HOTĂRÂRE nr. 938 din 28 septembrie 2011

HOTĂRÂRE nr. 938 din 28 septembrie 2011 pentru modificarea anexelor nr. 1 şi 21 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 920/2011 Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 692 din 29 septembrie 2011 În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, Guvernul României adoptă prezenta hotărâre. Articolul UNIC Anexele nr. 1 şi 21 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 920/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 678 din 23 septembrie 2011, se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1 şi 2, care fac parte integrantă din prezenta hotărâre. PRIM-MINISTRU EMIL BOC Contrasemnează: --------------- Ministrul muncii, familiei şi protecţiei sociale, Sulfina Barbu Ministrul administraţiei şi internelor, Constantin-Traian Igaş Ministrul finanţelor publice, Gheorghe Ialomiţianu Bucureşti, 28 septembrie 2011. Nr. 938. Anexa 1 (Anexa nr. 1 la normele metodologice) ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [Stema] MINISTERUL MUNCII, AGENŢIA NAŢIONALĂ │ │ României FAMILIEI ŞI PENTRU │ │ PROTECŢIEI SOCIALE PRESTAŢII SOCIALE │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────┐ CERERE │CERTIFICARE PRIMAR│ ŞI DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE │ (L.S.) │ └──────────────────┘ pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A. Date personale ale solicitantului: │ │ ------------------------------------- │ │ Numele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Cetăţenia ? [] UE ┐ │ │ [] Română [] Non-UE > şi anume (ţara) ................... │ │ ┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Starea civilă a [] căsătorit(ă) [] uniune │ │solicitantului? consensuală │ │ [] necăsătorit(ă) [] văduv(ă) [] divorţat(ă) [] despărţit(ă) │ │ în fapt │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Act de identitate/ Seria Nr. │ │ doveditor* └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Eliberat de La data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z)l l a a a

1. a)│ │ │ │(*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: │ │--------------------------- ---------------------------------------- │ │BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporară │ │CI - carte de identitate DI - document de identitate │ │CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung │ │ provizorie │ │P - paşaport │ │ │ │ Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Confed. Elveţiană: │ │ ---------------------------------------------------- │ │ CIN - certificat înregistrare │ │ CR - carte de rezidenţă │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Date de contact ale solicitantului: │ │ │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ │ │ Localitatea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Judeţ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Telefon Mobil │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Solicitantul are reşedinţa (locul de şedere obişnuită) în afara României? │ │ [] NU │ │ [] DA, în localitatea .......................... ţara ...................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează [] Da │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Nu │ │ [] lucrător ocazional │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ [] În nume propriu [] În calitate de reprezentant al familiei mele [] În numele persoanei îndreptăţite Vă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei pentru: ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptăţite: │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ Numele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Cetăţenia ? [] UE ┐ │ │ [] Română [] Non-UE > şi anume (ţara) ................... │ │ ┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Starea civilă a partenerului/ [] căsătorit(ă) [] uniune │ │persoanei îndreptăţite? consensuală │ │ │ │ [] necăsătorit(ă) [] văduv(ă) [] divorţat(ă) [] despărţit(ă) │ │ în fapt │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Act de identitate/ Seria Nr. │ │ doveditor*) └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Eliberat de La data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a a
2. a)│ │(*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: │ │--------------------------- ---------------------------------------- │ │BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporară │ │CI - carte de identitate DI - document de identitate │ │CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung │ │ provizorie │ │P - paşaport │ │ │ │ Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţiană: │ │ ------------------------------------------------- │ │ CIN - certificat înregistrare │ │ CR - carte de rezidenţă │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptăţite: │ │ │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ │ │ │ │ Localitatea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Judeţ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Telefon Mobil │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Partenerul/persoana îndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) │ │ în afara României? │ │ [] NU │ │ [] DA, în localitatea .......................... ţara ...................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Date privind familia ------------------------ (*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: --------------------------- ---------------------------------------- BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporară CI - carte de identitate DI - document de identitate CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung provizorie P - paşaport Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Confed. Elveţiană: ---------------------------------------------------- CIN - certificat înregistrare CR - carte de rezidenţă ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele │ │ 1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] părinte [] partener uniune │ │Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │ │solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │ │persoana [] copil natural curatelă familial │ │îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │ │ vederea adopţiei │ │ Altele ........................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele │ │ 2. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] părinte [] partener uniune │ │Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │ │solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │ │persoana [] copil natural curatelă familial │ │îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │ │ vederea adopţiei │ │ Altele ........................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele │ │ 3. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] părinte [] partener uniune │ │Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │ │solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │ │persoana [] copil natural curatelă familial │ │îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │ │ vederea adopţiei │ │ Altele ........................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele │ │ 4. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] părinte [] partener uniune │ │Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │ │solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │ │persoana [] copil natural curatelă familial │ │îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │ │ vederea adopţiei │ │ Altele ........................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele │ │ 5. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] părinte [] partener uniune │ │Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │ │solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │ │persoana [] copil natural curatelă familial │ │îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │ │ vederea adopţiei │ │ Altele ........................