GHID din 2 august 2011

GHID din 2 august 2011 de practică medicală pentru specialitatea neonatologie - diagnosticul şi tratamentul convulsiilor neonatale - (Anexa nr. 4)*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 586 bis din 18 august 2011 ----------- Notă ... *) Aprobat de Ordinul nr. 1232/2011, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 586 din data de 18 august 2011. Ministerul Sănătăţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de Comisia Consultativă de din România Neonatologie Pediatrie şi Neonatologie din România COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 04/Revizia 1 5.03.2010 Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean (

1. c)Asociaţia de Neonatologie din România, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (
2. a)ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (
3. b)persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (
4. c)Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............ şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din ................ şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de .......... Precizări Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou-n născuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Fundaţiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................ Tipărit la ........... ISSN ................ Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Preşedinte - Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte - Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar - Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonatori: Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Scriitor: Dr. Monika Rusneac Membri: As. Univ. Dr. Marta Simon Dr. Mădălina Cioată Mulţumiri Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Prof. Univ. Dr. Ilie Constantin Dr. Adrian Ioan Toma Dr. Maria Livia Ognean Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Multumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens. Abrevieri EEG - electroencefalografie SNC - sistem nervos central aEEG - electroencefalografie integrată în amplitudine AR - autosomal recesiv VG - vârstă de gestaţie GABA - acid gamma-amino-butiric RMI - imagistică prin rezonanţă magnetică CT - computer-tomografie LCR - lichid cefalorahidian TINN - terapie intensivă neonatală FC - frecvenţă cardiacă TA - tensiune arterială CPAP (continuous positive airway pressure) - presiune pozitivă continuă în căile aeriene NMDA - N-metil-D-aspartat CMV - citomegalovirus HIV - virusul imunodeficienţei umane SGA (small for gestational age) - (nou-născut) mic pentru vârsta de gestaţie LGA (large for gestational age) - (nou-născut) mare pentru vârsta de gestaţie ADH - hormon antidiuretic 1. Introducere Convulsiile neonatale reprezintă un capitol important în patologia neonatală, cu atât mai mult cu cât acestea se manifestă diferit faţă de alte vârste iar handicapul neurologic ulterior poate fi important [1-5]. Convulsiile neonatale sunt convulsiile care apar în primele 28 de zile de viaţă la nou-născutul la termen sau până la vârsta postconcepţională de 44 de săptămâni pentru nou-născutul prematur (sau 4 săptămâni după termen), necesită recunoaştere imediată şi tratament prompt. Factorii de risc care pot determina convulsii, cu sau fără encefalopatie secundară, pot fi materni, placentari, fetali şi patologia neonatală [6]. Recunoaşterea convulsiilor în perioada neonatală este deosebit de importantă, deoarece într-un număr semnificativ de cazuri acestea reprezintă manifestarea unor afecţiuni severe, în cazuri foarte rare sunt idiopatice iar prognosticul depinde de etiologie [7-10]. Nou-născuţii prezintă un risc crescut pentru a dezvolta convulsii deoarece bolile metabolice, defectele congenitale şi bolile infecţioase se manifestă cu precădere în această primă perioadă a vieţii. Manifestările convulsive constituie astfel factori de predicţie pentru cazurile care vor evolua spre paralizie cerebrală infantilă, mai ales la grupele de nou-născuţi cu risc. De aceea este importantă atât identificarea convulsiilor, determinarea etiologiei cât şi tratarea lor corectă. Incidenţa convulsiilor variază foarte mult în diferitele studii publicate, ultimele date indicând o prevalenţă de 3/1000 nou-n ăscuţi la termen şi 60/1000 nou-născuţi prematuri [11]. Există relativ puţine date clinice relevante cu referire la eficacitatea anticonvulsivantelor în tratamentul convulsiilor neonatale [12-15]. Se impune astfel elaborarea unui ghid naţional de diagnostic şi tratament al convulsiilor, având în vedere variaţiile în diagnosticarea şi abordarea terapeutică a acestora în practica clinică. Ghidul de diagnostic şi tratament al convulsiilor neonatale este conceput la nivel naţional. Acesta precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor şi grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2. Scop Scopul ghidului este diagnosticarea precoce şi corectă a tuturor formelor de convulsii neonatale şi instituirea unui tratament precoce şi adecvat. Ghidul se adresează medicilor şi asistentelor din fiecare maternitate indiferent de gradul ei, medicilor şi asistentelor din unităţile mobile care asistă la naşterea unui copil sau asigură transportul neonatal. De asemenea, ghidul se adresează personalului medical în formare: studenţi la facultăţile de medicină şi medici rezidenţi. Acest ghid este elaborat cu scopul de a atinge următoarele obiective: - creşterea calităţii asistenţei medicale perinatale - actualizarea unei patologii neonatale cu impact important în morbiditatea neonatală - sporirea calităţii examinării clinice şi paraclinice a nou-născuţilor cu convulsii - îmbunătăţirea calităţii tratamentului nou-născuţilor cu convulsii - aplicarea evidenţelor în practica medicală - integrarea unor servicii de monitorizare şi de follow-up - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni - ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici şi asistente. Se prevede că acest ghid să fie adoptat pe plan local şi regional. 3. Metodologia de elaborare 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnicede Elaborare (GTE). În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(
5. ul)se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Bucureşti în perioada 7-8 decembrie 2009, respectiv 5-6 martie 2010, cu sprijinul Fundaţiei Cred. Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiului Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România. Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. .......... 3.2. Principii Ghidul clinic "Diagnosticul şi tratamentul convulsiilor neonatale" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare ale Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România. Grupul tehnic de elaborare a ghidului a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentelor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informaţiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 4. Structură Acest ghid clinic este structurat în: - definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) - conduită profilactică - conduită terapeutică - aspecte administrative - bibliografie - anexe. 5. Definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) 5.1. Definiţii 5.1.1. Definiţia convulsiilor Standard Convulsiile sunt manifestări clinice ale unor descărcări electrice paroxistice excesive şi sincrone, datorate depolarizării neuronilor sistemului nervos central [11,12,14,16,17]. C Standard Perioada neonatală este intervalul cuprins între naştere şi 28 de zile postnatal la nou-născutul la termen şi vârsta de 44 de săptămâni postconcepţional la prematuri [18]. C 5.1.2. Definirea diferitelor tipuri de convulsii Standard Convulsiile clonice focale sunt contracţii ritmice, repe- titive ale unor grupe musculare specifice ale feţei, membrelor sau trunchiului, cu ritm lent, de tip focal, multifocal sau hemiconvulsiv, localizate la o parte a corpului, cu posibilitatea de extindere sau migrare, neînsoţite de alterarea stării de conştienţă, frecvent cu corespondent pe traseul electroencefalografic (EEG) (anexa 3) [19-22]. C Standard Convulsiile tonice focale sunt posturi asimetrice, susţi- nute, tranzitorii ale trunchiului şi extremităţilor sau devieri ale globilor oculari, cu corespondent pe traseul EEG (anexa 3) [22]. C Standard Convulsiile tonice generalizate se caracterizează prin- tr-o postură tonică bilaterală, simetrică a membrelor, trunchiului şi gâtului, în flexie, extensie sau mixte, asemănătoare poziţiei de decerebrare la copilul mai mare, uneori însoţite de apnee şi mişcări oculare anormale (anexa 3) [15,19,21,22]. C Standard Convulsiile mioclonice sunt mişcări variate de tip epi- leptic şi non-epileptic caracterizate de contracţii mus- culare în regiuni bine definite - extremităţi proximale sau distale, întreaga extremitate, trunchi, diafragm, etc. -, focale, multifocale (generalizate) sau fragmen- tare, asociate cu leziuni difuze ale sistemului nervos central (SNC) (anexa 3) [19,22]. C Standard Spasmele sunt contracţii musculare care implică mai ales muşchii trunchiului şi ai membrelor, în flexie, extensie sau mixte, cu corespondent pe traseul EEG (rare la nou-născut) [22]. C Standard Convulsiile subtile, fruste (echivalenţele convulsive sau automatismele motorii) sunt manifestări critice discrete, specifice vârstei de nou-născut, majoritatea fără cores- pondent pe traseul EEG: mişcări oro-bucal-linguale (masticaţie, deglutiţie, supt, mişcări repetitive ale limbii, protruzia limbii), oculare (mişcări oscilatorii sau neregulate oculare, deschideri repetate ale ochilor, devieri episodice sau nesusţinute oculare, plafonare episodică, privire fixă, clipit), mişcări de progresiune (pedalare, înot, vâslire, rotarea braţelor, combinaţii ale acestor mişcări) (anexa 3) [19,21,22]. C Standard Convulsiile autonome sunt modificări clinice legate de sistemul nervos autonom (alterări ale frecvenţei cardiace respiraţiei şi tensiunii arteriale, roşeaţă, hipersali- vaţie, midriază) de obicei asociate cu automatismele motorii [22]. C Standard Starea de rău convulsiv este definită de prezenţa unor convulsii clinice sau electrice persistente sau repetiti- ve cu durată de peste 30 de minute asociate cu abolirea conştienţei [19]. C