Surse oficialelegislatie.just.ro · EUR-Lex
Europaius
Română
ČeštinaDeutschFrançaisEspañolPolskiItalianoNederlandsÖsterreichBelgiquePortuguêsSvenskaDanskSuomiSlovenčinaIrelandMagyarEestiLietuviųLatviešuSlovenščinaHrvatskiΚύπροςMaltiΕλληνικάLuxembourgБългарски
Română

GHID din 4 decembrie 2009

Pe scurt

Acest ghid clinic oferă recomandări pentru diagnosticarea, tratamentul și monitorizarea afecțiunilor patologice care pot apărea la femei după naștere, cunoscute sub denumirea de lehuzie patologică. Scopul său este de a îmbunătăți calitatea îngrijirii medicale și de a reduce complicațiile post-natale.

Ce reglementează

  • Evaluarea și diagnosticul infecțiilor vulvo-vagino-perineale, ale plăgilor după operație cezariană, uterine, peri și parauterine, peritonitei puerperale, sepsisului și șocului septic în lehuzie, precum și infecțiilor sânului.
  • Conduita medicală pentru prevenirea și tratamentul curativ al acestor infecții, inclusiv profilaxia cu antibiotice și aspecte de tehnică chirurgicală.
  • Tratamentul depresiei postpartum și al hemoragiilor tardive postpartum.
  • Urmărirea și monitorizarea pacientelor cu diverse infecții post-natale.

Cui îi este adresat

  • Medicilor de obstetrică și ginecologie, personalului din secțiile de obstetrică și ginecologie (asistente și moașe), medicilor ATI, medicilor neonatologi și medicilor de familie.
  • Pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale, în special cele aflate în perioada de lehuzie.

Puncte cheie

  • Febra puerperală este definită ca o temperatură de peste 38°C, apărută în primele 10 zile de lehuzie (exceptând primele 24 de ore) și care se menține minim 48 de ore.
  • Mortalitatea prin infecție puerperală este a 2-a sau a 3-a cauză de moarte maternă în România, comparativ cu țările din UE.
  • Ghidul urmărește reducerea incidenței infecțiilor postoperatorii prin sublinierea unei profilaxii corecte.
  • Ghidul nu înlocuiește raționamentul practicianului în fiecare caz individual, decizia medicală trebuind să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei.
Textul legii
Textul legii

GHID din 4 decembrie 2009 privind lehuzia patologică (Anexa nr. 18)*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010 --------------- Notă ... *) Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie

  1. Cuprins
  2. Introducere
  3. Scop
  4. Metodologie de elaborare 3.
  5. Etapele procesului de elaborare 3.
  6. Principii 3.
  7. Data reviziei
  8. Structură
  9. Evaluare şi diagnostic 5.
  10. Infecţiile vulvo-vagino-perineale 5.
  11. Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană 5.
  12. Infecţiile uterine 5.
  13. Infecţiile peri şi parauterine 5.
  14. Peritonita puerperală 5.
  15. Sepsisul şi şocul septic în lehuzie 5.
  16. Infecţiile sânului 5.
  17. Depresia postpartum 5.
  18. Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine în lehuzie)
  19. Conduită 6.
  20. Prevenirea infecţiei puerperale 6.1.
  21. Asepsia şi antisepsia 6.1.
  22. Profilaxia cu antibiotice 6.1.
  23. Aspecte de Tehnica chirurgicală 6.
  24. Tratamentul curativ al infecţiilor vulvo-vagino-perineale 6.
  25. Tratamentul curativ al infecţiilor plăgilor parietale după operaţie cezariană 6.
  26. Tratamentul curativ al infecţiilor uterine 6.
  27. Tratamentul curativ al infecţiilor para şi periuterine 6.
  28. Tratamentul curativ al peritonitei puerperale 6.
  29. Tratamentul curativ al sepsisul şi şocului septic în lehuzie 6.7.
  30. Suprimarea focarului septic 6.7.
  31. Măsuri de terapie intensivă 6.7.
  32. Terapia cu antibiotice 6.7.
  33. Tratamentul antiinflamator 6.7.
  34. Tratamentul anticoagulant 6.
  35. Infecţiile sânului 6.
  36. Depresia postpartum 6.
  37. Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine în lehuzie)
  38. Urmărire şi monitorizare 7.
  39. Infecţiile vulvo-vagino-perineale 7.
  40. Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană 7.
  41. Infecţiile uterine 7.
  42. Infecţiile para şi periuterine 7.
  43. Peritonita puerperală
  44. Aspecte administrative 9 Bibliografie Urmărire şi monitorizare Anexe 18.
  45. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 18.
  46. Medicamente utilizate în lehuzia patologică Precizări Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic ;şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. V. Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. G. Bănceanu, preşedinte Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Nicolae Cernea Scriitor Dr. Alexandru Comănescu Membri Profesor Dr. Liliana Novac Dr. Ştefania Tudorache Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Florentina Pricop Abrevieri AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) AINS Antiinflamatorii nesteroidiene APTT Timp parţial de tromboplastină ATI Anestezie terapie intensivă bpm Bătăi pe minut cp Comprimat CT Tomografie Computerizată °C (grade) Celsius EKG Electrocardiogramă EEG Electroencefalogramă f Fiolă g Gram HTAIS Hipertensiune indusă de sarcină i.m. Intramuscular i.v. Intravenos kg Kilogram kgc Kilogramcorp mcg Microgram mg Miligram mil Milion min Minut ml Mililitru mmc Milimetru cub OG Obstetrică - Ginecologie OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii ONU Organizaţia Naţiunilor Unite pev Perfuzie endovenoasă pic Picătură Rgf Radiografie RMN Rezonanţa Magnetică Nucleară SDRA Sindrom de detresă respiratorie a adultului SGB Streptococul de grup B tb Tabletă TV Tuşeu vaginal UE Uniunea Europeană UI Unităţi internaţionale UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
  47. INTRODUCERE Se defineşte lehuzia fiziologică ca perioada de timp după naştere în care organismul matern îşi revine la starea morfo-fiziologică premergătoare sarcinii.

