GHID din 9 august 2019

Pe scurt

Acest ghid oferă recomandări de bună practică medicală pentru personalul medical implicat în îngrijirea pacientelor cu naștere înainte de termen. El înlocuiește trei ghiduri anterioare din 2007-2010, integrând informațiile într-un singur material.

Ce reglementează

Evaluarea riscului și diagnosticul nașterii înainte de termen.
Managementul pacientelor internate cu iminență de naștere înainte de termen.
Urmărirea parturientei și monitorizarea fetală.
Aspecte administrative legate de nașterea înainte de termen.

Cui îi este adresat

Medici obstetricieni/ginecologi și medici de alte specialități.
Cadre medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Puncte cheie

Ghidul este o revizie integrată a ghidurilor "Ruptura prematură și precoce de membrane", "Conduita în nașterea prematură" și "Tocoliza".
Orice parte a ghidului poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, cu condiția să nu fie în scopuri comerciale, să se informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România, și să se menționeze aceste instituții ca sursă.
Decizia medicală trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale ale pacientei, opțiunea acesteia, precum și resursele și limitările instituțiilor medicale.
Abaterile semnificative de la recomandările ghidului trebuie documentate și justificate detaliat.

Textul legii

GHID din 9 august 2019 privind nașterea înainte de termen Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019 Notă ... Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019. Editori: Prof. Dr. Daniel Mureșan, Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Prof. Dr. Dan Mihu (

c)Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (
a)materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (
b)persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (
c)Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul .......... cu modificările și completările ulterioare și avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România. PRECIZĂRI Ghidul "Nașterea înainte de termen" este un ghid de sinteză care reprezintă revizia integrată într-un singur material a celor trei ghiduri elaborate și publicate în 2007-2010: "Ruptura prematură și precoce de membrane", "Conduita în nașterea prematură" și "Tocoliza". Odată cu implementarea ghidului "Nașterea înainte de termen", cele 3 ghiduri amintite mai sus își pierd valoarea de ghid. Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile. Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro. CUPRINS 1. Introducere ... 2. Scop ... 3. Metodologie de elaborare și revizie3.1. Etapele procesului de elaborare ... 3.2. Principii ... 3.3. Etapele procesului de revizie ... 3.4. Data reviziei ... ... 4. Structură ... 5. Evaluarea riscului de naștere înainte de termen și diagnosticul de naștere înainte de termen5.1. Evaluarea inițială a gravidelor cu suspiciune de travaliu înainte de termen și precizarea diagnosticului de travaliu înainte de termen ... 5.2. Evaluarea gravidelor cu suspiciune de travaliu înainte de termen și trierea cazurilor care necesită spitalizare ... ... 6. Managementul pacientelor internate pentru iminență de naștere înainte de termen și cu diagnostic de naștere înainte de termen în curs de desfășurare6.1. Stabilirea unui plan de management pentru pacientele internate ... 6.2. Transferul intrauterin ... 6.3. Administrarea corticoterapiei în perioada prenatală ... 6.4. Tocoliza ... 6.5. Administrarea de progesteron ... 6.6. Tratamentul cu antibiotice ... 6.7. Cerclajul ... 6.8. Montarea de pesar ... 6.9. Terapia de întreținere. Repetarea regimurilor de tocoliză ... 6.10. Tocoliza în sarcina multiplă ... ... 7. Urmărirea parturientei și monitorizarea fetală7.1. Monitorizarea fetală ... 7.2. Monitorizarea maternă ... 7.3. Calea de naștere la nașterea înainte de termen ... ... 8. Aspecte administrative ... 9. Bibliografie ... 10. AnexeAnexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 10-12 decembrie 2010Anexa 2. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 - 30 Martie 2019Anexa 3. Grade de recomandare și nivele ale dovezilorAnexa 4. Factorii de risc asociați cu nașterea înainte termenAnexa 5. Lungimea colului și riscul de naștere înainte de termenAnexa 6. Neuroprotecția fetală cu sulfat de magneziu - protocolAnexa 7. Agenții tocolitici și profilul lor de siguranțăAnexa 8. Calea de naștere la nașterea înainte de termenAnexa 9. Algoritm de diagnostic și management în cazul pacientelor cu amenințare/iminență de naștere înainte de termen ... RUPTURA PREMATURĂ ȘI PRECOCE DE MEMBRANE Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor

(2009)Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica, președinte Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

(2009)Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Șef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Membri Șef Lucrări Dr. Daniel Mureșan Dr. Gabriela Caracostea Preparator Dr. Tunde Kovacs Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudiță Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu Vlădăreanu CONDUITA ÎN NAȘTEREA PREMATURĂ Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor

(2010)Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Profesor Dr. Szabo Bela Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Bogdan Marinescu Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului "Alfred Rusescu" București Profesor Dr. Gabriel Bănceanu Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

(2010)Coordonator Profesor Dr. Bogdan Marinescu Scriitor Dr. Dorina Codreanu Membri Dr. Andreea Vultur Dr. Mircea Preda Mulțumiri Mulțumiri experților care au revizuit ghidul: Profesor Dr. Gabriel Bănceanu Profesor Dr. Mugur Dimitrie Nanu Mulțumim Fondului ONU pentru Populație pentru sprijinul tehnic și financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie Mulțumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie. TOCOLIZA Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor

(2010)Coordonator Profesor Dr. Bogdan Marinescu Scriitor Dr. Andreea Vultur Membri Dr. Dorina Codreanu Dr. Mircea Preda Mulțumiri Mulțumiri experților care au revizuit ghidul: Profesor Dr. Gabriel Bănceanu Profesor Dr. Mugur Dimitrie Nanu Mulțumim Fondului ONU pentru Populație pentru sprijinul tehnic și financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie. Mulțumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie. Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor

(2019)Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului

(2019)Coordonatori Profesor Dr. Daniel Mureșan Conferențiar Dr. Ștefania Tudorache Profesor Dr. Dan Mihu Scriitori Șef Lucrări Dr. Ioana Rotar Asist. Univ. Dr. Cristian Ioan Iuhas Conferențiar Dr. Ștefania Tudorache Membri Șef Lucrări Dr. Răzvan Grigoraș Căpitănescu Șef Lucrări Dr. Florentina Tănase Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Claudiu Mărginean Profesor Dr. Răzvan Socolov ABREVIERI AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare și Evaluare) AV - Alură ventriculară BCF - Bătăi cardiace fetale bpm - Bătăi pe minut Ca2+ - Calciu C.I. - Contraindicație CI - Interval de încredere (confidence interval) CF - Cord fetal cm - Centimetri CTG - Cardiotocografie CU (D) - Contracții uterine (dureroase) DPPNI - Decolarea prematură a placentei normal inserate DV - Duct venos f - Fiolă FO - Foaie de observație g - Grame GTE - Gup tehnic de elaborare GTR - Gup tehnic de revizie DALY - Disability-Adjusted Life Year (numărul de ani de viață în stare de sănătate pierduți) i.m. - Intramuscular i.v. - Intravenos RCIU - Restricție de creștere intrauterină Kg - Kilogram KOH - Hidroxid de potasiu l - Litru LA - Lichid amniotic LLETZ - Large loop excision of transformation zone mcg - Microgram mg - Miligram MgSO4 - Sulfat de magneziu min - Minut MI - Membrane intacte ml - Mililitru mmHg - Milimetri coloană de mercur ng - Nanogram NpT - Naștere înainte de termen (nașterea pretermen) OC - Operație cezariană ONU - Organizația Națiunilor Unite OR - Valoarea predictivă pozitivă (odds ratio) p - Prag de semnificație statistică (p value) pic/min - Picături pe minut PEV - Perfuzie endovenoasă pH - Potențial de hidrogen (logaritmul zecimal cu semn schimbat al concentrației ionilor de hidrogen dintr-o soluție) p.o. - Per os (administrare orală) RSM - Ruptura spontană de membrane RR - Risc relativ SA - Săptămâni de amenoree SpO2 - Saturația arterială în oxigen SF - Ser fiziologic SGB - Streptococ de grup B sec - Secundă SNF - Sală de naștere fiziologică STV - Variabilitate pe termen scurt (short-term variation) TA - Tensiune arterială TNS - Test non stres TV - Transvaginal UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație) VG - Vârstă gestațională 1. Nașterea înainte de termen (nașterea pretermen - NpT) este nașterea care survine înainte de 37 de săptămâni de amenoree (SA) complete (sau 259 de zile de amenoree). Avortul spontan este definit ca expulzia spontană a fătului în afara organismului matern înaintea atingerii vârstei de viabilitate fetală. "Vârsta de viabilitate fetală" definește VG la care este posibilă supraviețuirea nou-născutului în afara organismului matern. În România, limita inferioară a vârstei gestaționale (VG) care separă avortul tardiv de nașterea înainte de termen este stabilită la 24 de săptămâni complete de amenoree. În unele state (Canada) se consideră în prezent că această limită se situează în jurul a 20 de săptămâni de amenoree. (1,2) NpT este o situație patologică multifactorială și se asociază cu rate înalte de morbiditate și mortalitate neonatală. Între 66% și 75% din NpT se produc spontan, restul survenind iatrogen (extracție prin operație cezariană sau inducerea travaliului înainte de termen) pentru indicații materne sau fetale. (3-5) Cea mai frecventă indicație maternă pentru finalizarea înainte de termen a sarcinii este preeclampsia, și cea mai frecventă indicație fetală este restricția de creștere intrauterină (RCIU) cu evidențe de suferință fetală.

(6)NpT spontană complică 5-18% din sarcini (incidența globală în lume în 2005 - 9,6%, cea mai mică fiind regăsită în Europa - 6,2%,

(7)se produc aproximativ 15 milioane de NpT anual) și este cea mai importantă cauză de mortalitate și morbiditate perinatală la nivel mondial, cu o incidență în creștere.

(8)În 22% din cazuri nașterea spontană înainte de termen se produce în afara oricărui factor de risc detectabil clinic, matern, fetal sau placentar, (9,10) iar predicția ei este extrem de dificilă, mai ales la primipare.

(11)În general, la baza inițierii nașterii spontane înainte de termen stau 3 mecanisme:

(12)– travaliul spontan înainte de termen, ... – ruptura spontană de membrane (RSM) în afara travaliului, înainte de termen ... – incompetența cervico-istmică. ... Literatura recentă subliniază implicarea mecanismelor mediate de infecțiile microbiene intraamniotice și de inflamația specifică acestora, "îmbătrânirea" placentei, hemoragia deciduală și boala vasculară, scăderea toleranței materno-fetale, scăderea activității progesteronice, și rolul ADN-ului liber celular din sângele matern periferic,

(13)ca și complexitatea influențelor genetice. (14,15) Intervențiile medicale ce au ca scop prelungirea duratei sarcinii sunt benefice, prin reducerea morbidității și a mortalității perinatale. Dar în afară de beneficiile demonstrate ale corticoterapiei și ale administrării sulfatului de Mg, managementul de diagnostic și tratament (substanțele farmaceutic active introduse în ultimii 30 de ani în tratamentul NpT) au dus la rezultate suboptimale.

(16)În literatura recentă, și efectele benefice ale acestora sunt contestate la feții de VG și de greutate foarte mică.

(17)Observațiile recente ridică și întrebări cu privire la limita superioară a prematurității: se pare că ratele de complicații neonatale sunt similare la 36, 37 și 38 de SA. La 37 SA (și, mai rar, chiar la 38 SA) maturitatea nou- născutului nu este deplină.

(18)Deși riscurile prin mortalitate și morbiditate sunt mult mai mari la VG mai mici (sub 34 SA), și sunt invers proporționale cu durata sarcinii, NpT tardivă (între 34 și 37 SA) este mai frecventă, iar nou-născuții din această categorie (care sunt în număr mult mai mare) au riscuri semnificativ mai mari de a avea un prognostic nefavorabil, în comparație cu cei născuți la termen. (19-21) De aceea, chiar dacă NpT se produce la VG mai mari, ea trebuie privită ca o problemă importantă de sănătate publică. Dacă nu există indicații materne și/sau fetale de terminare a sarcinii, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă nașterea electivă (prin inducerea travaliului sau prin operație cezariană) după 39 SA împlinite. Morbiditatea specifică prematurității include pe termen scurt: sindromul de detresă respiratorie, hemoragia intraventriculară, enterocolita ulcero-necrotică, sepsisul, iar pe termen lung - parapareza spastică, deficitul neuromotor și/sau intelectual, retinopatia de prematuritate, sechelele respiratorii, deficitele de auz și vedere (12,22). Dovezi recente arată de asemenea că prematurii sunt predispuși la alterări metabolice și complicații în viața de adult (23-25). Prematuritatea modifică semnificativ parametrii demografici ca: numărul de ani de viață în stare de sănătate pierduți (DALY - disability-adjusted life years), numărul de ani de viață în stare de boală/dizabilitate, mortalitatea precoce și, de asemenea, crește costurile vitale/an. (13,26) Datele recente arată și riscuri materne importante, asociate NpT.