Standard Convulsiile electroclinice sunt caracterizate prin supra- punerea în timp a manifestărilor critice clinice cu acti- vitatea electrică convulsivă (înregistrată pe traseul EEG) [22]. C Standard Convulsiile clinice sunt manifestări critice clinice fără corespondent pe traseul EEG [22]. C Standard Convulsiile electrice sunt manifestări critice înregis- trate pe traseul EEG care nu sunt însoţite de nici un semn clinic [22]. C Standard Convulsiile epileptice sunt convulsii generate de descăr- cări neuronale corticale hipersincrone, cu corespondent pe traseul EEG (electroclinice sau electrice) [22]. C Standard Convulsiile non-epileptice sunt manifestări critice clini- ce fără corespondent pe înregistrarea EEG [22]. C Standard Convulsiile criptogenice sunt convulsiile asociate cu alte semne şi simptome care sugerează prezenţa unei leziuni a sistemului nervos central (SNC) [23]. C Standard Convulsiile idiopatice sunt convulsiile care apar la un nou-născut aparent normal [23]. C Standard Convulsiile reactive acute sunt convulsiile neonatale simptomatice care apar ca rezultat al unei game largi de etiologii posibile la această vârstă: encefalopatie hipo- xic-ischemică, tulburări metabolice, infecţii ale SNC sau sistemice, anomalii structurale cerebrale (hemoragii, în- farcte cerebrale, anomalii congenitale) [23]. C Standard Electroencefalografia (EEG) este o metodă de înregistrare a activităţii electrice cerebrale care permite identifica- rea convulsiilor electrice şi electroclinice[14]. C Standard Electroencefalograma reprezintă înregistrarea grafică a activităţii electrice cerebrale [14]. C Standard Electroencefalografia integrată în amplitudine (aEEG) este o metodă de monitorizare continuă a funcţiei cerebrale bazată pe filtrarea şi comprimarea electroencefalogramei astfel încât să poată fi evaluate în timp modificările şi tendinţa activităţii electrocorticale de bază prin recu- noaşterea unor modele simple [24]. C Standard VideoEEG este o metodă de evaluare concomitentă a activi- tăţii electrice cerebrale şi a comportamentelor clinice, cu rol în evaluarea concordanţei dintre manifestările critice clinice şi electrice [22]. C Standard Comportamentele non-convulsive neonatale sunt acele compor- tamente neonatale care pot fi confundate cu convulsiile neonatale subtile: întindere (mai ales la prematur), miş- cări dezordonate nespecifice, mişcări dezordonate de supt, tuse, căscat [22]. C Standard Tremurăturile (jitteriness) reprezintă, de obicei, rezul- tatul exclusiv al unei stimulări senzitive, mai rar apar spontan, pot fi oprite prin flexia pasivă a membrului afectat sau restricţionare, sunt ritmice, de amplitudine egală, neînsoţite de mişcări oculare anormale, creşterea tensiunii arteriale, tahicardie, bradicardie sau modifi- cări ale EEG [16,22,23]. C 5.1.3. Definiţii ale afecţiunilor clinice care evoluează frecvent cu convulsii neonatale Standard Hipoglicemia neonatală reprezintă scăderea valorilor gli- cemiei sub 40 mg/dl sau sub 2,5 mmol/l [24,25]. C Standard Hipocalcemia neonatală este definită de valori ale calciu- lui seric total sub 7 mg/dl şi ale calciului seric ionic sub 4 mg/dl [26,27]. C Standard Hipomagneziemia neonatală este definită de valori ale magneziului seric sub 1,6 mg/dl [26]. C Standard Hiponatremia neonatală este definită de valori ale sodiu- lui seric sub 135 mmol/l [28]. C Standard Hipernatremia neonatală este definită de valori ale sodiu- lui seric peste 145 mmol/l [29]. C Standard Piridoxin-dependenţa este o afecţiune genetică datorată deficitului de sinteză a neurotransmiţătorului inhibitor (GABA) care necesită ca şi cofactor piridoxina [21,27]. C Standard Leucinoza (boala urinilor cu miros de sirop de arţar) este o boală metabolică congenitală cu transmitere autosomal recesivă (AR) determinată de un deficit enzimatic care interesează decarboxilazele şi care antrenează perturbări ale metabolismului aminoacizilor ramificaţi [29]. C Standard Fenilcetonuria este o boală metabolică congenitală cu transmitere AR determinată de deficitul de fenilalanin- hidroxilază, deficit care se soldează cu acumulare plasma- tică de fenilalanină [29]. C Standard Anomaliile enzimatice ale ciclului ureei sunt afecţiuni metabolice congenitale caracterizate prin deficienţa con- genitală a enzimelor care transformă amoniacul rezultat din dezaminarea aminoacizilor în uree [29]. C Standard Acidemiile organice (propionică, izovalerică, metilmaloni- că) sunt afecţiuni metabolice congenitale caracterizate prin anomalii ale metabolismului acizilor C organici care au ca manifestări comune episoade severe de acidoză şi cetoză, manifestate clinic prin vărsături, deshidratare şi convulsii [29]. Standard Deficitul de biotinidază este o boală metabolică congeni- tală care afectează reciclarea biotinei şi are ca şi con- secinţă deficitul multiplu de carboxilaze [29]. C Standard Mioclonusul fiziologic din somnul liniştit (fără mişcări rapide oculare) este un sindrom nonepileptic cu debut în prima săptămână de viaţă, caracterizat de episoade de mioclonii, de obicei bilaterale, sincrone şi repetitive la nivelul extremităţilor, cu durată de câteva minute, care apar doar în timpul somnului liniştit, pot fi declan- şate de anumiţi stimuli (legănare), încetează brusc la trezire şi dispare în circa două luni [14,22] C Standard Mioclonusul fiziologic din somnul activ (cu mişcări rapide oculare) este un sindrom nonepileptic caracterizat de mioclonii unilaterale sau bilaterale care apar în timpul somnului activ, afectând mai ales membrele superioare, fără legătură cu stimulii senzitivi şi cu prognostic favorabil [22]. C Standard Hiperekplexia (sau sindromul copilului înţepenit, "startle disease") este o afecţiune cu transmitere autosomal domi- nantă caracterizată printr-un răspuns exagerat la stimuli neaşteptaţi asemănător cu miocloniile generalizate de care se deosebeste prin faptul că se opresc prin restricţionare (atingerea şi prinderea extremităţii afectate) [22]. C Standard Convulsiile familiale benigne sunt afecţiuni convulsivante idiopatice cu transmitere autosomal dominantă, debut neo- natal, autolimitate (dispar la 1-6 luni de viaţă) şi prognostic favorabil pe termen îndelungat [2,14,27]. C Standard Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a se caracterizează prin clonii focale sau multifocale repetate la nou-născu- ţii la termen fără suferinţă hipoxică şi neurologică în primele zile de viaţă, copii la care examenul neurologic înainte şi după crize este normal [29]. C Standard Encefalopatia mioclonică precoce este un sindrom epileptic cu debut în perioada neonatală (chiar şi intrauterin) caracterizat prin convulsii recurente severe, mai ales mi- oclonice, clonice şi spasme tonice şi traseu EEG specific (de tip supression-burst), cu etiologie mai ales metaboli- că congenitală şi prognostic nefavorabil [8]. C Standard Encefalopatia mioclonică infantilă precoce este un sindrom epileptic cu debut în perioada neonatală (chiar şi intrau- terin) caracterizat prin convulsii recurente severe, mai ales mioclonice, clonice şi spasme tonice şi traseu EEG specific (de tip supression-burst), asociat mai ales sin- droamelor malformative cerebrale şi prognostic nefavo- rabil [8]. C 5.2. Evaluare 5.2.1. Evaluarea clinică Standard Medicul şi asistenţa trebuie să fie familiarizaţi cu tipo- logia convulsiilor neonatale (anexa 3) [14,22,30-32]. B Argumentare Recunoaşterea convulsiilor neonatale permite intervenţia precoce pentru identificarea cauzei şi terapie de urgenţă în scopul limitării efectului nociv al convulsiilor asupra creierului imatur al nou-născutului şi prematurului [14,17,22,30-39]. III Standard Medicul trebuie să încerce să identifice, pe baza examenu- lui clinic, tipul convulsiilor (anexa 3). C Argumentare Încadrarea manifestărilor critice în una din categoriile de convulsii caracteristice perioadei neonatale permite medicului o orientare rapidă etiologică precum şi estima- rea concordanţei dintre manifestările critice clinice şi activitatea electrică cerebrală [22,38-40]. IV Standard Medicul trebuie să efectueze o anamneză completă şi corec- tă în cazul oricărui nou-născut care prezintă convulsii (anexa 4, 5 şi 6) [1,35,43]. C Argumentare Datele anamnestice sunt foarte importante pentru că pot ajuta la identificarea etiologiei şi la stabilirea unui diagnostic şi tratament corect [22,23,35]. IV Standard Medicul trebuie să evalueze corect vârsta de gestaţie (VG) a nou-născutului cu convulsii. B Argumentare Stabilirea VG orientează asupra etiologiei convulsiilor: la nou-născutul la termen predomină convulsiile fruste sau clonice, secundare hemoragiei subarahnoidiene, subdurale sau de la nivelul plexurile choroide şi encefalopatiei hipoxic - ischemice, în timp ce la nou-născutul prematur sunt mai frecvente convulsiile tonice, secundare mai ales hemoragiei intraventriculare (anexa 4) [1,4,17,21,28,41,42]. III Standard Medicul trebuie să efectueze un examen clinic complet şi atent al nou-născutului pentru a evalua prezenţa traumatis- melor, malformaţiilor şi a semnelor de infecţie. B Argumentare Observaţia clinică atentă poate decela prezenţa semnelor asociate traumatismelor obstetricale, infecţiilor şi mal- formaţiilor ceea ce permite un diagnostic precoce, trata- ment ţintit şi o primă apreciere privind prognosticul [15,46,47]. III Standard Medicul trebuie să efectueze un examen neurologic al nou- născutului, complet şi atent evaluând obligatoriu starea de conştienţă, tonusul, postura, motilitatea activă şi pa- sivă, mişcările anormale, reflexele arhaice şi cele osteo- tendinoase, mişcările anormale oculare. C Argumentare Evaluarea existenţei şi a gradului de afectare neurologică a nou-născutului este o etapă importantă în conduita paci- entului cu convulsii neonatale [20,39,44,45]. IV Standard Medicul trebuie să completeze examenul clinic cu evaluarea temperaturii cutanate, aspectului tegumentelor (paliditate, cianoză, hiperemie, echimoze, peteşii, leziuni tegumentare, icter, sindrom neurocutanat), tipului respiraţiei (tahi/ bradipnee, respiraţie periodică, gasp-uri, crize de apnee), frecvenţei cardiace, pulsului periferic şi a tensiunii arteriale. C Argumentare Obţinerea şi interpretarea corectă a datelor despre modi- ficările tegumentare şi ale aparatului