(1)Au fost stabilite trei etape importante: - Lehuzia imediată - 24 de ore după periodul IV al naşterii - Lehuzia propriu-zisă - 7 zile după naştere - Lehuzia tardivă - de la ziua 7 după naştere până la 6 săptămâni
(1)Patologia puerperală cuprinde toate complicaţiile consecutive stării de lehuzie şi poate fi împărţită în: 1. Patologia infecţioasă - febra puerperală Definiţie: Febra puerperală este definită prin temperatură de peste 38°C, apărută în primele 10 zile de lehuzie (exceptând primele 24 de ore) şi care se menţine minim 48 de ore.
(5)În România, unde mortalitatea maternă se menţine încă ridicată în comparaţie cu ţările din UE, moartea prin infecţie puerperală reprezintă a 2-a, a 3-a cauză de moarte maternă.
(5)
  1. Boala tromboembolică în lehuzie (abordată în ghidul 04/2007 "Boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie")
  2. Situaţii particulare: 3.
  3. Depresia postpartum - un sindrom depresiv (cu diferite grade de intensitate) manifestat prin apatie, astenie, anorexie, tristeţe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăţie faţă de nou-născut. Există, de asemenea, tendinţa de agravare a unei suferinţe psihiatrice preexistente. (2, 3) 3.
  4. Hemoragiile uterine în lehuzie (hemoragiile tardive postpartum) pot avea drept cauză o involuţie anormală a zonei de inserţie a placentei, cu retenţie de resturi placentare sau un polip placentar.
(4)Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema "Lehuzia patologică", este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema "Lehuzia patologică", precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
  1. SCOP Prezentul ghid clinic se adresează atât medicilor de obstetrică şi ginecologie cât şi personalului din secţiile de obstetrică şi ginecologie - asistente şi moaşe - care au un rol important în menţinerea unei rate scăzute a infecţiilor puerperale, medicilor ATI, medicilor neonatologi, medicilor de familie, pentru un diagnostic şi un tratament corect în cazul patologiei puerperale. Prezentul hid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate: - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific - scăderea indicelui de mortalitate maternă - scăderea frecvenţei infecţiilor puerperale la un nivel apropiat de standardele UE - reducerea incidenţei infecţiilor postoperatorii prin sublinierea unei profilaxii corecte a acestora - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) - în special în privinţa tratamentelor antibiotice - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice prin integrarea în practica medicală a rezultatelor unor studii care să asigure un management modern al profilaxiei infecţiilor puerperale - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice - stabilirea unor principii de tratament care să întrunească acordul obstetricienilor şi medicilor ATI în cazurile de sepsis şi şoc septic - stabilirea unei atitudini corecte, atunci când medicul se confruntă cu febre persistente postpartum - aducerea în discuţie a rezultatelor unor studii în privinţa tratamentului - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical - asigurarea unui sprijin statistic deciziilor medicului/asistentei/moaşei - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii - armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.
  2. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.
  3. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluare externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, 27-30 noiembrie
  4. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa
  5. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie
  6. 3.
  7. Principii Ghidul clinic "Lehuzia patologică" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa
  8. 3.
  9. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
  10. STRUCTURĂ Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic - Conduită - Urmărire şi monitorizare - Aspecte administrative
  11. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 5.
  12. Infecţiile vulvo-vagino-perineale Standard Medicul trebuie să suspecteze o infecţie vulvo-vagino- perineală la o lehuză care acuză durere perineală, febră, simptomatologie urinară. C Argumentare În caz de retenţie purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison şi febră.
(2)Datorită durerii perineale bolnava poate prezenta disurie. (2, 4) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să suspecteze o infecţie a plăgii de perineotomie sau epiziotomie dacă plaga prezintă: - margini edemaţiate, roşii, indurate, foarte dureroase sau/şi - dehiscenţa plăgii sau/şi - prezintă secreţie seroasă, sanguinolentă sau purulentă - cu sau fără febră C Argumentare Cea mai simplă formă de infecţie locală este dezunirea plăgilor suturate. Marginile plăgii sunt edemaţiate, roşii, indurate, foarte dureroase. La exprimarea plăgii se exteriorizează o secreţie seroasă sau sanguinolentă sau purulentă. În caz de retenţie purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison şi febră.
(2)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze o fasceită necrozantă când la nivelul plăgii de perineotomie observă: - eritem şi edem dur cu progresie rapidă, flictene sau necroze evidente ale pielii - din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau fetid - leucocitoză importantă (peste 20.000/mmc) - semne de şoc în prezenţa unei celulite a plăgii C Argumentare Fasceita necrozantă începe de obicei ca infecţie, a unei plăgi, care se întinde rapid. Cazurile tipice prezintă eritem şi edem dur cu progresie rapidă (se găsesc dincolo de graniţa normală într-o plagă infectată), ulterior apărând flictene sau necroze evidente ale pielii, leucocitoză importantă. Spontan, la deschiderea sau debridarea plăgii (sub anestezie generală) din plagă se exteriorizează lichid apos murdar uneori brun fetid. Orice pacientă care prezintă şoc septic în prezenţa unei celulite trebuie considerată ca având fasceită necrozantă.
(2)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 5.2. Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecţie a plăgii parietale, după operaţia cezariană, dacă sunt prezente următoarele semne şi simptome în prezenţa unei involuţii uterine normale şi a unor lohii de aspect normal:
(2)- febră - semne inflamatorii prezente la nivelul plăgii - la exprimarea plăgii postoperatorii - secreţie sero-sanguinolentă/purulentă B Argumentare În absenţa unei etiologii uterine a febrei după operaţia cezariană, prezenţa semnelor menţionate orientează diagnosticul spre infecţia plăgii de cezariană.
