GHID din 2 august 2011

GHID din 2 august 2011 de practică medicală pentru specialitatea neonatologie - Alimentaţia enterală a nou-născutului la termen bolnav (Anexa nr. 9)*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 586 bis din 18 august 2011 ---------- Notă ... *) Aprobat de Ordinul nr. 1.232 din 02 august 2011, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 586 din 18 august 2011. Ministerul Sănătăţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de Neonatologie Comisia Consultativă de din România din România Pediatrie şi Neonatologie COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 09/Revizia 0 25.07.2010 Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean (

1. c)Asociaţia de Neonatologie din România, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (
2. a)ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (
3. b)persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (
4. c)Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. ... din ....... şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ... din ...... şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ...... Precizări Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou-născuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundaţiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ....... Tipărit la ....... ISSN ............. Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Preşedinte - Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte - Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar - Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonatori: Conf. Univ. Dr. Valeria Filip Dr. Gabriela Olariu Scriitor: Dr. Mihaela Ţunescu Membri: Dr. Daniela Ştiube Dr. Daniela Icma Dr. Sebastian Olariu Dr. Bianca Chirea Dr. Joszef Szabo Mulţumiri Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Prof. Univ. Dr. Gabriela Zaharie Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Mulţumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens. Abrevieri TINN - terapie intensivă neonatală VG - vârstă de gestaţie RCIU - restricţie de creştere intrauterină SGA - small for gestational age - (nou-născut) mic pentru vârsta de gestaţie MCC - malformaţie cardiacă congenitală OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii EUN - enterocolita ulecronecrotică RGE - reflux gastroesofagian PGE1 - prostaglandina E1 1. Introducere Nou-născutul la termen bolnav prezintă frecvent, la debutul diverselor patologii perinatale, dificultăţi de alimentaţie. Suportul nutritiv adecvat al nou-născuţilor cu stare critică poate reduce morbiditatea şi mortalitatea, înlocuind pierderile energetice şi tisulare datorate hipercatabolismului. Avantajele dovedite ale nutriţiei enterale la nou-născutul cu stare critică, atunci când există un aparat digestiv funcţional, rezidă în scăderea complicaţiilor infecţioase şi a costurilor globale de spitalizare. Nou-născuţii la termen cu diferite afecţiuni aflaţi în secţia de terapie intensivă neonatală (TINN) care nu pot fi alimentaţi enteral vor necesita iniţial alimentaţie parenterală sau tehnici speciale de administrare a laptelui până când vor putea să-şi asigure necesarul nutriţional în totalitate pe cale enterală. Acest ghid a fost conceput la nivel naţional şi urmăreşte implementarea unor strategii standardizate şi eficiente pentru iniţierea şi susţinerea alimentaţiei enterale, pentru asigurarea echilibrului metabolic şi hidro-electrolitic al nou-născuţilor la care alimentaţia la sân sau cu biberonul este imposibilă sau dificilă. Prin menţinerea unei bune stări de nutriţie a nou-născuţilor internaţi în TINN se va asigura recuperarea cât mai rapidă şi reducerea duratei de spitalizare a copiilor. Externarea mai rapidă a acestei categorii de nou-născuţi aduce beneficii atât copilului cât şi familiei sale, prin integrarea mai rapidă a acestuia în familie, precum şi avantajul scăderii aglomerării secţiilor şi a costurilor. Acest ghid precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor şi grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2. Scop Scopul ghidului este de a standardiza practica clinică privind alimentaţia enterală a nou-născutului la termen bolnav. Ghidul se adresează tuturor celor implicaţi în îngrijirea nou-născuţilor - medici neonatologi, pediatri, chirurgi pediatri, medici de familie, asistente medicale. Acest ghid urmăreşte creşterea calităţii actului medical prin: - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii - armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate. Se prevede că acest ghid să fie adoptat pe plan local şi regional. 3. Metodologia de elaborare 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(
5. ul)se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sibiu în 8-9 mai 2010 şi la Bran în 23-25 iulie 2010 cu sprijinul Fundaţei Cred. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiului Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România. Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. ......... 3.2. Principii Ghidul clinic Alimentaţia enterală a nou-născutului la termen bolnav a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informaţiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a încercat a fi (este) bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 4. Structura Acest ghid clinic este structurat în: - definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) - conduita - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe. 5. Definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) 5.1. Definiţii *Font 9* Standard Nou-născutul bolnav este acel nou-născut care prezintă alterarea stării generale cu afectarea unuia sau mai multor organe sau sisteme. E Standard Nou-născutul la termen (sau matur) este nou-născutul cu vârsta de gestaţie (VG) cuprinsă între 37 şi 41 de săptămâni şi 6 zile (260 până la 294 de zile de sarcină) [1,2]. C Standard Restricţia de creştere intrauterină (RCIU) este situaţia în care fătul nu-şi poate atinge potenţialul ideal de creştere [1,2]. C Standard Nou-născutul cu greutate mică pentru VG (small for gestational age - SGA) este nou-născutul a cărui GN este sub percentila 10 pentru VG [1,2]. C Standard Macronutrient este aceea substanţă nutritivă (proteină, glucid, lipid) furnizată prin alimentaţie care are rol principal în dezvoltarea structurală şi procesele energetice ale organismului [3-5]. C Standard Micronutrient este aceea substanţă nutritivă (mineral, vitamină, electrolit) furnizată prin alimentaţie care are rol adjuvant în procesele energetice şi de dezvoltare ale organismului [3-5]. C Standard Caloria este o unitate de măsură reprezentând energia potenţială furnizată de alimente şi eliberată după oxidarea de către organism [3,4]. C Standard Necesarul nutriţional reprezintă totalitatea diferitelor principii alimentare necesare pentru întreţinerea şi creşterea organismului [6]. C 5.1.1. Definiţii legate de boli metabolice şi endocrine înnăscute Standard Bolile metabolice ereditare reprezintă un grup de morbidităţi constând din deficitul/perturbarea metabolizării principiilor nutritive la nivel celular şi acumularea substratelor sau a unor metaboliţi ai acestora în cantitate dăunătoare organismului [7]. C Standard Bolile endocrine congenitale reprezintă un grup de morbidităţi caracterizate prin defecte înnăscute ale funcţiei glandelor endocrine. E Standard Hiperfenilalaninemia este o afecţiune metabolică congenitală secundară unei perturbări în hidroxilarea fenilalaninei caracterizată de fenilalalninemie plasmatică peste 120 micromol% (peste 2 mg%) [8]. C Standard Fenilcetonuria este o boală metabolică congenitală cu transmitere autosomal recesivă, determinată de deficitul de fenilalanin- hidroxilază, deficit care se soldează cu acumulare plasmatică de fenilalanină [9]. C Standard Galactozemia este o afecţiune metabolică congenitală determinată de anomalii ale enzimelor implicate în metabolizarea galactozei cu acumularea secundară sangvină şi tisulară de galactoză şi galactoză-1-fosfat [10,11]. C 5.1.2. Definiţii legate de metodele de alimentaţie Standard Alimentaţia enterală presupune introducerea principiilor nutritive în organism pe cale digestivă în condiţiile în care există un tub digestiv funcţional [12]. C Standard Alimentaţia naturală reprezintă alimentaţia exclusivă cu lapte matern (inclusiv laptele de mamă muls) fără substituenţi de lapte matern, alte lichide sau alimente solide [13-15]. C Standard Alimentaţia artificială reprezintă alimentarea cu formulă [16,17]. C Standard Alimentaţia parţială (alimentaţia mixtă) este alimentarea la sân dar şi cu alt tip de lapte [13,14]. C Standard Alimentaţia enterală minimă (alimentaţia enterală precoce sau alimentaţia trofică minimă) reprezintă administrarea pe