cardiovascular şi respirator poate orienta medicul atât spre stabilirea etiologiei cât şi asupra necesităţii instituirii măsurilor de susţinere a funcţiilor vitale [39,43]. IV Standard Medicul trebuie să observe şi să descrie, documentând în foaia de observaţie, tipul manifestărilor convulsive cli- nice: aspect, localizare, grad de afectare (a extremităţii, feţei sau trunchiului), secvenţialitatea evenimentelor clinice, durata şi timpul de recurenţă (anexa 3). C Argumentare Descrierea corectă a tipului convulsiilor poate ajuta la diagnosticul diferenţial cu mişcările şi afecţiunile non- convulsive şi poate sugera caracterul epileptic sau non- epileptic al acestora [22,44,48,49]. IV 5.2.2. Evaluarea de laborator şi paraclinică Standard Medicul trebuie să indice investigaţii pentru diagnosticul etiologic al convulsiilor neonatale în paralel cu institu- irea planului terapeutic de urgenţă (anexa 7). B Argumentare Convulsiile neonatale reprezintă o urgenţă majoră [14,23,32,38,39,50,51]. Prezenţa convulsiilor la un nou- născut poate afecta statusul cardiorespirator al acestuia (hipoventilaţie, apnee, hipoxie, hipercarbie, acidoză), determină creşterea glicolizei (cu hipoglicemie secundară) şi duce la eliberarea de aminoacizi excitatori, toate acestea reprezentând căi patogenice pentru leziuni cere- brale secundare [14,50,51]. III Recomandare Se recomandă ca medicul să indice efectuarea unei EEG cu mai multe canale la orice nou-născut cu convulsii. B Argumentare Înregistrarea EEG permite diferenţierea clară a convulsi- ilor epileptice de cele nonepileptice, informaţia fiind utilă atât pentru decizia instituirii terapiei anticonvul- sivante cât şi pentru formularea prognosticului [3,14,22,23,31,51,52-55]. III Recomandare Se recomandă ca medicul să indice monitorizarea nou- născutului cu convulsii neonatale cu ajutorul aEEG. B Argumentare Înregistrarea continuă aEEG permite identificarea corela- ţiilor dintre manifestările critice clinice şi activitatea electrică cerebrală, monitorizarea duratei convulsiilor şi a răspunsului acestora la tratament dar şi evaluarea tra- seului electric cerebral bazal, informaţiile oferite astfel putând fi folosite şi pentru formularea unui prognostic pe termen lung [24,43,56-59]. III Opţiune Medicul poate monitoriza nou-născutul cu convulsii cu aju- torul înregistrărilor videoEEG. C Argumentare Înregistrarea videoEEG permite diagnosticul diferenţial al convulsiilor neonatale clinice, electroclinice şi electri- ce şi ajută la caracterizarea tipului clinic de convulsii. Înregistrările video EEG sunt utile mai ales în cazul con- vulsiilor rare, recurente sau subclinice [4,22,23,60-66]. IV Recomandare Pentru interpretarea traseului EEG se recomandă ca medicul să ţină cont de gradul de maturare cerebrală, medicaţia administrată, patologie, starea de somn sau veghe, arte- face date de mişcare [45,63]. C Argumentare Cel mai adesea punctul de pornire al descărcărilor convul- sive atât la prematur cât şi la nou-născutul la termen este lobul temporal, dar aspectul traseului EEG de bază este diferit la diferite vârste de gestaţie, poate fi în- fluenţat de starea copilului (somn, veghe, mişcare) şi de medicaţia administrată (anticonvulsivante, IV sedative) [22,66]. Standard Medicul trebuie să facă demersuri pentru stabilirea etio- logiei convulsiilor neonatale prin investigaţii de labora- tor şi paraclinice complete (anexa 7). B Argumentare Convulsiile neonatale sunt asociate unei game vaste de afecţiuni perinatale [14,22,23]. Multe dintre convulsiile neonatale cedează rapid la tratamentul etiologic iar cupa- rea rapidă a convulsiilor previne apariţia leziunilor cerebrale secundare [22,23,30,31,38,39,67]. III Standard Medicul trebuie să indice obligatoriu, în cazul oricărui nou-născut care prezintă convulsii neonatale, un barem minim de investigaţii: glicemie, hemoleucogramă completă cu formulă leucocitară şi trombocite, ionogramă serică, calcemie, magneziemie (anexa 7). C Argumentare În majoritatea cazurilor investigaţiile recomandate permit stabilirea etiologiei convulsiilor neonatale sau cel puţin orientează medicul spre alte etiologii posibile [23,39,68]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să efectueze investigaţii de labo- rator şi paraclinice suplimentare (anexa 7) pentru eluci- darea etiologiei convulsiilor neonatale în cazul în care baremul minim de investigaţii recomandat (mai sus) nu a permis identificarea cauzei convulsiilor. C Argumentare Investigaţiile suplimentare, de laborator şi paraclinice enumerate în anexa 4 permit clarificarea etiologiei con- vulsiilor neonatale în marea majoritate a cazurilor (doar 1-5% din convulsiile neonatale sunt idiopatice) [14,18,23,69,70]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice efectuarea ecografiei transfontanelare în toate cazurile de convulsii neonatale. B Argumentare Ecografia transfontanelară este o metodă de diagnostic rapidă, neinvazivă, care se poate efectua la patul bolna- vului, cu sensibilitate şi specificitate mare pentru hemoragiile intraventriculare, leziuni chistice postische- mice, dilataţii ale sistemului ventricular şi unele mal- formaţii cerebrale, dar care oferă informaţii insuficien- te în cazul leziunilor corticale şi a colecţiilor sangvine subarahnoidiene [49,68,70-72]. III Recomandare Se recomandă ca medicul să indice efectuarea unei RMI (imagistică prin rezonanţă magnetică) craniene la nou- născutul cu convulsii la care ecografia transfontanelară nu a fost concludentă. B Argumentare Imagistica prin rezonanţă magnetică este cea mai sensibilă metodă de diagnostic imagistic a patologiei neurologice la nou-născut [68,72-74]. III Opţiune În absenţa posibilităţii efectuării RMI, medicul poate opta pentru efectuarea unei computer-tomografii (CT) cra- niene dacă ecografia transfontanelară nu a fost posibilă sau este neconcludentă. B Argumentare Computer-tomografia craniană este o metodă iradiantă de diagnostic imagistic cu sensibilitate şi specificitate bune mai ales pentru hemoragiile şi calcificările cerebra- le, leziunile osoase şi infecţiile neonatale [68,70,72]. III Recomandare Se recomandă efectuarea puncţiei lombare şi analiza comp- letă a lichidului cefalorahidian (LCR) la orice nou-născut la care baremul minim de investigaţii exclude o cauză be- nignă a acestora (sunt excluse convulsiile reactive acute). C Argumentare Recunoaşterea şi terapia promptă a infecţiilor neonatale ale SNC permit reducerea semnificativă a morbidităţii şi mortalităţii consecutive acestor afecţiuni [8]. IV 5.2.3. Diagnosticul diferenţial al convulsiilor neonatale Standard Medicul şi asistenţa trebuie să diferenţieze convulsiile neonatale de tremurături. C Argumentare Tremurăturile sunt declanşate de stimuli senzitivi, dispar la flexia pasivă a membrelor, nu se însoţesc de mişcări oculare anormale, nu au substrat epileptic şi prognosticul lor e favorabil [14,22,23,68,70]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să diferenţieze convulsiile neonatale de comportamentele neonatale non-convulsive. C Argumentare Comportamentele non-convulsive neonatale (mişcările dezor- donate de întindere, căscat, supt, screamătul pentru emi- sia de scaun, etc.) apar mai ales la prematur dar şi la nou-născutul la termen normal şi nu necesită nici un fel de intervenţie [22,70]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să diferenţieze convulsiile neonatale de mioclonusul fiziologic din somnul activ. C Argumentare Mioclonusul fiziologic din somnul activ (cu mişcări rapide oculare) este un sindrom non-epileptic benign caracterizat de mioclonii unilaterale sau bilaterale apărute în timpul somnului activ, cu prognostic favorabil [22,70]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să diferenţieze convulsiile neonatale de mioclonusul fiziologic din somnul liniştit. C Argumentare Mioclonusul fiziologic din somnul liniştit (fără mişcări rapide oculare) este un sindrom non-epileptic cu debut în prima săptămână de viaţă care dispare în circa două luni, nu necesită investigaţii şi terapie şi are prognostic neu- rologic bun [14,22,70]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să diferenţieze convulsiile neonatale de hiperekplexie. C Argumentare Hiperekplexia este o afecţiune non-epileptică declanşată de stimuli senzitivi, cu aspect tipic, care răspunde la restricţionare, necesită terapie specifică şi dispare spontan în jurul vârstei de 2 ani [14,22,70]. IV Standard Medicul trebuie să diferenţieze convulsiile neonatale de sindromul convulsiilor de ziua a 5-a. C Argumentare Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a apare la nou-născuţi la termen fără suferinţă hipoxică şi neurologică în prime- le zile de viaţă, pe fondul unui examen neurologic normal atât înainte cât şi după crize, nu necesită terapie anti- convulsivantă şi are prognostic favorabil [29,70]. IV Standard Medicul trebuie să diferenţieze convulsiile neonatale de convulsiile neonatale familiale benigne. C Argumentare Convulsiile neonatale familiale benigne sunt afecţiuni convulsivante idiopatice cu debut neonatal, care dispar la 1-6 luni de viaţă şi au prognostic favorabil pe termen îndelungat [14,70]. IV 6. Conduită profilactică Standard Medicul şi asistenţa trebuie să recunoască la timp semnele şi simptomele afecţiunilor neonatale cu risc crescut pentru apariţia convulsiilor (encefalopatie hipoxic- ischemică, hipoglicemie, hiponatremie, hipocalcemie, hipo- magneziemie, hemoragii, infecţii sistemice şi ale SNC, etc.) (anexa 6). C Argumentare Recunoaşterea precoce a diferitelor afecţiuni perinatale a căror evoluţie se poate complica prin apariţia convulsi- ilor neonatale permite intervenţia precoce pentru preveni- rea manifestărilor critice şi creşte indexul de suscepti- bilitate al medicului şi asistentei care monitorizează nou-născutul bolnav astfel încât să poată fi identificate la timp şi cele mai discrete manifestări convulsive [18,39,44,56,70,75]. IV Standard Medicul trebuie să trateze prompt şi corect afecţiunile neonatale cu risc crescut pentru apariţia convulsiilor (encefalopatie hipoxic-ischemică, hipoglicemie, hiponatre- mie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hemoragii, infecţii sistemice şi ale SNC, etc.) (anexa 6). C Argumentare Intervenţia promptă şi corectă