ARANJAMENT ADMINISTRATIV*) din 2 august 2004

Pe scurt

Acest Aranjament Administrativ stabilește modul concret de aplicare a Acordului dintre România și Republica Cehă în domeniul securității sociale, semnat la 24 septembrie 2002. El detaliază procedurile și organismele responsabile pentru diverse aspecte ale securității sociale între cele două țări.

Ce reglementează

Definițiile termenilor utilizați în contextul acordului de securitate socială.
Stabilirea organismelor de legătură din România și Republica Cehă pentru aplicarea acordului.
Procedurile pentru eliberarea certificatelor privind legislația aplicabilă și gestionarea excepțiilor.
Modul de procesare a cererilor pentru prestații de boală, maternitate, invaliditate, bătrânețe, urmaș, șomaj și alocații pentru copii.

Cui îi privește

Persoanelor angajate sau lucrătorilor independenți care au realizat perioade de asigurare în România și/sau Republica Cehă.
Angajatorilor din România și Republica Cehă.

Puncte cheie

Organismele de legătură facilitează comunicarea directă între instituțiile celor două state și cu persoanele interesate.
Certificatele privind legislația aplicabilă sunt eliberate la cererea angajatorului sau lucrătorului independent de către Casa Națională de Pensii și alte Drepturi de Asigurări Sociale în România și Administrația Cehă de Securitate Socială în Republica Cehă.
Pentru prestațiile în natură în caz de boală și maternitate, se prezintă un formular care dovedește dreptul, eliberat de instituția competentă.
Rambursarea costurilor prestațiilor în natură se solicită trimestrial, pe baza dovezilor cheltuielilor efective, iar rambursarea se efectuează în termen de 6 luni.

Textul legii

ARANJAMENT ADMINISTRATIV*) din 2 august 2004 pentru aplicarea Acordului dintre România şi Republica Ceha în domeniul securităţii sociale Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 63 din 19 ianuarie 2005 _____

Art. 5

din Aranjamentul Administrativ Instituţia locului de reşedinţa sau şedere va completa partea A şi va trimite doua exemplare ale formularului instituţiei competente. Instituţia competenţa va completa partea B şi va returna unul din cele doua exemplare instituţiei locului de reşedinţa sau şedere. A. Se va completa de către instituţia locului de reşedinţa sau şedere ┌───┐ │ 1 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele ............................................................ │ │ ................................................................... │ │1.2 Adresa ............................................................ │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana interesată ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Data naşterii .................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │2.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Am primit la ................... o cerere de la persoana menţionată la punctul 2 pentru: 3.
[ ] acordarea prestaţiilor în natură în caz de urgenţă 3.
[ ] confirmarea dreptului la prestaţii în natură peste situaţia de urgenţă
Prestaţii în natură [ ] au fost acordate [ ] nu au fost acordate
Vă rugăm să ne trimiteţi confirmarea/atestarea dreptului la prestaţii în natură pe formularul CZ/RO valabil de la ...................... la .................. ┌───┐ │ 6 │ Instituţia locului de reşedinţa sau şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │6.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │6.3 Ştampila │ │ │ │ │ │ 6.4 Data │ │ ................... │ │ │ │ 6.5 Semnatura │ │ ................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Se va completa de către instituţia competenţa ┌───┐ │ 7 │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 7.1 [] Formularul menţionat anterior este anexat │ │ │ │ 7.2 [] Nu putem sa emitem confirmarea cerută în partea A, │ │ deoarece: │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 8 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Numele │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ │ │ │8.2 Adresa │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ │ │ │8.3 Ştampila │ │ │ │ 8.4 Data │ │ ...................... │ │ 8.5 Semnatura │ │ ...................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┐ │ RO/CZ 111│ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND ATESTAREA DREPTULUI LA PRESTAŢII ÎN NATURA ÎN TIMPUL UNEI SEDERI TEMPORARE Art. 15 alineat 1 şi Art.

Art. 5

alineat 1 şi 2 din Aranjamentul Administrativ Instituţia competenţa va completa acest formular şi-l va trimite persoanei interesate, sau îl va trimite instituţiei locului de şedere, dacă formularul a fost emis la cererea acesteia din urma. ┌───┐ │ 1 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │1.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │1.3 Data naşterii .................................................... │ │ │ │1.4 Adresa ............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │1.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ....................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 2 Persoana menţionată mai sus este indreptatita la prestaţii în natura în caz de urgenta, în cadrul asigurării de boala şi maternitate. Aceste prestaţii pot fi acordate de la .......... la ....... inclusiv. ┌───┐ │ 3 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Numele .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │3.2 Adresa........................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │3.3 Ştampila │ │ │ │ 3.4 Data │ │ ..................... │ │ 3.5 Semnatura │ │ ..................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Instrucţiuni pentru persoanele interesate Prezentaţi formularul companiei de asigurări de la locul şederii. Dacă aceasta nu este posibil, prezentaţi formularul în cazuri urgente de spitalizare direct la spital. ┌──────────┐ │ RO/CZ 112│ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA DREPTULUI LA PRESTAŢII ÎN NATURA DUPĂ DEPĂŞIREA SITUAŢIEI DE URGENTA (Continuarea acordării prestaţiilor în natura după depăşirea situaţiei de urgenta) Art. 15 alineat 2 şi Art.