cale enterală a unor cantităţi mici de lapte, în paralel cu alimentaţia parenterală [18]. C Standard Toleranţa digestivă este starea de echilibru a tractului gastro- intestinal, stare în care acesta îşi îndeplineşte optim funcţiile de ingestie, absorbţie şi eliminare. E Standard Alimentaţia prin gavaj reprezintă administrarea principiilor nutritive cu ajutorul unei sonde introduse în stomacul sau intestinul nou-născutului [3,4,6]. C Standard Alimentaţia prin gavaj intermitent reprezintă administrarea discontinuă, pe sondă gastrică, a principiilor nutritive [3,4,6]. C Standard Alimentaţia prin gavaj continuu reprezintă administrarea continuă, pe sondă gastrică, a principiilor nutritive [3,4,6]. C Standard Alimentaţia prin gastrostomă reprezintă introducerea principiilor nutritive printr-un orificiu artificial realizat pe cale chirurgicală între stomac şi suprafaţa tegumentară [3,4,6]. C Standard Alimentaţia prin jejunostomă reprezintă introducerea principiilor nutritive printr-un orificiu artificial realizat pe cale chirurgicală între jejun şi suprafaţa tegumentară [3,4,6]. C Standard Alimentaţia parenterală reprezintă introducerea principiilor nutritive în organismul pacientului direct în circulaţia sanguină [3,4,6]. C Standard Alimentaţia parenterală totală (sau nutriţia parenterală totală) reprezintă administrarea exclusiv intravenoasă a nutrienţilor necesari metabolismului şi creşterii [3,4,6]. C Standard Alimentaţia parenterală parţială reprezintă completarea nutriţională pe cale venoasă a unei nutriţii enterale suboptimale pentru o creştere şi dezvoltare normale [3,4,6]. C Standard Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu acţiune benefică asupra sănătăţii gazdei, stimulând selectiv creşterea unei sau a unui număr limitat de bacterii colonice [19]. C Standard Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene) care ameliorează balanţa microbiologică intestinală cu efect benefic asupra sănătăţii şi stării de bine a gazdei [19]. C Standard Cateterizarea unei vene centrale este poziţionarea unui tub/cateter direct în vena respectivă. E Standard Cateterizarea percutană a unei vene centrale este poziţionarea unui tub/cateter într-o venă centrală prin abordul unei vene periferice. E Standard Cateterizarea unei vene periferice este poziţionarea unui tub/cateter în vena respectivă. E Standard Asfixia perinatală reprezintă afectarea fătului sau nou-născutului datorită scăderii oxigenului sangvin (hipoxie) şi/sau fluxului sangvin (ischemie) în diferite organe cu o intensitate şi durată suficiente pentru a produce mai mult decât modificări funcţionale sau biochimice trecătoare [20,21]. C 5.1.3. Definiţii legate de malformaţiile cardiace congenitale Standard Malformaţia cardiacă congenitală (MCC) reprezintă un defect congenital structural cardiac şi al vaselor mari, rezultat al unei alterări a dezvoltării embriologice. E Standard Malformaţie cardiacă congenitală (MCC) semnificativă hemodinamic: - MCC complicată cu insuficienţă cardiacă congestivă care necesită terapie medicamentoasă - MCC evoluând cu hipertensiune pulmonară moderată sau severă - MCC cianogene [20]. E Standard Insuficienţa cardiacă congestivă este un sindrom clinic caracterizat de inabilitatea inimii de a pompa sânge suficient pentru satisfacerea nevoilor metabolice tisulare. E Standard Cianoza centrală este coloraţia albăstruie a tegumentelor şi mucoaselor ca urmare a oxigenării deficitare (mai mult de 3-5 g/dl hemoglobină este desaturată) [22,23]. C Standard Cianoza periferică reprezintă coloraţia albastră a extremităţilor [22,23]. C 5.1.4. Definiţii legate de patologia digestivă - sindromul intestinului scurt Standard Sindromul intestinului scurt este o afecţiune caracterizată prin imposibilitatea menţinerii echilibrului nutritiv în ciuda unui aport normal datorită pierderii postchirurgicale a suprafeţei de absorbţie [24]. C Standard Insuficienţa intestinului subţire reprezintă imposibilitatea menţinerii echilibrului nutritiv în ciuda existenţei unei suprafeţe de absorbţie cvasi-normale [24]. C Standard Icterul reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor, mucoaselor şi a sclerei determinată de creşterea cantităţii de bilirubină în sânge [6]. C 5.1.5. Definiţii legate de boli cromozomiale Standard Sindromul Down (trisomie 21) este o afecţiune cromozomială determinată de prezenţa unui cromozom 21 suplimentar [6]. C 5.1.6. Definiţii legate de alte boli malformative Standard Palatoschizisul este o anomalie congenitală caracterizată printr-o despicătură la nivelul palatului dur şi a vălului palatin [6]. C Standard Sindromul Pierre-Robin este o secvenţă malformativă caracterizată de triada: microretrognaţie, glosoptoză, despicătură velo-palatină [6] C 5.2. Evaluare 5.2.1. Evaluare generală Standard Medicul trebuie să evalueze posibilitatea alimentaţiei enterale la orice nou-născut bolnav [22,23,25]. C Argumentare Indicaţiile şi tipul de alimentaţie trebuie să ţină cont de VG, vârsta postnatală, tipul afecţiunii şi statusul clinic al nou-născutului bolnav [21-23,25]. IV Standard Medicul trebuie să ţină cont de factorii de risc ce pot determina apariţia de dificultăţi în alimentaţia enterală a nou-născutului la termen bolnav [21-23,25]. C Argumentare Variate afecţiuni perinatale pot determina dificultăţi de alimentaţie enterală [21-23,25]. IV Standard Medicul trebuie să iniţieze alimentaţia enterală la nou-născutul bolnav de îndată ce starea generală a copilului o permite [21-23,25]. C Argumentare Iniţierea precoce a alimentaţiei enterale are efecte benefice asupra maturării intestinale şi determină scăderea duratei de spitalizare [21-23,25]. IV Standard Medicul trebuie să indice laptele de mamă pentru alimentaţia nou- născutului bolnav cu excepţia situaţiilor când administrarea acestuia este contraindicată sau nu este posibilă [26-28]. A Argumentare Laptele matern este alimentul ideal pentru nou-născut şi sugarul de până la 6 luni, asigurând în totalitate aportul nutritiv necesar unei creşteri şi dezvoltări armonioase [26,27]. Ib Standard Medicul trebuie să indice alimentaţia exclusivă la sân drept standard nutriţional ideal de referinţă pentru nou-născutul la termen [26-28]. A Argumentare Alăptarea exclusivă permite copilului autonomie nutriţională, oferind nou-născutului suportul nutriţional optim pentru creştere şi dezvoltare în primele luni de viaţă [26,27]. Ib Standard Medicul trebuie să prescrie iniţial nou-născutului la termen bolnav o alimentaţie care să asigure nevoile calorice bazale de 40-60 kcal/kg/zi (60 kcal nonproteice/
6. zi)[21-23,25,29]. C Argumentare Necesarul caloric bazal de 40-60 kcal/kg/zi este suficient nou- născutului bolnav pentru menţinerea greutăţii într-un mediu termic neutru [21-23,25,29]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice pentru alimentaţia nou-născutului la termen bolnav formule de început cu valoare calorică mai mare decât standardul de 60-70 kcal/100 ml sau lapte de mamă îmbogăţit cu fortifianţi [27,28]. C Argumentare Nou-născutul care prezintă o suferinţă la naştere de orice natură (cerebrală, cardiacă, respiratorie) poate avea nevoie de un aport energetic mai mare pentru creştere [21-23,25,29]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să crescă treptat aportul caloric al nou- născutului la termen bolnav până la 90-120 kcal/kgc/zi [21-23,25,29]. C Argumentare Nou-născutul creşte într-un ritm optim la un aport caloric de 100 kcal/kg/zi dacă sursa este laptele matern şi necesită 10% mai multe calorii dacă este alimentat cu formule. Pentru nou-născut, limita superioară a aportului caloric este de 165-180 kcal/kg/zi, peste această valoare caloriile nu mai sunt utilizate adecvat pentru creştere [23]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie nou-născutului la termen bolnav o alimentaţie care să asigure necesarul zilnic glucidic de 9-14 g/kg/zi (40-50% din totalul de calorii) [21-23,25-27,29,30]. C Argumentare Carbohidraţii reprezintă o sursă esenţială de energie pentru o dezvoltare armonioasă, fiind suportul proceselor de oxidare celulară [26]. Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru susţinerea proceselor oxidative la nivelul SNC iar un aport de 14 g/100 kcal reprezintă 56% din valoare energetică a formulei Carbohidraţii reprezintă circa 40% din valoarea energetică a laptelui de mamă [31]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav o alimentaţie care să asigure necesarul zilnic de proteine de 1,8-2,2 g/kg/zi (7-16% din totalul de calorii) [21-23,25-27,29,30]. A Argumentare Un aport proteic sub 1,8 g/100 kcal nu poate susţine nevoile de creştere ale nou-născutului, proteinele fiind sursă de azot şi aminoacizi esenţiali [27,32]. Ib Opţiune Medicul poate prescrie nou-născutului la termen bolnav alimentaţie hipercalorică cu un aport proteic de 2,5-3 g/kgc/zi.) [26-28,30-36]. B Argumentare Un aport proteic mai mare de 3 g/100 kcal creşte încărcătura renală şi are drept consecinţă apariţia ulterioară a obezităţii [26-28,30,32, 34-36]. III Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen bolnav o alimentaţie care să asigure necesarul zilnic de lipide de 4-6 g/kg/zi (34-53% totalul de calorii) [27,28,30-33]. B Argumentare Lipidele sunt indispensabile creşterii şi dezvoltării normale, sursă de acizi graşi şi vitamine liposolubile, componente structurale şi funcţionale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genică [28,37]. III Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav o alimentaţie cu raport ideal calorii/proteine de 32-35 kcal pentru fiecare gram de proteine [28,37]. B Argumentare Pentru a se obţine o creştere optimă, cu depunere moderată de grăsimi (20%) şi utilizare maximă a proteinelor este necesar un raport ideal calorii/proteine. Acest raport asigură o creştere în greutate de 18-20 g/zi[27,32,31]. III 5.2.2. Evaluarea necesarului energetic şi nutriţional la nou-născut Standard Medicul trebuie să calculeze necesarul energetic (caloric) al nou-născutului la termen bolnav în funcţie de cheltuielile energetice ale acestuia (anexa 3) [37-39]. B Argumentare La nou-născutul la termen bolnav trebuie acoperite, prin alimentaţie, mai ales pierderile energetice pentru a evita starea de hipercatabolism [37-39]. III Standard Medicul neonatolog trebuie să evalueze corect gradul de maturare a nou-născutului bolnav (pe baza ghidului clinic de determinare a vârstei de gestaţie). A Argumentare Vârsta de gestaţie este cel mai important factor de predicţie al mortalităţii şi morbidităţii neonatale [40,41]. Ib Standard Medicul trebuie să evalueze existenţa şi gradul deficitului de creştere intrauterină pe baza datelor antropometrice ale nou- născutului şi a curbelor de creştere intrauterină Lubchenco (anexa 4) [42-46]. B Argumentare Curbele Lubchenco, folosite pentru aprecierea dezvoltării antenatale a fătului, sunt valabile doar pentru aprecierea stării de nutriţie la naştere, pentru aprecierea creşterii postnatale fiind folosite curbele construite în acest scop (OMS, EuroGrowth) [42-46]. III 5.2.3. Bolile metabolice şi tulburările hormonale congenitale Standard Medicul trebuie să ţină cont de principalele mecanisme patogenice ale bolilor metabolice atunci când prescrie alimentaţia pentru nou-născutul afectat sau suspectat de acest tip de afecţiuni. C Argumentare Bolile genetice de metabolism interferă cu o serie de căi metabolice, determinând o funcţionare inadecvată a acestor procese [47,48]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să evalueze nou-născutul în primul rând pentru acele boli metabolice care pot prezenta o simptomatologie în perioada neonatală [9,10]. C Argumentare Anomaliile metabolice cu debut precoce care apar în perioada neonatală sunt: - anomalii cu tablou de encefalopatie metabolică: tulburările ale ciclului ureei, acidemiile organice şi aminoaciduriile - anomalii ce se prezintă cu acidoză metabolică: acidemiile organice - anomalii ce se prezintă cu tablou de hiperamoniemie [9,10,47,48]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să evalueze fiecare nou-născut pentru fenilcetonurie [9,10,47-49]. C Argumentare Fenilcetonuria este cea mai frecventă boală metabolică congenitală [8-10]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să evalueze fiecare nou-născut pentru hipotiroidism congenital. C Argumentare Hipotiroidismul congenital apare secundar unor anomalii de morfogeneză ce implică axul hipotalamo-hipofizar şi glanda tiroidă ducând la un deficit congenital de tiroxină [10,47,48]. IV Opţiune Medicul poate să evalueze fiecare nou-născut pentru galactozemie [10,11,47,48]. C Argumentare Galactozemia este cea mai comună tulburare a metabolismului carbohidraţilor. Forma cu deficitul clasic de transferază debutează cu simptome severe de afectare hepatică, septicemie cu Escherichia Coli, cataractă sau afectare renală ducând rapid la instalarea cirozei hepatice sau la deces [10,11,47,48]. IV Opţiune Medicul poate evalua nou-născutul, în caz de suspiciune, şi pentru restul bolilor metabolice cu debut în perioada neonatală [10,45,46]. C Argumentare Depistarea precoce al bolilor metabolice cu debut în perioada neonatală şi iniţierea unui regim nutriţional specific de excludere poate avea ca efect o ameliorare a simptomatologiei şi/sau chiar dezvoltarea armonioasă sau normală [10]. IV 6. Conduita 6.1. Iniţierea alimentaţiei enterale 6.1.1. Alimentaţia enterală minimă Standard Medicul trebuie să ţină cont de efectele negative intestinale şi sistemice ale neiniţierii alimentaţiei enterale precoce în cazul oricărui nou-născut bolnav. C Argumentare Efectele negative ale neiniţierii alimentaţiei enterale în dezvoltare sunt: - atrofia mucoasei intestinale - lipsa creşterii secreţiei postnatale a hormonilor trofici gastrointestinali - scăderea eficienţei sistemului imun intestinal - creşterea intensităţii răspunsului inflamator intestinal şi pulmonar - risc crescut pentru leziuni pulmonare, neurologice, septicemie şi alte patologii asociate cu inflamaţia [50-54]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să iniţieze alimentaţia enterală minimă la nou-născutul bolnav care nu poate fi alimentat enteral dacă starea nou-născutului permite [18,50-55] C Argumentare Alimentaţia enterală minimă menţine integritatea şi funcţionalitatea intestinală, asigurând doar aportul de substanţe nutritive pentru intestin [18,50-55]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să nu iniţieze sau să întrerupă alimentaţia enterală minimă în anumite situaţii date, menţionate în anexa 5 [18,50-55]. C Argumentare Administrarea alimentaţiei enterale minime în situaţiile menţionate în anexa 5 poate determina agravarea stării generale a nou-născutului [18,50-55]. În aceste condiţii există perturbări ale perfuziei, motilităţii sau permeabilităţii intestinale care fac riscantă, în funcţie de mecanism, alimentaţia enterală [54]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să iniţieze cu prudenţă alimentaţia enterală minimă în următoarele situaţii: - nou-născuţi SGA - nou-născuţi proveniţi din mame tratate cu MgSO4 - pH ombilical < 7,20 - pH arterial < 7,25 pentru o perioadă mai mare de 6 ore - nou-născuţi cateterizaţi ombilical [18,50-55] C Argumentare În situaţiile enumerate se impune prudenţă în introducerea alimentaţiei enterale minime pentru a evita apariţia semnelor de intoleranţă digestivă şi riscul de enterocolită ulcero-necrotică (EUN). Deşi iniţial contraindicată, alimentaţia enterală la nou- născutul cateterizat ombilical este o practică răspândită, fără risc crescut de EUN [56]. IV 6.1.2. Criterii pentru iniţierea alimentaţiei Standard Medicul trebuie să indice iniţierea alimentaţiei enterale la nou- născutul la termen bolnav în următoarele condiţii: abdomen suplu, moale, fără distensie, cu zgomote intestinale, fără istoric de secreţii orale excesive, vărsături, în absenţa aspiratului gastric bilios [23]. C Argumentare Meteorismul abdominal, absenţa zgomotelelor intestinale, vărsăturile, reziduul gastric bilios pot fi semnele unor afecţiuni în care este contraindicată alimentaţia enterală [23]. IV Standard Medicul trebuie să nu iniţieze alimentaţie enterală per os la nou-născutul bolnav cu frecvenţă respiratorie peste 60 respiraţii/minut [23]. C Argumentare Tahipneea creşte riscul aspiraţiei de lapte în căile respiratorii ceea ce poate determina bronhopneumonie de aspiraţie [23]. IV Standard Medicul trebuie să nu iniţieze alimentaţie enterală orală prin gavaj la nou-născutul bolnav cu frecvenţă respiratorie peste 80 respiraţii/minut [23]. C Argumentare Tahipneea creşte riscul aspiraţiei de lapte în căile respiratorii ceea ce poate determina bronhopneumonie de aspiraţie [23]. IV 6.2. Alimentaţia iniţială Recomandare Se recomandă ca medicul să iniţieze alimentaţia enterală a nou- născutului la termen bolnav cât mai repede posibil. C Argumentare Înfometarea prelungită determină atrofia mucoasei tractului gastrointestinal [53,54,57]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice iniţierea alimentaţiei enterale cu colostru sau lapte de început cu excepţia situaţiilor în care administrarea de lapte de mamă este contraindicată [26-28,31]. A Argumentare Colostrul este hiperproteic, bogat în anticorpi, conferă imunitate împotriva bacteriilor şi viruşilor, facilitează dezvoltarea florei bifidus în intestin, apără mucoasa digestivă de inflamaţii, infecţii şi împiedică absorbţia substanţelor responsabile de alergie, are efect laxativ, favorizează eliminarea bilirubinei scăzând riscul apariţiei icterului în primele zile [26-28,31]. Ib