pentru terapia afecţiunilor perinatale potenţial generatoare de manifestări critice poate preveni apariţia convulsiilor neonatale, diminuând riscul legat de efectul nociv al acestora pe un creier aflat deja în suferinţă metabolică ori hipoxică [39,51,56,67,70,75,76]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să nu prescrie profilactic terapie anticonvulsivantă pentru prevenirea crizelor convulsive asociate encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale. A Argumentare Nu există suficiente dovezi privind reducerea mortalităţii şi morbidităţii pe termen scurt şi lung prin administrarea profilactică de anticonvulsivante la nou-născutul la ter- men diagnosticat cu encefalopatie hipoxic-ischemică perinatală [77]. Ia Standard Medicul şi asistenţa trebuie să ţină cont de potenţialul nociv al convulsiilor neonatale şi riscurile legate de apariţia, persistenţa şi recurenţa acestora. B Argumentare Convulsiile neonatale pot complica evoluţia nou-născutului atât pe termen scurt cât şi pe termen îndelungat. În fază acută, convulsiile pot determina hipoventilaţie şi apnee, cu hipoxie şi hipercarbie secundare care, la rândul lor pot duce la colaps cardiovascular, crescând riscul de deces şi leziuni neurologice secundare. Pe termen îndelun- gat, convulsiile cresc riscul de mortalitate, epilepsie, anomalii cognitive, de dezvoltare şi paralizie cerebrală [23,30,40,67,76,77]. III 7. Conduită terapeutică 7.1. Măsuri generale Standard Medicul şi asistenţa trebuie să considere convulsiile neo- natale drept urgenţe medicale [49,60]. B Argumentare Convulsiile netratate la timp interferă cu ventilaţia şi precipită colapsul cardiovascular, compromiţând procesul de autoreglare cerebrală vasculară şi crescând riscul de leziuni cerebrale secundare [23,30,67,76-78]. IIb Standard Medicul curant trebuie să asigure îngrijirea nou-născutu- lui cu convulsii neonatale în unităţi de nivel III. E Argumentare În România doar unităţile neonatale de nivel III au compe- tenţele necesare îngrijirii corecte şi complexe şi monito- rizării nou-născutului care prezintă convulsii [79]. E Standard Medicul curant din unităţile neonatale de grad 0, I şi II trebuie să asigure terapia de urgenţă a convulsiilor neo- natale şi transferul rapid al nou-născutului cu convulsii spre unităţile de nivel III. E Argumentare În România doar unităţile neonatale de nivel III au compe- tenţele necesare îngrijirii corecte şi complexe şi monito- rizării nou-născutului care prezintă convulsii [79]. Întârzierea iniţierii terapiei poate accentua degradarea statusului nou-n ăscutului [14,50,51,70]. Standard Medicul trebuie să indice instituirea măsurilor terapeutice de urgenţă pentru cuparea crizelor convulsive în paralel cu investigaţiile necesare pentru diagnosticul etiologic al convulsiilor neonatale. B Argumentare Convulsiile neonatale reprezintă o urgenţă majoră. Prezen- ţa convulsiilor poate afecta statusul cardiorespirator al nou-născutului, determină creşterea glicolizei şi duce la eliberarea de aminoacizi excitatori, căi patogenice pentru leziuni cerebrale secundare [14,50,51,70]. Stabilirea eti- ologiei permite instituirea rapidă a tratamentului etiolo- gic şi cuparea convulsiilor reactive acute [1,23,39,44,70]. III Standard Medicul trebuie să dispună internarea nou-născutului cu convulsii neonatale în unitatea de terapie intensivă neo- natală (TINN) pentru monitorizare, investigaţii şi trata- ment. B Argumentare Internarea nou-născutului în TINN permite monitorizarea clinică şi paraclinică atentă, intervenţia promptă pentru instituirea măsurilor de susţinere a funcţiilor vitale în cazul în care convulsiile neonatale determină alterarea statusului cardiovascular şi supravegherea atentă a tera- piei specifice [22,23,30,39,77,78]. IIb Standard Medicul şi asistenţa trebuie să asigure condiţii de neu- tralitate termică şi să monitorizeze temperatura nou- născutului cu convulsii neonatale. C Argumentare Hipotermia dar şi hipertermia pot induce sau agrava deze- chilibre metabolice şi hidroelectrolitice şi cresc riscul de leziuni cerebrale [68,80]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să evalueze şi să monitorize- ze clinic şi paraclinic statusul respirator, cardiac, cir- culator şi metabolic al nou-născutului cu convulsii neonatale. C Argumentare Convulsiile neonatale pot afecta statusul cardiorespirator al nou-născutului (secundar hipoxiei şi hipercarbiei aso- ciate tulburărilor respiratorii) şi determină creşterea glicolizei cu risc secundar de hipoglicemie sau agravare a unei hipoglicemii preexistente [14,22,39,50,51]. Pulso- ximetria şi analiza gazelor sangvine oferă informaţii asupra gradului de afectare a ventilaţiei, estimarea co- loraţiei, frecvenţei cardiace (FC) şi tensiunii arteriale (TA) permit evaluarea statusului cardio-circulator iar măsurarea glicemiei tranşează diagnosticul de hipoglice- mie [39]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să instituie de urgenţă măsu- rile de reanimare neonatală în cazul nou-născutului cu convulsii neonatale aflat în colaps cardiovascular. B Argumentare Instituirea promptă a măsurilor de resuscitare neonatală (conform ghidului de reanimare neonatală) în cazul nou- născutului cu colaps cardio-vascular creşte şansa de su- pravieţuire a acestuia şi scade riscul de leziuni neurolo- gice secundare hipoxiei, hipercarbiei, acidozei şi hipo- glicemiei asociate şi de compromitere respiratorie [11,14,19,22,39,49,50,51,81]. III Standard Medicul şi asistenţa trebuie să asigure suportul respira- tor al nou-născutului cu convulsii neonatale în funcţie de gradul de compromitere a funcţiei respiratorii. C Argumentare Asigurarea suportului respirator adecvat (oxigenoterapie, ventilaţie cu presiune pozitivă modul CPAP sau ventilaţie asistată pe sonda endotraheală) scade riscul de hipoxie, hipercarbie şi leziuni hipoxic-ischemice secundare [14,19,21,57,68,70]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să asigure suportul cardio- vascular al nou-născutului cu convulsii neonatale în func- ţie de gradul de compromitere cardio-circulatorie. C Argumentare Asigurarea suportului cardio-circulator adecvat (umplerea patului vascular cu volumexpanderi, suport inotrop, etc.) scade riscul de hipoxie, hipoxemie şi ischemie cerebrală şi miocardică şi, implicit, riscul leziunilor cerebrale hipoxic-ischemice secundare [39,57]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să corecteze rapid hipoglice- mia şi să asigure suportul metabolic necesar bunei desfă- şurări a metabolismului celular cerebral. C Argumentare Glucoza este indispensabilă metabolismului celular cere- bral, hipoglicemia având potenţialul de a induce leziuni cerebrale, de a agrava leziunile preexistente, poate fi cauza convulsiilor şi poate induce manifestările critice neonatale [10,23,39,43,57,68]. IV Standard Medicul trebuie să asigure cel puţin o linie venoasă la orice nou-născut care prezintă convulsii neonatale. C Argumentare Convulsiile neonatale reprezintă o urgenţă iar majoritatea medicamentelor indicate în această situaţie (volum-expan- deri, soluţie glucozată, calciu gluconic, antibiotice, anticonvulsivante, etc.) trebuie administrate intravenos [39,57,81,82,68]. IV 7.2. Tratamentul etiologic al convulsiilor neonatale Standard Medicul trebuie să iniţieze de urgenţă tratamentul etiolo- gic al convulsiilor neonatale dacă etiologia acestora a fost elucidată. B Argumentare Administrarea tratamentului ţintit etiologic permite cupa- rea rapidă a convulsiilor reactive acute [21,14,39,70,78]. III Standard În cazul decelării hipoglicemiei neonatale medicul trebuie să prescrie un bolus de 2 ml/kgc glucoză 10% urmat de o perfuzie continuă cu glucoză cu ritm de 6-8 mg/kgc/min. C Argumentare Hipoglicemia este o cauză frecventă de convulsii neonatale iar corectarea deficitului de glucoză duce la dispariţia crizelor convulsive [22,39,70]. Hipoglicemia poate împiedi- ca acţiunea altor medicamente administrate pentru cuparea convulsiilor neonatale şi exacerbează efectele nocive ce- rebrale ale acestora [14]. Doza de glucoză recomandată corectează rapid glicemia, iar ritmul recomandat al perfu- ziei este rata de producere de către organism a glucozei [14,70]. IV Standard În cazul în care hipocalcemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie să administreze de urgenţă 100-200 mg/kgc (1-2 ml/kgc) calciu gluconic 10% intravenos în 5-10 minute. C Argumentare Doza recomandată administrată intravenos în bolus corec- tează rapid deficitul de calciu în marea majoritate a ca- zurilor. Administrarea rapidă a calciului intravenos poate induce tulburări de ritm cardiac [39,68,70]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenţa să monitorizeze cli- nic şi/sau paraclinic frecvenţa cardiacă în timpul admi- nistrării intravenoase de calciu. C Argumentare Administrarea rapidă a calciului intravenos poate induce tulburări de ritm cardiac [39,68,70]. IV Opţiune În cazul în care hipocalcemia este cauza convulsiilor neo- natale, medicul poate să administreze de urgenţă 0,2 ml/kgc clorură de calciu 10% intravenos în 5-10 minute. A Argumentare Clorura de calciu poate fi folosită pentru corecţia hipo- calcemiei neonatale dar conţine o cantitate mai mare de calciu ionic decât calciul gluconic (13,6 mEq Ca++/g versus 4,65 mEq Ca++/
6. g)(27 mg/ml versus 9,8 mg/