(27)OMS împarte în trei clase nașterile înainte de termen, în funcție de VG la care se produc: (18,26)– sub 28 de săptămâni complete de amenoree (NpT foarte precoce) ... – între 28 și 32 de săptămâni complete de amenoree (NpT precoce) ... – între 32 și 37 de săptămâni complete de amenoree (NpT tardivă). ... Frecvența cu care apare fiecare subtip de NpT variază în funcție de factori multiplii: caracteristicile populației de parturiente, rasa, tipul de îngrijire perinatală, criteriile de stabilire a vârstei de gestație și metodologia de raportare. Definiții:

a)iminența de naștere înainte de termen (nașterea înainte de termen iminentă) - apariția contracțiilor uterine regulate la o VG între 24 și 37 SA complete, împreună cu oricare din următoarele:– ștergerea și/sau dilatația colului uterin până la 4 cm (modificări evolutive subsecvente ale colului uterin), ȘI/SAU ... – ruptura spontană a membranelor amniocoriale (RSM) înainte de termen. ... "Iminența de naștere înainte de termen" definește o situație clinică cu un risc substanțial ca NpT să se producă în următoarele 24 de ore. ...
b)travaliul înainte de termen (nașterea înainte de termen în curs, NpT în desfășurare) - apariția contracțiilor uterine regulate la o VG între 24 și 37 SA complete, însoțite de o dilatație a colului de peste 4 cm. Fără intervenție medicală, situația evoluează invariabil spre NpT. Poate fi însoțită sau nu și de ruptura spontană a membranelor (RSM). Precizăm că terminologia iminență de naștere înainte de termen nu este utilizată în literatura anglo- saxonă, ambele situații descrise de mai sus fiind asimilate situației de "travaliu înainte de termen" (preterm labor). În obstetrica românească a fost urmat modelul francofon, care utilizează terminologia: iminență de naștere înainte de termen (accouchement premature imminent) și de amenințare de naștere înainte de termen - menace de travail pre-terme. ...
c)ruptura spontană de membrane - RSM - se poate produce:– înaintea travaliului, înainte de termen - ruptura spontană a membranelor amniocoriale la o VG între 24 și 37 SA complete, înainte de debutul travaliului. (28,29) ... – înaintea travaliului, dar la termen - ruptura spontană a membranelor amniocoriale la o VG de peste 37 SA complete, înainte de debutul travaliului. (28,30) ... – la debutul travaliului, la termen, adică precoce, - la o VG de peste 37 SA complete, după începerea travaliului, la debutul său (înainte de se atinge o dilatație cervicală de 5-6 cm). (12,29,30) ... RSM înaintea travaliului și înainte de termen complică 2-20% din totalul nașterilor, și se asociază cu o mortalitate perinatală înaltă.

(28)...

d)corioamniotita - inflamația membranelor amniocoriale, a placentei, a cordonului ombilical și a zonei deciduale; (31,32) fenomenul poate surveni atât în cazul RSM, cât și în cazuri cu membrane intacte (MI). ... ... 2. Obiectivul principal al acestui ghid este acela de a oferi o standardizare a conduitei în cazul nașterii înainte de termen, în încercarea de a alinia practica medicală românească la principiile medicale acceptate la nivel internațional, având ca scop final în primul rând îmbunătățirea prognosticului fetal, dar și matern. El se referă la o problemă importantă de sănătate publică, și are potențialul de a influența un număr mare de indicatori specifici. Prezentul ghid clinic pentru conduita în "Nașterea înainte de termen" prezintă informația și documentația corespunzătoare în mod structurat. El se adresează personalului din specialitatea obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicul de familie, medicul pediatru-neonatolog, medicul de anestezie- terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica abordată. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale; ... – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific; ... – reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare); ... – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice; ... – aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice; ... – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare); ... – creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical; ... – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni; ... – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului; ... – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente; ... – ghidul permite structurarea documentației medicale; ... – ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații; ... – armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate. ... Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel. ... 3. 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un autor principal (scriitor) și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidurilor, prin termenul de medic(
ul)se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical. După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și după formatare a rezultat versiunea 2 a ghidurilor, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat (după caz) comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidurilor. Versiunea a 3-a a ghidului "Ruptura prematură și precoce de membrane" a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Versiunile 3 ale ghidurilor "Conduita în nașterea prematură" și "Tocoliza" au fost prezentate și supuse discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, în perioada 10 - 12 decembrie 2010. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării, la acel moment. Evaluarea finală a ghidurilor a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România. Ghidul "Ruptura prematură și precoce de membrane" a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007. ... 3.2. Principii Prezentul ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România. Fiecare recomandare este bazată pe dovezi științifice. Afirmațiile (Standard, Recomandare sau Opțiune) au explicații bazate pe nivelul evidențelor științifice și, dacă există date publicate, este precizată puterea lor științifică, conform definițiilor din Anexa 3. ... 3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 2. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul .......... și de Colegiul Medicilor prin documentul .......... și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019. ... 3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. ... ... 4. Ghidul clinic pentru Conduita în nașterea înainte de termen este structurat în 4 capitole:– Evaluarea riscului de naștere înainte de termen și diagnosticul de naștere înainte de termen; ... – Managementul pacientelor cu iminență de naștere înainte de termen și cu diagnostic de naștere înainte de termen în curs de desfășurare; ... – Urmărirea parturientei și monitorizarea fătului; ... – Aspecte administrative. ... ... 5. 5.1. Evaluarea inițială a gravidelor cu suspiciune de travaliu înainte de termen și precizarea diagnosticului de travaliu înainte de termenStandardMedicul trebuie să precizeze diagnosticul de iminență de naștere înainte de termen (NpT) la o gravidă cu vârsta gestațională (VG) între 24 și 37 SA complete, în prezența asocierii următoarelor condiții: - contracții uterine obiectivate de către medic, cu o durată de cel puțin 30 secunde și care apar cu o frecvență de cel puțin una la 10 minute. și oricare dintre următoarele: - RSM - modificări cervicale: dilatația colului până la 4 cm sau ștergerea lui cu peste 80% (în prezența membranelor intacte (MI)) Medicul trebuie să precizeze diagnosticul de NpT în curs de desfășurare la o gravidă cu VG între 24 și 37 SA complete, în prezența asocierii următoarelor condiții: - contracții uterine obiectivate de către medic, cu o durată de cel puțin 30 secunde și care apar cu o frecvență de cel puțin una la 10 minute. și: - modificări cervicale: dilatația colului peste 4 cm (cu MI sau ruptura spontană a membranelor (RSM))CArgumentareIdentificarea pacientelor care vor naște înainte de termen este foarte dificilă. Simptomele, deși prezente, se pot remite în 30% din cazuri.

(1)Doar 10% din pacientele diagnosticate cu amenințare/iminență de NpT vor naște cu adevărat în următoarele 7 zile (vezi Anexa 4).

(2)Precizarea diagnosticului este necesară pentru a se evita intervențiile terapeutice în exces. În terminologia românească iminența de naștere înainte de termen presupune un proces evolutiv, dar care poate fi temporizat, încetinit sau oprit, prin intervenția medicală. În mod contrar, nașterea înainte de termen în curs de desfășurare (travaliul instalat înainte de termen) evoluează invariabil și rapid (de obicei în următoarele 24 de ore) spre NpT și implică sistarea tratamentelor ce încearcă să evite NpT. Principala problemă de diagnostic diferențial o pune "așa-numitul" fals travaliu, care se caracterizează prin apariția contracțiilor uterine neregulate, ale căror parametrii nu se modifică progresiv (durată, intensitate, frecvență), și nu induc modificări cervicale subsecvente. (3,4)IVStandardMedicul trebuie să evalueze sarcina (gravida și fătul) prin următoarele metode: - să analizeze dosarul de sarcină al pacientei - (dacă aceasta îl poate pune la dispoziție); - să stabilească VG cât mai exact cu putință; în multe situații aceasta impune reevaluarea documentelor de la debutul sarcinii; - să practice anamneza (adaptată la condițiile de prezentare) cât mai corectă și mai completă; - să practice examenul clinic general al mamei; - să practice examinarea locală (inspecția), prin aplicarea de valve sterile sau specul steril; - să practice examinarea locală (palparea), prin executarea tușeului vaginal folosind mânuși sterile, dacă nu există contraindicații; - să stabilească scorul Bishop; - să practice auscultația bătăilor cordului fetal (BCF); - să evalueze clinic contracțiile uterine, notând durata, intensitatea și frecvența lor; - să practice examinarea ecografică minimală: biometria fetală, stabilirea părții fetale situate distal, localizarea placentei, excluderea malformațiilor majore vizualizabile pe secțiunile standard, evaluarea subiectivă a lichidului amniotic, evaluarea mișcărilor respiratorii; - să solicite un bilanț biologic (analize de laborator minimale: hemoleucogramă completă, glicemie, transaminaze hepatice, uree, creatinină, examen sumar de urină, urocultură).BArgumentareVG este un parametru de o importanță critică în managementul pacientelor ce se adresează pentru îngrijiri și au un risc crescut de NpT. Nomogramele de creștere arată că variabilitatea individuală este direct proporțională cu VG (este foarte mică la VG mici). (5,6) Istoricul (medical, chirurgical, obstetrical) dă informații cu privire la prezența factorilor de risc pentru NpT ( vezi Anexa 4). De asemenea, permite obținerea de informații despre particularitățile psihosociale și stilul de viață a pacientei. Bilanțul clinic și paraclinic al mamei oferă indicii cu privire la starea ei de sănătate și la probabilitatea ca nașterea să se desfășoare într-un interval de timp scurt.

(7)Utilizarea de valve sterile (sau specul steril) minimizează contaminarea microbiană, care este implicată în scurtarea perioadei de latență (intervalul dintre momentul RSM și cel al declanșării nașterii). Pentru diagnosticul (pozitiv și/sau diferențial) de RSM, examinarea clinică este pentru suficientă în multe cazuri (vizualizarea scurgerii de lichid amniotic (LA) prin orificiul cervical va stabili diagnosticul de RSM, în mod direct). (8,9) Inspecția cu valve are și alte beneficii: se obiectivează colul lung și închis versus șters și/sau dilatat, poate fi confirmată/exclusă procidența/prolabarea de cordon ombilical, ajută la diagnosticul diferențial LA versus leucoree abundentă, la evaluarea aspectului acestuia în RSM (clar, meconial, sangvinolent), și la recoltarea de probe pentru cultură de germeni și antibiogramă.Aplicarea de valve sterile nu crește riscul de infecție amniotică. Cea mai comună secvență în NpT este: "ramolirea" și scurtarea colului, urmată de activarea mecanismelor biochimice si enzimatice de la nivelul membranelor deciduale (eliberarea de prostaglandine) și de apariția contracțiilor uterine (CU). (7,10) Simultan, pot să apară clinic: senzație de presiune pelvină, dureri în etajul abdominal inferior, dureri lombare și creșterea în cantitate a secrețiilor vaginale (mucoase, sanghinolente sau apoase) Stabilirea situației colului prin tușeu vaginal a rămas tehnica de elecție în evaluarea clinică a pacientelor cu fenomene de pretravaliu. (11,12) Examinarea digitală prin stabilirea scorului Bishop dă relații importante de predicție a NpT,

(13)mai ales în al treilea trimestru, și mai ales în conjuncție cu măsurarea ecografică TV a colului.

(14)Informațiile obținute ecografic permit stabilirea numărului de feți, iar în sarcină unică - dau relații despre greutatea, vârsta și starea fătului. În anumite cazuri pot evidenția anomalii majore nediagnosticate sau pot exclude suspiciunea de anomalii congenitale. Frecvența cardiacă fetală este un factor important de confirmare a viabilității, a bunăstării intrauterine și de estimare indirectă a prognosticului neonatal.

(15)La pacientele simptomatice, care impun internarea pentru amenințare de NpT între 24 și 36 SA, absența mișcărilor respiratorii pe parcursul examinării ecografice cu o durată de 20 de minute pare a fi un bun predictor pentru progresia către NpT în următoarele 48 de ore până la 7 zile (16,17) (specificitate 0,76, sensibilitate 0,90, la 90% CI).

(16)De aceea, este considerat un test ieftin, cu o valoare clinică bună.

(18)IIaOpțiuneÎn cazul incertitudinii diagnosticului de RSM, medicul poate opta pentru indicarea uneia dintre metode tradiționale (standard) de creștere a acurateței diagnosticului: examinarea ecografică, "proba de torșon", testarea pH-ului vaginal, testul Zeiwang și/sau testul de cristalizare pe lamă.CArgumentareÎn unele situații, diagnosticul RSM este mai dificil, mai ales după un interval mai lung de timp, când fluxul de lichid amniotic prin canalul cervical scade. Uneori, examinarea ecografică oferă informații adiționale, indirecte: la un interval de câteva ore după RSM cantitatea de LA scade. În trimestrul III aceasta poate fi evaluată subiectiv, prim măsurarea indicelui de LA sau prin măsurarea celui mai înalt buzunar vertical de LA. Proba de torșon constă în evaluarea imbibiției cu lichid a unui torșon vulvar, menținut câteva ore. În mod normal, pH-ul vaginal este acid. LA antrenează alcalinizarea acestuia. Folosirea de reactivi sau indicatori colorați poate confirma schimbarea pH-ului. Testul poate fi influențat de tratamentele locale. Testul Zeiwang reprezintă studiul microscopic al citologiei fetale și este mai eficace după 32 SA. După uscare, se colorează lama cu albastru de Nil și se vizualizează celule fetale cutanate, care rămân colorate în oranj. Testul cristalizării pe lamă constă în evaluarea microscopică a unei lame pe care s-a aplicat emisia vaginală lichidiană. LA, la uscare, cristalizează pe aceasta sub forma unor arborizații.