Recomandare Dacă nu există posibilitatea alimentaţiei enterale cu lapte matern se recomandă ca medicul să iniţieze alimentaţia enterală a nou- născutului la termen bolnav cu formule de început cu compoziţie cât mai asemănătoare cu laptele matern [27,58,59]. C Argumentare Formulele de început au compoziţie asemănătoare cu cea a laptelui matern matur, acoperind nevoile nutriţionale ale nou-născutului la termen la care nu se poate asigura o cantitate suficientă de lapte matern [57]. IV Recomandare Medicul trebuie să evite să indice pentru iniţierea alimentaţiei enterale apa sterilă şi soluţiile glucozate [30,33,57]. C Argumentare Apa şi soluţiile glucozate determină creşterea riscului de infecţie (prin contaminare) şi atopii [30,33,57]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie formulele extensiv hidrolizate sau pe bază de aminoacizi la nou-născuţii la termen cu alergie sau intoleranţă la proteinele laptelui de vacă [28,33,34]. C Argumentare Utilizarea formulelor extensiv hidrolizate sau pe bază de aminoacizi permite evitarea contactului alergizant cu proteina laptelui de vacă [28,33,34]. IV Standard Medicul trebuie să nu indice utilizarea laptelui de vacă pentru alimentaţia nou-născutului, indiferent dacă este bolnav sau sănătos. [27,33,58]. C Argumentare Laptele de vacă are o compoziţie net diferită de cea a laptelui matern (hiperproteic, hipoglucidic, hiperlipidic şi cu mari diferenţe în conţinutul de minerale, vitamine şi alte componente esenţiale pentru dezvoltarea nou născutului), digestibilitate redusă, alimentaţia cu lapte de vacă în primul an de viaţă crescând riscul de alergie, rahitism, obezitate, anemie feriprivă şi alte carenţe nutriţionale [27,33,58]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul neonatolog să indice începerea alimentaţiei enterale a nou-născutului la termen bolnav cu o cantitate minimă de lapte de 5-10 ml/masă atunci când starea nou-născutului o permite. C Argumentare Introducerea unor cantităţi mici de lapte prezervă funcţionalitatea intestinului până când se poate efectua alimentaţia enterală totală sau parţială [49,51,59-62]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice alimentarea nou-născutului la termen bolnav la intervale de 3-4 ore, crescând cantitatea de lapte în funcţie de toleranţă [22]. A Argumentare Intervalul de 3-4 ore între mese mimează ciclicitatea fiziologică a alimentaţiei orale naturale [34]. Ib 6.3. Continuarea alimentaţiei Standard Medicul trebuie să indice creşterea treptată a cantităţii de lapte administrată nou-născutului la termen bolnav cu 10-20 ml/kg/zi în funcţie de toleranţa digestivă [23]. C Argumentare Creşterea bruscă a aportului enteral creşte riscul de intoleranţă digestivă şi EUN [23]. IV Standard La nou-născutul bolnav alimentat prin gavaj medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze reziduul gastric înainte de fiecare alimentare [23]. C Argumentare Prezenţa reziduului gastric poate semnala agravarea bolii de bază sau apariţia unor complicaţii [23]. IV Standard În cazul nou-născutului care prezintă reziduu gastric peste 25% din volumul mesei administrate anterior, medicul şi asistenţa trebuie să scadă din cantitatea de lapte care urmează să fie administrată un volum egal cu cel al reziduului gastric [23]. C Argumentare Reziduul gastric crescut semnifică evacuare gastrică deficitară [23]. IV Recomandare În cazul nou-născutului care prezintă reziduu gastric patologic medicul şi asistenţa trebuie să procedeze conform recomandărilor din protocolul de alimentaţie prin gavaj (anexa 6) [23]. C Argumentare Se consideră reziduu gastric patologic reziduul gastric cu lapte digerat sau nedigerat peste 25% din volumul mesei anterioare, cu sânge, cu bilă, fecale, secreţii clare, iar atitudinea terapeutică este cea recomandată în protocolul de alimentaţie prin gavaj (anexa 6) [23]. IV 6.4. Conduita în afecţiuni specifice 6.4.1. Conduita nutriţională în cazul bolilor metabolice Standard Medicul trebuie să respecte principiile generale ale tratamentului nutriţional al bolilor metabolice înnăscute cu debut în perioada neonatală atunci când prescrie alimentaţia acestor nou-născuţi. C Argumentare Respectarea principiiIor generale în iniţierea unui regim nutriţional specific poate avea ca efect o ameliorare a simptomatologiei şi/sau o dezvoltare armonioasă sau normală [10]. IV Argumentare Principiile tratamentului nutriţional ale bolilor înnăscute de metabolism sunt: - restricţia dietară ai tuturor metaboliţilor sau precursorilor de metaboliţi care se acumulează din cauza blocajului enzimatic - suplimentarea oricărui metabolit produs finit situat distal de blocajul enzimatic - suplimentarea acelor substanţe care se pot combina cu un metabolit toxic favorizând excreţia sau metabolizarea sigură a acestuia - furnizarea de cofactor în doze terapeutice, dacă un cofactor este deficient sau enzima poate fi activată de excesul de cofactor [10,11,63]. IV Argumentare Substratul restricţiei în tratamentul erorilor înnăscute de metabolism poate fi foarte specific (un singur aminoacid, glucoza, lactoza, un acid gras) sau general (proteinele totale, carbohidraţii, acizii graşi). Când unul din aceşti nutrienţi este restricţionat este dificilă asigurarea necesarul adecvat al celorlalţi nutrienţi [10]. IV Standard Medicul trebuie să limiteze aportul de fenilalanină la nou-născutul cu fenilcetonurie imediat după precizarea diagnosticului, în funcţie de nevoile individului şi valorile serice ale fenilalaninemiei iniţiale astfel încât să asigure scăderea fenilalaninemiei la valori între 120-360 æmoli/l [8,10]. C Argumentare Menţinerea permanentă a fenilalaninemiei între 120-360 æmoli/l asigură, de obicei, o dezvoltare mentală şi fizică normală pentru majoritatea pacienţilor cu fenilcetonurie [10]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie preparate lipsite de fenilalanină în fenilcetonurie la o fenilalaninemie iniţială peste 600 æmoli/l [8]. C Argumentare Laptele de mamă conţine cantităţi de fenilalanină mai mici (cu variaţie fiziologică) decât necesarul în cazul copiilor cu fenilalaninemie iniţială de sub 600 æmoli/l. Sub această valoare folosirea preparatelor speciale este facultativă, peste această valoare însă este obligatorie [8]. IV Recomandare Medicul trebuie să recomande pentru nou-născutul cu fenilcetonurie o dietă calculată astfel încât aportul total de proteine să fie mai mare decât la nou-născutul sănătos [8,10]. C Argumentare Formulele speciale pentru fenilcetonurie sunt obligatorii atunci când fenilalaninemia iniţială este peste 600 micromoli/l. Aceste formule suplimentează 80% din necesarul total de proteine [8,10]. IV Standard Medicul trebuie să întrerupă administrarea preparatelor cu lactoză/ galactoză şi să utilizeze un regim restricţionat în lactoză/galactoză la cea mai mică suspiciune de galactozemie până la infirmarea/ confirmarea diagnosticului [10,64,65]. C Argumentare Utilizarea formulelor ce conţin lactoză sau galactoză determină apariţia simptomatologiei caracteristice: tulburări digestive rebele la tratament, icter prelungit fără hemoliză dar cu anemie, manifestări hemoragice, hepatosplenomegalie, hipotonie, hiporeactivitate, cataractă [8,10,64,65]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie formulă pe bază de proteine din soia (fără lactoză) la nou-născuţii cu galactozemie [10,64,65]. C Argumentare Preparatele din soia nu conţin lactoză motiv pentru care sunt adecvate nou-născuţilor cu galactozemie [10,64,65]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să evite prescrierea de formule pe bază de hidrolizate proteice la nou-născuţii cu galactozemie [66]. C Argumentare Formulele bazate pe hidrolizate proteice pot conţine cantităţi mici de lactoză [66]. IV Standard Medicul trebuie să asigure nou-născutului cu galactozemie acelaşi necesar energetic şi nutriţional ca şi pentru nou-născutul sănătos, exceptând calciul şi Vitamina D care trebuie suplimentate [25]. C Argumentare Laptele matern conţine 4-110 U/l (0,015-0,4 æg/100 kcal) vitamina D, neacoperind necesarul pentru asigurarea creşterii şi mineralizării osoase astfel că, în absenţa utilizării formulelor pe bază de proteine din laptele de vacă sau a laptelui matern, în galactozemie este imperioasă suplimentarea de calciu şi vitamina D [25]. IV Argumentare Complexele fitaţi-proteine-minerale prezente în cantitate mare în formulele pe bază de proteine din soia alterează absorbţia mineralelor determinând hipofosfatemie, hipocalcemie şi tulburări de mineralizare osoase [10,25]. IV 6.4.2. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor cu malformaţie cardiacă congenitală (MCC) Standard Atunci când prescrie dieta nou-născutului cu MCC medicul trebuie să ţină cont de predispoziţia acestuia la malnutriţie şi deficit de creştere postnatală [67,68]. B Argumentare Malformaţiile cardiace congenitale, în general, nu afectează creşterea intrauterină, ci mai mult pe cea postnatală [68]. III Recomandare Se recomandă ca medicul să asigure prin alimentaţia prescrisă o creştere ponderală de circa 10-20 g/zi la nou-născutul cu MCC semnificativă hemodinamic. C Argumentare Creşterea ponderală ţintită la nou-născuţii la termen sănătoşi este de 20-30 g/zi. Oboseala în timpul alimentaţiei, restricţia lichidiană şi diureticele pot determina la nou-născutul cu MCC anorexie, diminuarea capacităţii de umplere gastrică şi prelungirea timpului de evacuare, saţietate precoce, având ca rezultat o creştere ponderală încetinită [67]. IV Standard La nou-născutul la termen cu MCC semnificative hemodinamic (anexa 7) medicul trebuie să asigure un aport caloric cu până la 50% mai mare faţă de nou-născutul la termen sănătos [69]. C Argumentare Necesarul energetic al nou-născuţilor cu MCC este mai mare în comparaţie cu al celor sănătoşi [68] datorită: ratei crescute a metabolismului, aportului insuficient din cauza dificultăţilor de alimentaţie, malabsorbţiei macro- şi microelementelor, creşterii deficitare secundare alterărilor la nivel celular şi molecular [67,69,70]. IV Recomandare La nou-născutul cu MCC semnificative hemodinamic se recomandă ca medicul să prescrie alimentaţie care să asigure un aport caloric de 130-150 kcal/kg/zi [67,70]. C Argumentare Acest aport caloric asigură o creştere ponderală asemănătoare cu cea a nou-născutului la termen sănătos, de 20-30 g/zi [67,70]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să fortifice laptele matern administrat nou-născutului la termen cu MCC [70]. C Argumentare Fortifierea laptelui de mamă creşte aportul caloric în limitele unui aport hidric limitat. Conţinutul caloric şi proteic din laptele matern/formule de lapte obişnuite deseori este insuficient pentru a susţine creşterea nou-născutului cu MCC, mai ales în cazul celor complicate cu ICC [70]. IV Standard Medicul trebuie să utilizeze şi să indice pentru nou-născutul la termen, sănătos sau bolnav, formule de început cu osmolaritate maximă de 450 mOsm/l. C Argumentare Osmolaritatea crescută are efect negativ asupra ratei de golire gastrică şi se asociază cu o rată crescută de vărsături, greaţă, reflux gastroesofagian şi diaree [71,72]. Osmolaritatea unei formule este determinată mai ales de conţinutul de sodiu şi carbohidraţi. Osmolaritatea laptelui matern este de aprox. 285 mOsm/l [72]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să nu depăşească la nou-născutul cu MCC semnificativă hemodinamic cantitatea maximă recomandată de lichide administrată (150 ml/kg/zi). C Argumentare Aportul excesiv de lichide agravează statusul hemodinamic al nou- născutului cu MCC semnificativă hemodinamic [70]. IV Opţiune Medicul poate iniţia alimentaţia enterală precoce la nou-născutul la termen (prechirurgical) cu MCC PGE1-dependentă înainte de intervenţia chirurgicală [73]. C Argumentare Nn sunt date suficiente pentru a susţine necesitatea alimentaţiei parenterale a nou-născutului aflat în tratament cu PGE pentru MCC şi nici date care să demonstreze eventuale efecte adverse ale alimentaţiei enterale în aceeaşi situaţie [73,74]. IV 6.4.3. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor cu patologie digestivă - sindromul intestinului scurt Standard Medicul trebuie să urgenteze revenirea la alimentaţia enterală în cazul nou-născuţilor cu sindromul intestinului scurt alimentaţi parenteral, de obicei la 7-10 zile după rezoluţia ileusului postoperator [74,75]. C Argumentare Alimentaţia enterală stimulează cel mai bine adaptarea intestinului după rezecţii intestinale masive (anexa 8) [76]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie alimentaţia enterală prin gavaj oro/nasogastric continuu sau gastrostomă la nou-născutul cu sindromul intestinului scurt în funcţie de starea clinică şi toleranţa nou-născutului [77]. C Argumentare La nou-născutul cu sindrom de intestin scurt, în funcţie de starea clinică şi toleranţă, se iniţiază alimentaţia enterală prin gavaj oro/nasogastric continuu dacă se preconizează o durată scurtă a tranziţiei către alimentaţia per os sau, mai rar, pe gastrostomă dacă se preconizează o perioadă mai lungă de tranziţie la alimentaţia per os [78]. IV Argumentare Utilizarea prelungită a sondelor oro/nasogastrice poate accentua un sindrom respirator preexistent sau poate produce, pe termen lung, aversiune la alimentaţia orală (o problemă frecventă la aceşti pacienţi) [79]. IV Recomandare La nou-născutul cu sindrom de intestin scurt, în funcţie de starea clinică şi toleranţă, se recomandă ca medicul să prescrie alimentaţie enterală discontinuă (fracţionată în bolusuri) per os sau prin gavaj dacă intestinul restant postoperator este mai mare de 25% din lungimea iniţială [77]. B Argumentare O lungime mai mare de 25% a intestinului restant permite tolerarea alimentaţiei enterale administrate fracţionat per os sau prin gavaj discontinuu [77]. III Recomandare La nou-născutul cu sindrom de intestin scurt, în funcţie de starea clinică şi toleranţă, se recomandă ca medicul să prescrie alimentaţie enterală continuă dacă intestinul restant postoperator e mai scurt de 25% din lungimea iniţială [77]. C Argumentare Alimentaţia enterală continuă permite saturarea completă ale moleculelor transportatoare intestinale şi o absorbţie crescută ale lipidelor, proteinelor, calciului, zincului şi cuprului [78]. IV Recomandare La nou-născutul cu sindrom de intestin scurt, în funcţie de starea clinică şi toleranţa nou-născutului, se recomandă ca medicul să iniţieze alimentaţia enterală cu formule diluate (1/4-1/2) şi să crească treptat concentraţia formulei [77,79]. C Argumentare Formulele diluate evită supraîncărcarea osmotică a intestinului [77,79]. IV Recomandare La nou-născutul cu sindrom de intestin scurt se recomandă ca medicul să oprească alimentaţia enterală în cazul apariţiei intoleranţei [79]. C Argumentare Semnele de intoleranţă a alimentaţiei enterale la nou-născutul cu sindrom de intestin scurt sunt: creşterea de volum al scaunelor cu mai mult decât 50% sau un volum total al scaunelor de peste 40-50 ml/ kgc/zi, prezenţa substanţelor reducătoare în scaun, pH-ul scaunului sub 5,5 [79]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie formule extensiv sau parţial hidrolizate pentru alimentaţia enterală a nou-născuţilor cu sindromul intestinului scurt indiferent de VG [23,77]. A Argumentare Formulele extensiv sau parţial hidrolizate prezintă o digestibilitate şi o utilizare mai rapidă cu consum energetic mai redus a hidrolizatelor proteice comparativ cu proteina integrală [80,81], Ia Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie la nou-născutul cu sindrom de intestin scurt formule de început îmbogăţite cu probiotice [81,82]. A Argumentare Formulele de început îmbogăţite cu probiotice au efect semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecţioase (în special rotavirale) şi apoase şi reduc semnificativ durata episoadelor diareice [31,82-84]. Ia 6.4.4. Conduita în cazul nou-născuţilor cu asfixie perinatală severă Standard Medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze semnele de intoleranţă alimentară şi EUN la aceşti nou-născuţi [25,85]. C Argumentare Nou-născuţii cu asfixie perinatală severă au risc crescut pentru intoleranţă digestivă şi EUN. Evenimentul asfixic determină fenome- nul de centralizare a circulaţiei şi anume creşterea fluxului sanguin cerebral, coronar, adrenal precum şi scăderea fluxului sanguin renal şi intestinal [25,85-87]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să evite alimentaţia enterală în primele zile la nou-născuţii la termen cu asfixie perinatală moderată sau severă [25,85-87]. C Argumentare Nou-născuţii cu asfixie moderată şi severă au motilitatea intestinală alterată şi risc crescut pentru EUN şi ileus [22,85,88]. IV Standard Medicul trebuie să indice alimentaţia prin gavaj gastric la nou- născuţii la termen care prezintă tulburări de supt şi/sau deglutiţie şi/sau respiraţie secundare asfixiei perinatale [22,25]. C Argumentare Alimentaţia prin gavaj la această categorie de nou-născuţi permite scăderea complicaţiilor datorate alimentaţiei parenterale [22,89,90]. IV Recomandare La nou-născutul la termen cu asfixie perinatală se recomandă ca medicul să indice ca alimentaţia enterală să se efectueze cu lapte de mamă sau formule de început. C Argumentare Laptele de mamă şi formulele de început au o compoziţie care asigură nevoile nutriţionale ale nou-născutului şi în plus laptele de mamă are proprietăţi antiinfecţioase scăzând incidenţa infecţiilor gastrointestinale şi implicit riscul de EUN [91]. IV Opţiune Medicul poate indica, la nou-născutul la termen cu asfixie perinatală, formule delactozate [91,92-98]. C Argumentare Secreţia de lactază creşte la nivel intestinal spre sfârşitul sarcinii şi continuă să crească în primele zile după naştere, eficienţa fiind de 98% în ziua a 5-a de la naştere. Deficitul tranzitoriu de lactază poate fi prelungit sau accentuat în caz de hipoxie perinatală, RCIU, infecţii, EUN, antibioterapie parenterală prelungită, icter necesitând fototerapie şi afectează toleranţa digestivă a laptelui [91,92-98]. IV 6.4.5. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor reanimaţi la naştere Recomandare Se recomandă ca medicul să indice alimentaţia la sân în cazul nou- născuţilor la termen care au necesitat reanimare la naştere, cu evoluţie ulterioară favorabilă şi care prezintă o bună coordonare supt-deglutiţie-respiraţie [99]. C Argumentare Nou-născuţii ce au răspuns favorabil manevrelor de reanimare şi care prezintă o bună coordonare supt-deglutiţie-respiraţie pot fi alimentaţi la sân sau cu linguriţa şi/sau tetina fără risc de apiraţie [99]. IV 6.4.6. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor care necesită suport ventilator Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că nou-născutului ventilat poate avea nevoi nutriţionale speciale [100,101]. C Argumentare Alimentaţia enterală permite menţinerea troficităţii intestinului şi stimulează maturarea intestinală, secreţia hormonilor intestinali şi secreţia biliară [22,46]. IV Argumentare Stabilitatea cardiorespiratorie, pasajul meconiului, lipsa meteorismului gastric, prezenţa zgomotelor intestinale reprezintă condiţii esenţiale pentru administrarea a alimentaţiei enterale [100,101]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice alimentaţie enterală minimă prin gavaj nasogastric/orogastric cu aspirarea periodică a stomacului la interval de 3 ore la nou-născutul ce necesită suport ventilator [100,101]. C Argumentare Gavajul şi aspirarea periodică a stomacului scad riscul de aspirare a conţinutului gastric în căile aeriene [100,101]. IV Standard Medicul trebuie să indice alimentaţia enterală prin gavaj la nou- născuţii la termen ventilaţi în modul CPAP precum şi la cei intubaţi [100,101]. C Argumentare Alimentaţia prin gavaj scade consumul energetic al nou-născutului [100,101]. IV Opţiune Medicul poate să recomande gavajul oro/nasogastric continuu la nou-născutul la termen ventilat mecanic [100,101]. C Argumentare Gavajul intermitent determină scăderea saturaţiei arteriale a oxigenului, efect mediat şi de scăderea volumului tidal şi a capacităţii reziduale funcţionale, cu accentuarea hipoxiei [100,101]. IV 6.4.7. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor cu restricţie de creştere intrauterină Recomandare Se recomandă ca medicul să indice alimentaţia precoce la sân la nou-născuţii la termen cu RCIU şi SGA [102-104]. C Argumentare Alimentaţia precoce la sân a nou-născuţilor RCIU şi SGA împiedică apariţia hipoglicemiei. Această categorie de nou-născuţi au depozite scăzute de glicogen şi, în plus, laptele de mamă este o sursă optimă de nutrienţi [102-104]. IV Recomandare În cazul nou-născutului la termen cu RCIU sever (sub 3 percentile faţă de VG), care a prezentat modificări ale velocităţii fluxului Doppler fetal la nivelul arterei ombilicale se recomandă ca medicul să prescrie alimentaţie enterală cu prudenţă în primele zile de viaţă [56,105]. B Argumentare Nou-născuţii care au prezentat modificări Doppler ale fluxului de la nivelul arterei ombilicale prezintă risc crescut de a dezvolta EUN [56,105]. III 6.4.8. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor cu reflux gastro-esofagian (RGE) Standard Medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze starea clinică şi dezvoltarea nou-născuţilor la termen cu RGE. C Argumentare Refluxul gastro-esofagian creşte riscul de aspirare a conţinutului lichidian în plămâni, apnee, deficit de creştere [25,106]. IV Standard Medicul trebuie să nu intervină terapeutic în cazul nou-născuţilor la termen cu RGE care prezintă episoade de vărsături dar a căror creştere nu este influenţată de aceste episoade [25,106]. C Argumentare Creşterea în greutate a nou-născutului cu RGE este un indicator de RGE funcţional, nepatologic [25,107]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să intervină terapeutic la nou-născutul la termen cu RGE patologic [25,107]. C Argumentare Vărsăturile asociate cu afectare respiratorie şi/sau apneile repetate secundare RGE se pot solda cu falimentul creşterii şi necesită intervenţie terapeutică [25,106]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenţa să poziţioneze nou-născutului la termen cu RGE cu capul şi partea superioară a corpului ridicate la 30° în decubit dorsal sau lateral drept [25,108]. C Argumentare Poziţionând astfel nou-născutul cu RGE scade riscul de aspirare a conţinutului gastric în căile respiratorii ale nou-născutului [25,108]. IV Recomandare La nou-născutul cu RGE se recomandă ca medicul să prescrie administrarea alimentaţiei în cantităţi mai mici şi la intervale mai scurte de timp [25,108,109]. C Argumentare Administrarea unor volume mari de lapte determină distensie gastrică, încetineşte evacuarea gastrică având drept consecinţă exagerarea RGE [25,106,108]. IV 6.4.9. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor cu enterocolita ulceronecrotică (EUN) Standard Medicul trebuie să indice administrarea progresivă a alimentaţiei enterale la nou-născutul la termen cu EUN doar după ce acesta este stabilizat şi leziunile intestinale sunt vindecate. C Argumentare Introducerea progresivă a alimentaţiei enterale evită riscul apariţiei recăderilor [25]. IV Recomandare Pentru re-alimentarea nou-născutului la termen cu EUN se recomandă ca medicul să prescrie lapte de mamă [25]. B Argumentare Laptele de mamă conţine o serie de factori antimicrobieni iar flora intestinală a nou-născutului alimentat natural este formată în proporţie de până la 90% din lactobacili şi bifidobacterii (cu rol în inhibarea dezvoltării florei patogene) [27,110-114]. III Recomandare În situaţiile în care administrarea de lapte matern nu este posibilă, pentru realimentarea nou-născutului la termen cu EUN se recomandă ca medicul să prescrie formule de început [113]. C Argumentare Formulele de început reprezintă cea mai sigură alegere, ele asigurând necesarul nutriţional cel mai apropiat de cel al laptelui matern [113]. IV Recomandare În situaţiile în care administrarea de lapte matern nu este posibilă, pentru realimentarea nou-născutului la termen cu EUN se recomandă ca medicul să prescrie formule pe bază de hidrolizate proteice îmbogăţite cu probiotice [113]. B Argumentare Alimentaţia cu formule pe bază de hidrolizate proteice duce la creşterea ratei de golire gastrică iar probioticele au efect benefic demonstrat şi sigur pentru profilaxia diareilor acute infecţioase [27,110-113]. III Recomandare Dacă în timpul re-alimentării enterale a nou-născutului la termen cu EUN apar semne de intoleranţă alimentară se recomandă ca medicul să indice scăderea volumului meselor sau chiar să oprească alimentaţia enterală şi să re-evalueze nou-născutul [25]. C Argumentare Semnele de intoleranţă digestivă sunt: vărsăturile, meteorism abdominal, absenţa zgomotelor intestinale, prezenţa sângerărilor oculte în scaun. Scăderea volumului meselor sau oprirea alimentaţiei evită apariţia recăderilor [25]. IV 6.4.10. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor care sunt pacienţi chirurgicali Standard Medicul trebuie să nu iniţieze şi să întrerupă alimentaţia enterală la nou-născutul diagnosticat sau suspectat de: omfalocel, gastroschizis, atrezii intestinale, hernie diafragmatică, malrotaţie intestinală, atrezie de esofag cu sau fără fistulă esotraheală [48,114]. C Argumentare Introducerea sau continuarea alimentaţiei enterale în aceste situaţii poate agrava leziunile preexistente sau induce apariţia unor complicaţii [48,113]. IV 6.4.11. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor cu icter neonatal Recomandare La nou-născutul la termen cu icter accentuat alimentat la sân al cărui aport alimentar este inadecvat, cu o pierdere ponderală excesivă (peste 12% din greutatea corporală) şi la cel care are semne evidente de hipovolemie se recomandă ca medicul să prescrie suplimentarea alimentaţiei cu lapte de mamă muls steril sau formule de început şi/sau creşterea numărului de mese [10,115]. C Argumentare Nou-născuţii alimentaţi mai frecvent (peste 8 mese/