7. ml)şi produce necroză cutanată severă în cazul infiltrării para- venoase [83,84]. Ib Standard În cazul convulsiilor neonatale hipocalcemice, medicul trebuie să continue terapia de substituţie cu calciu în doză de 400-500 mg/kgc/zi intravenos sau per os. C Argumentare Doza recomandată asigură nevoile de calciu ale nou-născu- tului cu hipocalcemie [7,39,83]. IV Standard În cazul în care hipocalcemia este cauza convulsiilor neo- natale, medicul trebuie să identifice şi să trateze cauza deficitului de calciu. C Argumentare Hipocalcemia neonatală poate debuta precoce (la anumite categorii de nou-născuţi cu risc, de obicei asociat unor afecţiuni precum prematuritatea, diabetul zaharat matern şi asfixia la naştere sau terapii, ca de exemplu adminis- trarea de bicarbonat de sodiu) sau tardiv (alimentaţia cu lapte de vacă sau formule cu conţinut scăzut de calciu şi crescut de fosfor şi alimentaţie parenterală prelungită incorectă). Identificarea şi corectarea cauzei şi supli- mentarea cu calciu duce la dispariţia hipocalcemiei şi a efectelor acesteia [7,14,85]. IV Recomandare În cazul convulsiilor hipocalcemice neonatale se recomandă ca medicul să prescrie şi administreze magneziu. C Argumentare Administrarea de calciu duce la creşterea excreţiei renale de magneziu ceea ce duce la sau agravează un eventual de- ficit de magneziu şi împiedică cuparea crizelor convulsive. Administrarea de magneziu poate corecta atât deficitul de magneziu cât şi deficitul de calciu, probabil prin mobili- zarea calciului din os spre plasmă [14,20,70]. IV Standard În cazul în care hipomagneziemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie să administreze 2,5-5 mg C magneziu[85] elemental/kgc/doză din soluţia de sulfat de magneziu 20% intravenos (0,1-0,2 mmol/kgc/doză) [85] lent în 15-20 minute. Argumentare Doza recomandată corectează deficitul acut de magneziu, administrarea lentă previne apariţia bradicardiei şi hipo- tensiunii [39,85]. IV Standard În cazul în care hipomagneziemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie să identifice şi să trateze cauza deficitului de magneziu. C Argumentare Identificarea şi corectarea cauzei hipomagneziemiei (re- zerve scăzute la naştere, absorbţie diminuată, pierderi intestinale sau renale, aport crescut de fosfat, etc.) permite stabilizarea nivelului seric al magneziului [85]. IV Standard În prezenţa hiponatremiei sau a hipernatremiei medicul trebuie să prescrie terapia specifică acestor afecţiuni. C Argumentare Identificarea şi corectarea cauzei deficitului sau exce- sului de sodiu corectează nivelul seric al acestuia şi previne efectele negative ale dezechilibrelor serice de sodiu [39,70,86]. IV Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unei encefalopatii hipoxicischemice perinatale medicul trebuie să prescrie tratamentul specific al acestei afec- ţiuni, individualizat în funcţie de forma clinică şi tipul de severitate. C Argumentare Asigurarea unei ventilaţii şi perfuzii eficiente, menţine- rea TA şi a normoglicemiei, controlul convulsiilor şi mo- nitorizarea şi terapia disfuncţiilor hipoxic-ischemice ale celorlalte organe şi sisteme (rinichi, tub digestiv) repre- zintă punctele cheie ale managementului encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale [39,87]. IV Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unei hemoragii cerebrale medicul trebuie să prescrie tra- tamentul specific al hemoragiilor cerebrale, individuali- zat în funcţie de tipul şi severitatea hemoragiei. V Argumentare Prevenirea şi corecţia tulburărilor hemodinamice majore (hipotensiune, hipertensiune, fluctuaţii ale fluxului sangvin cerebral), terapia promptă şi corectă a suferin- ţelor respiratorii adesea asociate şi a eventualelor anomalii de coagulare sunt principaleleobiective ale tera- piei nou-născutului cu hemoragie cerebrală [39,87]. IV Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unei infecţii sistemice sau a SNC medicul trebuie să pres- crie antibiotice intravenos conform antibiogramei, etiolo- giei suspectate sau spectrului bacterian al florei din unitate (în absenţa antibiogramei) în dozele şi cu ritmul corespunzător vârstei de gestaţie a nou-n ăscutului şi ti- pului de infecţie. C Argumentare Administrarea promptă de antibiotice intravenos în asociere şi în doze corecte în funcţie de etiologia suspectată de îndată ce medicul are suspiciunea de infecţie (anamnestică, clinică sau paraclinică) reprezintă premiza eficienţei te- rapeutice în infecţiile neonatale, fie materno-fetale, fie dobândite postnatal [39,88]. IV Opţiune Medicul poate prescrie Acyclovir dacă există suspiciunea unei infecţii herpetice. C Argumentare Unii autori recomandă administrarea de Acyclovir dacă con- textul clinico-anamnestic sugerează prezenţa unei infecţii cerebrale sau sistemice herpetice [70,89]. IV Standard În cazul în care convulsiile neonatale se asociază unei anomalii structurale congenitale a SNC medicul trebuie să indice terapia specifică pentru anomalia respectivă. C Argumentare În cazul anomaliilor structurale congenitale, instituirea terapiei specifice (de exemplu tratament neurochirurgical în cazul anomaliilor vasculare congenitale) se poate solda cu dispariţia convulsiilor. De obicei, în anomaliile structurale congenitale, chiar şi terapia anticonvulsi- vantă agresivă nu reuşeşte să cupeze convulsiile [39,70,87]. IV Standard În cazul în care se suspicioneză apariţia convulsiilor neonatale în contextul unei boli metabolice congenitale medicul trebuie să: - asigure suportul vital (respiraţie, perfuzie) - oprească alimentaţia enterală - asigure suportul metabolic prin administrarea de glucoză în perfuzie - continue investigaţiile de laborator pentru a elucida diagnosticul. C Argumentare Aplicarea recomandărilor de mai sus asigură limitarea efectelor nocive ale acumulării metaboliţilor toxici (se- cundare deficitului metabolic) şi necesarul caloric şi energetic până la elucidarea diagnosticului [70,90]. IV Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unei boli metabolice congenitale medicul trebuie să pres- crie terapia specifică acestei afecţiuni. C Argumentare După stabilirea tipului deficitului metabolic congenital, aplicarea terapiei specifice este condiţia esenţială pentru buna funcţionare a tuturor metabolismelor celulare şi prognosticului favorabil pe termen îndelungat [90]. IV Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unei intoxicaţii incidentale cu anestezic administrat mamei medicul trebuie să prescrie tratamentul specific individualizat în funcţie de tipul şi severitatea intoxi- caţiei. Argumentare În funcţie de tipul şi severitatea intoxicaţiei, pentru eliminarea drogului din circulaţia sangvină a nou-născutu- lui (şi dispariţia convulsiilor) pot fi necesare adminis- trarea de diuretic, acidifierea urinei sau exsangvinotrans- fuzia [70,91]. IV Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unui sindrom de abstinenţă la droguri recreaţionale inge- rate de mamă, medicul trebuie să prescrie tratamentul specific individualizat în funcţie de tipul şi severitatea intoxicaţiei. C Argumentare Aplicarea măsurilor specifice de îngrijire şi tratament duce, de cele mai multe ori, la dispariţia simptomelor sindromului de sevraj la drogurile recreaţionale ingerate de mamă. În unele situaţii (de exemplu în sindromul de sevraj la cocaină) poate fi necesară administrarea de anticonvulsivant [70,91]. IV Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unei encefalopatii hiperbilirubinemice neonatale medicul trebuie să prescrie tratamentul specific individualizat în funcţie de etiologia şi severitatea hiperbilirubinemiei. C Argumentare Terapia promptă şi corectă a hiperbilirubinemiei neonatale şi a factorilor favorizanţi ai acesteia duce la dispariţia convulsiilor asociate acestei situaţii [70]. IV 7.3. Tratamentul specific cu anticonvulsivante în convulsiile neonatale 7.3.1. Principii generale Standard În cazul în care convulsiile neonatale nu răspund la tra- tamentul etiologic aplicat corect medicul trebuie să ia în considerare terapia specifică cu anticonvulsivante. C Argumentare Convulsiile care nu cedează la terapia etiologică pot complica evoluţia clinică a nou-n ăscutului prin agravarea statusului respirator şi cardio-circulator şi pot deter- mina, pe termen îndelungat, anomalii de creştere şi dez- voltare cerebrală [14,39,51,67,91]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie terapie anticonvulsivantă numai după stabilizarea cardiorespiratorie şi circulatorie. C Argumentare Convulsiile pot afecta statusul respirator, cardiac şi hemodinamica [14,38,39,70,91]. IV Standard Medicul trebuie să ţină cont de potenţialul nociv şi ris- curile asociate administrării de anticonvulsivante la nou-născut. B Argumentare Majoritatea anticonvulsivantelor utilizate pentru terapia convulsiilor neonatale sunt, în acelaşi timp, sedative şi, în doze mari, deprimă respiraţia [14,31,39,76]. Unele anticonvulsivante (Fenitoin, Lidocaina, Fenobarbitalul) au potenţial cardiotoxic (cu hipotensiune şi aritmie se- cundare) iar valproatul de sodiu este hepatotoxic [76]. Utilizarea de durată a anticonvulsivantelor poate inhiba dezvoltarea cerebrală [77]. III Standard Medicul trebuie să ţină cont de particularităţile farmaco- kinetice ale anticonvulsivantelor la nou-născut. C Argumentare La nou-născut, anticonvulsivantele au timp de înjumătăţire mai lung ca urmare a absorbţiei orale reduse (datorită go- lirii gastrice tardive, acidităţii diminuate, suprafeţei mici de absorbţie şi fluxului sangvin splanhnic redus), legării scăzute de proteinele plasmatice (în condiţiile unei hipoalbuminemii fiziologice şi ca urmare a competi- ţiei cu bilirubina şi acizii graşi pentru locus-urile de legare), metabolizării hepatice lente (datorită imaturită- ţii enzimatice) şi excreţiei renale întârziate (datorită imaturităţii renale) [38]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice efectuarea EEG la orice nou-născut care prezintă convulsii neonatale. C Argumentare Înregistrarea EEG standard este cea mai sensibilă şi spe- cifică metodă de diagnostic a convulsiilor neonatale şi de evaluare a eficienţei anticonvulsivantelor. Interpretarea traseului EEG standard necesită pregătire profesională de specialitate (neurologie pediatrică) [22,32,91]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice monitorizare EEG la orice nou-născut care primeşte tratament cu anticonvulsivant. C Argumentare Monitorizarea EEG este o metodă eficientă de evaluare a eficienţei terapiei anticonvulsivante şi a convulsiilor electrice la nou-născutul paralizat farmacologic. Interpretarea traseului EEG înregistrat prin monitorizare necesită pregătire profesională de specialitate (neurolo- gie pediatrică) [22,30,91]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice monitorizarea continuă aEEG pe durata tratamentului în unitatea neonatală [32]. C Argumentare Monitorizarea aEEG evidenţiază activitatea electrică de tip convulsivant şi permite observarea dispariţiei paroxi- IV smelor cerebrale sub tratament. Interpretarea traseului aEEG este simplă, rapidă şi poate fi efectuată şi de către medicul neonatolog [22,24,30]. Opţiune Medicul poate opta pentru monitorizarea videoEEG