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele │ │ 6. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] părinte [] partener uniune │ │Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │ │solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │ │persoana [] copil natural curatelă familial │ │îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │ │ vederea adopţiei │ │ Altele ........................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D. Starea locativă a familiei/persoanei îndreptăţite: │ │┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │ ││ │Casă cu curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ Regimul juridic │ │└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ al locuinţei │ │┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ [] Proprietate │ ││ │Casă fără curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ personală │ │└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ [] În închiriere │ │┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ public/privat │ ││ │Apartament la bloc│ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │ │└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ Modul de dobândire │ │┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ al locuinţei │ ││ │Locuinţă socială │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ [] Cumpărare │ │└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ [] Moştenire │ │┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ Altele .............. │ ││ │Locuinţă de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │ ││ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │ │┌──┬─────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │ ││ │Locuinţă de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │ ││ │necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└──┴─────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │ │┌──┬──────────────────────────────────────────────────┐ │ ││ │Instituţionalizat/nu are locuinţă │ │ │└──┴──────────────────────────────────────────────────┘ │ │[] Energie termică Denumire furnizor └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ----------------- │ │ Codul titularului de contract └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │[] Gaze naturale Denumire furnizor └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ -------------- │ │ Cod client └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │[] Combustibili solizi sau lichizi │ │ ------------------------------- │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │E. Familia/persoana singură îndreptăţită deţine în proprietate/folosinţă: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │BUNURI IMOBILE*) │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau │ │ │ │alte imobile aflate în proprietate, cu excepţia locuinţei de domiciliu │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │BUNURI MOBILE │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │MIJLOACE TRANSPORT*) │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│Autoturisme care depăşesc 1600 cmc │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│Autoutilitare │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│Autocamioane şi remorci │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│Şalupe │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│Bărci cu motor │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│Scutere de apă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│Iahturi │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│Autobuze │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 9│Microbuze │ │ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤ │UTILAJE AGRICOLE*) │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │12│Tractor │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │13│Combină autopropulsată │ │ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤ │UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*) │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │14│Presă de ulei │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │15│Moară de cereale │ │ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤ │UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*) │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │l6│Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbă, gater sau alte utilaje de │ │ │ │prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 1│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ (*) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │TERENURI/CURSURI DE APĂ**) │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren │ │ │ │intravilan) care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi 2.000 mp în zona │ │ │ │rurală │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ (**) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***) │ ├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤ │ 2│Arabil şi fâneaţă │ ha │ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 3│Forestier │ ha │ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 4│Vii, livezi, grădini de legume şi flori │ ha │ │ │ │ ├──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┤ │TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***) │ ├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤ │ 5│Forestier │ ha │ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 6│Vii, livezi, grădini de legume şi flori │ ha │ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 7│Păşuni şi fâneţe │ ha │ │ │ │ └──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ANIMALE/PĂSĂRI***) │ ├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤ │ 1│Bovine │ buc│ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 2│Porcine │ buc│ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 3│Ovine/caprine │ buc│ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 4│Familii de albine │ buc│ │ │ │ └──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘ (***) Se va trece suprafaţa terenului (
3. ha)sau numărul de animale aflate în posesie ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: │ │ ┌ │ │ │ [ ] singură │ │ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte │ [ ] împreună cu altă(
4. e)│ │ < persoană(
5. e)singură(
6. e)│ │ │ [ ] împreună cu altă(
7. e)│ │ │ familie(
8. i)│ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐ │VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┴─┴─┤ │Cod│ Categoria de venituri │ Venitul │ │ │ │realizat* lei│ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┤ │VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil │ │ │ │ │ │ │ │ │ │autorizat, consultant de plasament în valori mobiliare, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │arhitect sau a altor profesii reglementate, desfăşurate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │mod independent, în condiţiile legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a drepturilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de proprietate intelectuală provin din brevete de invenţie, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │desene şi modele, mostre, mărci de fabrică şi de comerţ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │procedee tehnice, know-hovv, din drepturi de autor şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │drepturi conexe dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 4│Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dependente │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană │ │ │ │ │ │ │ │ │ │autorizată să desfăşoare o activitate independentă │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 