7. zi)au nivele serice ale bilirubinei mai mici decât cei alimentaţi de 5-6 ori/zi [10,115]. IV Argumentare Ingestia de colostru are efect purgativ împiedicând reabsorbţia intestinală bilirubinei [10,115]. IV Recomandare În cazul nou-născutului la termen cu icter accentuat se recomandă ca medicul să suplimenteze temporar alimentaţia la sân cu formule de început pe bază de proteine din laptele de vacă [27,115]. C Argumentare Formulele pe bază de proteine din lapte de vacă cresc eficienţa fototerapiei prin reducerea circulaţiei enterohepatice a bilirubinei [10,115]. IV Standard În cazul nou-născutului la termen care necesită fototerapie medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze atent aportul şi pierderile de lichide, menţinând o hidratare adecvată şi un debit urinar normal [10,115]. C Argumentare Fototerapia poate determina pierderi insensibile de lichide de 15-25 de ml/kgc/zi cu scădere importantă în greutate (7-10%) şi chiar febră [10,22,25,115]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să nu indice suplimentarea alimentaţiei cu apă sau ceai la nou-născutul cu icter [10,115]. C Argumentare Suplimentarea cu apă sau ceai scade producţia de lapte prin nepunerea nou-născutului la sân şi creşte riscul de apariţie a hiponatremiei iatrogene [10,115,116]. IV 6.4.12. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor cu cheilognato- palatoschizis/secvenţă Pierre Robin Standard La prescrierea modului şi tipului de alimentaţie a nou-născutului la termen cu palatoschizis sau secvenţă Pierre Robin medicul trebuie să ţină cont de faptul că aceşti nou-născuţi pot prezenta dificultăţi de supt chiar dacă deglutiţia este normală [117-120]. C Argumentare Studiile au arătat că, în funcţie de localizarea şi mărimea defectului, această categorie de nou-născuţi sunt capabili să sugă sau nu, deşi deglutiţia este normală [117-120]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenţa să consilieze mamele privind poziţionarea pentru supt a nou-născutului cu despicătură palatină unilaterală şi/sau palatolabială [117-120]. C Argumentare Adaptarea poziţiei la sân în funcţie de defect face posibilă alăptarea majorităţii nou-născuţilor cu despicătură labio-palatină (anexa 9) [117-120]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie alimentare cu tetine speciale în cazul în care nou-născutul cu despicătură palatină nu poate suge la sân [117-120]. C Argumentare Utilizarea tetinelor speciale facilitează alimentaţia orală, prevenind sindromul de aspiraţie şi complicaţiile sale [117-120]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să nu indice de rutină gavajul la nou- născutul cu despicătură palatină [117-120]. C Argumentare Gavajul împiedică dezvoltarea reflexului de supt şi coordonarea suptului cu deglutiţia [117-120]. IV 6.4.13. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor din mamă diabetică Standard Pentru prescrierea alimentaţiei la nou-născutul la termen din mamă diabetică medicul trebuie să ţină cont de faptul că această categorie de nou-născuţi prezintă risc crescut de a dezvolta hipoglicemie imediat după naştere [121-124]. C Argumentare Hiperinsulinemia secundară hiperglicemiei materne determină hiperplazia celulelor pancreatice fetale având ca rezultat hipoglicemia fetală şi neonatală [121-124]. IV Recomandare Se recomandă ca în cazul nou-născuţilor la termen din mamă cu diabet zaharat, medicul şi asistenţa să prevină hipoglicemia prin alimentare cu lapte de mamă sau formulă de început cât mai precoce după naştere [121,124]. C Argumentare S-a demonstrat că alimentarea cu 10 ml/kgc lapte de mamă poate determina o creştere a glucozei serice cu 18 mg% [22]. IV Recomandare La nou-născutul din mamă cu diabet zaharat se recomandă ca medicul să indice alăptarea la cerere [121]. C Argumentare Alimentaţia la cerere scade riscul de hipoglicemie [121]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să contraindice administrarea de rutină la aceşti nou-născuţi a apei distilate, soluţiilor glucozate sau a formulelor speciale [121]. C Argumentare Administrarea acestor soluţii interferă cu suptul şi în acelaşi timp cu mecanismele metabolice compesatorii ale hipoglicemiei [121]. IV Standard La categoria de nou-născuţi SGA din mame cu diabet zaharat decompensat medicul trebuie să recomande modul de alimentaţie al nou-născuţilor SGA/RCIU de alte cauze. E 6.4.14. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor mari pentru vârsta gestaţională Standard În cazul nou-născuţilor mari pentru VG medicul trebuie să recomande acelaşi mod de alimentaţie ca şi în cazul nou-născutului din mamă cu diabet zaharat. C Argumentare Nou-născutul mare pentru VG prezintă riscul de a dezvolta hipoglicemie imediat după naştere datorită hiperinsulinismului fetal [121,125,126]. IV Argumentare Alimentaţia precoce previne hipoglicemia la această categorie de nou-născuţi [121,125,126]. IV 6.4.15. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor cu alergie la proteinele laptelui de vacă sau/şi soia Standard Medicul trebuie să elimine din alimentaţia nou-născutului la termen cu alergie la proteinele laptelui de vacă formulele pe bază de proteine din laptele de vacă. E Standard În cazul nou-născutul la termen care prezintă alergie la proteinele laptelui de vacă medicul trebuie să recomande alimentarea cu formule extensiv hidrolizate (semielementale) sau formule pe bază de aminoacizi (elementale) [80,127,128]. C Argumentare Formulele extensiv hidrolizate şi cele pe bază de aminoacizi şi-au dovedit eficienţa în alimentaţia nou-născutului la termen cu alergie sau intoleranţă la proteinele laptelui de vacă [127,128]. IV Recomandare În cazul nou-născutul la termen care prezintă alergie la proteinele din soia medicul trebuie să recomande alimentarea cu formule pe bază de aminoacizi (elementale) sau formule extensiv hidrolizate (semielementale) [127,128]. C Argumentare Formulele extensiv hidrolizate şi cele pe bază de aminoacizi şi-au dovedit eficienţa în alimentaţia nou-născutului la termen cu alergie sau intoleranţă la proteinele din soia [127,128]. IV Recomandare În cazul în care nou-născutul prezintă alergie la proteinele laptelui de vacă se recomandă ca medicul să nu prescrie formule pe bază de proteină din soia. C Argumentare În cazul alergiei la proteinele laptelui de vacă nu se recomandă folosirea formulelor pe bază de soia deoarece 30% din nou-născuţii cu alergie la proteinele laptelui de vacă sunt alergici şi la proteinele din soia [30,127] IV Recomandare În cazul în care există antecedente de atopie în familie se recomandă ca medicul să prescrie alimentaţie cu lapte de mamă exclusiv până la 6 luni sau, în lipsa acestuia, formule parţial hidrolizate [80,129]. A Argumentare Alimentarea exclusivă la sân până la vârsta de 6 luni şi administrarea de formule parţial hidrolizate s-au dovedit eficiente în prevenirea alergiilor [15,16,69,70,80,130]. IV 6.4.16. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor cu patologie hepatică Recomandare În cazul nou-născuţilor la termen cu afecţiuni hepatice se recomandă ca medicul să prescrie formule bazate pe hidrolizate proteice parţiale şi trigliceride cu lanţ mediu [25]. C Argumentare La nou-născutul la termen cu afectare hepatică este alterată digestia intraluminală şi absorbţia lipidelor cu lanţ lung [25]. IV 6.4.17. Conduita nutriţională în cazul nou-născuţilor cu afecţiuni renale severe Recomandare Se recomandă ca în cazul nou-născutului la termen cu afecţiune renală severă care poate fi alimentat enteral medicul să indice folosirea laptelui de mamă. C Argumentare Laptele de mamă are un conţinut scăzut de fosfaţi şi se evită astfel încărcarea rinichiului cu fosfaţi [131,132]. IV Recomandare Se recomandă ca în cazul nou-născutului la termen cu afecţiune renală severă care poate nu poate fi alimentat cu lapte de mamă medicul să indice formule de început cu conţinut redus de fosfaţi, potasiu şi magneziu comparativ cu formulele standard [3,9,30]. C Argumentare La nou-născutul la termen cu afecţiune renală severă sunt scăzute filtrarea glomerulară şi secreţia tubulară a potasiului, fiind favorizată conservarea renală a fosfatului [29,30,133]. IV 6.5. Metode de alimentare 6.5.1. Alimentarea prin gavaj nazogastric/orogastric Standard Medicul trebuie să ia în consideraţie alimentaţia prin gavaj la nou-născuţii la termen bolnavi care nu pot fi alimentaţi la sân sau cu biberonul dar au un intestin funcţional (anexa 10) [23,89]. C Argumentare Gavajul permite administrarea principiilor nutritivi evitând efectele negative ale neiniţierii alimentaţiei enterale asupra intestinului (anexa 11) [21,23,89]. IV Standard Medicul trebuie să contraindice gavajul la nou-născuţii la termen bolnavi în afecţiunile sau situaţiile menţionate în anexa 12 [89]. B Argumentare Gavajul nasogastric poate determina iritaţia septului nazal, iritaţia şi/sau disconfortul esofagian, hiperproducţie de mucus, blocarea parţială sau totală a căii aeriene cu secreţii, perforaţia esofagului sau stomacului [23,89,90]. Gavajul orogastric