Art. 5

alineat 1 şi 2 din Aranjamentul Administrativ Instituţia competenţa va completa formularul şi-l va trimite persoanei interesate sau instituţiei locului de şedere, dacă formularul a fost emis la cererea acesteia din urma. ┌───┐ │ 1 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │ │ │1.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │1.3 Data naşterii │ │ .................................................................. │ │ │ │1.4 Adresa │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │1.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Persoana menţionată la pct. 1 îşi menţine dreptul de a primi prestaţii în natură în [ ] România [ ] Republica Cehă 2.
de a primi tratament la/de la ....................................................................................... ....................................................................................... sau la orice alt aşezământ de natură similară în cazul transferului, care este din punct de vedere medical necesar pentru acest tratament
Aceste prestaţii pot fi acordate în baza acestei confirmări 3.
de la ........................ la .................................... inclusiv ┌───┐ │ 4 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │4.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │4.3 Ştampila │ │ │ │ 4.4 Data │ │ ..................... │ │ │ │ 4.5 Semnatura │ │ ..................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┐ │RO/CZ 113 │ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND NOTIFICAREA SPITALIZARII Art. 15 alineat 1 şi Art.

Art. 5

alineat 1 şi 2 din Aranjamentul Administrativ Instituţia locului de şedere va completa formularul şi-l va trimite instituţiei competente. ┌───┐ │ 1 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele de familie │ │ ...................................................................│ │ │ │2.2 Prenumele │ │ ...................................................................│ │ │ │2.3 Data naşterii .................................................... │ │ │ │2.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Referitor la formularul dvs ..................... din ................................. A. Notificarea de intrare în spital
Persoana menţionată la pct. 2 4.
a intrat din data .................................. în spital 4.
Numele................................................................................. ....................................................................................... 4.
din cauză de: [ ] boală [ ] maternitate [ ] accident de muncă [ ] boală profesională [ ] accident cauzat de o terţă persoană 4.
Persoana menţionată va sta probabil în spital până la: ................................ 4.
Diagnosticul ..................................................... (conform clasificării internaţionale a bolilor) B. Notificarea ieşirii din spital
Spitalizarea notificată [ ] prin formularul nostru RO/CZ 113 din data .......................................... [ ] în partea A de mai sus terminată la data ........................................... ┌───┐ │ 6 │ Instituţia locului de şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │6.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │6.3 Ştampila 6.4 Data │ │ ..................... │ │ │ │ 6.5 Semnatura │ │ ..................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┐ │RO/CZ 114 │ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND ACORDAREA PRESTAŢIILOR IMPORTANTE ÎN NATURA Art. 15 alineat 3 şi Art.

Art. 5

alineat 1, 2 şi 5 din Aranjamentul Administrativ Instituţia locului de şedere va completa formularul şi-l va trimite instituţiei competente. ┌───┐ │ 1 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │1.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Data naşterii .................................................... │ │ │ │2.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A

Referitor la: 3.
[ ] formularul dvs ................... din data ................................... [ ] formularul nostru RO/CZ din ...................................................
Serviciile noastre medicale au recunoscut pentru persoana menţionată la pct. 2: 4.
[ ] necesitatea [ ] extrema urgenţă 4.
a următoarelor prestaţii ....................................................................................... ....................................................................................... 4.
[ ] costurile probabile [ ] costurile efective conform legislaţiei noastre
[ ] Vă rugăm vedeţi raportul anexat al medicului examinator care face recomandarea()
Prestaţiile menţionate la pct 4.2 au fost deja acordate avându-se în vedere natura urgentă a cazului la data ..................... ┌───┐ │ 7 │ Instituţia locului de şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │7.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │7.3 Ştampila │ │ 7.4 Data │ │ .................... │ │ │ │ 7.5 Semnatura │ │ .................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Decizia instituţiei competente
Prestaţiile menţionate la pct 4.2 [ ] pot fi acordate [ ] nu pot fi acordate motivul: ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ┌───┐ │ 9 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Numele ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │9.2 Adresa ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │9.3 Ştampila 9.4 Data │ │ .................... │ │ 9.5 Semnatura │ │ .................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Nota