(3)IVRecomandareÎn absența complicațiilor, tușeul vaginal este contraindicat dacă diagnosticul de RSM este de certitudine și colul uterin are aspect normal. Tușeul vaginal este contraindicat în prezența hemoragiei cu sânge roșu, indiferent de fluxul acesteia, cel puțin până la excluderea suspiciunii de placenta praevia, cu ajutorul examinării ecografice.CArgumentareTușeul vaginal nu oferă relații clinice suplimentare (în plus față de cele obținute prin inspecție). Tușeul vaginal poate induce CU dacă sunt absente sau le poate stimula când sunt prezente.

(3)IVRecomandareDacă există facilitățile necesare, medicul trebuie să practice cardiotocografia (CTG) sau testul non-stres (TNS) la cazurile cu VG peste 28 SA: înregistrarea activității cardiace fetale pe o perioadă de cel puțin 30 minute (pentru a exclude suferința fetală prin obținerea unui traseu reactiv) și înregistrarea activității contractile a uterului, cu corelarea în timp a celor două tipuri de informație.BArgumentareExistă date atât pro (19-23) cât și contra (15,22, 24-26) utilizării CTG de rutină în sala de supraveghere a pacientelor în pretravaliu și travaliu, în cazul nașterilor înainte de termen. Medicii trebuie să interpreteze cu precauție traseele CTG la feții prematuri,

(27)și să considere importanța lor în schimbarea managementului cazului numai după consultarea cu medicul șef de secție/medicul șef de gardă. Există date insuficiente care să sprijine efectuarea zilnică a TNS în îmbunătățirea prognosticului neonatal sau matern.

(28)Trebuie cunoscute particularitățile traseelor CTG la VG mici: - decelerațiile sunt comun întâlnite între 20 și 30 SA.

(29)Ulterior, decelerațiile apar mai rar și crește frecvența accelerațiilor și a secvențelor accelerare-decelerare; - tahicardia, variabilitatea scăzută și decelerațiile variabile sunt frecvente;

(30)- tahicardia și variabilitatea scăzută sunt mai frecvent întâlnite la pacientele tratate cu beta-mimetice; la acestea, acidoza fetală nu se corelează cu schimbarea frecvenței cardiace;

(30)- coexistența corioamniotitei influențează variabilitatea frecvenței cardiace și impune atenție în cazul NpT cu RSM.

(31)IIbOpțiuneDacă există facilitățile necesare, medicul poate să indice CTG continuă la cazurile cu VG peste 28 SA.AArgumentareNu s-a demonstrat că monitorizarea intensivă ar avea un efect de protecție împotriva paraliziei cerebrale în comparație cu auscultația intermitentă. (32,33) CTG continuă nu a îmbunătățit mortalitatea perinatală, dar a scăzut incidența convulsiilor în perioada neonatală. (33,34) CTG continuă crește incidența operațiilor cezariene (OC) și a intervențiilor obstetricale la naștere. (24,33,34)IaOpțiuneDacă există facilitățile necesare, medicul poate să indice CTG computerizată la cazurile cu VG peste 28 SA.CArgumentareInterpretarea vizuală a traseelor CTG are o siguranță inferioară celei computerizate, și o variabilitate interobservator mai mare.

(35)CTG computerizată are o acuratețe mai mare în a distinge feții periclitați in utero prin apariția hipoxiei, de cei normali în sarcina la termen. Controlul fiziologic al frecvenței cardiace face interpretarea CTG electronice continue foarte dificilă la feții prematuri. (27,36) Traseele normale de CTG computerizată suferă modificări longitudinale în sarcină. (36,37) Există o variabilitate inter-fetală mare, dar variabilitatea intra-fetală este mai mică.

(37)Deși scăderea variabilității este mai frecventă la feții ce vor dezvolta hemoragie intraventriculară, valoarea predictivă a acesteia este mică (CTG electronică nu identifică feții cu prematuritate severă cu risc mai mare de a dezvolta hemoragie intraventriculară.

(38)La feții restricționați, la 26-32 SA, reducerea variațiilor pe termen scurt (short-term variation - STV) la CTG poate fi folosită, împreună cu interogarea Doppler spectral al ductului venos (DV), în deciderea momentului nașterii elective, pentru a crește șansele de supraviețuire fără deficit de dezvoltare neurologică. (20,39) Studiile mai recente sugerează că la feții cu restricție de creștere cu instalare foarte precoce CTG trebuie repetată de mai multe ori/zi. Scăderea STV și /sau decelerațiile persistente nu se asociază întotdeauna cu prognosticul neonatal rezervat și nu impun intervenția dacă spectrele Doppler la nivelul DV se mențin normale.

(40)Terapia cu corticoizi crește șansele de reducere a STV și scade frecvența cardiacă fetală în primele 48-72 (până la 96 de ore)

(41)de la administrare; persistența acestora trebuie considerată semn de suferință fetală, și impun un management activ.

(42)IVRecomandareDacă există facilitățile necesare, este recomandat ca medicul să practice evaluarea lungimii cervicale (măsurarea colului) prin examinare ecografică transvaginală (TV) în toate cazurile examinate la peste 24 de săptămâni. Este dezirabil ca operatorul să aibă pregătirea corespunzătoare pentru practicarea tehnicii. Absența condițiilor necesare pentru măsurarea ecografică TV a colului nu impune transferul într-o instituție spitalicească superioară. Dacă lungimea canalului cervical este mai mică de 25 de mm se pot lua în considerare măsuri terapeutice.CArgumentareAprecierea lungimii colului prin măsurare ecografică este superioară celei obținute prin tact vaginal. (43,44,46,47) Măsurarea lungimii cervicale prin ecografie TV are o valoare predictivă negativă mare (când lungimea colului este mai mare de 30 mm este foarte puțin probabilă NpT). Folosirea acestei tehnici permite evitarea măsurilor terapeutice nenecesare.

(48)Au fost folosite diferite valori prag (înainte de 24 SA) pentru a se defini grupul pacientelor cu risc înalt de NpT: - sub 25 mm (10,45,49) - sub 20 mm

(50)- sub 15 mm. (51,52) Colul scurt ecografic se asociază cu un risc crescut de NpT și acesta este cu atât mai mare cu cât lungimea colului este mai mică (vezi Anexa 5). (53,54) Dacă este practicată de operatori experimentați, examinarea ecografică TV are o fiabilitate și o reproductibilitate mai bună, și o valoare predictivă superioară examinării transabdominale.

(45)În cazul inserției joase (segmentare) a placentei, tehnica permite evaluarea distanței de la polul inferior al placentei până la orificiul intern al colului. Totuși, la NpT cu RSM există date insuficiente care să sprijine evaluarea TV a colului în îmbunătățirea prognosticului neonatal sau matern.

(28)IVOpțiuneDacă unitatea are facilitățile necesare și dacă nu există contraindicații, medicul va putea practica din secreția vaginală următoarele teste: - testul la fibronectină fetală - teste pentru vaginoza bacteriană - recoltarea de secreție vaginală din treimea inferioară a vaginului, pentru excluderea prezenței de streptococ de grup B (SGB).BArgumentareFibronectina fetală este o glicoproteină ce pare a stimula aderarea dintre placa corială și decidua maternă. În mod normal, ea este prezentă în concentrații mici la nivelul secrețiilor cervico-vaginale între 18 și 34-36 SA, iar valorile ei cresc pe măsură ce se apropie termenul de naștere. La o VG mai mare de 22 SA, valorile crescute (peste 50 ng/mL) au fost asociate cu un risc crescut de NpT. Testul negativ la fibronectina fetală se asociază cu o valoare predictivă negativă pentru NpT în următoarele 7 zile - de 99,5%, și cu o valoare predictivă negativă pentru NpT în următoarele 14 zile - de 99,2%. (55,56) Testarea cantitativă la fibronectina fetală are potențialul de a scădea riscul global de NpT,

(55)de a scădea numărul de cazuri transferate în mod nenecesar în centre terțiare, și deci de a reduce costurile pe termen lung. Valoarea predictivă negativă a fibronectinei este mai mare decât valoarea sa predictivă pozitivă. La pacientele simptomatice, determinarea cantitativă poate ajuta la stabilirea mai exactă a clasei de risc.

(57)Deși testul de fibronectină fetală are o acuratețe moderată în predicția NpT, (58,59) el este util în a scădea investiția nenecesară de resurse. Date recente arată că managementul antenatal bazat pe atitudinea screening-tratament în ceea ce privește infecțiile vaginale are potențialul de a scădea incidența NpT, (60,61) deși acesta nu este recomandat în populația generală.

(62)Diagnosticul vaginozei bacteriene se precizează pe prezența de celule caracteristice ("clue cells") plus două din criteriile: prezența de secreție vaginală omogenă, pH vaginal peste 4,5, test pozitiv la hidroxid de potasiu (KOH) 10% (la care, dacă este prezentă vaginoza, se degajă un miros specific "de pește", sau "miros aminic" prin eliminarea aminelor volatile). Pentru scăderea incidenței septicemiei neonatale imediate de cauză streptococică (Early-onset group B Streptococcus infection) sunt considerate acceptabile ambele strategii: - aprecierea riscului pe criterii clinice - screening bazat pe cultura de germeni din treimea inferioară a vaginului (+/-recoltarea din regiunea anorectală), la 35-37 SA.

(63)IIa ... 5.

Evaluarea gravidelor cu suspiciune de travaliu înainte de termen și trierea cazurilor care necesită spitalizareStandardMedicul va indica internarea dacă: - este prezentă ștergerea colului - există facilitățile necesare supravegherii mamei și fătului în unitatea de primiri urgențe, și se constată modificarea caracteristicilor colului într-un interval de 2-4 ore de supraveghere - s-a produs RSM - pacienta are CU dureroase (CUD) și/sau sistematizate - sunt necesare investigații suplimentare, ce nu se pot practica în serviciul de urgență (de exemplu examinare ecografică sau CTG) sau este necesară supravegherea mamei/fătului - sunt prezente complicații fetale sau materne. Medicul va contraindica internarea dacă: - semnele vitale materne sunt normale - CTG (practicată în serviciul de primiri urgențe) este normal - examinarea ecografică (practicată în serviciul de primiri urgențe) arată relații normale (incluzând creșterea fetală și criterii ecografice de bunăstare a fătului în uter, prin SBF mai mare de 8) - nu sunt prezente semne clinice/paraclinice de corioamniotită - CU sunt rare și nesistematizate - nu sunt prezente modificări cervicale.CStandardMedicul va furniza pacientei informații care să o ajute să: - recunoască semnele și simptomele de travaliu - înțeleagă importanța hidratării per os - recunoască circumstanțele în care trebuie să ceară ajutor profesionalMedicul îi va propune pacientei un program de urmărire, adecvat situației cliniceE ... ...
6.
Stabilirea unui plan de management pentru pacientele internateStandardCele mai importante instrumente de management în NpT sunt tocoliza și corticoterapia, dar se poate impune și transferul într-o unitate spitalicească cu posibilități superioare de îngrijire. Metodele conservatoare, ca repausul relativ sau absolut la pat, nu sunt eficiente în a preveni NpT, și de aceea nu sunt recomandate.

(64)Ca urmare, opțiunile în planul de management vor ține seama de: - resursele disponibile în unitatea la care s-a prezentat pacienta (echipamente și resursă umană, cele de la nivelului departamentului de neonatologie fiind cruciale) - indicatorii de eficiență și performanță a unității - VG - alte circumstanțe particulare pentru cazul respectivÎn aceste situații, raționamentul clinic și experiența medicului devin critic importante. Nu s-a demonstrat nici o metodă eficientă de tratament la pacientele cu sarcină gemelară și col scurt.