10│Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │funcţii de demnitate publică, stabilite potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 11│Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop │ │ │ │ │ │ │ │ │ │patrimonial │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele premiile│ │ │ │ │ │ │ │ │ │sporurile şi alte drepturi ale personalului militar, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 13│Indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul net, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cuvenite administratorilor la companii/societăţi naţionale, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │societăţi comercialela care statul sau o autoritate a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │administraţiei publice locale este acţionar majoritar, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │precum şi la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 14│Remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │mandat conform prevederilor legii societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 15│Remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de proprie- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tari sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit legii privind înfiinţarea organizarea şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │funcţionarea asociaţiilor de proprietari │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │comerciale constituite prin subscripţie publică │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 17│Sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │directoratului şi ai consiliului de supraveghere, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 18│Sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 19│Indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul valorii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │înscrise în declaraţia de asigurări sociale │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 20│Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entităţi│ │ │ │ │ │ │ │ │ │neplătitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia primită pe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │perioada delegării şi detaşării în altă localitate, în ţară │ │ │ │ │ │ │ │ │ │şi în străinătate în interesul serviciului, pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │salariaţii din instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 21│Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │net cuvenite administratorilor societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │generală a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 22│Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite│ │ │ │ │ │ │ │ │ │în baza unor hotărâri judecătoreşti rămase definitive şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │irevocabile, precum şi actualizarea acestora cu indicele de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │inflaţie │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 23│Indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori pe│ │ │ │ │ │ │ │ │ │perioada de neconcurenţă, stabilite conform contractului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată ori │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 25│Veniturile în bani şi/sau în natură, provenind din cedarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de câtre │ │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal, altele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │decât veniturile din activităţi independente │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI DIN INVESTIŢII │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 26│Dividende │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 27│Venituri impozabile din dobânzi │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 28│Câştiguri din transferul titlurilor de valoare │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 29│Venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │valută la termen, pe bază de contract, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │orice alte operaţiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 30│Venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │PENSII │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │PENSII DE STAT │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 31│Pensia pentru limită de vârstă │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 32│Pensia anticipată │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 33│Pensia anticipată parţială │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 34│Pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 35│Pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │PENSII AGRICULTORI │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 36│Pensie agricultor │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │PENSII MILITARE │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 37│Pensie de serviciu │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 38│Pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 39│Pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 40│Pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │INDEMNIZAŢII │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │revoluţie şi pt. urmaşii acestora │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I │ │ │ │ │ │ │ │ │ │invaliditate/nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporara de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 44│Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 47│Stimulent lunar/de inserţie │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 49│Indemnizaţia lunara acordată magistraţilor înlătu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │raţi din justiţie din considerente politice │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 50│Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tate din motive politice sau etnice │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │veteranilor şi văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 52│Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efec- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 53│Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 54│Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 55│Buget complementar │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 56│Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 57│Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 58│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │acestor scopuri şi/sau în sistem irigat │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 60│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │plantelor decorative şi ciupercilor │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 61│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole │ │ │ │ │ │ │ │ │ │şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 62│Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute │ │ │ │ │ │ │ │ │ │după recoltare, în stare naturală, de pe terenurile agricole│ │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietate privată sau luate în arendă, către unităţi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specializate pentru colectare, unităţi de procesare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │industrială sau către alte unităţi, pentru utilizare ca │ │ │ │ │ │ │ │ │ │atare │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 63│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 64│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │inclusiv cele de tip jack-pot │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │ │ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 