(1)dacă raportul este anexat, marcati casuta ┌──────────┐ │RO/CZ 115 │ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CEREREA REFERITOARE LA ACORDAREA PRESTAŢIILOR ÎN BANI PENTRU INCAPACITATE DE MUNCA Articolul 15, paragraful 1 şi articolul 22, paragraful 1 din Acord. Articolul 7 din Aranjamentul Administrativ Acest formular este eliberat de instituţia locului de şedere care îl va transmite instituţiei competente. Numărul dosarului: în România ................................................... în Republica Ceha ............................................ ┌───┐ │ 1 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire .......................................................... │ │ ................................................................... │ │ │ │1.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Data naşterii │ │ .................................................................. │ │ │ │2.4 Adresa în ţara instituţiei competente │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Adresa în ţara de şedere │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.6 Codul asiguratului: │ │ în România (codul numeric personal) .............................. │ │ în Republica Ceha (codul numeric personal) ....................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Angajatorul ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Denumirea firmei sau numele angajatorului ......................... │ │ ................................................................... │ │ │ │3.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. [ ] Cerere pentru acordarea de prestaţii

Persoana desemnată în caseta nr. 2 solicită în data de ................................ acordarea de prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă ca urmare a: 4.
[ ] bolii [ ] accidentului survenit la data de ................ [ ] accidentului de muncă [ ] maternităţii (data presupusă a naşterii ........) [ ] bolii profesionale
Certificatul medicului curant [ ] este anexat [ ] nu a putut fi transmis
Ca urmare a opiniei medicului coordonator [ ] al cărui raport este anexat, [ ] al cărui raport va fi expediat cât mai curând, 6.
[ ] Incapacitatea de muncă a început la data de ............... şi se va prelungi probabil până la data de .................. termen stabilit de medicul care a emis certificatul referitor la incapacitatea de muncă) .......................... 6.
[ ] nu se confirmă incapacitatea de muncă (se va anexa o copie a formularului RO/CZ 118 adresat persoanei avute în vedere)
[ ] Persoana interesată nu s-a conformat dispoziţiilor legislaţiei noastre, şi în special ............................................................................... ....................................................................................... B. [ ] Prelungirea perioadei de incapacitate de muncă
Ca urmare a 8.
[ ] formularului nostru RO/CZ 115 din data ............................................. 8.
Vă facem cunoscut faptul că, potrivit deciziei medicului coordonator menţionat în certificatul privind perioada de incapacitate de muncă [ ] al cărui raport îl aveţi anexat, [ ] al cărui raport vă va fi transmis cât mai curând, persoana nominalizată în caseta nr.
va fi în incapacitate de muncă probabil până la data de ................................................ ┌───┐ │ 9 │ Instituţia locului de şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │9.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │9.3 Ştampila │ │ │ │ │ │ 9.4 Data │ │ ................... │ │ │ │ 9.5 Semnatura │ │ ................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 118 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND NOTIFICAREA ASUPRA NERECUNOASTERII SAU ÎNCETĂRII INCAPACITĂŢII DE MUNCĂ Articolul 15 paragraful 1 şi articolul 22 paragraful 1 din Acord Articolul 7 din Aranjamentul Administrativ Instituţia competenţa sau instituţia locului de şedere completează doua exemplare, dintre care unul va fi adresat persoanei asigurate, celălalt instituţiei de asigurare pentru boala şi maternitate sau de asigurare împotriva accidentelor de muncă şi a bolilor profesionale din ţara de şedere sau cea a Părţii Contractante competente Numărul dosarului: în România ..................................................... în Republica Ceha .............................................. ┌───┐ │ 1 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume │ │ .................................................................. │ │ │ │1.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │ │ │1.3 Data naşterii │ │ .................................................................. │ │ │ │1.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │1.5 Codul asiguratului: │ │ în România (codul numeric personal) .............................. │ │ în Republica Ceha (codul numeric personal) ....................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ [] Instituţia competenţa [] Instituţia locului de şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Denumire │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
[ ] Din informaţiile care ni s-au adus la cunoştinţă, [ ] În urma controlului medical efectuat la data de ........................................................................................ a rezultat că .......................................................................... 3.
[ ] nu vă aflaţi în incapacitate de muncă 3.
[ ] perioada de incapacitate de muncă s-a terminat la data de .......................... 3.
[ ] Ultima zi de plată a indemnizaţiei pentru incapacitate de muncă este ........................................................................................ 3.
[ ] Instituţia competentă va decide asupra ultimei zile de plată a indemnizaţiei pentru incapacitate de muncă 3.
Nu aveţi dreptul la plata indemnizaţiei pentru incapacitate de muncă, deoarece ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ┌───┐ │ 4 │ [] Instituţia locului de şedere [] Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Denumire ........................................................ │ │ ................................................................. │ │ │ │4.2 Adresa .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │4.3 Ştampila │ │ │ │ 4.4 Data │ │ ..................... │ │ 4.5 Semnatura │ │ ..................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 125 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND EVIDENTA COSTURILOR EFECTIVE INDIVIDUALE Articolul 17 din Acord Articolul 6 din Aranjamentul Administrativ Instituţia locului de şedere va completa formularul şi-l va trimite instituţiei competente. Se va completa un formular separat pentru fiecare beneficiar de prestaţii. ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 Nr. curent [] trim. 1 [] trim. 2 [] trim. 3 [] trim. 4 200___ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │ │ │3.