(2)III ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să indice când suspectează o infecţie a plăgii postoperatorii: - hemoleucogramă - cultură şi antibiogramă din secreţia plăgii - lohiocultură - examen ecografic E Argumentare Investigaţiile orientează atitudinea terapeutică. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze o fasceită necrozantă când la nivelul plăgii de operaţie cezariană observă: - eritem şi edem dur cu progresie rapidă, flictene sau necroze evidente ale pielii - din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau fetid - leucocitoză importantă (peste 20.000/mmc) - semne de şoc în prezenţa unei celulite a plăgii postoperatorii C Argumentare Fasceita necrozantă începe de obicei ca infecţie a unei plăgi care se întinde rapid. Cazurile tipice prezintă eritem şi edem dur cu progresie rapidă (se găsesc dincolo de graniţa normală într-o plagă infectată), ulterior apărând flictene sau necroze evidente ale pielii, leucocitoză importantă. Spontan sau la deschiderea sau debridarea plăgii (sub anestezie generală), din plagă se exteriorizează lichid apos murdar uneori brun fetid. Orice pacientă prezintă şoc septic în prezenţa unei celulite trebuie considerată ca având fasceită necrozantă.
(2)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 5.3. Infecţiile uterine ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecţie uterină la o lehuză care prezintă: - febră, frison, puls accelerat (90-100-120 bpm) - dureri abdominale - uter subinvoluat sensibil/dureros la mobilizare, lohii modificate B Argumentare Semnele menţionate sunt considerate sugestive pentru o infecţie uterină în lehuzie.
(2)III ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼──────- Standard În cazul în care se constată modificarea aspectului normal al lohiilor, medicul trebuie să indice recoltarea de lohii, pentru culturi pe mediu aerob şi anaerob şi să solicite antibiograma. E Standard Medicul trebuie să recomande efectuarea unei hemoleucograme complete în toate cazurile de febră puerperală. E Opţiune Medicul poate opta în infecţiile uterine pentru efectuarea unei hemoculturi. C Argumentare Hemocultura este pozitivă la pacientele cu infecţie uterină în 5 - 24% din cazuri. (1, 9) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să indice un examen ecografic în evaluarea unei infecţii uterine postpartum. C Argumentare Examinarea ecografică poate pune în evidenţă un rest placentar fără a avea însă o sensibilitate deosebită.
(13)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 5.4. Infecţiile peri şi parauterine ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze o anexită puerperală la o lehuză cu următorul tablou clinic: - semne de infecţie uterină - dureri în fosele iliace - masă anexială cu contur imprecis - parametre împăstate
(2)E Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze un flegmon parametrial sau un abces pelvin dacă febra persistă peste 48 - 72 ore de terapie cu antibiotice i.v. C Argumentare În caz de flegmon parametrial sau de abces pelvin, febra persistă peste 48 - 72 ore de terapie cu antibiotice i.v. şi la examenul clinic se decelează o indurare a parametrului sau o masă latero-uterină greu delimitabilă. (4, 10) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate cazurile de infecţie peri/para uterină. E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să indice efectuarea examenului ecografic în diagnosticul unei colecţii pelvine. E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Opţiune Medicul poate recomanda examenul CT sau RMN pentru a pune în evidenţă un flegmon sau un abces pelvin. C Argumentare Explorarea imagistică CT sau RMN poate arăta cauza unei febre puerperale, în special după operaţia cezariană.(5, 6) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să indice cultură şi antibiogramă din produsul recoltat dintr-un abces/flegmon pelvin. E Argumentare Cultura şi antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic cât mai ţintit. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze pelviperitonita la o lehuză cu următorul tablou clinic: - durere vie, iradiată în pelvis - alterarea stării generale - TV: funduri de sac dureroase, uter dureros la mobilizare, mobilitate redusă a uterului, fluctuenţă a fundului de sac Douglas - în caz de abces pelvian
(2)E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 5.5. Peritonita puerperală ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să suspecteze peritonita puerperală la pacientele cu: - febră - durere abdominală - meteorism - apărare musculară - vărsături - tulburări de tranzit intestinal - semne concomitente de infecţie uterină
(2)E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate cazurile de peritonită puerperală. E Argumentare Hemoleucograma arată mai frecvent leucocitoză dar este de asemenea un marker al capacităţii de răspuns a organismului. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Opţiune Medicul poate recomanda examenul examen ecografic, examen radiografic abdominal "pe gol", CT , RMN dacă suspectează o peritonită puerperală. E Argumentare Explorarea imagistică poate arăta cauza unei peritonite puerperale. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să indice cultură şi antibiogramă din lichidul peritoneal recoltat în cazul unei intervenţii chirurgicale pentru peritonită puerperală. E Argumentare Cultura şi antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic adecvat. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 5.6. Sepsisul şi şocul septic în lehuzie ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să suspecteze sepsisul în prezenţa următorului tablou clinic în postpartum: - febră nesistematizată - frisoane - alterarea stării generale - semnele implicării diferitelor aparate şi sisteme în sindromul toxico-septic B ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Argumentare Generalizarea sanguină a infecţiei puerperale prezintă o variabilitate a perioadei de declanşare, de la mai puţin de 24 de ore până la 1-2 săptămâni postpartum şi se manifestă prin febră nesistematizată ce poate fi însoţită de frisoane şi de alterarea stării generale, eventual de semnele celorlalte organe afectate şi urmează de obicei unei endometrite puerperale.