65│Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dezmembrămintelor acestuia, altele decăt cele cu titlu de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ moştenire │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI DIN ALTE SURSE │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 66│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul unei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │activităţi pentru o persoană fizică în legătură cu care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │suportatorul nu are o relaţie generatoare de venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │din salarii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 67│Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca urmare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │a contractului de asigurare încheiat între părţi cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 68│Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contractului de muncă sau în baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 69│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │ │ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 70│Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca │ │ │ │ │ │ │ │ │ │fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 71│Venituri obţinute din străinătate │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ ALOCAŢII │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 72│Alocaţia de stat pentru copii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 73│Alocaţia lunară de plasament │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 74│Alocaţie de întreţinere │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │BURSE*) │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 75│Pentru elevi │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 76│Pentru studenţi │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a │ │ sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │AJUTOARE │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 77│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit │ │ │ │ │ │ │ │ │ │incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse │ │ │ │ │ │ │ │ │ │privative de libertate │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ALTE SURSE DE VENIT │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 78│Depozite bancare │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 79│Rentă viageră agricolă │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 80│Alte venituri │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 81│Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │bunuri mobile şi imobile (conform HCL)**) │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ------- *) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora. **) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │G. Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile │ │prezentate sunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă în │ │scris, la cunoştinţa autorităţilor, orice modificare a situaţiei mai sus │ │prezentate care poate conduce la încetarea drepturilor. │ │ │ │ │ │ Data................. Numele solicitantului.................... │ │ │ │ │ │ Semnătura solicitantului .............................................. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Anexa 2 (Anexa nr. 21 la normele metodologice) ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [Stema] │ │ României CONSILIUL LOCAL ............................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────┐ │CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETA SOCIALĂ │ (L.S.) │ pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea └──────────────────┘ locuinţei Efectuată la data de pentru acordarea ajutorului pentru └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ încălzirea locuinţei (z z l l a
9. a)Urmare a cererii la data a [] Dlui [] Dnei înregistrată sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ de └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A. Date personale ale solicitantului: │ │ ------------------------------------- │ │ Numele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Cetăţenia ? [] UE ┐ │ │ [] Română [] Non-UE > şi anume (ţara) ................... │ │ ┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Starea civilă a [] căsătorit(ă) [] uniune │ │solicitantului? consensuală │ │ [] necăsătorit(ă) [] văduv(ă) [] divorţat(ă) [] despărţit(ă) │ │ în fapt │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Act de identitate/ Seria Nr. │ │ doveditor* └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Eliberat de La data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │(*) Pentru cetăţenii români: *Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: │ │--------------------------- ---------------------------------------- │ │BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporară │ │CI - carte de identitate DI - document de identitate │ │CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung │ │ provizorie │ │P - paşaport │ │ │ │ *Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţiană: │ │ ------------------------------------------------- │ │ CIN - certificat înregistrare │ │ CR - carte de rezidenţă │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Date de contact ale solicitantului: │ │ │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ │ │ │ │ Localitatea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Judeţ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Telefon Mobil │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Solicitantul are reşedinţa (locul de şedere obişnuită) în afara României? │ │ [] NU [] DA, în localitatea ................ ţara .................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează [] lucrător ocazional │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare │ │ │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptăţite: │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ Numele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Cetăţenia ? [] UE ┐ │ │ [] Română [] Non-UE > şi anume (ţara) ................... │ │ ┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Starea civilă a partenerului/ [] căsătorit(ă) [] uniune │ │persoanei îndreptăţite? consensuală │ │ │ │ [] necăsătorit(ă) [] văduv(ă) [] divorţat(ă) [] despărţit(ă) │ │ în fapt │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Act de identitate/ Seria Nr. │ │ doveditor*) └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Eliberat de La data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │(*) Pentru cetăţenii români: *Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: │ │--------------------------- ---------------------------------------- │ │BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporară │ │CI - carte de identitate DI - document de identitate │ │CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung │ │ provizorie │ │P - paşaport │ │ │ │ *Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţiană: │ │ ------------------------------------------------- │ │ CIN - certificat înregistrare │ │ CR - carte de rezidenţă │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptăţite: │ │ │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ │ │ │ │ Localitatea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Judeţ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Telefon Mobil │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Partenerul/persoana îndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) │ │ în afara României? │ │ [] NU [] DA, în localitatea ..................... ţara ................