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │3.3 Data naşterii .................................................. │ │ │ │3.4 Adresa ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │ Adresa din statul instituţiei competente ....................... │ │ ................................................................ │ │ │ │3.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ......................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Persoana menţionată la pct. 3 a primit prestaţii în natura în baza formularului ...... din ......... care a fost emis de instituţia dvs. ┌───┐ │ 5 │ Costuri efective 5.1 Suma ├───┴───────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐ │5.2 Prestaţii în natura de la ..... la ........│............... │ │5.3 Tratament medical │............... │ │5.4 Tratament stomatologic │............... │ │5.5 Medicamente │............... │ │5.6 Spitalizare │............... │ │ de la ..... la ........│ │ │ de la ..... la ........│ │ │5.7 Alte prestaţii .................................. │............... │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤ │5.8 Total prestaţii în natura │............... │ └───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘ ┌───┐ │ 6 │ Instituţia locului de şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numele .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │6.2 Adresa .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │6.3 Ştampila 6.4 Data │ │ ................... │ │ 6.5 Semnatura │ │ ................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 126 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND TARIFELE PENTRU RAMBURSAREA PRESTAŢIILOR ÎN NATURA Articolul 15 din Acord Articolul 5 alineat 4 din Aranjamentul Administrativ Instituţia competenţa va completa formularul şi-l va trimite instituţiei locului de şedere. Dacă instituţia nu este cunoscută, formularul va fi trimis organismului de legătură din ţara contractantă. A. Cerere ┌───┐ │ 1 │ Instituţia căreia îi este adresat formularul ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │1.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele de familie ................................................ │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Data naşterii .................................................... │ │ │ │2.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Persoana menţionată anterior în timpul şederii în ............ (oraşul) şi-a achitat singură prestaţiile în natură
Vă rugăm indicaţi pe chitanţele anexate, separat pentru fiecare prestaţie, suma care trebuie rambursată persoanei interesate, pe baza tarifelor practicate de instituţia locului de şedere
Chitanţe anexate ......... ┌───┐ │ 6 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6.1 Numele .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │ 6.2 Adresa .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ 6.3 Ştampila │ │ 6.4 Data │ │ .................. │ │ 6.5 Semnatura │ │ .................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Răspuns
Sunt anexate ................ chitanţe, în care sunt menţionate tarifele cerute
Suma care urmează a fi rambursată este în total ........................................
[ ] Nu există dreptul pentru nici o rambursare motivul: ........................................................................................ ........................................................................................ ┌───┐ │10 │ Instituţia locului de şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Numele ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │10.2 Adresa ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │10.3 Ştampila │ │ │ │ 10.4 Data │ │ .................... │ │ │ │ 10.5 Semnatura │ │ .................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 202 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE PENTRU LIMITA DE VARSTA Articolul 18 şi Articolul 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular trebuie să fie completat de instituţia competenţa a locului de şedere a solicitantului. Dacă solicitantul a fost supus legislaţiei Părţii Contractante a locului de şedere, formularul RO/CZ 205 Confirmarea stagiului de cotizare, trebuie să fie anexat obligatoriu prezentei cereri. Se pot, de asemenea, anexa orice documente care au legătură cu activitatea desfăşurată de solicitant pe teritoriul celeilalte Părţi Contractante. Numărul dosarului: în România ................................................... în Republica Ceha ............................................ ┌──┐ │ 1│ Instituţia care instrumenteaza cererea (instituţia competenţa │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. informaţii referitoare la solicitant ┌──┐ │ 2│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume Numele purtat anterior │ │ .................................................................. │ │2.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │2.3 Data naşterii .................. Locul naşterii ................. │ │ │ │2.4 Starea civilă [] celibatar/a [] căsătorit/a │ │ [] divorţat/a [] vaduv/a │ │2.5 Adresa ...........................................................│ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.6 Cod asigurat: │ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│ │ │ │2.7 Ultima instituţie de asigurări sociale la care solicitantul │ │ a fost asigurat │ │ în România ...................................................... │ │ .................................................................. │ │ în Republica Ceha ............................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Identificarea bancară ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Numele şi prenumele titularului ...............................│ │ ...............................│ │ │ │3.2 Denumirea băncii ...............................│ │ ...............................│ │3.3 Adresa băncii ...............................│ │ ...............................│ │3.4 Codul bancar ...............................│ │ ...............................│ │3.5 Contul bancar ...............................│ │ ...............................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 [] Solicitantul desfăşoară o activitate profesională: │ │ [] salariala [] independenta │ │4.2 [] Solicitantul nu mai desfăşoară o activitate profesională │ │ [] salariala [] independenta │ │ de la data ...................................................