(7)III ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să recomande la pacienta cu sepsis sau şoc septic în lehuzie: - hemoleucogramă - hemocultură - lohiocultură - cultură şi antibiogramă - de la nivelul abceselor, plăgilor infectate E Argumentare HLG - poate arăta leucocitoză (cel mai frecvent) dar şi leucopenie sau număr normal de leucocite; numărul de trombocite este util în aprecierea riscului de coagulare intravasculară diseminată şi în evaluarea acesteia. Hemocultura - recoltată în frison - poate pune în evidenţă germenii cauzatori ai infecţiei. Lohiocultura - sursa sepsisului este de obicei o infecţie uterină. Cultura şi antibiograma pot ajuta la alegerea antibioticului adecvat. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să asigure explorarea sistemelor afectate la lehuzele în sepsis/şoc septic: - reno-urinar: debit urinar, uree, creatinină, examen sumar de urină, urocultură - pulmonar: Rgf pulmonară, gaze sanguine - cord: EKG - digestiv: transaminaze, bilirubină - ionogramă - glicemie - coagulostat (timp Quick, timp Howell, APTT, produşi de degradare ai fibrinei)
(7)C Argumentare Sepsis şi şocul septic poate afecta toate organele şi sistemele.
(7)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Opţiune Medicul poate să recomande împreună cu medicul ATI în completarea explorărilor: - Ecografie de cord - Cateterism pulmonar E Argumentare Pentru evaluarea completă a sistemului cardiovascular în şoc poate fi necesară o echipă interdisciplinară - obstetrician - medic ATI - cardiolog. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 5.7. Infecţiile sânului ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să suspecteze o mastită acută în prezenţa următorului tablou clinic în postpartum: - frison - febră (peste 38°C) - tahicardie asociate cu: - durere locală - modificarea tegumentelor (eritematoase, infiltrate, împăstate, cu ragade areolomamelonare) - cu sau fără adenopatie axilară C Argumentare Semnele menţionate sunt considerate sugestive pentru o mastită acută. (3, 8) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să indice hemoleucograma completă atunci când suspectează o mastită acută la o lehuză. E Argumentare Hemoleucograma arată cel mai adesea leucocitoză. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să indice efectuarea examenului ecografic mamar la o pacientă cu mastită acută, dacă suspectează o evoluţie nefavorabilă (abces). C Argumentare Ecografia completează examenul clinic şi poate fi utilă şi în abordarea unui tratament conservator. (11, 14, 15) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze un abces mamar atunci când nu se remite febra după 48 -72 ore de terapie cu antibiotice sau se decelează o zonă de fluctuenţă la o lehuză cu mastită acută.
(16)C Opţiune Medicul poate opta la o pacientă cu abces mamar, pentru: - Cultură şi antibiogramă din secreţia lactată - RMN, CT E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Argumentare Cultura şi antibiograma din secreţia lactată - orientarea tratamentului antibiotic. RMN, CT - pot furniza informaţii importante, în special în abcesele cu localizare atipică. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 5.
  1. Depresia postpartum ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să suspecteze depresia postpartum la o lăuză care prezintă astenie, anorexie, tristeţe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăţie faţă de nou-născut. C Argumentare Majoritatea lehuzelor prezintă simptomele de mai sus pentru o perioadă mai scurtă sau mai lungă (în formele severe săptămâni - luni). O evaluare atentă permite un diagnostic precoce al formelor severe şi o atitudine terapeutică corectă. (3, 12) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să solicite un consult psihiatric dacă pacientele prezintă un episod depresiv mai lung de 72 de ore, prezintă dezinteres faţă de copil, halucinaţii, comportament psihotic. C Argumentare Majoritatea tulburărilor de acest tip sunt cauzate de o boală psihică preexistentă şi necesită tratament psihiatric şi psihoterapie. (3, 12) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 5.
  2. Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine în lehuzie) ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze existenţa unui rest placentar sau o dehiscenţă a tranşei uterine, la o lăuză care pierde sânge pe cale vaginală, la peste 24 de ore de la naştere. C Argumentare Un rest placentar este o cauză obişnuită de apariţie a sângerării în lehuzie
(16). O sângerare pe cale vaginală la o lauză după operaţie cezariană poate fi cauzată de o dehiscenţă a tranşei uterine. IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze existenţa unui polip placentar, la o lăuză care pierde sânge pe cale vaginală în lehuzia tardiva
(16). C Recomandare Se recomandă ca medicul să indice efectuarea unui examen ecografic în evaluarea unei sângerări uterine postpartum. C Argumentare Examinarea ecografică poate pune în evidenţă un rest placentar sau un polip placentar fără a avea însă o sensibilitate deosebită.
(13)IV ───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┴───────
  1. CONDUITĂ 6.
  2. Prevenirea infecţiei puerperale 6.1.
  3. Asepsia şi antisepsia Standard Medicul trebuie să respecte asepsia şi antisepsia atât la naşterea prin operaţie cezariană cât şi la naşterea pe cale vaginală. E Argumentare Nerespectarea normelor de asepsie şi antisepsie reprezintă una din cauzele cele mai importante de infecţie puerperală. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să consilieze lehuza cu privire la igiena lactaţiei. E Argumentare Educaţia corectă a mamei privind igiena lactaţiei scade riscul de infecţie a sânului. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.1.