evită compromiterea căii aeriene [89,134,135]. III Opţiune În cazul nou-născutului la termen bolnav care are indicaţie de alimentaţie prin gavaj medicul poate să aleagă modalitatea de administrarea a laptelui - continuu sau discontinuu [12,23]. C Argumentare Gavajul discontinuu se asociază cu răspuns hormonal digestiv mai bun comparativ cu gavajul continuu [12,21,23]. Gavajului discontinuu poate interfera cu minut ventilaţia şi poate determina scăderea complianţei pulmonare cu apariţia sau accentuarea hipoxemiei [136]. IV 6.5.2. Gavaj transpiloric Recomandare Se recomandă ca medicul să indice gavajului transpiloric la nou- născutul la termen bolnav (anexa 13) [23,136-138]. B Argumentare Gavajul transpiloric este o metodă de alimentare utilă atunci când gavajul gastric nu este tolerat [23]. IV Argumentare Gavajul transpiloric creşte riscul pentru malabsorbţii deoarece digestia gastrică este scurtcircuitată [23,136-143]. Complicaţiile acestui tip de gavaj sunt: distensie abdominală, reziduu gastric crescut, perforaţie duodenală, stenoză pilorică, EUN, pneumonie de aspiraţie, deces [136-143]. III 6.5.3. Alimentarea prin gastrostomă Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie administrarea alimentaţiei prin gastrostomă la nou-născutul la termen cu următoarele afecţiuni: afecţiuni neurologice severe, atrezie de esofag, sindrom Pierre- Robin sever şi la cei la care nu se poate furniza enteral, prin alte metode de alimentaţie, un aport nutritiv care să asigure creşterea şi dezvoltarea [144,145]. C Argumentare Gastrostoma este o metodă invazivă şi nu lipsită de riscuri şi complicaţii [144,145]. IV 6.5.4. Alimentarea cu linguriţa Standard Medicul şi asistenţa trebuie să indice alimentaţia cu linguriţa în următoarele situaţii prezente în anexa 14 [146-148]. B Argumentare Alimentaţia cu linguriţa contribuie la stimularea reflexului de supt, afvorizând un spor ponderal mai timpuriu şi externare mai rapidă [146-148]. III Standard La nou-născutul bolnav medicul trebuie să ţină cont de avantajele şi dezavantajele administrării laptelui cu linguriţa [146-148]. B Argumentare Avantajele alimentaţiei cu linguriţa sunt: - accept cultural şi social - uşor de învăţat de către mamă - mult mai igienic decât tetina (sterilizarea este mult mai uşoară, evitându-se cercul vicios infecţie-morbiditate-mortalitate) - contribuie la un spor ponderal mai timpuriu şi externare mai rapidă - se poate efectua şi la domiciliu dacă este necesar (până la dobândirea reflexului de supt) [146-148]. III Argumentare Dezavantajele alimentaţiei cu linguriţa sunt: - timp mai îndelungat necesar alimentaţiei - risc de aspirare al conţinutului în plămâni [147,148]. III Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenţa să administreze laptele cu linguriţa folosind tehnica descrisă în anexa 15 [146-148]. B Argumentare Respectarea protocolului de alimentare a nou-născutului cu linguriţa scade riscul complicaţiilor aferente metodei [146-148]. III 6.5.5. Alimentarea cu biberonul Recomandare Se recomandă ca medicul să indice alimentaţia cu tetina doar la nou-născutul la termen la care nu poate fi alimentat la sân. E Argumentare Alimentaţia cu tetina interferă cu suptul şi creşte riscul de apariţie a vărsăturilor şi de aspiraţie a conţinutului gastric în plămâni. E Standard Medicul trebuie să nu recomande alimentaţia cu tetina la nou- născuţii cu afectare a reflexului de supt şi/sau deglutiţie. B Argumentare Slaba coordonare a reflexului de supt-deglutiţie creşte riscul de apariţie a vărsăturilor şi de aspirare a conţinutului gastric în plămâni [146-148]. III Recomandare Pentru administrarea alimentaţiei cu tetina se recomandă ca medicul şi asistenţa să utilizeze tehnica descrisă în anexa 16. E Argumentare Respectarea protocolului de alimentare a nou-născutului cu tetina scade riscul complicaţiilor aferente metodei. E 7. Monitorizare 7.1. Monitorizarea nutriţională generală a nou-născuţilor bolnavi Standard Medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze şi să consemneze greutatea nou-născutului bolnav prin cântărire zilnică [23]. B Argumentare Nou-născutul la termen bolnav are necesar hidric şi caloric specific, în funcţie de tipul patologiei. Curba ponderală obţinută prin cântărire zilnică ajută la aprecierea balanţei fluidelor şi nutrienţilor [149-151]. III Recomandare Se recomandă ca asistenţa să măsoare şi să consemneze săptămânal talia nou-născutului bolnav [23]. B Argumentare Măsurarea repetată a taliei este un excelent mod de a urmări creşterea longitudinală liniară [149-151]. III Standard Asistenţa trebuie să măsoare şi să consemneze săptămânal perimetrul cranian al nou-născutului bolnav [23]. C Argumentare Circumferinţa cranienă creşte cu 0,33 cm/săptămână şi se corelează foarte bine cu dezvoltarea neuronală [23]. IV Standard Asistenţa trebuie să observe şi să înregistreze zilnic în foaia de observaţie a nou-născutului bolnav aspectul şi frecvenţa scaunelor [23]. C Argumentare Aspectul şi frecvenţa scaunelor pot oferi informaţii privind funcţionalitatea tubului digestiv, patologia asociată sau complicaţii ale bolii de bază şi orientează medicul asupra nevoilor şi pierderilor nou-născutului [23]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze şi să înregistreze zilnic în foaia de observaţie volumul urinar al nou-născutului bolnav. C Argumentare Monitorizarea zilnică a stării de hidratare a nou-născutului bolnav permite observarea precoce a semnelor de deshidratare (pliu cutanat leneş, fontanela deprimată, facies încercănat, scădere marcată în greutate, diureză scăzută, urină concentrată) şi permite corectarea aportului pentru evitarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi metabolice [23]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze zilnic şi să înregistreze în foaia de observaţie aportul nutriţional, energetic şi lichidian enteral şi parenteral al nou-născutului bolnav [151-155]. B Argumentare Planul de management nutriţional zilnic se bazează pe asigurarea balanţei aport - consum [151,155]. III 7.2. Monitorizarea postnatală a creşterii nou-născuţilor la termen bolnavi folosind curbe de creştere Standard Medicul trebuie să urmărească postnatal creşterea nou-născuţilor prin curbe de dezvoltare antropometrică. E Argumentare Există patologii care pot influenţa pe termen îndelungat creşterea şi dezvoltarea în ciuda unui bun management nutriţional. E Standard Medicul trebuie să folosească pentru monitorizarea creşterii în greutate a nou-născuţilor la termen bolnavi alimentaţi cu lapte de mamă, curbele de creştere (greutate, lungime şi alte dimensiuni, etc.) ale copiilor sănătoşi alimentaţi la sân [142,143]. (vezi anexele ghidului de alimentaţie a nou-născutului sănătos) C Argumentare Ritmul de creştere în greutate a copiilor alimentaţi la sân diferă de al celor alimentaţi cu formule: cei alimentaţi la sân cresc mai rapid în primele 2-3 luni apoi cresc mai încet [154]. IV Standard Medicul trebuie să monitorizeze dezvoltarea nou-născutului la termen bolnav alimentat cu formule utilizând curbele de creştere ale copiilor sănătoşi alimentaţi cu formulă [153]. (vezi anexele ghidului de alimentaţie a nou-născutului sănătos) B Argumentare Ritmul de creştere în greutate a copiilor alimentaţi cu formulă diferă de cel al nou-născuţilor alimentaţi natural [155]. III 8. Aspecte administrative Recomandare Unităţile sanitare trebuie să nu permită colectarea, păstrarea sau refrigerarea laptelui matern în scopul alimentării nou-născutului la termen bolnav. B Argumentare Laptele de mamă poate fi un foarte bun mediu de cultură pentru germeni patogeni şi sursă de infecţii nosocomiale [156]. III Recomandare Medicul trebuie să informeze părinţii asupra opţiunilor de alimentare a nou-născutului la termen bolnav şi să respecte opţiunea acestora. E Standard Medicul trebuie să explice părinţilor modul de utilizare a curbelor de creştere [157]. C Argumentare Curbele de creştere sunt instrumente utile în mâna medicului, părinţii putând să le interpreteze greşit sau să nu le înţeleagă [157]. IV Standard Medicul trebuie să recomande alimentaţia cu formulă pentru nou- născutul la termen bolnav individualizat pentru fiecare caz în parte. E Standard Fiecare unitate sanitară care îngrijeşte nou-născuţi trebuie să respecte precauţiile de aprovizionare, stocare, preparare şi administrare a formulelor indicate în Ghidul de alimentaţie a nou-născutului la termen sănătos. E Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se prescrie alimentarea cu formulă la nou-născutul la termen bolnav să redacteze protocoale proprii pe baza prezentului ghid. E 9. Bibliografie 1. Mandruzzo G: Intrauterine growth restriction (IUGR): Guidelines for definition, recognition and management. Arch of Perinatal Med 2008; 14