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Date privind familia ------------------------ (*) Pentru cetăţenii români: *Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: --------------------------- ---------------------------------------- BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporară CI - carte de identitate DI - document de identitate CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung provizorie P - paşaport *Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţiană: ------------------------------------------------- CIN - certificat înregistrare CR - carte de rezidenţă ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele │ │ 1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] părinte [] partener uniune │ │Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │ │solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │ │persoana [] copil natural curatelă familial │ │îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │ │ vederea adopţiei │ │ Altele ........................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele │ │ 2. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] părinte [] partener uniune │ │Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │ │solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │ │persoana [] copil natural curatelă familial │ │îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │ │ vederea adopţiei │ │ Altele ........................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele │ │ 3. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] părinte [] partener uniune │ │Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │ │solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │ │persoana [] copil natural curatelă familial │ │îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │ │ vederea adopţiei │ │ Altele ........................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele │ │ 4. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] părinte [] partener uniune │ │Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │ │solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │ │persoana [] copil natural curatelă familial │ │îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │ │ vederea adopţiei │ │ Altele ........................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele │ │ 5. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] părinte [] partener uniune │ │Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │ │solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │ │persoana [] copil natural curatelă familial │ │îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │ │ vederea adopţiei │ │ Altele ........................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele │ │ 6. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenumele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] părinte [] partener uniune │ │Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │ │solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │ │persoana [] copil natural curatelă familial │ │îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │ │ vederea adopţiei │ │ Altele ........................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia şcolară? │ │ │ │ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Situaţia profesională? │ │ │ │ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │ │ [] independent [] elev care urmează │ │ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │ │ [] lucrător ocazional [] Nu │ │ Altele ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │ │ │ │ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │ │ [] Nu []Da < │ │ └ În perioada ............. Ţara ............. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │ │ │ │ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │ │ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │ │ └─┴─┴─┴─┘ lei │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │ │┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │ ││ │Casă cu curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ Tipul de încălzire │ │└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ al locuinţei │ │┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ ┌──────────────────┬─┐│ ││ │Casă fără curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │Energie termică în│ ││ │└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │sistem centralizat│ ││ │┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ └──────────────────┴─┘│ ││ │Apartament la bloc│ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌──────────────────┬─┐│ │└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │Gaze naturale │ ││ │┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ └──────────────────┴─┘│ ││ │Locuinţă socială │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌──────────────────┬─┐│ │└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │Lemne, cărbuni, │ ││ │┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │combustibili │ ││ ││ │Locuinţă de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │petrolieri │ ││ ││ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴─┘│ │└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ Regimul juridic │ │┌──┬─────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ al locuinţei │ ││ │Locuinţă de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌─┬───────┐┌─┬───────┐│ ││ │necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Propri-││ │ În ││ │└──┴─────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │ │etate ││ │închi- ││ │┌──┬──────────────────────────────────────────────────┐ │ │perso- ││ │ riere ││ ││ │Instituţionalizat/nu are locuinţă │ │ │nală ││ │public/││ │└──┴──────────────────────────────────────────────────┘ │ │ ││ │privat ││ │ └─┴───────┘└─┴───────┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ: ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │BUNURI IMOBILE*) │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau │ │ │ │alte imobile aflate în proprietate │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │BUNURI MOBILE │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │MIJLOACE TRANSPORT*) │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│Autoturisme care depăşesc 1.600 cmc │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│Autoutilitare │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│Autocamioane şi remorci │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│Şalupe │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│Bărci cu motor │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│Scutere de apă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│Iahturi │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│Autobuze │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 9│Microbuze │ │ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤ │UTILAJE AGRICOLE*) │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │12│Tractor │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │13│Combină autopropulsată │ │ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤ │UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*) │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │14│Presă de ulei │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │15│Moară de cereale │ │ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤ │UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*) │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │l6│Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbă, gater sau alte utilaje de │ │ │ │prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │17│Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ --------- *) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │TERENURI/CURSURI DE APĂ**) │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravi- │ │ │ │lan) care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi 2000 mý în zona rurală │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ -------- **) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***) │ ├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤ │ 2│Arabil şi fâneaţă │ ha │ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 3│Forestier │ ha │ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 4│Vii, livezi, grădini de legume şi flori │ ha │ │ │ │ ├──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┤ │TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***) │ ├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤ │ 5│Forestier │ ha │ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 6│Vii, livezi, grădini de legume şi flori │ ha │ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 7│Păşuni şi fâneţe │ ha │ │ │ │ └──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ANIMALE/PĂSĂRI***) │ ├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤ │ 1│Bovine │ buc│ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 2│Porcine │ buc│ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 3│Ovine/caprine │ buc│ │ │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤ │ 4│Familii de albine │ buc│ │ │ │ └──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘ --------- ***) Se va trece suprafaţa terenului (
10. ha)sau numărul de animale aflate în posesie ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: │ │ ┌ │ │ │ [ ] singură │ │ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte │ [ ] împreună cu altă(
11. e)│ │ < persoană(
12. e)singură(
13. e)│ │ │ [ ] împreună cu altă(
14. e)│ │ │ familie(
15. i)│ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐ │VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘ ┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐ │Cod│ Categoria de venituri │ Venitul │ │ │ │ realizat*)│ │ │ │ lei │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute din exerci- │ │ │ │ │ │ │ │ │tarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ciar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, │ │ │ │ │ │ │ │ │consultant de plasament în valori mobiliare, arhitect sau a │ │ │ │ │ │ │ │ │altor profesii reglementate, desfăşurate în mod independent, │ │ │ │ │ │ │ │ │în condiţiile legii │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale │ │ │ │ │ │ │ │ │contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din │ │ │ │ │ │ │ │ │practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a drepturilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietate intelectuală provin din brevete de invenţie, │ │ │ │ │ │ │ │ │desene şi modele, mostre, mărci de fabrică şi de comerţ, │ │ │ │ │ │ │ │ │procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor şi drepturi │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 4│Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de │ │ │ │ │ │ │ │ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice │ │ │ │ │ │ │ │ │dependente │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană │ │ │ │ │ │ │ │ │autorizată să desfăşoare o activitate independentă │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 9│indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 10│indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │ │ │funcţii de demnitate publică, stabilite potrivite legii │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 11│indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │ │ │funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop │ │ │ │ │ │ │ │ │patrimonial │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 12│drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele, premiile,│ │ │ │ │ │ │ │ │sporurile şi alte drepturi ale personalului militar, acordate │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 13│indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul net, │ │ │ │ │ │ │ │ │cuvenite administratorilor la companii/societăţi naţionale, │ │ │ │ │ │ │ │ │societăţi comerciale la care statul sau o autoritate a │ │ │ │ │ │ │ │ │administraţiei publice locale este acţionar majoritar, precum │ │ │ │ │ │ │ │ │şi la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 14│remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract de │ │ │ │ │ │ │ │ │mandat conform prevederilor legii societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 15│remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de proprietari │ │ │ │ │ │ │ │ │sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit│ │ │ │ │ │ │ │ │legii privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea │ │ │ │ │ │ │ │ │asociaţiilor de proprietari │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 16│sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor comerciale│ │ │ │ │ │ │ │ │constituite prin subscripţie publică │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 17│sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a │ │ │ │ │ │ │ │ │acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii directo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ratului şi ai consiliului de supraveghere, precum şi în │ │ │ │ │ │ │ │ │comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 18│sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite, │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 19│indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul valorii │ │ │ │ │ │ │ │ │înscrise în declaraţia de asigurări sociale │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 20│sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entităţi │ │ │ │ │ │ │ │ │neplătitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori │ │ │ │ │ │ │ │ │nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia primită pe perioada│ │ │ │ │ │ │ │ │delegării şi detaşării în altă localitate, în ţară şi în │ │ │ │ │ │ │ │ │străinătate, în interesul serviciului, pentru salariaţii din │ │ │ │ │ │ │ │ │instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 21│indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul │ │ │ │ │ │ │ │ │net cuvenite administratorilor societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea │ │ │ │ │ │ │ │ │generală a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 22│sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │în baza unor hotărâri judecătoreşti rămase definitive şi │ │ │ │ │ │ │ │ │irevocabile, precum şi actualizarea acestora cu indicele de │ │ │ │ │ │ │ │ │inflaţie │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 23│indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori pe │ │ │ │ │ │ │ │ │perioada de neconcurenţă, stabilite conform contractului │ │ │ │ │ │ │ │ │individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 24│orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori asimilate│ │ │ │ │ │ │ │ │salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 25│veniturile, în bani şi/sau în natură, provenind din cedarea │ │ │ │ │ │ │ │ │folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de către │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal, altele decât │ │ │ │ │ │ │ │ │veniturile din activităţi independente │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN INVESTIŢII │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 26│dividende │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 27│venituri impozabile din dozânzi │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumpărare de valută la │ │ │ │ │ │ │ │ │termen, pe bază de contract, precum şi orice alte operaţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │similare │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PENSII │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │PENSII DE STAT │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 