a terapi- ei anticonvulsivante. C Argumentare VideoEEG este o metodă utilă pentru diagnosticul convulsi- ilor neonatale şi evaluarea terapiei anticonvulsivante dacă luminozitatea camerei este adecvată şi camera sur- prinde în întregime faţa şi corpul nou-născutului [22]. Interpretarea traseului EEG standard necesită pregătire profesională de specialitate (neurologie pediatrică) [22,30]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze clinic şi pa- raclinic continuu statusul respirator, funcţia cardiacă şi circulatorie a nou-născutului în tratament cu anticonvul- sivant. C Argumentare Convulsiile pot afecta statusul respirator, cardiac şi hemodinamica [14,38,39,70,91]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să iniţieze terapia convulsiilor neonatale cu anticonvulsivant dacă durata convulsiilor neonatale depăşeşte 3 minute sau convulsiile se repetă de mai mult de 3 ori într-o oră sau determină compromitere cardio-circulatorie şi respiratorie. A Argumentare Deşi este unanim acceptat faptul că convulsiile neonatale reprezintă o manifestare a compromiterii neurologice indi- ferent de etiologie, cu efect nefavorabil asupra dezvoltă- rii neurologice, nu există dovezi suficient de puternice care să justifice terapia cu anticonvulsivante în toate cazurile de convulsii neonatale. Dovezile existente sunt insuficiente pentru a recomanda un anume anticonvulsivant ca fiind cel mai eficient pentru terapia convulsiilor neonatale [76]. Ia Standard Medicul trebuie să iniţieze terapia anticonvulsivantă agresiv în afecţiunile convulsivante de tip epileptic cu debut neonatal (encefalopatia mioclonică precoce şi encefalopatia mioclonică infantilă precoce). C Argumentare Aceste afecţiuni necesită terapie specifică anticonvulsi- vantă agresivă, fiind frecvent refractare la terapia cu anticonvulsivantele utilizate în mod uzual şi la dozele uzuale [14,38]. IV Standard Pentru stabilirea tipului şi dozei de anticonvulsivant pentru terapia sindroamelor epileptice cu debut neonatal medicul neonatolog trebuie să se consulte cu medicul neurolog pediatru. E Argumentare Sindroamele epileptice cu debut neonatal sunt rare iar me- dicul neurolog pediatru are competenţa necesară conducerii terapiei anticonvulsivante în aceste situaţii. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să monitorizeze nivelul seric al anticonvulsivantelor administrate pentru terapia convulsi- ilor neonatale. C Argumentare Pentru stabilirea dozei de întreţinere este ideal să se poată monitoriza nivelul seric al anticonvulsivantelor administrate datorită farmacocineticii variabile la acest segment de vârstă [39,91]. Monitorizarea nivelului seric este importantă şi în situaţii în care metabolizarea hepatică şi eliminarea renală sunt afectate (de exemplu în encefalopatia hipoxic-ischemică severă) pentru a evita efectele toxice [39]. IV Recomandare Pentru a maximiza eficienţa şi a minimaliza riscurile şi efectele adverse ale anticonvulsivantelor se recomandă ca medicul să trateze convulsiile neonatale cu un singur anticonvulsivant la doza maximă admisă înainte de a trece la asocierea sau la alegerea unui alt drog. A Argumentare Nici unul din anticonvulsivantele studiate pentru terapia convulsiilor neonatale nu poate fi considerat "ideal" iar efectele adverse ale asocierii anticonvulsivantelor sunt insuficient cunoscute în afara asocierii Fenobarbital - Fenitoin [76,70]. Ia Recomandare Se recomandă consultarea cu medicul neurolog pediatru în cazul oricăror manifestări convulsive neonatale cu excep- ţia convulsiilor reactive acute care cedează prompt la tratamentul etiologic. C Argumentare Orice copil cu convulsii care necesită terapie specifică anticonvulsivantă prezintă risc de sechele neuropsihomo- torii deci şi urmărire neurologică pe termen îndelungat [14,19]. IV 7.3.2. Tratamentul anticonvulsivant de atac Recomandare Se recomandă ca medicul să administreze Fenobarbital ca anticonvulsivant de primă linie în convulsiile neonatale care îndeplinesc condiţiile de mai sus. C Argumentare Fenobarbitalul constituie medicamentul de primă alegere, are eficacitate bună, efecte secundare rezonabile şi far- macocinetică cunoscută atât la nou-născutul matur cât şi la prematur [1,7,44,81,82]. Fenobarbitalul este preferat Fenitoinei pentru că poate fi folosit cu uşurinţă şi ca terapie de întreţinere, pătrunde rapid în LCR, are efect rapid, farmacocinetică cunoscută[14,39] şi eficacitate egală [14,76]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie Fenobarbital în doză de atac de 20 mg/kgc/doză intravenos lent (peste 15 minute, cu C ritm sub 1 mg/kgc/minut) sau în perfuzie în convulsiile neonatale în care se decide administrarea de anticonvul- sivant. Argumentare Doza şi modul de administrare sunt recomandate de marea majoritate a experţilor pentru terapia convulsiilor neona- tale (nivele serice de 20 æg/
8. ml)cu minime efecte adverse [14,22,38,39,53,70,91]. Calea intramusculară duce la o ab- sorbţie mai lentă şi inegală, efectul instalându-se mai tardiv [1,7,44,81,82,53,70]. Pentru obţinerea unui nivel seric echivalent, în cazul administrării intramusculare doza trebuie să fie cu 10-15% mai mare decât cea adminis- trată intravenos [14]. IV Recomandare Dacă crizele convulsive nu cedează la administrarea de Fenobarbital intravenos în doză de atac, se recomandă ca medicul să crească doza de Fenobarbital în trepte de 5 mg/kgc la interval de 5 minute până la o doză maximă de 40 mg/kgc. B Argumentare Fenobarbitalul are efecte anticonvulsivante limitate, în doză de 20 mg/kgc controlează aproximativ 25% din convul- sii, creşterea dozei permite controlul a peste 40% din convulsiile neonatale [14,30,70,89]. În doze mai mari de 40 mg/kgc nu se obţin efecte terapeutice mai bune, efectul sedativ se prelungeşte peste câteva zile şi riscul de depresie respiratorie şi cardiotoxicitate cresc progresiv [14,30,70]. III Recomandare Se recomandă ca în momentul în care se decide administra- rea dozei maxime de atac de Fenobarbital medicul să asigu- re respiraţia nou-născutului, la nevoie, chiar şi prin intubaţie şi ventilaţie asistată. C Argumentare Fenobarbitalul este un anticonvulsivant cu relaţie doză- concentraţie serică predictibilă. Administrarea unor doze de peste 20 mg/kgc se soldează cu creşterea nivelelor se- rice peste 40 mcg/ml, concentraţii la care creşte riscul de depresie respiratorie şi comă [21,69,84]. Recomandare Se recomandă ca medicul să administreze Fenitoin ca anti- convulsivant de primă linie în convulsiile neonatale în cazul în care nu este disponibil preparatul de Fenobarbi- tal pentru administrare intravenoasă. C Argumentare Fenitoina şi Fenobarbitalul sunt la fel de eficiente în controlul convulsiilor neonatale [13,39,76,93,94,95]. Fenitoina inhibă canalele de sodiu necesare pentru activa- rea potenţialului de acţiune[30]. Fenitoina are farmacoci- netică nonliniară şi rată variabilă a metabolismului hepa- tic ceea ce obligă la individualizarea dozelor prin moni- torizarea nivelului seric [39]. IV Standard Medicul trebuie să nu prescrie Fenitoin în cazul nou-năs- cuţilor care prezintă bloc atrioventricular sau bradicar- die sinusală. C Argumentare Fenitoina este cardiotoxică, având potenţialul de a induce tulburări de ritm şi colaps cardiovascular [14,53,70]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie Fenitoin în doză de atac de 15-20 mg/kgc în perfuzie endovenoasă cu ritm de maxim 50 mg/minut (0,5 mg/kgc/min). C Argumentare Doza şi ritmul recomandate realizează niveluri serice terapeutice de 15-20 æg/ml [14] fără efecte adverse semni- ficative cardiovasculare şi respiratorii[14,39,53]. Admi- nistrarea intramusculară a Fenitoinei duce la absorbţia eratică a drogului şi se poate solda cu necroză musculară [53,91]. IV Recomandare În cazul convulsiilor neonatale refractare la administra- rea de Fenobarbital în doză maximă de atac se recomandă ca medicul să asocieze în schema terapeutică Fenitoin în doză de 15-20 mg/kgc în perfuzie endovenoasă cu ritm de maxim 50 mg/minut (aproximativ 30 de minute). B Argumentare Asocierea Fenobarbital plus Fenitoin în doze maxime con- trolează 70% din convulsiile neonatale [14,30]. III Standard În cazul în care se administrează Fenitoin pentru terapia convulsiilor neonatale medicul şi asistenţa trebuie să mo- nitorizeze atent frecvenţa şi ritmul cardiac [14,39,53,70,91]. C Argumentare Fenitoina este cardiotoxică, având potenţialul de a induce tulburări de ritm şi colaps cardiovascular [14,53,70]. IV Opţiune Medicul poate să administreze Fosfenitoin ca anticonvulsi- vant de primă linie în convulsiile neonatale în cazul în care nu este disponibil preparatul de Fenobarbital pentru administrare intravenoasă. C Argumentare Administrarea de Fosfenitoin (ester foarte hidrosolubil, neutru al fenitoinei) are mai puţine efecte adverse decât Fenitoina [14,39]. Fosfenitoina este convertită în Fenitoină în aproximativ 8-15 minute iar doza se calcu- lează prin raportare la cea de Fenitoină (1,5 mg Fosfenitoina este echivalentul a 1 mg de Fenitoină)[14]. IV Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul B poate opta pentru administrarea de Midazolam în doză de 0,05-0,15 mg/kgc/doză intravenos lent (15 minute) sau în perfuzie. Argumentare Dovezile privind eficienţa Midazolamului în terapia con- vulsiilor neonatale sunt încă controversate [91,96-98]. Doza şi ritmul recomandate previn apariţia efectelor adverse cardio-respiratorii [53,91]. III Opţiune În cazul în care s-a reuşit cuparea convulsiilor neonatale cu Midazolam medicul poate prescrie continuarea tratamen- tului prin administrarea unei doze de 0,05-0,15 mg/kgc/doză intravenos lent (15 minute) sau în perfuzie la fiecare 2-4 ore sau la nevoie. B Argumentare Midazolamul are timp de înjumătăţire scurt, este bine to- lerat dar are eficienţă variabilă [38,53,96-98]. III Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Diazepam în doză de 0,1-0,3 mg/kgc intravenos lent în 3 minute sau în perfuzie lentă. C Argumentare Doza şi ritmul recomandate evită apariţia efectelor adverse cardio-respiratorii [14,53]. Dozele terapeutice sunt extrem de variabile, nu totdeauna mai mici decât cele toxice, asocierea sa cu barbituricele creşte şi mai mult riscul de efecte adverse cardiorespi- ratorii [14]. Diazepamul nu