(45)CStandard- se va supraveghea intermitent pacienta, cu vizite la intervale de timp dependente de situația clinică - se va pune în discuție transferul într-o unitate superioară, dacă acesta are potențialul de a îmbunătăți prognosticul neonatal sau matern - dacă nu există contraindicații, se vor oferi droguri pentru controlul durerii, în măsura și dozele permise în literatură - se va practica corticoterapia profilactică, dacă VG este mai mică de 35 SA - dacă există posibilitatea, se va măsura ecografic colul, prin abord TV - se va anunța echipa necesară îngrijirii cazului (medicul neonatolog și anestezist, ca și personalul auxiliar) și se va practica consultul interdisciplinar- se va discuta planul de management cu pacienta (sau cuplul), astfel încât să se obțină un consimțământ informat - se vor nota acești pași în foaia de observație (FO) - se va repeta bilanțul clinic, paraclinic și ecografic de câte ori este necesar - dacă nu există (și pacienta nu dezvoltă pe parcursul îngrijirii) criterii de naștere înainte de termen în curs de desfășurare, și pacienta nu are contraindicații de administrare, se va demara tocoliza medicamentoasă, pentru a se preîntâmpina NpT. - dacă există (sau pacienta dezvoltă pe parcursul îngrijirii) criterii de naștere înainte de termen în curs de desfășurare, se va începe tratamentul cu Sulfat de Magneziu în toate cazurile cu VG mai mică de 32 SA (sau egală cu 32 SA), în scopul neuroprotecției fetale (vezi Anexa 6).BArgumentareUneori, mai ales în cazul pacientelor multipare, schimbările pot să se producă foarte rapid. Prognosticul nou-născuților prematuri este mai bun dacă sunt născuți și îngrijiți în unități terțiare. (65,66) Pacientele apreciază controlul durerii, dar conduita medicală trebuie modulată în funcție de mulți parametrii. (67,68) Lungimea colului, măsurată TV are o valoare predictivă bună pentru prognosticul de NpT (vezi mai sus). Administrarea de corticoizi prenatal și prelungirea duratei sarcinii sunt implicate în îmbunătățirea prognosticului neonatal (vezi Cap. 6.3).III ... 6.2. Transferul intrauterinStandardDacă este oportun transferul intrauterin se impune contactarea telefonică a unității de primire, a medicilor implicați în îngrijirea cazului și obținerea acordului acestora, înainte de a se proceda la organizarea transportului. Acesta presupune un risc, iar acesta trebuie balansat cu avantajele fetale și materne pe termen scurt și lung. Toate transferurile trebuie decise în echipe multidisciplinare, care includ (după caz) șeful de gardă OG/ șeful de secție OG și medicul neonatolog. Această echipă își asumă responsabilitatea pentru bunul mers al demersului de transfer. După consilierea adecvată, părinții (sau mama) trebuie să semneze consimțământul informat pentru demersurile de transfer. Dacă riscul de NpT este sever, și există posibilitatea ca nașterea să survină în timpul transportului, pacienta trebuie însoțită de personal medical superior (medic) de câte ori există această posibilitate. Deși în general condițiile de transport (cu ambulanța sau aerian) nu permit măsuri de resuscitare neonatală completă, este recomandabil să existe posibilitatea încălzirii noului-născut și a administrării de oxigen în flux liber. Nu este permis transferul dacă periclitează în orice măsură starea de sănătate a mamei. Medicul trebuie să consemneze în FO pașii întregului demers, incluzând convorbirile telefonice și conținutul lor. Dacă este necesar, terapia tocolitică va fi continuată în timpul transferului între unități.BArgumentareNașterea și îngrijirea nou-născuților prematuri în centre terțiare îmbunătățește prognosticul neonatal imediat și pe termen lung.

(66)Cu cât VG este mai mică, cu atât beneficiile transferului in utero sunt mai substanțiale.IIa ... 6.3. Administrarea corticoterapiei în perioada prenatalăStandardMedicul trebuie să recomande corticoterapia, de rutină, la pacientele cu risc de NpT și sarcină în evoluție cu VG mai mică de 34 SA. Dacă pacienta este diagnosticată cu diabet zaharat (preexistent sarcinii sau gestațional), se vor monitoriza valorile glicemiei. Cura de corticoterapie: - se vor administra două doze de betametazonă, de 12 mg, i.m., la interval de 12-24 de ore (în funcție de contextul clinic și probabilitatea ca nașterea să se desfășoare în primele 24 de ore de la inițierea tratamentului). - dacă nu este disponibilă betametazona se poate administra dexametazona, în 4 doze de 6 mg i.m., la fiecare 12 ore (în 48 de ore).EOpțiuneDacă riscul persistă, se poate pune problema repetării curei, în baza criteriilor clinice, o singură dată. Această decizie trebuie luată în colaborare cu un alt medic, cu experiență bogată în managementul cazurilor cu risc obstetrical înalt.CArgumentareAdministrarea prenatală de corticosteroizi este asociată cu scăderea semnificativă a mortalității neonatale (mai ales în cazul prematurității severe în sarcina multiplă (69,70)), a sindromului de detresă respiratorie

(71)și a hemoragiei intraventriculare în perioada neonatală. (72,73) De asemenea, s-a raportat scăderea incidenței rectocolitei ulcero-necrotice, diminuarea necesarului de manevre de suport respirator, a intervalului timp de îngrijire în unitățile de terapie intensivă neonatală, a incidenței infecțiilor sistemice în primele 48 de ore de viață. Aceste date sunt obținute prin studii dublu-orb, iar lotul martor a fost tratat placebo. (72,73) Efectele benefice au fost obținute atât în cazurile care au evoluat cu MI, cât și în cazurile la care s-a produs RSM.

(72)Nu s-au raportat efecte adverse ale acestei terapii pe termen lung (în mica copilărie), chiar și la regimuri repetate. (74,75) Dacă riscul de NpT persistă 7 zile sau mai mult după cura inițială, repetarea dozei a fost asociată cu:

(69)- detresă respiratorie mai puțin severă, și mai puține complicații în primele săptămâni de viață - o scădere moderată a greutății la naștere. Se pare că nu există o diferență clară în incidența paraliziei cerebrale între cele două grupe de nou-născuți: cei din mame care au primit o cură de corticoizi și cei din mame care primit cure repetate.

(65)Unele studii recente nu confirmă efectele benefice așteptate în scăderea globală a mortalității neonatale în grupa nou-născuților cu greutate foarte mică la naștere,

(76)și oportunitatea tratamentului trebuie stabilită cu grijă.

(77)Dexametazona are un preț mai mic și efecte benefice similare.IV ... 6.4. TocolizaIntroducereMedicația tocolitică are potențialul de a temporiza nașterea și prin aceasta permite: - administrarea corticoterapiei- administrarea de Sulfat de Magneziu în scop de neuroprotecție fetală - transferul într-o unitatea superioară, în vederea nașterii. Nici un agent tocolitic nu s-a dovedit optim în tratamentul NpT. Decizia de a folosi ca primă linie de tratament un anumit agent tocolitic se va baza pe mai mulți factori, dintre care cei mai importanți sunt VG, istoricul pacientei, efectele adverse ale acestuia și răspunsul pacientei la tratament.

(78)Nu s-a demonstrat că tocoliza în ansamblu ar fi asociată cu o scădere clară a mortalității perinatale sau cu diminuarea complicațiilor neonatale severe. (79,80) Nu există studii care să demonstreze vreun beneficiu al utilizării profilactice și cronice (peste 48 de ore) a tocoliticelor după ce au fost oprite contracțiile.

(81)Tocoliticele trebuie recomandate doar în situațiile în care întârzierea nașterii pentru următoarele 48 de ore este în beneficiul noului-născut. În cazurile cu RSM, există puține date cu privire la folosirea tocoliticelor.

(82)VG rămâne cel mai important factor care condiționează atât managementul sarcinii, cât și prognosticul postnatal. Tocoliza în cazul RSM a fost asociată cu:- un risc mai mic de NpT în următoarele 48 de ore - un risc crescut de corioamniotită, fără a crește semnificativ beneficiile fetale sau materne. RSM reprezintă o contraindicație relativă pentru tocoliză. Specificare: managementul situațiilor de RSM înainte de termen reprezintă un proces extrem de individualizat, care impune cunoașterea exactă a VG, presupunerea factorilor cauzatori, și stabilirea unei balanțe corecte între riscurile materne și fetale. În general, situația este caracterizată de rate înalte de morbiditate și mortalitate neonatală (mai ales înainte de 26 SA). (83,84) Deși se asociază cu VG și greutate mai mare la naștere, beneficiile expectativei în cazul RSM sunt contestate între 28 și 32 SA.

(85)În general, înaintea atingerii vârstei de viabilitate (24 SA), tocoliticele nu sunt recomandate.

(82)Contraindicațiile absolute ale tocolizei: - contraindicații materne: intoleranță/alergie la un anumit agent medicamentos, boli cardiace - situații clinice în care prelungirea duratei sarcinii este contraindicată: - deces fetal in utero - anomalii fetale congenitale letale/anomalii cromozomiale - suspiciune de suferință fetală - anomalii de ritm cardiac la cardiotocografie - (se vor avea în vedere particularitățile interpretării CTG la feții prematuri) - hemoragie maternă importantă, activă, cu instabilitate hemodinamică - preeclampsie formă severă - decolare prematură de placentă normal inserată (DPPNI) - corioamniotită/sepsis - dilatație mare a colului - preeclampsie/eclampsie - VG mai mică de 24 SA și mai mare de 33+6 SA.Contraindicațiile relative ale tocolizei: - RSM înainte de termen - placenta praevia - restricție de creștere in utero - sarcina multiplă - boli hepatice și renale.StandardMedicul va alege de primă intenție (în absența contraindicațiilor): - blocanți de canale de Ca (nifedipin)- blocanți ai receptorilor de oxitocină (atosiban). Medicul va contraindica administrarea tocoliticelor la pacientele cu amenințare de NpT (cazuri în care nu sunt prezente modificări cervicale), chiar dacă sunt prezente alte simptome. Menținerea tratamentului cu tocolitice pe termen lung și repetarea tratamentului tocolitic nu îmbunătățește prognosticul perinatal, și de aceea autorii acestui ghid le contraindică. Asocierea de agenți tocolitici trebuie evitată, datorită creșterii riscurilor efectelor adverse specifice a fiecărui agent tocolitic și pentru că nu există demonstrația științifică că această conduită aduce beneficii. În sarcinile multiple se recomandă mai multă prudență, datorită ineficienței și riscurilor crescute de efecte adverse. Asocierea nifedipinei cu Sulfat de Magneziu trebuie evitată. Medicul nu va permite administrarea tocoliticelor decât dacă au fost excluse cu cât mai mare certitudine: infecția intrauterină, supradiagnosticul iminenței de NpT și DPPNI.BArgumentareToate tocoliticele sunt substanțe farmaceutic active cu efecte adverse redutabile, și trebuie administrate doar respectându-se riguros indicațiile, contraindicațiile și condițiile de administrare. (79,82,86-92) Acest tip de medicație trebuie rezervat pentru pacientele care au criterii de iminență de NpT prezente (CUD prezente și modificări de col/col scurt ecografic, la ecografia TV) și pentru cele cu NpT în curs de desfășurare. Este deosebit de dificil de exclus complet prezența unei infecții intrauterine, existând un număr mare de cazuri la care singura manifestare a corioamniotitei este RSM și apariția contracțiilor. Supradiagnosticul iminenței de NpT duce la administrarea nejustificată a tocoliticelor, ceea ce expune pacienta efectelor adverse ale acestora, fără nici un beneficiu.IIIOpțiuneDeși înalt controversată, în funcție de particularitățile clinice ale cazului, tocoliza este una din opțiuni la RSM înainte de termen, mai ales între 28 și 34 SA. Între tocolitice, la VG mai mici de 32 SA se va prefera MgSO4. La RSM înainte de 32 SA, sulfatul de Mg prelungește perioada de latență, permițând administrarea corticoterapiei. În plus, își exercită efectul de neuroprotecție, acesta fiind mai evident la NpT înainte de 28 SA.CArgumentareCei mai importanți factori implicați în prelungirea perioadei de latență în RSM înainte de termen sunt antibioterapia profilactică și tocoliza. (93-98)IVOpțiuneMedicul poate indica Atosiban în tocoliza acută la NpT prin inițierea spontană a travaliului, acesta fiind un drog cu tolerabilitate bună. Administrarea de Atosiban se va face în trei etape succesive, la sarcini cu vârste între 24 și 34 SA: - inițial se injectează i.v. lent 6,75 mg în 0,9 ml de ser fiziologic (SF) - se montează o PEV continuă, cu un ritm de 24 ml/oră, în următoarele 3 ore - se continuă PEV continuă, cu un ritm de 8 ml/oră, până la 45 de ore. Durata totală a tratamentului nu trebuie să depășească 48 de ore. Este permisă reluarea curei, dacă reapar contracțiile, dar nu mai mult de 3 ori în sarcină.BArgumentareAtosiban este un competitor al oxitocinei, ce blochează selectiv receptorii de oxitocin, având ca efect blocarea CU. Pare eficient în a temporiza nașterea în următoarele 7 zile de la inițierea tratamentului. (87,99) Are efecte adverse (materne și fetale) reduse, (100,101) și de aceea a fost folosit pe o scară din ce în ce mai largă. Dintre acestea, menționăm: cefalee, vertij, bufeuri, greață, tahicardie, hipotensiune, reacții la locul de injectare, hiperglicemie. Nu s-a demonstrat că eficacitatea atosibanului ar fi superioară beta-agoniștilor, nici superioară placebo, nici în ceea ce privește obținerea tocolizei, nici în îmbunătățirea prognosticului perinatal/neonatal. (100,102) Se pare că totuși Atosibanul are mai mult succes decât nifedipina în a evita NpT în primele 48 de ore, aceasta fiind totuși asociată cu o prelungire superioară a perioadei de latență.

(104)IIaRecomandareAdministrarea blocanților de calciu (Ca2+) - nifedipin - este terapia de elecție. Tratamentul se va face astfel:- o doză inițială de 20 mg, urmată de încă 3 doze de 20 mg la fiecare 30 de minute, dacă continuă contracțiile uterine. - dozele de întreținere sunt 20-40 mg oral, la fiecare 4 ore, pentru următoarele 48 de ore. Administrarea la pacientele cu boli cardiovasculare impune atenție, datorită riscului de insuficiență cardiacă. Între contraindicațiile relative menționăm: administrarea simultană a beta-mimeticelor și a MgSO4, ceea ce crește riscul de hipotensiune. O atenție suplimentară trebuie acordată asocierii nifedipinei cu MgSO4, deoarece principalul beneficiu al acestuia este neuroprotecția fetală, efectul tocolitic fiind secundar. Dacă pacienta este stabilă hemodinamic, dozele de nifedipină de 20 mg se vor repeta la fiecare 6 ore, timp de 48 de ore, pentru întreținerea efectelor instalate. Prelungirea tratamentului peste 48 de ore nu este eficientă. Nu se vor depăși dozele maxime de 160 mg/24 ore, și pacienta va fi monitorizată atent la doze de peste 60 mg (la acestea, riscul de hipotensiune este de 3-4 ori mai mare).BArgumentareAdministrarea blocanților de calciu reduce concentrația Ca2+ intracelular, prin blocarea transportului transmembranar al ionilor de Ca2+. Este folosit pe scară largă, datorită complianței la administrare (orală) și datorită prețului scăzut. Nifedipina are mai eficientă decât beta-mimeticele (ritodrina) în a împiedica NpT în următoarele 7 zile, la sarcinile mai mici de 34 SA. Mai mult, are un profil de siguranță mai bun decât acestea. (88,89,106) Un review Cochrane a arătat că blocanții canalelor de Ca se asociază nu un prognostic clinic neonatal semnificativ mai bun, și cu mai puține efecte adverse materne decât orice alt tocolitic.