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 5│ Solicitantul A solicitat Beneficiază de │ │ acordarea prestaţiile │ │ prestaţiilor următoare │ │ următoare ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Indemnizaţie de boala pe timpul │ │ perioadei de incapacitate de muncă [] [] │ │ │ │5.2 Pensie pentru invaliditate totală [] [] │ │ │ │5.3 Pensie pentru invaliditate parţială [] [] │ │ │ │5.4 Pensie pentru limita de vârsta [] [] │ │ │ │5.5 Pensie de urmaş [] [] │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 6│ Informaţii în completare despre prestaţiile din caseta 5 ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Alte prestaţii Perioada sau data acordării │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │6.2 Instituţiile care plătesc prestaţiile / Adresa │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informaţii despre membrii familiei solicitantului ┌──┐ │ 7│ Soţ/sotie ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Nume │ │ ..................................................................│ │7.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │7.3 Data naşterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │7.4 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 8│ Copii ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Nume şi prenume Data naşterii Numele şi Numele şi Perioada de │ │ prenumele prenumele îngrijire │ │ tatălui mamei │ │ De la Până la│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │8.2 Precizati perioadele în care copiii s-au aflat în instituţii │ │ de ocrotire │ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Informaţii diverse ┌──┐ │ 9│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Data înregistrării cererii .......................................│ │ │ │9.2 Data acordării drepturilor de pensie .............................│ │ │ │9.3 Anexăm formularele: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 │ │ │ │ Solicitam formularele: │ │ [] CZ/RO205 [] CZ/R0213 [] decizia │ │ │ │9.4 Observaţii ..................................................... │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │10│ Instituţia care instrumenteaza cererea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │10.2 Adresa ..........................................................│ │10.3 Ştampila 10.4 Data │ │ ................................ │ │ 10.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │ RO/CZ 203 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE DE URMAŞ Articolul 18 şi 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular trebuie să fie completat de instituţia competenţa a locului de şedere a solicitantului. Dacă persoana decedata a fost supusă legislaţiei Părţii Contractante a locului de şedere, formularul RO/CZ 205 Confirmarea stagiului de cotizare, trebuie să fie anexat obligatoriu prezentei cereri. Se pot, de asemenea, anexa orice documente care au legătură cu activitatea desfăşurată de solicitant pe teritoriul celeilalte Părţi Contractante. Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituţia care instrumenteaza cererea (instituţia competenţa │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. informaţii referitoare la sustinatorul decedat ┌──┐ │ 2│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume Numele purtat anterior │ │ .................................................................. │ │2.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │2.3 Data naşterii .................. Locul naşterii ................. │ │ │ │2.4 Starea civilă [] celibatar/a [] căsătorit/a la data de │ │ ...................... │ │ [] divorţat/a │ │ la data de │ │ ........... │ │ [] recăsătorit/a [] vaduv/a la data de.... │ │ la data de..... │ │2.5 Adresa ...........................................................│ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.6 Cod asigurat: │ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│ │ │ │2.7 Ultima instituţie de asigurări sociale la care solicitantul │ │ a fost asigurat │ │ în România ...................................................... │ │ .................................................................. │ │ în Republica Ceha ............................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Data şi locul decesului ......................................... │ │ │ │3.2 Decesul [] a survenit [] nu a survenit ca urmare a unui accident│ │ de muncă sau a unei boli profesionale. │ │ │ │3.3 La data decesului asiguratul [] desfăşura [] nu desfăşura │ │ o activitate salariala │ │ │ │3.4 Dacă asiguratul desfăşura o activitate salariala în momentul │ │ decesului, precizati ultima zi efectivă de muncă │ │ ..................................................................│ │ │ │3.5 În cazul dispariţiei susţinătorului: │ │ [] data la care s-au primit ultimele informaţii ..................│ │ [] data prezumată a decesului, stabilită conform dispoziţiilor │ │ legale ....................................................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 La data decesului asiguratul [] avea dreptul la pensie │ │ [] nu avea │ │4.2 Felul pensiei .....................................................│ │ │ │4.3 Număr dosar .......................................................│ │ │ │4.4 Instituţia plătitoare: ............................................│ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informaţii referitoare la persoanele îndreptăţite sa primească pensie ┌──┐ │ 5│ [] Sotia [] Soţul [] Alte persoane │ │ supravietuitoare supravieţuitor îndreptăţite*) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Nume │ │ ...................................................................│ │5.2 Prenume │ │ ...................................................................│ │5.3 Data naşterii .....................................................│ │ │ │5.4 Adresa.............................................................│ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ │5.5 Data căsătoriei cu susţinătorul decedat...........................│ │ │ │5.6 Eventual data divorţului...........................................│ │ │ │5.7 Eventual data recasatoririi........................................│ │ │ │5.8 Numele şi prenumele noului soţ │ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ │ │ │5.9 Gradul de rudenie (pentru persoanele îndreptăţite, altele decât │ │ soţul supravieţuitor) │ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *) În cazul Republicii Cehe: copii naturali şi adoptati *) în cazul României: copii naturali şi adoptati ┌──┐ │ 6│ Identificarea bancară a persoanei nominalizate în caseta 5 ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numele şi prenumele titularului ...............................│ │ ...............................│ │ │ │6.2 Denumirea băncii ...............................│ │ ...............................│ │6.3 Adresa băncii ...............................│ │ ...............................│ │6.4 Codul bancar ...............................│ │ ...............................│ │6.5 Contul bancar ...............................│ │ ...............................