţia segmentară trebuie practicată în următoarele situaţii*48): ■ formele recidivate după una sau mai multe intervenţii de chiuretaj ■ localizările de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei ■ formele de dimensiuni mai mari, care au efracţionat corticalele osoase.
15. b)Ameloblastomul unichistic ... STANDARD [Grad C] 1. formele în situ: trebuie realizată chistectomie şi examen histopatologic al piesei operatorii, urmate de dispensarizare de durată 2. formele microinvazive: trebuie realizată rezecţia osoasă marginală şi examen histopatologic al piesei operatorii*49) 3. formele invazive: trebuie respectate aceleaşi principii de tratament ca şi pentru ameloblastomul solid sau multichistic
16. c)Ameloblastomul extraosos ... STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată extirparea leziunii, împreună cu ţesut adiacent clinic normal şi examenul histopatologic al piesei operatorii 13.4.1.2. TUMORA ODONTOGENĂ SCUAMOASĂ STANDARD [Grad C] ● se recomandă chiuretajul complet al leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii 13.4.1.3. TUMORA ODONTOGENĂ CALCIFICATĂ STANDARD [Grad C] ● se recomandă extirpare cu rezecţie osoasă de vecinătate şi examenul histopatologic al piesei operatorii 13.4.2. TUMORI MIXTE ODONTOGENE 13.4.2.1. FIBROMUL AMELOBLASTIC STANDARD [Grad C] ● se recomandă o atitudine terapeutică similară cu cea pentru ameloblastom 13.4.2.2. ODONTOMUL STANDARD [Grad B] ● se recomandă extirparea în totalitate a odontomului 13.4.2.3. FIBRO-ODONTOMUL AMELOBLASTIC STANDARD [Grad C] ● trebuie realizat chiuretajul până în ţesut osos sănătos şi examenul histopatologic al piesei operatorii RECOMANDARE [Grad C] ● dacă este posibil se recomandă îndepărtarea monobloc a tumorii, inclusiv a structurilor calcificate şi a dintelui intratumoral şi examenul histopatologic al piesei operatorii 13.4.2.4. ODONTOAMELOBLASTOMUL STANDARD [Grad C] ● trebuie realizat chiuretajul complet al leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii ● în cazul recidivelor trebuie realizată rezecţia osoasă marginală sau segmentară şi examenul histopatologic al piesei operatorii 13.4.2.5. TUMORA ODONTOGENĂ ADENOMATOIDĂ STANDARD [Grad C] ● Trebuie realizată enucleerea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii. 13.4.3 TUMORI ALE ECTOMEZENCHIMULUI ODONTOGEN CU SAU FĂRĂ FORMARE DE ŢESUT DENTAR DUR (TUMORI MIXTE ODONTOGENE) 13.4.3.1. FIBROMUL ODONTOGEN STANDARD [Grad B] ● Fibromul odontogen central: trebuie realizat chiuretajul complet al leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii ● Fibromul odontogen periferic: trebuie realizată extirpare împreună cu ţesutul adiacent clinic normal şi examenul histopatologic al piesei operatorii 13.4.3.2. TUMORA ODONTOGENĂ CU CELULE GRANULARE STANDARD [Grad C] ■ trebuie realizat chiuretajul complet al leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii 13.4.3.3 MIXOMUL ODONTOGEN OPŢIUNE [Grad D] ■ se poate realiza chiuretajul şi examenul histopatologic al piesei operatorii STANDARD [Grad C] ■ trebuie realizată rezecţia osoasă marginală sau segmentară, cu îndepărtarea monobloc a formaţiunii tumorale, cu margini libere de 1-1,5 cm şi examenul histopatologic al piesei operatorii. [Grad C] 13.4.3.4. CEMENTOBLASTOMUL STANDARD [Grad B] ■ trebuie realizată extirparea leziunii împreună cu dintele cauzal şi examenul histopatologic al piesei operatorii*50) 13.5. - TUMORILE BENIGNE NEODONTOGENE 13.5.1. LEZIUNI OSTEOGENE 13.5.1.1. OSTEOMUL STANDARD [Grad C] ● osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu trebuie instituit un tratament specific ● osteoamele periostale de dimensiuni mai mari, care induc tulburări funcţionale: trebuie realizată rezecţia