este mai eficient decât Fenobarbitalul sau Fenitoina şi, în plus, nu poate fi fo- losit ca terapie de întreţinere pentru că se elimină rapid din creier [14,91]. IV Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Diazepam în doză de 0,5-1,0 mg/kgc intrarectal. C Argumentare În anumite circumstanţe se poate opta pentru administrarea intrarectală a Diazepamului dar dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda de rutină acest mod de administrare [7,95]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să monitorizeze atent clinic şi paraclinic respiraţia, FC, TA şi bilirubinemia la nou- născutul căruia i se administrează Diazepam pentru terapia convulsiilor neonatale. C Argumentare Administrat după atingerea dozelor maxime de Fenobarbital şi/sau Fenitoină, Diazepamul creşte riscul de colaps cardio-vascular şi insuficienţă respiratorie. Doza tera- peutică de Diazepam este foarte variabilă şi nu neapărat sub nivelul celei toxice [14,91]. Benzoatul de sodiu (adi- tiv al soluţiei injectabile de Diazepam) poate decupla bilirubina de pe albumină crescând riscul de icter nuclear [14,38,91]. IV Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Lorazepam în doză de 0,05-0,1 mg/kgc/doză intravenos în 5 minute. C Argumentare Lorazepamul s-a dovedit eficient ca anticonvulsivant de linia 2 şi 3, are timp de înjumătăţire lung (40 de ore) pentru a putea fi administrat în perfuzie dar este de preferat faţă de Diazepam pentru că are un volum de dis- tribuţie mai mic, durată mai lungă de acţiune (6-24 de ore) şi efecte adverse cardio-respiratorii mai reduse [14,38,53,91]. Administrarea de Lorazepam se poate solda cu apariţia unor mişcări stereotipe asemănătoare convulsiilor [91]. IV Opţiune În cazul în care se alege Lorazepamul ca anticonvulsivant de linia a 2-a, după doza iniţială de mai sus, medicul poate creşte doza cu câte 0,05 mg/kgc intravenos lent la intervale de 10-15 minute până la o doză maximă de 4 mg. C Argumentare Durata de acţiune a Lorazepamului la nou-născut variază între 6 şi 24 de ore[14,38,53,91]. IV Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Lidocaină în doză de atac de 2 mg/kgc în 10 minute, urmată de perfuzie cu ritm de 6 mg/kgc/oră 12 ore, apoi 4 mg/kgc/oră 12 ore şi 2 mg/kgc/oră încă 12 ore [100]. A Argumentare Există date care arată că Lidocaina este mai eficientă ca anticonvulsivant de linia a 2-a decât Diazepamul, convul- siile dispar în 75% din cazuri la 10 minute după iniţierea perfuziei [99], dar prezintă riscul de scădere a pragului convulsivant [14,53,100]. Ib Recomandare Dacă s-a reuşit cuparea convulsiilor neonatale cu Lidocaină se recomandă ca medicul să reducă treptat ritmul perfuziei, cu 1 mg/kgc/oră în fiecare zi, până la întreruperea terapiei (5-6 zile). A Argumentare Utilizând acest protocol, în 5-6 zile se poate opri tera- pia sau se poate trece la terapia de întreţinere. Uneori, după întreruperea terapiei convulsiile reapar [99]. Ib Recomandare Se recomandă ca medicul să nu prescrie Lidocaină pentru terapia convulsiilor neonatale dacă anterior s-a C administrat Fenitoin. Argumentare Atât Lidocaina cât şi Fenitoina au efecte cardiotoxice [14,53,70,100]. IV Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Carbamazepin 10 mg/kgc per os prin gavaj nasogastric. C Argumentare Carbamazepina inhibă canalele de sodiu necesare pentru activarea potenţialului de acţiune [30]. Apariţia efecte- lor anticonvulsivante la 2-4 ore de la administrare şi variabilitatea mare a nivelelor serice pun în discuţie locul acestei terapii în convulsiile neonatale [14] deşi există date privind eficienţa terapiei la nou-născuţii cu convulsii asociate encefalopatiei hipoxic-ischemice şi prematuri cu convulsii neonatale refractare la Fenobarbital [91]. IV Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Primidon în doză de 15-25 mg/kgc per os. C Argumentare Nivelul minim terapeutic al Primidonului este de 6 mcg/ml. S-a observat că prelungeşte eliminarea Fenobarbitalului. Sunt necesare date suplimentare pentru recomandarea unei scheme terapeutice cu Primidon [14]. IV Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Tiopental în doză de 10 mg/kgc, administrată lent, în 2 minute, intravenos. A Argumentare Tiopentalul creşte nevoia administrării de inotrope pentru susţinerea TA [101] dar s-a dovedit foarte eficient pentru terapia convulsiilor asociate asfixiei perinatale [14]. Ib Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de valproat de sodiu 30-50 mg/kgc, rectal sau per os. C Argumentare Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandări privind modul de utilizarea al acestui medica- ment în terapia convulsiilor neonatale iar riscul crescut de hepatotoxicitate (hiperamoniemie) pune serios în discu- ţie valoarea acestei terapii la nou-născut [14,38]. IV Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Clonazepam. C Argumentare Nu există dovezi suficiente pentru a se putea face reco- mandări sigure privind administrarea Clonazepamului ca anticonvulsivant la nou-născut. Unii autori au obţinut cuparea convulsiilor cu doze 0,1 mg/kgc/doză intravenos lent [32,102]. IV Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Lamotrigin. C Argumentare Lamotriginul este o feniltriazină care inhibă canalele de sodiu necesare pentru activarea potenţialului de acţiune [30]. Deşi s-a dovedit eficientă şi bine tolerată în unele cazuri de convulsii refractare, parţiale şi spasme infan- tile, datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandări privind modul de utilizarea al acestui medicament în terapia convulsiilor neonatale [38,91]. IV Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Topiramat. C Argumentare Topiramatul blochează receptorii NMDA. Medicamentul a fost insuficient testat la nou-n născut pentru a se stabili dozele anticonvulsivante minime eficiente. Topiramatul poate interfera cu învăţarea, memoria şi plasticitatea cerebrală [30,91]. IV Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Felbamat. C Argumentare Felbamatul blochează receptorii NMDA. Medicamentul a fost insuficient testat la nou-n născut pentru a se stabili doze- le anticonvulsivante minime eficiente şi poate interfera cu învăţarea, memoria şi plasticitatea cerebrală [30]. IV Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Zonisamid. C Argumentare Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandări privind modul de utilizarea al acestui anti- convulsivant în terapia convulsiilor neonatale [38]. IV Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Vigabatrin. C Argumentare Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandări privind modul de utilizarea al acestui anti- convulsivant în terapia convulsiilor neonatale [38]. IV 7.3.3. Terapia statusului epileptic Opţiune Pentru terapia statusului epileptic medicul poate adminis- tra Lorazepam în dozele şi cu ritmul menţionate mai sus [11,14,91]. C Argumentare Lorazepamul s-a dovedit mai eficient decât Diazepamul sau Fenitoina pentru controlul imediat al statusului epilep- tic [11,14,38,53,91]. IV Opţiune Pentru terapia statusului epileptic medicul poate adminis- tra Diazepam în doză de maxim 2 mg/kgc/zi intravenos (în doze repetate) sau în perfuzie continuă. C Argumentare Administrarea unor doze chiar mult mai mici de 2 mg/kgc/zi comportă riscuri mari de depresie cardiorespiratorie şi toxicitate, de aceea Diazepamul nu este recomandat ca primă linie pentru terapia statusului epileptic şi, în cazul administrării de Diazepam, este indicată monitoriza- rea continuă clinică şi paraclinică cardio-respiratorie [14,53,91]. IV Opţiune Pentru terapia statusului epileptic medicul poate adminis- tra Midazolam în doză de 0,1-0,15 mg/kgc intravenos lent (15 minute) sau în perfuzie, repetat la intervale de 15- 30 de minute. C Argumentare Există date care sugerează că Midazolamul este eficient pentru terapia statusului epileptic neonatal [22,53,91]. Dacă administrarea se face în bolus rapid există risc crescut pentru hipotensiune şi de apariţie a unor mişcări tonico-clonice asemănătoare convulsiilor neonatale [91]. IV 7.3.4. Tratamentul anticonvulsivant de întreţinere Recomandare Se recomandă ca medicul să utilizeze pentru tratamentul de întreţinere al convulsiilor neonatale anticonvulsivante care pot fi administrate per os. C Argumentare Administrarea per os este mai comodă şi mai puţin agresivă pentru pacient [14,39,91]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să utilizeze pentru terapia de în- treţinere a convulsiilor neonatale Fenobarbital în doze de 3-5 mg/kgc/zi intravenos sau per os la interval de 12 sau 24 de ore, după 24 de ore de la administrarea dozei de atac. C Argumentare Nivelul seric terapeutic al Fenobarbitalului este de 40-130 æmol/l şi este menţinut la nou-născut prin adminis- trarea în dozele şi cu ritmul recomandate mai sus [14,53,91]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să administreze un alt anticonvul- sivant ca terapie de întreţinere a convulsiilor neonatale dacă terapia de atac a fost iniţiată cu Fenitoin. C Argumentare Nivelul seric terapeutic al Fenitoinei este dificil de menţinut prin administrarea per os sau intramusculară datorită absorbţiei proaste iar menţinerea unei linii în- travenoase este justificată doar în condiţiile în care sunt necesare şi alte terapii perfuzabile [14,39,91]. IV Recomandare Dacă se decide utilizarea Fenitoinei ca tratament de în- treţinere a convulsiilor neonatale aceasta se va adminis- tra în doză de 4-8 mg/kgc la interval de 24 ore, în perfuzie de 30 minute, după 12 ore de la administrarea dozei de atac. C Argumentare Doza şi ritmul recomandate pot menţine nivelul seric tera- peutic al Fenitoinei de 8-15 æmol/l [39,53,91]. IV Opţiune Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Carbamazepin în doză de 10-15 mg/kgc/zi per os. C Argumentare Există date insuficiente privind modul de utilizare, efi- cienţa şi riscurile utilizării acestui anticonvulsivant în terapia convulsiilor neonatale [14,91]. IV Opţiune Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Lorazepam în doză de 0,05 mg/kgc per os, intrarectal, intramuscular sau intravenos la în- terval de 6-24 ore, în funcţie de răspunsul terapeutic. C Argumentare Nu există date suficiente privind eficienţa şi siguranţa Lorazepamului ca terapie de