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 7│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Persoana nominalizată în caseta 5 │ │ │ │ [] beneficiază de pensie de la ............ până la ........ │ │ │ │ [] nu beneficiază de pensie │ │ │ │7.2 Felul pensiei │ │ ..................................................................│ │7.3 Numărul dosarului de pensie │ │ ..................................................................│ │7.4 Instituţia plătitoare ............................................│ │ ..................................................................│ │7.5 Soţul supravieţuitor are în întreţinere un copil [] da [] nu │ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 8│ Copii ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Nume şi prenume Data naşterii Numele şi Numele şi Perioada de │ │ prenumele prenumele îngrijire │ │ tatălui mamei │ │ De la Până la│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │8.2 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ Observaţii (se vor preciza perioadele în care copiii s-au aflat │ │ în instituţii de ocrotire) │ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Informaţii diverse ┌──┐ │ 9│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Data depunerii cererii ...........................................│ │ │ │9.2 Data acordării pensiei ...........................................│ │ ...................................................................│ │ │ │9.3 Anexăm formularele: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 │ │ │ │ Solicitam formularele: │ │ [] CZ/RO 205 [] CZ/R0 213 [] decizia │ │ │ │9.4 Observaţii ..................................................... │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │10│ Instituţia care instrumenteaza cererea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │10.2 Adresa ..........................................................│ │ │ │10.3 Ştampila 10.4 Data │ │ ................................ │ │ 10.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 204 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE ÎN CAZ DE INVALIDITATE Articolul 18 şi Articolul 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular trebuie să fie completat de instituţia competenţa a locului de şedere a solicitantului. Dacă solicitantul a fost supus legislaţiei de asigurări sociale a Părţii Contractante pe teritoriul căreia locuieşte, formularul RO/CZ 205 Confirmarea stagiului de cotizare trebuie să fie anexat obligatoriu acestei cereri. Se poate, de asemenea, anexa orice document care are legătură cu activitatea solicitantului pe teritoriul celeilalte Părţi Contractante. Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituţia destinată (instituţia competenţa │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. informaţii referitoare la solicitant ┌──┐ │ 2│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ .................................................................. │ │2.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │2.3 Data naşterii .................. ................................ │ │ │ │2.4 Starea civilă [] celibatar/a [] căsătorit/a │ │ [] divorţat/a de la data ........... │ │ [] vaduv/a │ │ │ │2.5 Adresa ...........................................................│ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.6 Cod asigurat: │ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ în Republica Ceha ................................................│ │ │ │2.7 Ultima instituţie de asigurări sociale la care solicitantul │ │ a fost asigurat: ................................................ │ │ │ │ în România ...................................................... │ │ .................................................................. │ │ în Republica Ceha ............................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Identificarea bancară ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Numele şi prenumele titularului ...............................│ │ ...............................│ │ │ │3.2 Denumirea băncii ...............................│ │ ...............................│ │3.3 Adresa băncii ...............................│ │ ...............................│ │3.4 Codul bancar ...............................│ │ ...............................│ │3.5 Contul bancar ...............................│ │ ...............................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Data la care a fost fixat începutul invaliditatii ................│ │ │ │4.2 Solicitantul [] efectuează [] nu efectuează │ │ │ │ [] activitate profesională [] activitate │ │ salariala independenta │ │ │ │4.3 Data încetării activităţii [] profesionale [] activitate │ │ salariale independenta │ │ │ │ ..................................................................│ │ │ │4.4 Invaliditate │ │ [] a survenit [] nu a survenit ca urmare a unui accident de │ │ munca sau boala profesională │ │ │ │4.5 Instituţia de asigurare la care solicitantul a fost asigurat: │ │ │ │4.6 în România │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ │ │4.7 în Republica Ceha │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 5│ Solicitantul A cerut Beneficiază de │ │ plata prestaţiile │ │ prestaţiilor următoare │ │ următoare ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Plata indemnizaţie de boala pe timpul │ │ incapacităţii de muncă [] [] │ │ │ │5.2 Pensie pentru invaliditate totală [] [] │ │ │ │5.3 Pensie pentru invaliditate parţială [] [] │ │ │ │5.4 Pensie pentru limita de vârsta [] [] │ │ │ │5.5 Pensie de urmaş [] [] │ │ │ │5.6 Prestaţii de şomaj [] [] │ │ │ │5.7 Altele ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 6│ Diferite informaţii în completare despre prestaţiile din caseta 5 ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Alte prestaţii Perioada sau data plăţii Cuantum lunar │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │6.2 Instituţia care plăteşte prestaţia Denumire/ Adresa │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informaţii referitoare la membrii familiei solicitantului ┌──┐ │ 7│ Soţ/sotie ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Nume │ │ ..................................................................│ │7.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │7.3 Data naşterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │7.4 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │7.5 Data căsătoriei ..................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 8│ Copii ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Nume şi prenume Data naşterii Numele şi Numele şi Perioada de │ │ prenumele prenumele creştere │ │ tatălui mamei │ │ De la Până la│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │8.2 Se vor preciza perioadele în care copiii s-au aflat în instituţii │ │ de ocrotire │ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Informaţii diverse ┌──┐ │ 9│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Data inaintarii cererii ..........................................