(106)Dar nu există studii randomizate care să realizeze o comparație cu ritodrina.Dintre efectele adverse menționăm: constipație, diaree, vertij, bufeuri, cefalee, greață. (81,82,103,105)IIaOpțiuneBeta-mimeticele nu trebuie administrate decât dacă există contraindicații ale altor tocolitice. Beta-agoniștii (beta-mimeticele) - hexoprenalina: f de 2 ml (0,025 mg sulfat de hexoprenalină) Tocoliza acută: se vor administrat 10 mcg hexoprenalină diluată cu ser fiziologic sau soluție glucozată; până la 10 ml se administrează i.v. timp de 5-10 min. Dacă este necesar, se va administra în continuare în perfuzie i.v. cu o viteză de 0,3 mcg/min (20 picături = 1 ml): Doza: 0,3 mcg/min Nr. fiole, nr. picături: - 1 (25 mcg) 120 pic/ min - 2 (50 mcg) 60 pic/ min - 3 (75 mcg) 40 pic/ min - 4 (100 mcg) 30 pic/ min Mai sus sunt sugerate niște protocoale, dar tocoliza necesită adaptarea individuală a tratamentului. Beta-agoniștii (beta-mimeticele) - ritodrina Utilizarea ei pe scară largă este limitată de afectele adverse: palpitații, tremor, tahicardie, edem pulmonar, ischemie miocardică și hiperglicemie. Beta-agoniștii (beta-mimeticele) - terbutalina Nu mai este recomandată în tratamentul NpT, datorită efectelor adverse severe. Totuși, mai este folosită în tratamentul de urgență al hipertoniei uterine intrapartum.BArgumentareRitodrina reduce sensibilitatea la Ca2+ și concentrațiile intracelulare totale de Ca2+, acesta fiind mecanismul prin care produce relaxarea musculară. În comparație cu placebo, beta-agoniștii au demonstrat eficacitate în a reduce incidența nașterii în următoarele 48 de ore, (90-92) dar nu și-au demonstrat superioritatea față de alte tocolitice în a preveni NpT în general. (106,107)IIIOpțiuneAntiinflamatoarele non-steroidiene - Indometacin Reprezintă o alternativă de tocoliză între 24 și 27-28 SA: 50 mg-100 mg, intrarectal. Dozele se pot repeta, până la 200 mg/zi. Tratamentul se face pentru maxim 7 zile consecutive.CArgumentareEste un inhibitor potent al CU, prin inhibarea ciclooxigenazei. Efectele adverse apar mai ales dacă este administrat în cel de-al treilea trimestru de sarcină și/sau cu o durata de peste 7 zile,

(115)și includ închiderea prematură a canalului arterial, oligoamniosul, enterocolita ulcero-necrotică și hemoragia intraventriculară. (110,115-117) Un studiu recent nu confirmă nici o asociere cu prognosticul neonatal nefavorabil, cu excepția unui risc crescut de hemoragie intraventriculară.

(118)Un altul ridică problema asocierii cu hipertensiunea neonatală.

(119)Constricția ductului arterial este tranzitorie și reversibilă la tratamente de scurtă durată. Tratamentul îndelungat produce hipertensiune pulmonară la făt și nou-născut. Indometacinul este o alternativă dacă există contraindicații ale administrării altor tocolitice.

(120)IVOpțiuneMedicul poate opta la parturientele adulte pentru administrarea transdermică de nitroglicerină (donor de oxid nitric). Înainte de aplicarea plasturelui, medicul la administra soluții macromoleculare i.v. (soluție Ringer), pentru a preîntâmpina producerea hipotensiunii. Aplicarea de plasturi (10 mg trinitrat de glicerină) se poate repeta la 1 oră, dacă persistă CUD, până la doza maximă de 20 mg/24 ore. Sistemul transdermic eliberează 0,4 mg substanță activă/oră. Medicul trebuie să excludă contraindicațiile nitroglicerinei.BArgumentareAdministrarea transdermică de nitroglicerină a fost sugerată ca opțiune de tratament în NpT, având o eficacitate similară cu ritodrina.

(121)Are potențialul de a scădea morbiditatea și mortalitatea neonatală, prin scăderea riscului de NpT înainte de 28 SA.

(122)Există date limitate cu privire la profilul său de siguranță. (121,122) Trinitratul de glicerină este contraindicat în: insuficiența cardiacă, glaucom, tromboza coronariană acută, hipotensiunea preexistentă, alergie/idiosincrazie la substanța activă, șoc, colaps, anemie severă.IIbRecomandareMedicul va prescrie MgSO4 între 24 și 32 SA dacă este probabil ca nașterea să se producă în următoarele 24 de ore și în cazurile în care este planificată nașterea electivă înainte de termen. - La nașterea electivă, administrarea se va începe cât mai aproape de cel puțin 4 ore înainte. - Dacă nașterea nu se produce după administrarea de MgSO4, dar există un risc mare ca NpT să apară înainte de 30 SA, se poate repeta administrarea, la decizia medicului curant. - Se vor administra 4g in bolus i.v., în 15 min, apoi 1g/h, 24 h, cu evaluarea la fiecare 4 ore a semnelor de apariție a toxicitățiiAArgumentareAdministrarea de MgSO4 - are un rol teoretic în tocoliză, prin inhibarea contracțiilor uterine. Există puține date care să demonstreze o reducere semnificativă a incidenței NpT sau influențarea prognosticului perinatal. (123,124) În Europa este puțin folosit în scop de tocoliză. În schimb, există un număr tot mai mare de studii care recomandă administrarea lui în perioada prenatală înainte de 32 SA, oferind un nivel semnificativ de neuroprotecție. (74,125-130) Folosirea lui este implicată în scăderea incidenței și severității paraliziei cerebrale, și în îmbunătățirea funcțiilor motorii la nou-născuții prematuri.

(131)- La 63 de cazuri tratate, se va evita paralizia cerebrală la un nou-născut (95% CI 44-155)

(124)- La 42 de cazuri tratate, se va evita decesul sau paralizia cerebrală la un nou-născut (95% CI 24-346)

(124)La nașterea electivă, cele mai multe efecte benefice se obțin dacă este administrat cu cel puțin 4 ore înainte de naștere.

(123)Chiar dacă nașterea se produce mai devreme de 4 ore de la administrare, există posibilitatea ca administrarea de MgSO4 să aibă efecte benefice.

(123)Efectele benefice sunt mai importante la VG mai mici. Administrarea de MgSO4 nu a fost asociată cu efecte adverse fetale pe termen lung,

(130)și nici cu alterarea prognosticului matern. (123,131,132) Într-un studiu randomizat și controlat, avantajul administrării de MgSO4 în îmbunătățirea ratelor de mortalitate nu a putut fi exclus.

(133)Dar nu s-a asociat cu îmbunătățirea performanțelor neurologice, cognitive, de comportament, cu calitatea creșterii sau prognosticul funcțional la prematurii ajunși la vârsta de școală.

(133)La feții de VG foarte mică, administrarea de MgSO4 a fost asociată cu complicații gastro-intestinale,

(134)și în cazul coexistenței corioamniotitei efectele benefice sunt controversate.

(135)Între diferite ghiduri există diferențe în ceea ce privește: limita superioară a VG la care trebuie administrat MgSO4, dozele, durata tratamentului, protocoalele de repetare a curelor și asocierea cu alte tocolitice.

(136)IbRecomandareDacă este necesară administrarea medicamentelor tocolitice, i se recomandă medicului să monitorizeze la fiecare oră: semnele vitale materne (temperatura, pulsul arterial, tensiunea arterială și frecvența respiratorie), în primele 4 ore de la inițierea tratamentului. Pe parcursul tratamentului cu nifedipină acestea vor fi controlate la fiecare 4 ore. Dacă contracțiile uterine nu se cupează, se impune monitorizarea fătului prin CTG continuă.E ... 6.5. Administrarea de progesteronOpțiuneMedicul poate recomanda progesteron între 16 și 24 SA la pacientele cu sarcină cu făt unic și antecedente de NpT în scop profilactic. Terapia poate fi indicată la pacientele asimptomatice la care se descoperă incidental scurtarea canalului cervical, prin examinare ecografică TV în trimestrul al doilea. Se vor administra 200 mg de progesteron/zi, vaginal, până la 34 SA, sau până la ruperea spontană a membranelor.AArgumentareBeneficiile terapiei cu progesteron sunt controversate. S-a raportat că tratamentul cu progesteron reduce riscul de NpT. (137-140) La pacientele cu antecedente de NpT s-a raportat o eficiență de reducere a riscului astfel: înainte de 34 SA (RR 0,31, 95% CI 0,14-0,69) și înainte de 37 SA (RR 0,55, 95% CI 0,42-0,74). S-a raportat că tratamentul cu progesteron reduce riscul de NpT înainte de 28 SA (RR 0,59, 95% CI 0,37-0,93)

(137)și înainte de 34 SA (RR 0,64, 95% CI 0,45-0,90) la pacientele cu col scurt. (49,51,52,139) Se pare că tratamentul cu progesteron este ineficient în sarcinile gemelare necomplicate,

(141)dar nu poate fi exclus un efect benefic în îmbunătățirea prognosticului perinatal la pacientele cu lungime cervicală mai mică de 25 mm.

(142)Dozele și regimurile optime de administrare a progesteronului sunt încă controversate, (138-140) ca și efectele lui pe termen lung. Se pare că administrarea intravaginală zilnică (sub formă de ovule), începând de la 16 SA este o alternativă superioară administrării injectabile o dată/săptămână, la sarcina cu făt unic, în cazul pacientelor cu istoric de NpT.

(143)Se pare că nu există diferențe semnificative ale efectelor la doze de 90, 100 și respectiv 200 mg.

(138)Publicații recente (inclusiv o recenzie sistematică Cochrane) au eșuat în a confirma beneficiile clinice ale tratamentului cu progesteron. (141,144-147)Ia ... 6.6. Tratamentul cu antibioticeRecomandareÎn cazurile cu iminență de NpT și în cazurile cu NpT în curs de desfășurare cu membrane intacte, medicul nu va prescrie antibiotice profilactic.CArgumentarePrincipalul scop al acestora este prevenția infecției cu SGB în perioada neonatală precoce. (65-148) Paralizia cerebrală are incidență mai mare la nou-născuții ale căror mame au primit antibioterapie profilactică în NpT cu membrane intacte,

(65)în special dacă aceasta se produce într-un interval scurt. Dacă NpT nu este însoțită de infecție intraamniotică, se pare că tratamentul profilactic cu antibiotice crește riscul de paralizie în perioada neonatală.

(149)IVOpțiuneMedicul poate decide administrarea Clindamicinei la pacientele cu floră vaginală anormală, la VG mici.BArgumentareAdministrată la mai puțin de 22 SA, la pacientele cu floră vaginală anormală, clindamicina reduce semnificativ incidența NpT înainte de 37 SA. (150,151) Vaginoza bacteriană a fost asociată cu NpT și cu RSM înainte de termen.

(152)IIbStandardMedicul va căuta să confirme sau să excludă semnele de corioamniotită

(153)în toate cazurile internate pentru iminență de NpT sau cu travaliu declanșat înainte de termen: - Febră maternă peste 38o la care nu se suspectează o altă cauză, împreună cu cel puțin două din următoarele semne: - Tahicardie maternă (peste 100 bpm) - Tahicardie fetală (peste 160 bpm) - Durere la nivelul uterului - Leucoree fetidă - Leucocitoză (peste 15x109/dL) - Niveluri crescute de proteina C reactivă Dacă acestea sunt persistente, nașterea nu trebuie temporizată. Ea se va desfășura sub un regim de antibioterapie multiplă, cu administrare i.v. (în schema de tratament a iminenței de NpT sau intrapartum). În cazul RSM la care se optează pentru expectativă se va indica antibioterapie profilatică în primele 7 zile.BArgumentareLa RSM înainte de termen, antibioterapia profilactică este implicată în prelungirea perioadei de latență. (97,154)IIIOpțiuneDacă nu există un protocol de politică internă al instituției, sunt recomandabile asocierile de beta-lactamine cu aminoglicozid, sau următoarele regimuri: - Ampicilina (sau Amoxicilină) 2 g doză inițială i.v., apoi câte 1 g i.v. la 6 ore - Gentamicină 5 mg/kg/zi i.v. - Metronidazol 500 mg i.v. la 12 ore Dacă pacienta este alergică la Penicilină: - Lincomicină 600 mg i.v. în 100 mL SF, în PEV lentă (o oră), apoi se repetă la fiecare 8 ore, sau Clindamicină 600 mg i.v. în 50-100 mL SF în cel puțin 20 minute, la fiecare 8 ore - Gentamicină 5 mg/kg/zi, i.v. - Metronidazol 500 mg i.v., la 12 ore. - Asociere de ceftriaxonă, claritromicină și metronidazol. Dacă se produce nașterea într-un interval mai mic de 5 zile, tratamentul cu antibiotice trebuie continuat postpartum. După ce pacienta devine afebrilă sau normalizează constantele biologice se poate lua în considerare schimbarea căii de administrare (p.o.) sau suprimarea tratamentului.BArgumentarePână la excluderea ei, producerea RSM înaintea termenului, urmată de semne de travaliu trebuie considerată a priori un semn de corioamniotită latentă. Sunt benefice antibioticele care acoperă Streptococcus agalactiae și Escherichia coli. (153-156) Începerea tratamentului cu antibiotice imediat după precizarea diagnosticului de corioamniotită și menținerea acestuia peripartum sunt implicate în reducerea morbidității neonatale și materne.