  4. Profilaxia cu antibiotice ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să indice utilizarea profilaxiei antibiotice preoperatorii la operaţia cezariană. A Argumentare Profilaxia antibiotică preoperatorie a redus substanţial rata infecţiilor puerperale după operaţia cezariană (unele studii arată o reducere cu până la 70-80% a endometritei puerperale). S-au observat atât reducerea endometritei cât şi a infecţiilor parietale, atât în cezarienele de urgenţă cât şi în cele elective. (1, 3, 12) Ib ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Opţiune Medicul poate să folosească în profilaxia antibiotică următoarea schema terapeutică: 2 g beta-lactamină - cefalosporină/penicilină cu spectru larg În doză unică preoperator la toate pacientele:
(2)- Ampicillinum 2 g i.v. - Cefazolinum 2 g i.v. sau - Cefuroxinum 1-2g i.v. - Cefotaxinum 1g i.v. C Argumentare Ampicilinum şi cefalosporinele de generaţia I sunt ideale pentru profilaxia antibiotică, putându-se folosi şi cefalosporine de altă generatie. (4, 35) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Optiune La pacientele alergice la beta-lactamine medicul poate opta pentru: - Metronidazolum 500 mg i.v. sau - Clindamycinum (900 mg) cu sau fară Gentamicinum (1,5 mg/kgc) doză unică
(16)C ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.1.3. Aspecte de Tehnica chirurgicală ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Opţiune Medicul poate opta pentru exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneală pentru histerografie, în timpul operaţiei cezariene. C Argumentare Histerografia după exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneală nu influenţează frecvenţa endometritei puerperale. (2, 5) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Opţiune Medicul poate opta pentru histerografia într-un strat sau în două straturi. C Argumentare Între histerografia într-un strat şi histerografia în două straturi nu s-a constatat nicio deosebire în ceea ce priveşte frecvenţa infecţiilor puerperale. (5,6) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.2 Tratamentul curativ al infecţiilor vulvo-vagino-perineale ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să asigure scoaterea firelor, debridarea, toaleta locală cu soluţii antiseptice în infecţiile plăgii de epiziotomie, urmată de refacerea perineului când condiţiile locale o permit. E Argumentare Asigurarea unei îngrijiri locale corecte este esenţială pentru o evoluţie favorabilă. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să indice terapie cu antibiotice cu spectru larg. C Argumentare Terapia cu antibiotice cu spectru larg s-a dovedit utilă în refacerea precoce a perineului, iar în unele forme nesupurative s-a dovedit suficientă.
(2)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să efectueze refacerea perineului după dispariţia semnelor de infecţie. B Argumentare Refacerea precoce are rezultate la fel de bune pe termen pe lung. (7,8,9) III ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca în fasceita necrozantă medicul să efectueze tratamentul chirurgical cât mai precoce sub: - protecţie antibiotică iar în rupturile perineale de gradul 4 şi - pregătirea tubului digestiv B ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Argumentare Mortalitatea a fost mult mai mare în cazurile unde intervenţia a întârziat mai mult de 48 de ore. (10,11) IIa ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.3. Tratamentul curativ al infecţiilor plăgilor parietale după operaţie cezariană ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă medicului să practice deschiderea plăgii parietale cu debridarea şi asigurarea unui drenaj chirurgical corect sub protecţia unui antibiotic cu spectru larg. E Argumentare Asigurarea unei îngrijiri locale corecte este esenţială pentru o evoluţie favorabilă. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare În caz de fasceită necrozantă se recomandă medicului să practice tratamentul chirurgical. B Argumentare Esenţial în succesul tratamentului fasceitei necrozante este diagnosticul precoce, tratamentul chirurgical agresiv cu debridarea plăgii, terapia cu antibiotice şi suportul terapiei intensive. (10,11) IIa ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Opţiune Medicul poate opta în cazul în care se suspectează sau se stabileşte diagnosticul de fasceită necrozantă, pentru asocierea de Clindamycinum şi beta-lactamine. C Argumentare Un studiu retrospectiv pe 14 ani arată ca pacientele care au primit această combinaţie de antibiotice au avut o evoluţie mai bună.
(13)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Opţiune Medicul poate opta în caz de fasceită necrozantă pentru asocierea aminoglicozidegentamicinum sau cefalosporine de generaţia III-a şi metronidazolum.
(14)C Argumentare Combinaţia aminoglicozide-gentamicinum sau cefalosporine de generaţia III-a şi metronidazolum poate fi recomandată în caz de fasceită necrozantă. IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.4. Tratamentul curativ al infecţiilor uterine ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să indice tratament antibiotic în toate cazurile suspectate sau confirmate de infecţie uterină. C Argumentare Ameliorarea apare în cazurile de infecţie uterină la 48-72 ore după instituirea tratamentului antibiotic.
(2)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Opţiune Medicul poate să indice în cazurile de infecţii uterine: - Antiinflamatorii
(30)- Anticoagulante parenterale - antipiretice
(30)- efectuarea toaletei vulvo-vaginale
(30), - tratament de susţinere (echilibrare hidro- electrolitică, nutriţională) acolo unde este cazul.
(30)- ocitocice
(30)E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să indice una din următoarele scheme de tratament antibiotic în infecţiile uterine, pănă la obţinerea antibiogramei care permite tratamentul ţintit etiologic: - Ampicillinum + Gentamicinum - Clindamycinum + Gentamicinum - Clindamycinum + Gentamicinum + Ampicillinum - Clindamycinum + Aztreonamum - Penicilină cu spectru larg - Cefalosporine - Imipenemum + Cilastatinum B Argumentare 90% din infecţiile uterine consecutive unei naşteri pe cale vaginală vor răspunde la Ampicillinum + Gentamicinum.
(2)În infecţiile uterine după operaţie cezariană este necesară folosirea şi a unui antibiotic cu acţiune pe anaerobi.
(2)Regimurile ce includ un antibiotic cu acţiune pe anaerobi penicilinorezistenţi sunt mai bune decât cele care nu includ un asemenea antibiotic.
(19)S-a demonstrat că asocierea Clindamycinum + Gentamicinum, asigură cel mai mare procent de succese. Regimurile ce includ un antibiotic cu acţiune pe anaerobi penicilinorezistenţi sunt mai bune decât cele care nu includ un asemenea antibiotic.
(19)IIb ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Optiune Medicul poate să indice întreaga doză de Gentamicinum într-o singura administrare pe zi. B Argumentare Gentamicinum are aceeaşi eficienţă într-o singură administrare pe zi. (17,18) III ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să efectueze controlul instrumental uterin pentru evacuarea de resturi membranare/placentare doar după dispariţia febrei. C Argumentare Golirea cavităţii uterine de resturi placentare şi/sau membranare este indicată numai după ameliorarea fenomenelor inflamatorii, precedată de antibioterapie i.v.