│ │ │ │9.2 Data acordării pensiei ...........................................│ │ │ │9.3 Formulare anexate: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 │ │ │ │ Formulare cerute: │ │ [] CZ/RO 205 [] CZ/R0 213 [] CZ/R0207 │ │ │ │9.4 Observaţii ..................................................... │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │9.5 Exactitatea informaţiilor de mai sus a fost verificata ......... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │10│ Instituţia competenţa ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │10.2 Adresa ..........................................................│ │ │ │10.3 Ştampila 10.4 Data │ │ ................................ │ │ 10.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 205 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA STAGIULUI DE COTIZARE Articolul 18 şi Articolul 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular este completat de instituţia care instrumenteaza cererile referitoare la confirmarea perioadelor de asigurare realizate sub legislaţia pe care o aplica. Acesta se va anexa la formularele RO/CZ 202, RO/CZ 203 sau RO/CZ
Instituţia celeilalte Părţi Contractante va adresa instituţiei competente, prin intermediul unui formular similar, un certificat al stagiului de cotizare realizat de solicitant sub legislaţia aplicată de aceasta instituţie. Acest document poate fi de asemenea folosit când persoana asigurata care nu locuieşte pe teritoriul statului instituţiei de asigurare doreşte doar un certificat referitor la stagiul de cotizare realizat. Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituţia de destinaţie (instituţia competenţa │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ Persoana asigurata ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ ..................................................................│ │2.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │2.3 Data naşterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │2.4 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │2.5 Cod asigurat .....................................................│ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Instituţia care eliberează formularul ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 3.2 Adresa ..........................................................│ │ │ │ 3.3 Ştampila 3.4 Data │ │ ................................ │ │ 3.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4 │ └───┘ ┌─────────────────────────────────┬────────────────┬─────────┬──────────┐ │ Perioadele de asigurare şi │Durata timpului │Profesia │Condiţii │ │ perioadele asimilate * │ de lucru │ │de muncă │ ├────────┬─────────────┬───┬───┬──┤ │ │ │ │ De la │până la │AA │LL │ZZ│ │ │ ** │ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ └────────┴─────────────┴───┴───┴──┴────────────────┴─────────┴──────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4.1 │ │ Durata totală de asigurare sub regimul de securitate socială │ │ [] din România │ │ ┌────┬────┬───┐ │ │ │ │ │ │ [] din Republica Ceha │ │ └────┴────┴───┘ │ │ AA LL ZZ │ │ │ │ 4.2 Observaţii ..................................................... │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ 4.3 Asiguratul care dovedeşte o perioadă de asigurare mai │ │ mica de un an │ │ [] poate beneficia [] nu poate beneficia │ │ de o pensie conform legislaţiei naţionale de asigurări sociale, │ │ potrivit Art. 20 din Acord │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ----------- * Se va preciza perioada efectivă sau perioada asimilată ** Activitatea s-a desfăşurat în condiţii deosebite de muncă (aviatie, minerit în subteran s.a.) ┌───────────┐ │ RO/CZ 207 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR /ADEVERINTA REFERITOARE LA ISTORICUL ASIGURĂRII PERSONALE Articolul 18 şi Articolul 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular va fi completat de instituţia care instrumenteaza cererea. Acesta va însoţi formularele RO/CZ 202, RO/CZ 203 şi RO/CZ
Informaţiile din caseta nr. 4 vor fi completate de către solicitant şi vor fi expediate instituţiei respective. Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituţia (instituţia competenţa │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ Persoana asigurata ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele şi familia Numele purtat anterior │ │ ..................................................................│ │2.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │2.3 Data naşterii ............ Locul naşterii ........................│ │ ..................................................................│ │2.4 Adresa de domiciliu ..............................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ │ │2.5 Codul asiguratului ...............................................│ │ │ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ │ │ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Instituţia care completează formularul ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 3.2 Adresa ..........................................................│ │ │ │ 3.3 Ştampila 3.4 Data │ │ ................................ │ │ 3.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ ├──┼─────────────┬────────────────────┬────────────┬───────────────────────────┐ │ │ │ │Localitatea │ │ │ │ Perioada │Numele şi adresa │şi ţara unde│(a) Instituţia de asigurare│ │ │ │angajatorului sau │ şi-a │(b) Codu, asiguratului │ │ │ │tipul activităţii │ desfăşurat │ │ │ │ │pe care persoana a │activitatea │ │ │ │ │desfăşurat-o ca │ │ │ │ │ │lucrator independent│ │ │ │ ├─────┬───────┤ │ │ │ │ │De la│Până la│ │ │ │ │ ├─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │1 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │2 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │3 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │4 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │5 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │6 │ │ │ │ │(b) ...................... │ └──┴─────┴───────┴────────────────────┴────────────┴───────────────────────────┘ ............. .............. Data Semnatura ┌───────────┐ │ RO/CZ 213 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND RAPORTUL MEDICAL Articolul 27 alineat 4 din Acord Articolul 14 din Aranjamentul Administrativ Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituţia de destinaţie ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ Persoana supusă expertizarii ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ ..................................................................