(154)Regimurile optime de tratament cu antibiotice în NpT nu au fost stabilite.IIaRecomandareNu se recomandă administrarea de rutină a antibioterapiei profilactice la pacientele cu iminență de NpT și cu MI, fără semne clinice sau paraclinice de corioamniotită.BArgumentareDacă nu apar semne de NpT în curs de desfășurare și dacă nu există alte indicații, în situația în care membranele rămân intacte, se va suprima tratamentul cu antibiotice.

(157)IIaRecomandareMedicul va recomanda antibioterapia: - Când datele clinice sau paraclinice sugerează corioamniotita - În cazul RSM.EOpțiuneMedicul poate recomanda suplimente cu probiotice sau prebiotice pacientei cu risc înalt de NpT.BArgumentareNu s-a demonstrat că suplimentarea cu probiotice sau prebiotice în timpul sarcinii are beneficii în prevenirea NpT, nici efecte adverse materne sau fetale.

(158)Publicații recente sugerează că în cazul RSM înainte de termen, administrarea intravaginală a probioticelor (1 comprimat cu eliberare prelungită la 4 zile, în asociere cu antibioprofilaxia) prelungește perioada de latență și îmbunătățește prognosticul perinatal. (159,193) IIb ... 6.

CerclajulRecomandareMedicului îi este recomandat să ia decizia de a practica cerclajul dacă pacienta are o sarcină în evoluție cu făt unic, la mai puțin de 24 SA, în mod individualizat, în funcție de particularitățile cazului, mai ales în funcție de anamneză.
Cerclajul profilactic: - una sau mai multe NpT sub 34 SA (în absența diagnosticului de abruptio placentae) - avorturi tardive în al de-al doilea trimestru, la peste 16 SA În ambele cazuri, se va avea în vedere mai ales contextul dilatației apărute fără suferință dureroasă. - antecedente de cerclaj la o sarcină precedentă - lungimea colului (măsurată ecografic TV) mai mică de 25 mm înainte de 24 SA
Cerclajul "la cald" (de urgență, de salvare) se poate practica în absența CU, în cazul pacientelor cu membrane intacte, când: - este prezentă dilatația colului, cu protruzia vizibilă a membranelor amniocoriale în aria colului. Intervențiile chirurgicale la nivelul colului (conizația, excizia largă a zonei de transformare - large loop excision of the transformation zone - LLETZ, exereza laser, rezecția cu ansa diatermică) și anomaliile congenitale mulleriene, dacă sunt izolate, nu reprezintă indicații de cerclaj.BArgumentareDacă pacienta are istoric de avort tardiv sau de NpT, practicarea cerclajului în prima jumătate a sarcinii cu făt unic este o metodă eficace de prevenire a prematurității. (160,161, 163-167) În comparație cu loturi martor fără tratament, cerclajul scade incidența NpT la pacientele cu risc de NpT recurentă (RR 0,80, 95% CI 0,69 to 0,95).

(168)Trebuie să fie luate în considerare toate particularitățile cazului și riscurile asociate procedurii.

(169)Contraindicațiile absolute ale cerclajului sunt: placenta praevia, infecțiile vaginale/cervicale, infecția intraamniotică, hemoragia activă pe cale vaginală, malformațiile fetale, suferința fetală, decesul fetal in utero, oligoamniosul, RSM, gemelaritatea, (160,165,170) contracțiile uterine sistematizate, alte contraindicații materne.

(3)Contraindicațiile relative sunt: anomaliile uterine,

(171)antecedentele de conizație.

(172)Dacă se optează pentru practicarea cerclajului, pacienta trebuie consiliată cu privire la evoluția potențială către RSM, apariția contracțiilor, a hemoragiei, și a infecției după intervenție.

(168)Există puține date cu privire la eficacitatea cerclajului "la cald" (de urgență), (173,174) dar unii autori raportează efecte benefice.

(175)IIaOpțiuneCerclajul poate fi luat în considerare dacă se descoperă incidental un col scurt sub 25 mm, înainte de 24 SA, în absența istoricului pozitiv pentru NpT sau avort tardiv în trimestrul al doilea.

(162)EOpțiuneDacă se produce RSM, medicul poate decide suprimarea sau menținerea firului (firelor) de cerclaj în absența completă a contracțiilor uterine și în absența semnelor de corioamniotită.CArgumentareDacă se decide menținerea firelor de cerclaj după RSM, medicul va indica periodic determinarea markerilor serici de inflamație nespecifică. (176-180)IV ... 6.8. Montarea de pesarOpțiuneMedicul curant poate decide montarea de pesar, la sarcinile cu iminență de NpT și indicație de cerclaj la VG peste 24 SA.BArgumentareMontarea de pesar a fost introdusă în practica medicală ca o alternativă la cerclaj, având avantajul de a fi non-invazivă, mai puțin dependentă de manualitatea operatorului și reversibilă. Studii recente au eșuat în a demonstra beneficiile clinice ale utilizării pesarelor în prevenția NpT, (181,182,183) deși există studii randomizate care au demonstrat că cerclajul și montarea de pesar prezintă beneficii comparabile în prevenția NpT.

(184)Eficiența montării de pesar în vederea prevenției NpT la sarcina gemelară este controversată. (185-187)IIb ... 6.

Terapia de întreținere. Repetarea regimurilor de tocolizăOpțiuneÎn cazuri rare, se poate o practica o terapie de întreținere a efectelor tocolizei, cu Atosiban administrat în infuzie continuă subcutan, până la 36 SA.CArgumentareDovezile științifice care să justifice menținerea terapiei tocolitice după stabilizarea episodului inițial sunt insuficiente. De aceea, aceasta nu este recomandată. (91,188)IV ... 6.
Tocoliza în sarcina multiplăRecomandareNu se va face terapie tocolitică la sarcinile multiple.AArgumentareNu există date concrete cu privire la administrarea agenților tocolitici pentru stoparea travaliului înainte de termen în sarcinile multiple. Nu s-a demonstrat că ar reduce riscul de NpT sau că ar îmbunătăți prognosticul neonatal. (189-191) Mai mult, se pare că folosirea tocoliticelor în aceste cazuri se asociază cu un risc semnificativ mai mare de apariție a edemului pulmonar.

(192)Ib ... ...

7.
Monitorizarea fetalăStandardLa gravidele la care se instalează semne de travaliu prematur medicul trebuie să indice o conduită tipică pentru naștere în ceea ce privește mama și să intensifice monitorizarea fetală prin auscultație sau înregistrare CTG.EArgumentareFătul prematur tolerează ipotetic mai greu travaliul comparativ cu cel la termen. Atunci când traseul CTG înregistrat este normal, riscul de deces neonatal este mai redus. Monitorizarea CTG continuă a prematurului în travaliu nu a fost asociată cu o rată mai mică a mortalității și morbidității neonatale.

(1)StandardLa gravidele la care s-a reușit suprimarea travaliului trebuie făcută o consiliere detaliată înainte de externare, astfel încât pacienta să poată recunoaște situațiile an care trebuie să revină și semnele de debut de travaliu înainte de termen.CArgumentareȘi fenomenele antenatale primare, care sunt de fapt substratul travaliului înainte de termen pot duce la afectare fetală. Fătul poate dezvolta acidoză metabolică în urma hemoragiilor antepartum sau datorită infecției (corioamniotită). Acidoza metabolică are implicații deosebite în cazul prematurilor, aceștia fiind mai predispuși la leucomalacie periventriculară asociată acidozei metabolice prelungite comparativ cu feții la termen. (2-4)IVOpțiuneLa gravidele cu iminență de NpT medicul poate utiliza profilul biofizic fetal pentru supravegherea stării de bine a fătului.BArgumentareValoarea predictivă a scorului biofizic pentru prezența corioamniotitei este cuprinsă între 25-80% cu o rată de rezultate fals pozitive de 2-9%. Există date insuficiente care să sprijine practicarea scorului biofizic fetal zilnic în îmbunătățirea prognosticului neonatal sau matern.

(5)IIaRecomandareDacă se optează pentru expectativă de lungă durată în situația RSM, și prezentația este pelviană sau transversală, este recomandat ca monitorizarea cardiotocografică a fătului să fie zilnică la peste 28 SA.cArgumentareAceasta este utilă pentru a putea surprinde precoce un eventual prolaps de cordon ombilical și pentru evaluarea starii fetale. Trebuie cunoscute particularitățile traseelor CTG la vârste mici de sarcină. Prematurii în prezentații non-cefalice au o mortalitate neonatală mai mare față de cei în prezentație craniană, chiar după ajustarea VG la naștere, și a căii de naștere.

(6)IV ... 7.2. Monitorizarea maternăStandardÎn cazurile spitalizate pentru iminență de NpT sau pentru NpT în curs de desfășurare, medicul trebuie să indice urmărirea stării mamei zilnic sau de mai multe ori pe zi (în funcție de particularități), prin: - termometrizare (la 4-6 ore) - măsurarea TA și a AV (la 2-6 ore) - urmărirea caracterului scurgerilor vaginale (la 2-4 ore sau de câte ori pacienta semnalează o schimbare) - urmărirea simptomelor (inclusiv a CU) se va face la 30-60 minute, în primele 2-4 ore, apoi la 4-12 ore dacă simptomele de remit. Dacă se instalează NpT, medicul va indica transferul pacientei în sala de naștere fiziologică (SNF), pentru îngrijirea mamei și a fătului în cursul travaliului.EStandardÎn cazurile cu RSM tratate conservator medicul trebuie să indice periodic însămânțarea de culturi din lichidul amniotic. De asemenea, trebuie urmăriți parametrii biochimici de infecție-inflamație: dinamica leucocitozei și a proteinei C reactivă.CArgumentareLa pacientele internate cu RSM există riscul suprainfecției ascendente cu germeni virulenți (floră de spital, supraselectată). Complicațiile neonatale se corelează cu VG la naștere și cu leucocitoza maternă,

(7)aceasta din urmă fiind controversată, datorită specificității și sensibilității reduse. (8,9)IVOpțiuneÎn situația de RSM precoce la termen (peste 37 SA, în afara travaliului) în prezentație craniană, medicul poate opta, în acord cu pacienta, pentru management de expectativă (intraspitalicesc) sau pentru inducția nașterii. Expectativa impune: - absența istoricului de cerclaj; - absența semnelor clinice de corioamniotită;- traseu normal la CTG; - excluderea infecției cu streptococ de grup B; - evitarea examinărilor locale în absența apariției contracțiilor și în prezența semnelor de bunăstare fetală. Monitorizarea mamei și a fătului se va face la fiecare 4 ore.ERecomandareDacă se optează pentru expectativă în situația RSM precoce la termen (peste 37 SA, în afara travaliului), medicul va recomanda instaurarea tratamentului profilactic cu antibiotice după un interval de 12 ore de la RSM.EStandardÎn cazurile selectate pentru inițierea terapiei tocolitice medicul trebuie să urmărească atent gravida pe parcursul administrării terapiei: - monitorizare clinică până la oprirea contracțiilor - termometrizare de 4 ori pe zi - TA, AV și CU după cum urmează: - la interval de 30 min (primele 2-4 ore), apoi - la interval de 2 ore (primele 24 ore), și ulterior - la interval de 6 ore, până la suprimarea tratamentului.EArgumentareTocoliticele sunt droguri potente, cu efecte adverse redutabile (vezi Anexa 7).OpțiuneDacă episodul amenințării de NpT a fost depășit, medicul poate să aibă în vedere externarea în următoarele condiții: - col închis - sarcină unică - acces facil la spital - suport social la domiciliu (transport disponibil, telefon) - complianță bună - este posibilă continuarea tratamentului de menținere.AArgumentareLa pacientele cu membrane intacte și remisia episodului de amenințare/iminență de NpT, spitalizarea pe termen scurt și tocoliza, urmate de administrarea de progesteron, (10,11) în vederea menținerii efectelor tocolizei, reprezintă un management mai eficient decât cel care include spitalizarea pe termen lung, administrarea de beta-mimetice și antibiotice, și repausul la pat.

(12)Eficacitatea tratamentului cu progesteron în menținerea rezultatelor după succesul tocolizei și în evitarea NpT este contestată de unele metaanalize.

(13)Ia ... 7.3. Calea de naștere la nașterea înainte de termen (vezi Anexa 8)StandardÎn afara contraindicațiilor materne și fetale medicul va indica nașterea pe cale vaginală a prematurilor de greutate foarte mică în prezentație craniană.BArgumentareLa NpT cu feți de greutate foarte mică în prezentație craniană, extracția prin operație cezariană (OC) nu îmbunătățește rata supraviețuirii în perioada neonatală, (14-17) deși OC electivă pare a scădea incidența hemoragiilor intraventriculare.