(30)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică sau continuarea tratamentului antibiotic deja indicat în cazul controlului instrumental uterin practicat în postpartum. E Argumentare Controlul instrumental postpartum este o manevră invazivă la o lehuză care prezintă infecţie uterină şi necesită protecţie antibiotică. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să efectueze histerectomia în caz de abcese uterine, endomiometrite parenchimatoase rebele la tratament, gangrenă uterină, infecţie uterină cu dehiscenţa tranşei de cezariană, într-o unitate de nivel II sau III. C Argumentare Medicul trebuie să efectueze histerectomia în aceste situaţii întrucât tratamentul medical este considerat insuficient iar controlul instrumental poate complica boala. (2,30) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.5. Tratamentul curativ al infecţiilor para şi periuterine ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să instituie tratament antibiotic şi heparinoterapie în toate cazurile de infecţie peri/para uterină. E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard În cazul unui abces pelvin, pe lângă terapia cu antibiotice, medicul trebuie să efectueze evacuarea abcesului prin: E - colpotomie sau - intervenţie chirurgicală cu drenaj larg(2, 40) ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca în formele nesupurative de infecţii para şi periuterine, medicul să indice iniţial un tratament conservator (antibiotic, AINS). B Argumentare În majoritatea formelor nesupurative de infecţii para şi periuterine (de ex. forma edematoasă a flegmonului) tratamentul antibiotic, heparinoterapie, AINS, sunt suficiente pentru a îi asigura remisia.
(30)III ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să indice în pelviperitonite: - tratament antibiotic şi - tratament de susţinere şi reechilibrare hidro-electrolitică iar în plus în formele abcedate: - intervenţia chirurgicală cu drenaj larg
(30)C ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.6. Tratamentul curativ al peritonitei puerperale ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să intervină chirurgical imediat ce peritonita a fost diagnosticată şi să practice: - extirparea sursei de infecţie - aspiraţia/evacuarea lichidului peritoneal infectat; - drenaj al cavităţii abdominale. C Argumentare Excluderea focarului infecţios este un principiu de bază al chirurgiei peritonitelor generalizate. Din lichidul aspirat se va efectua cultură şi antibiogramă.
(30)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.7 Tratamentul curativ al sepsisul şi şocului septic în lehuzie 6.7.1 Suprimarea focarului septic ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să asigure suprimarea focarului septic. E Argumentare Considerăm că suprimarea focarului septic va asigura o evoluţie mai bună a pacientelor prin excluderea sursei de septicemie. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.7.
  1. Măsuri de terapie intensivă ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să colaboreze cu medicul ATI - în sepsisul sever, pentru instituirea măsurilor de terapie intensivă. E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.7.
  2. Terapia cu antibiotice ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să indice tratamentul antibiotic conform antibiogramei sau cu spectru larg (până la obţinerea antibiogramei). E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.7.4 Tratamentul antiinflamator ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să nu instituie tratament antiinflamator în sepsis. A Argumentare Nu a fost demonstrat nici un beneficiu al tratamentului antiinflamator în sepsis. (20,21,22) Ib ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.7.
  3. Tratamentul anticoagulant ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Opţiune Medicul poate opta pentru administrarea heparinoterapiei la pacientele cu tulburări de coagulare sepsis/şoc septic numai după consultarea cu medicul de terapie intensivă. E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.
  4. Infecţiile sânului ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să indice un antibiotic ce acţionează pe stafilococ sau impus de antibiogramă. C Argumentare Stafilococul este cel mai frecvent sursa infecţiei.
(32)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Opţiune Medicul poate opta în infectiile sânului pentru: - Oxacilinum - Benzylpenicillinum - Erytromycinum - Cefalosporină iar în caz de rezistenţă: - Vancomycinum C Argumentare Oxacilinum, Benzylpenicillinum, Erytromycinum, cefalosporinele acţionează eficient pe flora obişnuită întâlnită în infecţiile sânului. În caz de rezistenţă se recomandă Vancomycinum. (28, 32) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să practice tratamentul chirurgical al abcesului mamar diagnosticat. C Argumentare Tratamentul chirurgical (incizie în zona de maximă fluctuenţă, debridare, drenaj) este recomandat pentru o evoluţie favorabilă. (23,32) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Opţiune Medicul poate opta în cazul abcesului mamar pentru puncţie evacuatorie ghidată ecografic, sub anestezie locală. B Argumentare Eficienţa de 80-90 % îl recomandă în aceeaşi măsură ca tratamentul chirurgical. (24,25,26) III ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Opţiune Medicul poate să indice alăptarea la ambii sâni în formele nesupurative de mastită. B Argumentare Antibioticoterapia precoce şi continuarea alăptării este suficientă pentru prevenirea abceselor mamare.
(31)III ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca în formele nesupurative de mastită acută, atunci când alăptarea este imposibilă la sânul afectat, medicul să indice alăptarea numai la sânul neafectat, iar sânul afectat să fie golit mecanic (mulgere, pompă). C Argumentare Evacuarea sânului este importantă pentru o evoluţie favorabilă a mastitei.
(23)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să indice ablactarea pacientelor cu abces mamar. E Opţiune Medicul poate să opteze în ablactarea pacientelor cu mastită acută sau abces mamar pentru: - Bromcriptinum sau - Cabergolinum E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Argumentare Bromcriptinum şi Cabergolinum asigură în aceeaşi măsură întreruperea lactaţiei, dar în intervale de timp diferite. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.
  1. Depresia postpartum ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomande ca în formele uşoare de depresie, medicul să asigure: - educarea pacientei cu privire la îngrijirea copilului - solicitarea sprijinului familial - psihoterapie C Argumentare Majoritatea pacientelor nu au nevoie de evaluare psihiatrică, ci doar de sprijin psihologic şi de educaţie în privinţa îngrijirii copilului. (33,34) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca în depresiile medii şi severe medicul obstetrician să indice efectuarea unui consult psihiatric. C Argumentare O parte din depresiile medii şi severe sunt secundare unei afecţiuni psihice preexistente, făcând necesară evaluarea şi tratamentul psihiatric. (33,34) IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 6.