│ │2.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │2.3 Data naşterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │2.4 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │2.5 Cod asigurat: ....................................................│ │ │ │ în România ......................................................│ │ │ │ în Republica Ceha ................................................│ │ │ │2.6 Ultima profesie avută ............................................│ │ │ │2.7 Numărul deciziei de pensie .......................................│ │ │ │2.8 Data depunerii cererii de pensie .................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Obiectivul examinării: ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3.1 .................................................................│ │ .................................................................│ │ .................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ Raport întocmit de medic ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Nume │ │ ..................................................................│ │4.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │4.3 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │4.4 Medic coordonator (denumirea instituţiei) │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 5│ Instituţia care solicită examinarea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 5.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 5.2 Adresa ..........................................................│ │ .................................................................│ │ .................................................................│ │ │ │ 5.3 Ştampila 5.4 Data │ │ ................................ │ │ 5.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Avizare bazată pe examinare practică Data Avizare bazată pe raport medical Data
Antecedente ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
Afecţiuni - anamneză ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
Tratament ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
EXAMINARE 10.
Stare generală înălţime .................................. 10.
Organele de simţ greutate .................................. temperatură ...... aspect general ......... auz ................................... constituţie ............................... atitudine ................................. mers ...................................... mişcări ................................... musculatură ............................... văz ................................... culoarea mucoaselor ....................... starea de nutriţie ........................ facies .................................... starea psihică - dispoziţia ............... starea cavităţii bucale ........................................... miros ................................. Diferite organe: 10.
Aparatul respirator ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... 10.
Aparatul cardio-vascular .............................................................. ....................................................................................... 10.
a) Puls ......................................................................... 10.
b) Tensiune arterială ........................................................... 10.
Aparatul digestiv ..................................................................... ....................................................................................... 10.
a) Ficat ........................................................................ 10.
b) Splină ....................................................................... 10.
Aparatul locomotor .................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... 10.
Organele genito-urinare ............................................................... ....................................................................................... 10.
Sistemul nervos ....................................................................... ....................................................................................... 10.
Examene de laborator .................................................................. ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... 10.
Alte examinări a) examene radiologice ................................................................ ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... b) EKG ................................................................................ ....................................................................................... ....................................................................................... c) ecografie (cardiacă, abdominală, Doppler) .......................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... d) explorări funcţionale respiratorii ................................................. ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... e) examene de laborator ............................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... f) altele ............................................................................. ....................................................................................... .......................................................................................
Persoana în cauză a suferit un accident sau suferă de o afecţiune menţionată în legislaţia referitoare la accidentele de muncă şi boli profesionale? [ ] da [ ] nu Dacă da, ce fel de accident sau afecţiune? ............................................ în ce măsură este recunoscută incapacitatea de muncă .......................................................................................
Alte date ............................................................................. ....................................................................................... ....................................................................................... Diagnostic 1 ............ codul de 4 cifre al MKN(CIM), a 10 a revizuire .............. Diagnostic 2 ............ codul de 4 cifre al MKN(CIM), a 10 a revizuire .............. Diagnostic 3 ............ codul de 4 cifre al MKN(CIM), a 10 a revizuire ..............
Data încetării activităţii ............................................................
Debutul invalidităţii actuale: ........................................................
În caz de accident, care este data stabilizării stării de sănătate după rănire: .......
Starea subiectului este stabilizată? [ ] da [ ] nu
Care este terapia indicată: ........................................................... ....................................................................................... Subiectul o acc

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.