(18)OC poate fi benefică în cazul asocierii restricției de creștere intrauterină,

(19)deși aceste beneficii sunt contestate de unele studii recente.

(20)În comparație cu nașterea prin OC, la nașterea vaginală înainte de termen sub 30 SA se înregistrează mai puține cazuri de detresă respiratorie.

(21)La NpT, rolul OC este controversat. Nu există ghiduri bazate pe evidențe științifice.

(22)IIbRecomandareÎn NpT în care fătul se află în prezentație pelviană, medicul poate opta pentru ambele căi de naștere, în funcție de particularitățile clinice ale cazului respectiv.BArgumentareDeși este considerată și recomandată ca o cale de naștere mai protectivă în general, la feții prematuri între 24 și 37 SA în prezentație pelviană, datele clinice nu sprijină practicarea de rutină a operației cezariene în aceste cazuri. (23-25) Prematurii în prezentații non-cefalice au o mortalitate neonatală mai mare, indiferent de calea de naștere.

(6)O revizie sistematică a literaturii și alte studii sugerează totuși scăderea mortalității neonatale în aceste cazuri dacă se practică OC la naștere, și alte beneficii. (26-30)IIIRecomandareÎn NpT în sarcinile gemelare cu feți cu greutate foarte mică la naștere, medicul poate să opteze pentru ambele căi de naștere, în funcție de particularitățile clinice ale cazului respectiv.BArgumentareNașterea prin OC a prematurilor cu greutate foarte mică la naștere, în sarcina gemelară, crește riscul de hemoragie intraventriculară postpartum, indiferent de prezentația la naștere (31-32) și crește riscul de detresă respiratorie.

(33)Inducerea electivă a nașterii pe cale vaginală dacă primul gemelar se află în prezentație craniană nu crește mortalitatea și morbiditatea severă neonatală, (34,35) nici nu întunecă evoluția pe termen lung a copiilor.

(35)IIIStandardÎn NpT, manevrele instrumentale trebuie indicate foarte judicios, și practicate doar când există contraindicații absolute materne, atât pentru nașterea naturală, cât și pentru OC.BArgumentareRatele de complicații neonatale după vacuum extracție sunt în general scăzute, dar în NpT se înregistrează incidențe mai mari ale hemoragiilor intra- și extracraniene, și leziuni de plex brahial, în comparație cu alte modalități de naștere.

(36)IIbOpțiuneLa vârsta de periviabilitate (24 - 27 SA), medicul va încerca să evite OC, în vederea protecției mamei și a viitorului său fertil.BArgumentareÎn comparație cu pacientele care nasc natural, cele supuse OC au o probabilitate mult mai mare de a suferi o altă OC la nașterea ulterioară, și de a dezvolta complicații majore în sarcină.

(37)Riscurile materne cresc cu fiecare OC iterativă.

(38)Dacă se asociază corioamniotita (entitate dificil de tratat, dar frecvent asociată cu NpT), riscurile materne sunt mult mai mari la practicarea OC decât la nașterea naturală.

(39)Pe termen lung, evoluția prematurilor născuți extrem de devreme nu este condiționată de calea de naștere. (40,41)IIbOpțiuneLa o NpT, dacă mama și nou-născutul au o stare clinică bună, stabilă, medicul poate pensa tardiv cordonul ombilical, așteptând să treacă cel puțin 30 de secunde de la naștere, sau încetarea pulsațiilor acestuia. Medicul va poziționa noul-născut la nivelul placentei sau mai jos de aceasta, în intervalul de așteptare.AArgumentarePensarea tardivă a cordonului ombilical la nașterea prematurilor este o procedură simplă, iar evidențele științifice arată o îmbunătățire a prognosticului neonatal, imediat și la distanță. (42,43)IbRecomandareLa producerea unei nașteri înainte de termen, medicul va indica examenul histologic al placentei.

(44)E ... ...

...
Introducere
Canadian Preterm Labor Investigators Group. Treatment of preterm labor with the beta-adrenergic agonist ritodrine. N Engl J Med. 1992 Jul 30;327

(5):308-12 ...

Gotsch F, Gotsch F, Romero R, Erez O, Vaisbuch E, Kusanovic JP, Mazaki-Tovi S, Kim SK, Hassan S, Yeo L The preterm parturition syndrome and its implications for understanding the biology, risk assessment, diagnosis, treatment and prevention of preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009;22 Suppl 2:5-23 ...
Joseph K S, Kramer M S, Marcoux S, Ohlsson A, Wen S W, Allen A, Platt R. Determinants of preterm birth rates in Canada from 1981 through 1983 and from 1992 through
N Engl J Med 1998; 339: 1434-1439 ...
Moutquin J M. Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG 2003; 110(Suppl 20)30-33 ...
Ananth C V, Vintzileos A M. Medically indicated preterm birth: recognizing the importance of the problem. Clin Perinatol 2008; 35: 53-67 ...
Figueras F, Gratacos E. Stage-based approach to the management of fetal growth restriction. Prenat Diagn. 2014 Jul;34

(7):655-

doi: 10.1002/pd.
Epub 2014 Jun
Review. ...
Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull World Health Org. 2010;88:31-
...
Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, et al.: Național, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet. 379:2162-2172 2012 ...
Barros FC, Bhutta ZA, Batra M, Hansen TN, Victora CG, Rubens CE. Global report on preterm birth and stillbirth (3 of 7): evidence for effectiveness of interventions. BMC Pregnancy Childbirth. 2010; 10 Suppl 1:S3 ...
Barros FC, Papageorghiou AT, Victora CG, et al. The distribution of clinical phenotypes of preterm birth syndrome: implications for prevention. JAMA Pediatr. 2015;169:220-
...
Morken NH, Kallen K, Jacobsson B. Predicting risk of spontaneous preterm delivery in women with a singleton pregnancy. Paediatr Perinat Epidemiol. 2014;28:11-
...
Di Renzo GC, Cabero Roura L. European Association of Perinatal Medicine-Study Group on Preterm Birth. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor. J Perinat Med. 2006;34:359-
...
Romero R, Dey SK, Fisher SJ. Preterm labor: one syndrome, many causes. Science. 2014 Aug 15;345

(6198):760-

...
Plunkett J, Feitosa MF, Trusgnich M, et al. Mother's genome or maternally-inherited genes acting in the fetus influence gestațional age in familial preterm birth. Hum Hered. 2009;68:209-
...
Myking S, Boyd HA, Myhre R, et al. X-chromosomal maternal and fetal SNPs and the risk of spontaneous preterm delivery in a Danish/Norwegian genome-wide association study. PLoS One. 2013;8:e
...
Sentilhes L, Senat MV, Ancel PY, Azria E, Benoist G, Blanc J, Brabant G, Bretelle F, Brun S, Doret M, Ducroux-Schouwey C, Evrard A, Kayem G, Maisonneuve E, Marcellin L, Marret S, Mottet N, Paysant S, Riethmuller D, Rozenberg P, Schmitz T, Torchin H, Langer B. Prevention of spontaneous preterm birth (excluding preterm premature rupture of membranes): Guidelines for clinical practice - Text of the Guidelines (short text). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016 Dec;45

(10):1446-

...
Ting JY, Kingdom JC, Shah PS. Antenatal glucocorticoids, magnesium sulfate, and mode of birth in preterm fetal small for gestațional age. Am J Obstet Gynecol. 2018 Feb;218(2S):S818-S
doi: 10.1016/j.ajog.2017.12.
Review. ...
WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes, WHO Library Cataloguing-in- Publication Data, World Health Organization 2015, ISBN 978 92 4 150898 8 ...
Chawanpaiboon S, Vogel JP, Moller AB, Lumbiganon P, Petzold M, Hogan D, Landoulsi S, Jampathong N, Kongwattanakul K, Laopaiboon M, Lewis C, Rattanakanokchai S, Teng DN, Thinkhamrop J, Watananirun K, Zhang J, Zhou W, Gulmezoglu AM. Global, regional, and național estimates of levels of preterm birth in 2014: a systematic review and modelling analysis. Lancet Glob Health. 2018 Oct
pii: S2214-109X

(18)30451-

...
Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. Lancet 2008; 371: 261-
...
Teune MJ, Bakhuizen S, Gyamfi Bannerman C, et al. A systematic review of severe morbidity in infants born late preterm. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 374 e1-
...
Mwaniki MK, Atieno M, Lawn JE, Newton CR. Long-term neurodevelopmental outcomes after intrauterine and neonatal insults: a systematic review. Lancet 2012; 379: 445-
...
Nasanen-Gilmore P, Sipola-Leppanen M, Tikanmaki M, Matinolli HM, Eriksson JG, Jarvelin MR, Vaarasmaki M, Hovi P, Kajantie E. Lung function in adults born preterm. PLoS One. 2018 Oct 19;13

(10):e

...
Olsen A, Dennis EL, Evensen KAI, Husby Hollund IM, Lohaugen GCC, Thompson PM, Brubakk AM, Eikenes L, Haberg AK. Preterm birth leads to hyper-reactive cognitive control processing and poor white matter organization in adulthood. Neuroimage. 2018 Feb 15;167:419-
doi: 10.1016/j.neuroimage.2017.11.
Epub 2017 Nov
...
Matinolli HM, Mannisto S, Sipola-Leppanen M, Tikanmaki M, Heinonen K, Eriksson JG, Wolke D, Lano A, Jarvelin MR, Vaarasmaki M, Raikkonen K, Kajantie E. Food and nutrient intakes in young adults born preterm. Pediatr Res. 2018 Mar;83

(3):589-596 ...

March of Dimes, Partnership for Maternal NaCH, Save the Children, World Health Organisation. Born too soon: The global action report on preterm birth. Geneva: World Health Organisation; 2012 ...
Reddy UM, Rice MM, Grobman WA, Bailit JL, Wapner RJ, Varner MW, Thorp JM Jr, Leveno KJ, Caritis SN, Prasad M, Tita AT, Saade GR, Sorokin Y, Rouse DJ, Blackwell SC, Tolosa JE; Eunice Kennedy Shriver Național Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network; Eunice Kennedy Shriver Național Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Serious maternal complications after early preterm delivery (24-33 weeks' gestation). Am J Obstet Gynecol. 2015 Oct;213

(4):538.e1-

...
Di Renzo GC, Roura LC, Facchinetti F, et al. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24

(5):659-

...
Phillips C, Velji Z, Hanly C, Metcalfe A. Risk of recurrent spontaneous preterm birth: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017 Jul 5;7

(6):e

...
Gunnarsson B, Skogvoll E, Jonsdottir IH, Roislien J, Smarason AK. On predicting time to completion for the first stage of spontaneous labor at term in multiparous women. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Jun 12;17

(1):183 ... 31. Villamor-Martinez E, Cavallaro G, Raffaeli G, Mohammed Rahim OMM, Gulden S, Ghazi AMT, Mosca F, Degraeuwe P, Villamor E. Chorioamnionitis as a risk factor for retinopathy of prematurity: An updated systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018 Oct 17;13

(10):e

...
Granger C, Spittle AJ, Walsh J, Pyman J, Anderson PJ, Thompson DK, Lee KJ, Coleman L, Dagia C, Doyle LW, Cheong J Histologic chorioamnionitis in preterm infants: correlation with brain magnetic resonance imaging at term equivalent age. BMC Pediatr. 2018 Feb 15;18

(1):

... Conduită
Lewit EM, Baker LS, Corman H, Shiono PH. Future Child.

(1995)The direct cost of low birth weight. Future Child. Șpring;5

(1):35-

...
Fuchs IB, Henrich W, Osthues K, Dudenhausen JW.