  2. Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine în lehuzie) ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să indice tratament medical cu oxytocinum, methylergometrinum sau prostaglandine. C Argumentare Tratamentul medical este eficient la o parte din cazuri.
(23)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să nu indice administrarea de methylergometrinum la lăuzele care prezintă: - hipertensiune indusă de sarcină - eclampsie - hipertensiune preexistentă sarcinii - angina pectorală - boli vasculare obliterante periferice C Argumentare Există riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de methylergometrinum la pacientele cu hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli cardiace sau hipertensiune preexistentă sarcinii.
(36)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să efectueze controlul uterin instrumental dacă hemoragia este abundentă, tratamentul medical este ineficient sau dacă evaluarea clinică şi ecografică arată prezenţa de resturi placentare sau polip placentar. C Argumentare Controlul instrumental opreşte o hemoragie abundentă şi evacuează resturile placentare sau un polip placentar ce pot întreţine sângerarea.
(23)IV ───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┴───────
  1. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 7.
  2. Infecţiile vulvo-vagino-perineale Standard Medicul trebuie să efectueze evaluarea zilnică a plăgii de perineotomie/epiziotomie. E Argumentare Monitorizarea evoluţiei plăgii are rolul de a sesiza o evoluţie nefavorabilă. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea toaletei locale zilnice la lehuzele cu perineotomie/epiziotomie (minim de 2 ori pe zi şi de câte ori este nevoie).
(1)C Argumentare Îngrijirea locală corectă este importantă pentru o evoluţie favorabilă.
(1)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 7.2 Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă medicului să: - efectueze evaluarea zilnică a plăgii parietale E - indice până la externare, efectuarea toaletei locale a plăgii Argumentare Monitorizarea evoluţiei plăgii pentru a sesiza o evoluţie nefavorabilă. Îngrijirea locală corectă este importantă pentru o evoluţie favorabilă. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă medicului să: - indice monitorizarea pulsului şi a curbei febrile a lăuzei - reevalueze oportunitatea administrării antibioticului după obţinerea antibiogramei E Argumentare Pentru a asigura o terapie cu antibiotice corectă. ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 7.3 Infecţiile uterine ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca medicul să nu indice continuarea terapiei cu antibiotice pe cale orală după remiterea simptomelor şi semnelor clinice prin terapia parenterală. A Argumentare Absenţa complicaţiilor la pacientele cu risc crescut la care nu s-a suplimentat tratamentul (cu antibiotice pe cale orală) după succesul terapiei cu antibiotice i.v. arată că utilizarea acestuia nu este necesară.
(2)Ib ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare În cazul persistenţei febrei după 48-72 ore de terapie cu antibiotice, se recomandă ca medicul să suspecteze o complicaţie a infecţiei uterine. C Argumentare În 90% din cazuri febra scade după 48-72 ore de terapie cu antibiotice.
(1)IV ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 7.4 Infecţiile para şi periuterine ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să indice asigurarea unei monitorizări corecte a curbelor biologice şi a drenajului postoperator (în situaţiile în care s-a intervenit chirurgical). E Standard Medicul trebuie să reevalueze oportunitatea antibioticului după obţinerea antibiogramei. E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── 7.5 Peritonita puerperală ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Medicul trebuie să asigure postoperator în colaborare cu medicul ATI, în peritonita puerperală: - profilaxia şi tratamentul ileusului postoperator - restaurarea echilibrului fluido-coagulant - menţinerea aportului de oxigen - menţinerea unei diureze convenabile - terapia cu antibiotice
(3)E ───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┴───────
  1. ASPECTE ADMINISTRATIVE Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul infecţiei puerperale să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E Standard Medicul trebuie să trateze cazurile de infecţie puerperală gravă în spitale de nivel II sau III. E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard În cazul şocului septic în lehuzie, medicul trebuie să decidă conduita în colaborare cu medicul de anestezie terapie intensivă şi echipă interdisciplinară. E Standard Medicul trebuie să practice intervenţiile chirurgicale la pacientele cu infecţie puerperală numai cu avizul medicului şef de secţie OG. E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard Toate infecţiile nosocomiale trebuie înregistrate pe formulare standard (existente în spitale) de către medic, şi comunicate lunar către Autoritatea de Sănătate Publică de către personalul desemnat. E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Standard În cazurile de endometrită post-partum, practicarea controlului instrumental uterin trebuie efectuată cu aprobarea şefului de secţie. E ───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┼─────── Recomandare Se recomandă ca sectiile de obstetrică ginecologie să asigure accesul lehuzelor la un psihoterapeut pentru consilierea celor cu depresie post partum. E ───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┴───────
  2. BIBLIOGRAFIE Introducere
  3. Râcă N.: Lehuzia fiziologică: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 405:414
  4. Tiu C.: Bolile neurologice şi sarcina - Afecţiunile medicale asociate sarcinii Ediţia a II-a sub redacţia Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
  5. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109
  6. Cunningham FG.: The Puerperium; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 695:710
  7. Luca V.: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734 Evaluare şi diagnostic
  8. Kankuri E., Kurki T., Carlson P., et al: Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta obstet Gynecol Scand 82:730, 2003
  9. Luca V.: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof.dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734
  10. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109
  11. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 711:724
  12. Brown CEL., Dunn DH., Harrell R., Setiawan H., Cunningham FG.: Computed tomography for evaluation of puerperal infection. Surg Gynecol Obstet 172:2, 1991
  13. Maldjian C., Adam R., Maldjian J., Smith R.: MRI appearance of the pelvis în the post cesarean-section patient. Magn Reson Imaging 17:223, 1999