osoasă modelantă cu margini perilezionale de 1 mm şi examenul histopatologic al piesei operatorii 13.5.1.2. OSTEOBLASTOMUL ŞI OSTEOMUL OSTEOID STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată extirparea completă şi chiuretajul cu margini de siguranţă şi examenul histopatologic al piesei operatorii 13.5.1.3. DISPLAZIA OSOASĂ STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată onfirmarea histopatologică a leziunii prin biopsie 13.5.1.4. FIBROMUL OSIFIANT STANDARD [Grad B] ● formele de mici dimensiuni: trebuie realizată îndepărtarea completă prin chiuretaj şi examenul histopatologic al piesei operatorii ● trebuie realizată rezecţia osoasă în următoarele situaţii: ■ tumora la mai puţin de 1 cm distanţă de bazilara mandibulei sau o infiltrează ■ tumora se extinde în sinusul maxilar / fose nazale; ■ tumora are aspect radiologic slab delimitat () trebuie realizat examenul histopatologic al piesei operatorii 13.5.1.5. CONDROMUL STANDARD [Grad B] ● trebuie realizată rezecţia osoasă segmentară cu margini libere de cel puţin 1 cm şi examenul histopatologic al piesei operatorii 13.5.1.6. OSTEOCONDROMUL STANDARD [Grad E] ● osteocondromul condilului mandibular: se recomandă condilectomie, urmată de hemiartroplastie temporo-mandibulară inferioară şi examen histopatologic al piesei operatorii ● osteocondromul procesului coronoid: se recomandă coronoidectomie cu dezinserţia şi rezecţia tendonului muşchiului temporal şi examen histopatologic al piesei operatorii 13.5.2. LEZIUNI NEOSTEOGENE 13.5.2.1. TUMORA CENTRALĂ CU CELULE GIGANTE: STANDARD [Grad C] ● trebuie realizat chiuretajul leziunii, cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim 0,5-1 cm ● trebuie realizată rezecţia osoasă marginală sau segmentară, cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim 1 cm în următoarele situaţii*51): ■ forme clinice de dimensiuni mari, cu erodarea corticalelor şi risc de fractură în os patologic ■ formele recidivante de mari dimensiuni () trebuie realizat examenul histopatologic al piesei operatorii 13.5.2.2. TUMORA BRUNĂ DIN HIPERPARATIROIDISM RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă tratament specific condus de endocrinolog; leziunile osoase nu necesită tratament chirurgical ● dacă prezintă risc de fractură în os patologic: se recomandă tratament chirurgical similar celui pentru tumora centrală cu celule gigante 13.5.2.3. CHERUBISMUL RECOMANDARE [Grad C] ● nu se recomandă un tratament chirurgical specific ● se recomandă la nevoie extirparea leziunilor cu celule gigante şi examen histopatologic al piesei operatorii 13.5.2.4. HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANS OPŢIUNE [Grad D] ● se poate realiza chiuretajul, cu examenul histopatologic al piesei operatori*52) STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată rezecţia osoasă marginală / segmentară, cu examenul histopatologic al piesei operatorii, în următoarele situaţii: ■ leziuni extinse ■ leziuni cu caracter multifocal 13.5.2.5. BOALA PAGET STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată confirmarea prin examen histopatologic ● trebuie adoptate precauţii în practicarea intervenţiilor chirurgicale asupra substratului osos 13.5.2.6. OSTEOPETROZA STANDARD [Grad C] ● trebuie realizată confirmarea prin examen histopatologic ● trebuie realizat tratamentul osteomielitei asociate ● trebuie adoptate precauţii legate de riscul crescut de osteomielită după intervenţii chirurgicale 13.5.2.7. DISPLAZIA CLEIDO-CRANIANĂ STANDARD [Grad C] ● leziunile unifocale de mici dimensiuni: trebuie realizată extirparea leziunii cu rezecţie osoasă care să asigure limite de siguranţă şi examenul histopatologic al piesei operatorii ● leziunile de mari dimensiuni: trebuie realizată rezecţia segmentară şi examenul histopatologic al piesei operatorii OPŢIUNE [Grad D] ● la pacienţii care refuză o intervenţie chirurgicală radicală: se poate practica "citoreducţia" modelantă a leziunii 13.5.2.8. MALFORMAŢII VASCULARE CU INTERESARE OSOASĂ RECOMANDARE [Grad C] ● se recomandă embolizare temporară sub control angiografic (colaborare interdisciplinară) şi rezecţie osoasă segmentară, cu examenul histopatologic al piesei operatorii 14. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE 14.1. - STRATEGIA TERAPEUTICĂ RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă tratamentul multimodal care include tratamentul chirurgical sau/şi tratamentul asociat radio-chimioterapeutic în colaborare cu medicul oncolog ● se recomandă examenul histopatologic pentru ghidarea tratamentului asociat radiochimioterapeutic ● se recomandă stabilirii secvenţialităţii etapelor de tratament în funcţie de statusul general, stadializarea leziunii maligne şi nu în ultimul rând de acceptul informat al pacientului: () stadiile I, II III şi IV A: 1. se recomandă tratament chirurgical (extirpare curativă, ori de câte ori este posibil cu margini libere tridimensionale) 2. se recomandă tratament oncologic (radio/chimioterapie) postoperator pentru consolidarea rezultatului intervenţiei chirurgicale o stadiul IV B: 1. se recomandă tratament oncologic paliativ 2. se recomandă intervenţii chirurgicale cu caracter paliativ, la solicitarea pacientului, când riscul intervenţiei chirurgicale este mai mic decât beneficiul. 3. se recomandă radio-chimioterapie de reconversie tumorală, urmată de intervenţie chirurgicală radicală (dacă este posibilă) şi apoi de radio-chimioterapia postoperatorie () stadiul IV C: se recomandă tratament oncologic numai cu caracter paliativ. 14.2. - PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CU INTENŢIE CURATIVĂ STANDARD [Grad B] Tratamentul chirurgical trebuie să urmeze trei etape: 1. Extirparea tumorii primare cu margini libere (limite de siguranţă oncologică); 2. Plastia reconstructivă a defectului postoperator; 3. Conduita terapeutică faţă de limfonodulii cervicali. 14.2.1. PRINCIPII GENERALE PRIVIND EXTIRPAREA TUMORII PRIMARE EXTIRPAREA CURATIVĂ RECOMANDARE [Grad B] ● se recomandă îndepărtarea în totalitate, monobloc, a tumorii primare, cu margini libere negative ● se recomandă asigurarea marginilor libere negative în funcţie de: () dimensiunea tumorii: ■ T1: margini libere la cel puţin 1 cm; ■ T2: margini libere la cel puţin 2 cm; ■ T3: margini libere la cel puţin 3 cm; () localizarea tumorii: ■ tumori situate anterior în cavitatea orală: margini libere la cel puţin 1 cm; ■ tumori situate posterior în cavitatea orală: margini libere extinse; () tiparul macroscopic al tumorii: ■ tumori ulcero-vegetante: margini libere la cel puţin 1 cm; ■ tumori ulcero-distructive/infiltrative: margini libere la cel puţin 2 cm EXTIRPAREA PALIATIVĂ RECOMANDARE [Grad B] Se recomandă în următoarele situaţii: ● tumori care comprimă structuri vitale ● tumori de mari dimensiunii 14.2.2. PRINCIPII GENERALE DE PLASTIE RECONSTRUCTIVĂ A DEFECTULUI POSTEXCIZIONAL RECOMANDARE [Grad C] Se recomandă reconstrucţia imediată, pentru iniţierea cât mai repede posibil radioterapia postoperatorie şi asigurarea calităţii vieţii postoperatorii. Metoda de reconstrucţie se alege înainte de extirparea tumorii, deoarece influenţează tiparul extirpării (nu se fac compromisuri excizionale în favoarea plastiei reconstructive). 14.2.3. CONDUITA TERAPEUTICĂ FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI 14.2.3.1. ALGORITMUL TERAPEUTIC CERVICAL ÎN FUNCŢIE DE FORMA N RECOMANDARE [Grad C] N