(2004)Sonographic cervical length in singleton pregnancies with intact membranes presenting with threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynaecol Oct;24

(5):554-

...
Di Renzo GC, Roura LC, Facchinetti F, Antsaklis A, Breborowicz G, Gratacos E, Husslein P, Lamont R, Mikhailov A, Montenegro N, Radunovic N, Robson M, Robson SC, Sen C, Shennan A, Stamatian F, Ville Y Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 May;24

(5):659-

...
Di Renzo GC, Cabero Roura L, Facchinetti F, Helmer H, Hubinont C, Jacobsson B, Jorgensen JS, Lamont RF, Mikhailov A, Papantoniou N, Radzinsky V, Shennan A, Ville Y, Wielgos M, Visser GHA. Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Sep;30

(17):2011-

...
Ohuma EO, Papageorghiou AT, Villar J, Altman DG. Estimation of gestațional age in early pregnancy from crown-rump length when gestațional age range is truncated: the case study of the INTERGROWTH-21st Project. BMC Med Res Methodol. 2013;13:
Published 2013 Dec
doi:10.1186/1471-2288-13-151 ...
Skupski DW, Owen J, Kim S, et al. Estimating Gestațional Age From Ultrasound Fetal Biometrics. Obstet Gynecol. 2017;130

(2):433-

...
Downe S, Gyte GML, Dahlen HG, Singata M. Routine vaginal examinations for assessing progress of labour to improve outcomes for women and babies at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue
Art. No.: CD
...
Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER. Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes. Rev Obstet Gynecol. 2008;1

(1):11-

...
El-Messidi A, Cameron A Diagnosis of Premature Rupture of Membranes: Inspiration From the Past and Insights for the Future, J Obstet Gynaecol Can 2010;32

(6):561-569 ... 10. Iams JD, Berghella V. Care for women with prior preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203

(2):89-

...
Newman RB, Goldenberg RL, Iams JD, Meis PJ, Mercer BM, Moawad AH, Thom E, Miodovnik M, Caritis SN, Dombrowski M;Preterm prediction study: comparison of the cervical score and Bishop score for prediction of spontaneous preterm delivery. Național Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal- Fetal Medicine Units Network (MFMU). Obstet Gynecol. 2008 Sep;112

(3):508-

...
Schmitz T, Kayem G, Maillard F, Lebret MT, Cabrol D, Goffinet F. Selective use of sonographic cervical length measurement for predicting imminent preterm delivery in women with preterm labor and intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Apr;31

(4):421-

...
Vayssiere C, Favre R, Audibert F, Chauvet MP, Gaucherand P, Tardif D, Grange G, Novoa A, Descamps P, Perdu M, Andrini E, Janse-Marec J, Maillard F, Nisand I; Research Group in Obstetrics and Gynecology (GROG). Cervical assessment at 22 and 27 weeks for the prediction of spontaneous birth before 34 weeks in twin pregnancies: is transvaginal sonography more accurate than digital examination? Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Dec;26

(7):707-

...
Adhikari K, Bagga R, Suri V, Takhtani M. Cervical length compared to Bishop's score for prediction of pre- term birth in women with pre-term labour. J Obstet Gynaecol. 2011;31

(3):213-

...
Olofsson P, Noren H, Carlsson A. New FIGO and Swedish intrapartum cardiotocography classification systems incorporated in the fetal ECG ST analysis (STAN) interpretation algorithm: agreements and discrepancies in cardiotocography classification and evaluation of significant ST events. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018 Feb;97

(2):219-

...
Honest H, Forbes CA, Duree KH, Norman G, Duffy SB, Tsourapas A, Roberts TE, Barton PM, Jowett SM, Hyde CJ, Khan KS. Screening to prevent spontaneous preterm birth: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess. 2009 Sep;13

(43):1-

...
Senden IP, Owen P. Comparison of cervical assessment, fetal fibronectin and fetal breathing in the diagnosis of preterm labour. Clin Exp Obstet Gynecol 1996;23:5-
...
Bricker L, Garcia J, Henderson J, Mugford M, Neilson J, Roberts T, et al. Ultrasound screening in pregnancy: a systematic review of the clinical effectiveness, cost-effectiveness and women's views. Health Technol.Assess 2000;4:i-
...
Zanini B, Paul RH, Huey JR. Intrapartum fetal heart rate: correlation with scalp pH in the preterm fetus. Am J Obstet Gynecol. 1980 Jan 1;136

(1):43-

...
Ganzevoort W, Mensing Van Charante N, Thilaganathan B, Prefumo F, Arabin B, Bilardo CM, Brezinka C, Derks JB, Diemert A, Duvekot JJ, Ferrazzi E, Frusca T, Hecher K, Marlow N, Martinelli P, Ostermayer E, Papageorghiou AT, Schlembach D, Schneider KTM, Todros T, Valcamonico A, Visser GHA, Van Wassenaer- Leemhuis A, Lees CC, Wolf H; TRUFFLE Group. How to monitor pregnancies complicated by fetal growth restriction and delivery before 32 weeks:post-hoc analysis of TRUFFLE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Jun;49

(6):769-

...
Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E, for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: cardiotocography. Int J Gynecol Obstet. 2015;131:13-
...
Mullins E, Lees C, Brocklehurst P. Is continuous electronic fetal monitoring useful for all women in labour? BMJ. 2017 Dec 5;359:j
doi: 10.1136/bmj.j
...
ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2009 Jul;114

(1):192-

...
Housseine N, Punt MC, Browne JL, Meguid T, Klipstein-Grobusch K, Kwast BE, Franx A, Grobbee DE, Rijken MJ. Strategies for intrapartum foetal surveillance in low- and middle-income countries: A systematic review. PLoS One. 2018 Oct 26;13

(10):e

...
Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue
Art. No.: CD
...
Chandraharan E, "Rațional approach to electronic fetal monitoring during labour in "all" resource settings," Sri Lanka journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 32, pp. 77-84,
...
Afors K, Chandraharan E. Use of continuous electronic fetal monitoring in a preterm fetus: clinical dilemmas and recommendations for practice. J Pregnancy. 2011;2011:
...
Sharp GC, Stock SJ, Norman JE. Fetal assessment methods for improving neonatal and maternal outcomes in preterm prelabour rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 3;

(10):CD

...
Sorokin Y, Dierker LJ, Pillay SK, Zador IE, Schreiner ML, Rosen MG. The association between fetal heart rate patterns and fetal movements in pregnancies between 20 and 30 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol. 1982 Jun 1;143

(3):243-

...
Westgren M, Holmquist P, Svenningsen NW, Ingemarsson I. Intrapartum fetal monitoring in preterm deliveries: prospective study. Obstet Gynecol. 1982 Jul;60

(1):99-

...
Vandenbroucke L, Doyen M, Le Lous M, Beuchee A, Loget P, Carrault G, Pladys P. Chorioamnionitis following preterm premature rupture of membranes and fetal heart ratevariability. PLoS One. 2017 Sep 25;12

(9):e

...
Grant A, O'Brien N, Joy MT, Hennessy E, MacDonald D. Cerebral palsy among children born during the Dublin randomised trial of intrapartum monitoring. Lancet. 1989 Nov 25;2

(8674):1233-

...
Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;

(5):CD

...
Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue
Art. No.: CD
...
Dawes G, Meir YJ, Mandruzzato GP. Computerized evaluation of fetal heart-rate patterns. J Perinat Med. 1994;22

(6):491-

Review. ...
Gonγalves H, Amorim-Costa C, Ayres-de-Campos D, Bernardes J. Evolution of linear and nonlinear fetal heart rate indices throughout pregnancy in appropriate, small for gestațional age and preterm fetuses: A cohort study. Comput Methods Programs Biomed. 2018 Jan;153:191-
...
Amorim-Costa C, Costa-Santos C, Ayres-de-Campos D, Bernardes J. Longitudinal evaluation of computerized cardiotocographic parameters throughout pregnancy in normal fetuses: a prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Oct;95

(10):1143-

...
Hannaford KE, Stout MJ, Smyser CD, Mathur A, Cahill AG. Evaluating the Sensitivity of Electronic Fetal Monitoring Patterns for the Prediction of Intraventricular Hemorrhage. Am J Perinatol. 2016 Dec;33

(14):1420-

...
Visser GHA, Bilardo CM, Derks JB, Ferrazzi E, Fratelli N, Frusca T, Ganzevoort W, Lees CC, Napolitano R, Todros T, Wolf H, Hecher K; TRUFFLE group investigators. Fetal monitoring indications for delivery and 2- year outcome in 310 infants with fetal growth restriction delivered before 32 weeks' gestation in the TRUFFLE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Sep;50

(3):347-

...
Wolf H, Arabin B, Lees CC, Oepkes D, Prefumo F, Thilaganathan B, Todros T, Visser GHA, Bilardo CM, Derks JB, Diemert A, Duvekot JJ, Ferrazzi E, Frusca T, Hecher K, Marlow N, Martinelli P, Ostermayer E, Papageorghiou AT, Scheepers HCJ, Schlembach D, Schneider KTM, Valcamonico A, van Wassenaer- Leemhuis A, Ganzevoort W; TRUFFLE group. Longitudinal study of computerized cardiotocography in early fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Jul;50

(1):71-

...
Weyrich J, Setter A, Muller A, Schmidt G, Brambs CE, Ortiz JU, Lobmaier SM. Longitudinal progression of fetal short-term variation and average acceleration and deceleration capacity after antenatal maternal betamethasone application. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 May;212:85-
...
Knaven O, Ganzevoort W, de Boer M, Wolf H. Fetal heart rate variation after corticosteroids for fetal maturation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Sep;216:38-
...
Chiossi G, Saade GR, Sibai B, Berghella V. Using Cervical Length Measurement for Lower Spontaneous Preterm Birth Rates Among Women With Threatened Preterm Labor. Obstet Gynecol. 2018 Jul;132

(1):102-

...
Navathe R, Saccone G, Villani M, Knapp J, Cruz Y, Boelig R, Roman A, Berghella V. Decrease in the incidence of threatened preterm labor after implementation of transvaginal ultrasound cervical length universal screening. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Jan 5:1-6 ...
The American College of Obstetricians and Gynecologists. Prediction and prevention of preterm birth; Practice Bulletin Number
2012 ...
Wang L. Value of serial cervical length measurement in prediction of spontaneous preterm birth in post- conization pregnancy without short mid-trimester cervix. Sci Rep. 2018 Oct 17;8

(1):

...
Peixoto AB, da Cunha Caldas TMR, Tahan LA, Petrini CG, Martins WP, Costa FDS, Araujo Junior E. Second trimester cervical length measurement for prediction spontaneous preterm birth in an unselected risk population. Obstet Gynecol Sci. 2017 Jul;60

(4):329-

...
Conde-Agudelo A, Romero R. Predictive accuracy of changes in transvaginal sonographic cervical length over time for preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2015 Dec;213

(6):789-

...
Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O'Brien JM, Cetingoz E, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206

(2):124 e1-

...
The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Measurement of cervical length for prediction of preterm birth (C-Obs 27).
Available from: https://www.ranzcog.edu.au/. ...
Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007; 357

(5):462-

...
Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, Fusey S, Baxter JK, Khandelwal M, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 38

(1):18-

...
Mella MT, Berghella V. Prediction of preterm birth: cervical sonography. Semin Perinatol. 2009; 33

(5):317-

...
Celik E, To M, Gajewska K, Smith GC, Nicolaides KH. Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31

(5):549-

...
Abbott DS, Radford SK, Seed PT, Tribe RM, Shennan AH. Evaluation of a quantitative fetal fibronectin test for spontaneous preterm birth in symptomatic women. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208

(2):122 e1-

...
Peaceman A. Fetal fibronectin as predictor of preterm birth in patients with symptoms: A multicenter trial. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177:13-
...
Bruijn M, Vis JY, Wilms FF, Oudijk MA, Kwee A, Porath MM, Oei G, Scheepers H, Spaanderman M, Bloemenkamp K, Haak MC, Bolte AC, Vandenbussche F, Woiski MD, Bax CJ, Cornette J, Duvekot JJ, Nij Bijvanck B, van Eyck J, Franssen M, Sollie KM, van der Post J, Bossuyt P, Opmeer BC, Kok M, Mol B, van Baaren GJ. Quantitative fetal fibronectin testing in combination with cervical length measurement in the prediction of spontaneous preterm delivery in symptomatic women. BJOG. 2016 Nov;123

(12):1965-

...
Berghella V, Hayes E, Visintine J, et al. Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2008;CD
doi: 10.1002/14651858.CD006843.pub
...
Deshpande SN, van Asselt AD, Tomini F, et al. Rapid fetal fibronectin testing to predict preterm birth in women with symptoms of premature labour: a systematic review and cost analysis. Health Technol Assess. 2013;17:1-
...
Farr A, Kiss H, Hagmann M, et al. Routine use of an antenatal infection screen-and-treat program to prevent preterm birth: long-term experience at a Tertiary Referral Center. Birth. 2015;42:173-
...
Lamont RF. Advances in the Prevention of Infection-Related Preterm Birth. Front Immunol. 2015 Nov 16;6:
doi: 10.3389/fimmu.2015.
eCollection
Review. ...
Sentilhes L, Senat MV, Ancel PY, Azria E, Benoist G, Blanc J, Brabant G, Bretelle F, Brun S, Doret M, Ducroux-Schouwey C, Evrard A, Kayem G, Maisonneuve E, Marcellin L, Marret S, Mottet N, Paysant S, Riethmuller D, Rozenberg P, Schmitz T, Torchin H, Langer B. Prevention of spontaneous preterm birth: Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Mar;210:217-
...
The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Maternal Group B streptococcus in pregnancy: screening and management (C-Obs 19).
Available from: https://www.ranzcog.edu.au/. ...
Sosa C, Althabe F, Belizan JM, Berge E.

(2004)Bedrest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue

Art No.:CD
...
Shepherd E, Salam RA, Middleton P, Makrides M, McIntyre S, Badawi N, Crowther CA. Antenatal and intrapartum interventions for preventing cerebral palsy: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 8;8:CD
...
March of Dimes, Partnership for Maternal NaCH, Save the Children, World Health Organisation. Born too soon: The global action report on preterm birth. Geneva: World Health Organisation; 2012 ...
Committee on Obstetric Practice. Committee. Opinion No. 687: Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth. Obstet Gynecol. 2017 Feb;129

(2):e20-e

...
Carvalho B, Zheng M, Aiono-Le Tagaloa L. A prospective observational study evaluating the ability of prelabor psychological tests to predict labor pain, epidural analgesic consumption, and maternal satisfaction. Anesth Analg. 2014 Sep;119

(3):632-

...
Crowther CA, McKinlay CJD, Middleton P, et al. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2015; CD
...
Boghossian NS, McDonald SA, Bell EF, et al. Eunice Kennedy Shriver Național Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network: Association of antenatal corticosteroids with mortality, morbidity, and neurodevelopmental outcomes in extremely preterm multiple gestation infants. JAMA Pediatr. 2016;170:593-
...
Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med. 2016;374:1311-
...
Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017;

(3):CD

...
Royal College of Obs

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.