întreţinere în convulsiile neonatale [14,53,91]. IV Opţiune Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor neonatale me- dicul poate utiliza Lidocaina în doză de 6 mg/kgc/oră în perfuzie, cu scăderea progresivă a dozelor în 5-6 zile. C Argumentare Nu există date suficiente privind eficienţa şi siguranţa Lidocainei ca terapie de întreţinere de durată în convul- siile neonatale [14,53,99,100]. IV Opţiune Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor neonatale me- dicul poate utiliza valproatul de sodiu în doză de 5-10 mg/kgc la 12 ore per os. C Argumentare Datele existente sunt insuficiente privind eficacitatea şi riscurile utilizării acestui anticonvulsivant în terapia convulsiilor neonatale iar riscul crescut de hepatotoxici- tate pune serios în discuţie valoarea acestei terapii la nou-născut [14,38]. IV Opţiune Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Clonazepam în doză de 0,025 mg/kgc/doză intravenos sau per os la 8 ore, maxim 0,5-1 mg/zi. C Argumentare Nu există date suficiente privind eficienţa şi siguranţa Clonazepamului ca terapie de întreţinere în convulsiile neonatale [32,102]. IV Opţiune Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor neonatale me- dicul poate utiliza Primidon în doză de 10-20 mg/kgc/zi C per os la interval de 8 ore. Argumentare Sunt necesare date suplimentare de farmacocinetică şi şi- guranţă pentru recomandarea unei scheme terapeutice cu Primidon [14]. IV Recomandare Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor piridoxin- dependente se recomandă ca medicul să administreze piri- doxină (vitamina B6) în doză de 50-100 mg/zi per os. C Argumentare Administrarea zilnică de piridoxină previne reapariţia convulsiilor în cazul nou-n născuţilor cu deficit congeni- tal de piridoxină [14,38,39,91]. IV 7.3.5. Durata tratamentului anticonvulsivant Recomandare Se recomandă ca pentru stabilirea duratei tratamentului anticonvulsivant medicul să analizeze individualizat fie- care caz în parte. C Argumentare Vârsta de gestaţie a nou-născutului, etiologia, tipul convulsiilor, aspectul traseului EEG de bază, răspunsul la terapie, persistenţa sau dispariţia altor semne neuro- logice anormale, datele anamnestice particularizează fie- care caz în parte [22,38,39]. IV Recomandare Se recomandă ca pentru stabilirea duratei tratamentului anticonvulsivant medicul să ţină cont de examenul neuro- logic al nou-născutului, etiologia convulsiilor, aspectul interictal al traseului EEG şi riscurile potenţiale ale terapiei anticonvulsivante de durată. C Argumentare Fenobarbitalul, cel mai folosit anticonvulsivant în peri- oada neonatală poate produce leziuni excitotoxice (prin inhibarea GABA la nivel postsinaptic)[30] iar studiile experimentale au demonstrat că inhibă creşterea neuronală şi are capacitate neurotoxică cu risc ulterior de anoma- lii cognitive şi comportamentale [31]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul neonatolog să întrerupă terapia anticonvulsivantă înainte de externarea nou-născutului dacă convulsiile sunt controlate şi examenul neurologic este normal. C Argumentare Riscul de recurenţă al convulsiilor neonatale în primul an de viaţă este sub 8% dacă convulsiile neonatale pot fi controlate terapeutic şi examenul neurologic la externare este normal [14,31,39,91]. IV Opţiune Medicul poate opri administrarea de anticonvulsivant la nou-născutul cu examen neurologic normal la 2 săptămâni după ultima criză convulsivă clinică, chiar dacă traseul EEG nu este încă normal. C Argumentare Riscul de recurenţă al convulsiilor neonatale în primul an de viaţă este sub 8% dacă convulsiile neonatale pot fi controlate terapeutic şi examenul neurologic la externare este normal [14,31,39,91]. IV Recomandare În cazul nou-născuţilor care prezintă examen neurologic persistent anormal se recomandă ca medicul să oprească terapia anticonvulsivantă dacă traseul EEG este normal. C Argumentare În absenţa activităţii electrice de tip ictal terapia an- ticonvulsivantă (cu riscurile asociate) nu mai este jus- tificată [14,39,91]. IV Recomandare În cazul nou-născuţilor care prezintă traseul EEG de tip convulsiv în absenţa manifestărilor critice clinice se recomandă continuarea terapiei anticonvulsivante la nive- le terapeutice maxime. C Argumentare Aceste convulsii sunt foarte frecvent rezistente la doze crescute de anticonvulsivant, au risc de recurenţă şi epilepsie crescute iar schimbarea anticonvulsivantului are beneficii reduse [14,39]. IV Standard Înainte de externare medicul trebuie să efectueze un exa- men neurologic complet al nou-născutului care a prezentat convulsii neonatale. E 7.3.6. Eşecul terapiei anticonvulsivante Standard Medicul trebuie să administreze piridoxină (vitamina B6) în doză de 50-100 mg intravenos sau intramuscular la orice nou-născut care prezintă convulsii neonatale re- fractare la terapia anticonvulsivantă. C Argumentare Administrarea de piridoxină duce la dispariţia manifestă- rilor critice neonatale dacă etiologia acestora este de- ficitul congenital de piridoxină [14,38,39,70,91]. IV Standard Medicul trebuie să administreze piridoxina obligatoriu sub monitorizarea EEG sau a EEG. C Argumentare Înregistrarea EEG standard sau de amplitudine permite evidenţierea dispariţiei activităţii electrice cerebrale anormale în cazul în care convulsiile au fost cupate prin administrarea de piridoxină şi stabileşte diagnosticul de deficit congenital de piridoxină [39]. IV Recomandare În cazul convulsiilor idiopatice care nu cedează la nici una din măsurile nespecifice, nici la terapia cu anticon- vulsivant şi nici la administrarea de piridoxină se recomandă ca medicul să indice administrarea de acid folic. B Argumentare Există date care arată că în cazul manifestărilor critice neexplicate şi refractare la tratament, mai ales dacă iniţial au răspuns la administrarea de Fenobarbital şi apoi au reapărut crizele convulsive, se poate obţine cuparea promptă a convulsiilor prin administrare de acid folic [92]. III 7.3.7. Urmărirea nou-născutului care a prezentat convul- sii neonatale Standard Medicul neonatolog trebuie să urmărească periodic nou- născutul cu convulsii neonatale care a necesitat adminis- trare de anticonvulsivant prin serviciile de follow-up existente la nivelul unităţilor de nivel III. E Argumentare Atât convulsiile cât şi terapia anticonvulsivantă predis- pun, în această situaţie, la anomalii cognitive, neurolo- gice, de dezvoltare şi epilepsie [14,39,91]. IV Standard La externarea din maternitate medicul trebuie să îndrume spre neurologul pediatru orice nou-născut cu convulsii neonatale. E Standard Dacă la externarea din maternitate nou-născutul care a prezentat convulsii neonatale rămâne sub tratament anti- convulsivant, medicul trebuie să îndrume părinţii spre medicul neurolog pediatru pentru monitorizare. C Argumentare Monitorizarea terapiei, ajustarea dozelor de anticonvul- sivant după finalizarea perioadei neonatale, reconsidera- rea, la nevoie, a schemei terapeutice şi monitorizarea EEG sunt de competenţa medicului neurolog pediatru. IV Recomandare Se recomandă ca medicul neurolog pediatru să decidă mo- mentul întreruperii terapiei anticonvulsivante la nou- născutul care se externează sub tratament anticonvulsi- vant. E 8. Aspecte administrative Standard Medicul curant trebuie să stabilizeze şi să transfere cât mai urgent nou-născutul care prezintă convulsii neonatale din unităţi neonatale de tip 0, I sau II la nivelul unităţilor de nivel III. C Argumentare În România doar unităţile neonatale de nivel III au competenţele necesare îngrijirii corecte, şi complexe şi monitorizării nou-născutului care prezintă convulsii în perioada de nou-născut [79]. IV Standard Medicul trebuie să informeze părinţii cu privire la prog- nosticul pe termen scurt şi lung al convulsiilor neonata- le (anexa 8). C Argumentare Convulsiile neonatale reprezintă urgenţe, presupun nu ra- reori intervenţii majore terapeutice pentru stabilizare, tratament şi monitorizare pe termen îndelungat de aceea părinţii trebuie să cunoască riscurile acestei afecţiuni (vezi anexa) [14,39]. IV Standard Fiecare unitate care îngrijeşte nou-născuţi trebuie să asigure instruirea personalului pentru recunoaşterea promptă a convulsiilor neonatale. E Standard Fiecare unitate care îngrijeşte nou-născuţi trebuie să aibă un protocol clar de terapie a convulsiilor neonatale elaborat pe baza prezentului ghid. E Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate care îngrijeşte nou- născuţi să indice clar în protocolul de terapie a convul- siilor neonatale indicaţiile terapiei anticonvulsivante, minim 3 linii de anticonvulsivante, dozele de atac şi întreţinere, ritmul şi calea de administrare şi durata acestei terapii. E 9. Bibliografie 1. Volpe JJ: Hypoxic - Ischemic Encephalopathy: Biochemical and Physiological Aspects. În Volpe JJ: Neurology of the Newborn. 4th Ed. Philadelphia, WB Saunders 2001: 217-276 2. Andre M, Matisse N, Vert P: Prognosis of neonatal seizures. În: Wasterlain C, Vert P: Neonatal Seizures. New York, NY Raven Press 1990; 61-67 3. Scher MS, Aso K, Beggarly ME, Hamid MY, Steppe DA, Painter MJ: Electrographic seizures în preterm and full-term neonates: clinical correlates, associated brain lesions, and risk for neurologic sequelae. Pediatrics 1993; 91: 128-134 4. Bye AME, Cunningham CA, Chee KY, Flanagan D: Outcome of neonates with electrically identified seizures or at risk of seizures. Pediatric Neurology 1997; 16: 225-231 5. Legido A, Clancy RR, Berman PH: Neurologic outcome after electroencephalographically proven neonatal seizures. Pediatrics 1991; 88: 583-596 6. Scher MS: Neonatal seizure classification: A fetal perspective concerning childhood epilepsy. Epilepsy Research 2006; 70S: S41-S57 7. Acarregui MJ: Neonatal Seizures. Iowa Neonatology Handbook: Neurology 2008; http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/neurology/seizures.htm; accesat februarie 2010 8. Volpe JJ: Neonatal Seizures. În Volpe JJ: Neurology of the Newborn, 4th Ed Philadelphia WB Saunders 2001; 129-159 9. Scher MS, Aso K, Beggarly ME, Hamid MY, Steppe DA, Painter MJ: Electrographic seizures în preterm and full term neonates: clinical correlates, associated brain lesions and risk for neurologic sequelae. Pediatrics 1993; 91