31│pensia pentru limită de vârstă │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 32│pensia anticipată │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 33│pensia anticipată parţială │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 35│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PENSII AGRICULTORI │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 36│pensie agricultor │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PENSII MILITARE │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 37│pensie de serviciu │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 38│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 39│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │INDEMNIZAŢII │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau │ │ │ │ │ │ │ │ │parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la │ │ │ │ │ │ │ │ │revoluţie şi pentru urmaşii acestora │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 42│Indemnizaţia de însoţitor pt. pensionarii gr. I invaliditate/ │ │ │ │ │ │ │ │ │nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 43│Indemnizaţia pentru incapacitate temporară de muncă │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 44│Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist │ │ │ │ │ │ │ │ │a artiştilor interpreţi sau executanţi │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │1, 2 sau 3 ani │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 47│Stimulent lunar/de inserţie │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu │ │ │ │ │ │ │ │ │handicap │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 49│Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din │ │ │ │ │ │ │ │ │justiţie din considerente politice │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 50│Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din │ │ │ │ │ │ │ │ │motive politice sau etnice │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, │ │ │ │ │ │ │ │ │veteranilor şi văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 52│Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat │ │ │ │ │ │ │ │ │stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului │ │ │ │ │ │ │ │ │Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 53│Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de pensii, │ │ │ │ │ │ │ │ │membrii ai uniunilor de creaţie, legal constituite şi │ │ │ │ │ │ │ │ │recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 54│Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 55│Buget complementar │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 56│Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 57│Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 58│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor │ │ │ │ │ │ │ │ │şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate │ │ │ │ │ │ │ │ │acestor scopuri şi/sau în sistem irigat │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 60│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, plantelor│ │ │ │ │ │ │ │ │decorative şi ciupercilor │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 61│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole şi │ │ │ │ │ │ │ │ │altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 62│Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute după │ │ │ │ │ │ │ │ │recoltare, în stare naturală, de pe terenurile agricole │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietate privată sau luate în arendă, către unităţi │ │ │ │ │ │ │ │ │specializate pentru colectare, unităţi de procesare │ │ │ │ │ │ │ │ │industrială sau către alte unităţi, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 63│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 64│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile │ │ │ │ │ │ │ │ │realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, │ │ │ │ │ │ │ │ │inclusiv cele de tip jack-pot │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ŞI │ │AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 65│Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al │ │ │ │ │ │ │ │ │dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu titlu de │ │ │ │ │ │ │ │ │moştenire │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN ALTE SURSE │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 66│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică independentă│ │ │ │ │ │ │ │ │sau de orice altă entitate, în cadrul unei activităţi pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │o persoană fizică în legatură cu care suportatorul nu are o │ │ │ │ │ │ │ │ │relaţie generatoare de venituri din salarii │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 67│Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca urmare a │ │ │ │ │ │ │ │ │contractului de asigurare încheiat între părţi cu ocazia │ │ │ │ │ │ │ │ │tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 68│Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite │ │ │ │ │ │ │ │ │bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor │ │ │ │ │ │ │ │ │contractului de muncă sau în baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 69│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii │ │ │ │ │ │ │ │ │din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 70│Venituri din alte surse sau orice venituri identificate ca │ │ │ │ │ │ │ │ │fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 71│Venituri obţinute din străinătate │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ALOCAŢII │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 72│Alocaţia de stat pentru copii │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 73│Alocaţia lunară de plasament │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 74│Alocaţia de întreţinere │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │BURSE*) │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 75│pentru elevi │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 76│pentru studenţi │ │ │ │ │ │ │ ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │-------- │ │ *) Cu excepţia burselor de studii şi a burselor sociale precum şi │ │sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │AJUTOARE │ ├──┬───────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │77│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit │ │ │ │ │ │ │ │ │incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse │ │ │ │ │ │ │ │ │privative de libertate │ │ │ │ │ │ │ └──┴───────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ALTE SURSE DE VENIT │ ├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 78│Depozite bancare │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 79│Rentă viageră agricolă │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 80│Alte venituri │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 81│Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor bunuri │ │ │ │ │ │ │ │ │mobile şi imobile (conform HGL**) │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ -------- *) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora. **) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ G. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU │ │ PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ H. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU │ │ PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ I. ALTE ASPECTE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ J. CONCLUZII │ │ │ │ │ │ │ │ Se propune [] acordarea ............... │ │ [] neacordarea ............... │ │ │ │ │ │ │ │ MOTIVAŢIA: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ ÎNTOCMIT ............ │ │ │ │ SOLICITANT .......... │ │ │ │ SEMNĂTURA ........... SEMNĂTURA ........... │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ -----------