  14. Schenker JG: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:766
  15. Pricop F., Crauciuc E.: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782
  16. Cunningham FG., Hauth JC., Strong JD., et al: Infectious morbidity following cesarean section: comparison of two regimens. Obstet Gynecol. 52:656, 1978
  17. DePalma RT., Cunningham FG., Levono KJ., et al: Continuing investigation of women at high risk for infection following cesarean delivery; Obstet Gynecol 60:63; 1982
  18. Crişan N.: Examenul ecografic al sânilor - Ecografie obstetricală şi ginecologică, Ed. Ştiinţă şi tehnică S.A. 1998; 152:160
  19. Tiu C.: Bolile neurologice şi sarcina - Afecţiunile medicale asociate sarcinii Ediţia a II-a sub redacţia Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
  20. Richenberg J., Coopenberg P.: Ultrasund of the Uterus - Ultrasonographz în Obstetrics and Gynecology, 4th ed., Saunders 2000, 814:846
  21. Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993
  22. O'Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 1996
  23. Cunningham FG.:The Puerperium; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 695:710 Conduită
  24. Chelmov D., Ruehli MS., Huang E.: Prophylactic use of antibiotics for non laboring patients undergoing cesarean delivery with intact membranes: A meta-analysis Am J Obstet Gynecol 184:656, 2001
  25. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 711:724
  26. Smaill F., Hofmeyr GJ.: Antibiotic prophylaxis for cesarean section Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue 1, 2003
  27. Hopkis L., Smaill F.: Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue 1, 2003
  28. Enkin MW., Wilkinson C.: Single verus two layer suturing forclosing the uterine incision at cesarean section. Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue 1, 2002
  29. Hauth JC., Owen J., Davis RO.: Transverse uterine incision closure: one versus two layers. Am J Obstet Gynecol, 167:1108, 1992
  30. Hauth JC., Gilstrap LC. III, Ward SC., Hankins GDV.: Early repair of an external sphincter ani muscle and rectal mucosal dehiscence. Obstet Gynecol 67:806, 1986
  31. Hankins GDV., Hauth JC., Gilstrap LC., Hammond TL., Yeomans ER., Snyder RR.: Early repair of episiotomy dehiscence. Obstet Gynecol 75:48, 1990
  32. Rămân SM., Ramus R., Little B., Gilstrap LC.: Early repair of episiotomy dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 167:1104, 1992
  33. Gallup DG., Meguiar RV.: Coping with necrotizing fasciitis. Contemp Ob/Gyn 49:38, 2004
  34. Urschel JD.: Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 75:645, 1999
  35. Andrews WW., Hauth JC., Cliver SP., et al: Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post cesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol 101:1183, 2003
  36. Zimbelman J., Palmer A., Todd J.: Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infections. Pediatr Infect Dis J 18:1096, 1999
  37. Caruntu AF.: Infecţiile bacteriene necrozante extensive ale ţesuturilor moi, Medicina modernă I/6 1994, 335:336
  38. American College of Obstetricians and Gynecologists: Prophylactic antibiotics în labor and delivery, Practice Buletin No. 47, October 2003
  39. Duff P.: Puerperal Endometritis; Gabbe Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 4th ed.; Churchill Livingstone Inc. 2002; 1303:1305
  40. Liu C., Abate B., Reyes M., Gonik B.: Single daily dosing of gentamicin: Pharmacokinetic comparison of two dosing methodologies for postpartum endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 7:133, 1999
  41. Livingston JC., Liata E., Rinehart E., et al: Gentamicin and clindamycin therapy în postpartum endometritis. The efficacy of daily dosing versus every dosing 8 hours. Am J Obstet Gynecol 188:149, 2003
  42. French LM., Smaill FM.: Antibiotic regimens for endometritis after delivery The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4
  43. Sam S., Corbridge TC., Mokhlesi B.: Cortizol levels and mortality în sepsis. Clin Endoccrinol (Oxf) 60:29, 2004
  44. Bernard GR., Wheeler AP., Russell JA., Schein R., Summer WR., Steinberg KP., Fulkerson WJ., Wright PE., Christman BW., Dupont WD., Higgins SB., Swindell BB.: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. N Engl J Med 336:912, 1997
  45. Cronin L., Cook DJ., Carlet J., et al: Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-anallysis of the literature. Crt Care Med 23:1430, 1995
  46. Cunningham FG.: The Puerperium ; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 695:710
  47. Karstrup S,. Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993
  48. O'Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment.Br J Surg 83: 1413, 1996
  49. Schwarz RJ., Shrestha R.: Needle aspiration of breast abcesses. Am J Surg 182:117, 2001
  50. Corey JC., Klebanoff MA., Hauth JC., et al: Metronidazole 18op revent preterm delivery în pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis N engl J Med, 342:534, 2000
  51. American College of Obstetricians and Gynecologists Breast feeding: Maternal and infants aspects, Practice Buletin No. 258, July 2000
  52. Schenker JG.: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:766
  53. Luca V.: Infecţia puerperală; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof.dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734
  54. Nyebil JR., Spence MR., Parmley TH.: Sporadic (nonepidemic) puerperal mastitis J Reprod Med 20:97, 1978
  55. Pricop F., Crauciuc E.: Infecţiile sânului; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782
  56. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109
  57. Tiu C.: Bolile neurologice şi sarcina - Afecţiunile medicale asociate sarcinii, Ediţia a II-a sub redacţia Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
  58. Scott JR.: Cesarean Delivery, Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 457 - 470
  59. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13 Urmărire şi monitorizare
  60. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 711:724
  61. Dinsmoor MJ., Newton ER., Gibbs RS.: A randomized, double-blind placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 77:60, 1991
  62. Luca V.: Infecţia puerperală; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734 ANEXE 18.
  63. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 18.
  64. Medicamentele folosite în lehuzia patologică 18.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel
  65. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Tabel
  66. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Tabel
  67. Clasificarea nivelelor de dovezi 18.2 Medicamente utilizate în lehuzia patologică *Font 8* --------

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.