Pravilnik o obrazcih o pisni privolitvi darovalke in darovalca spolnih celic, stran 142.

Na podlagi prvega odstavka

1. člena zakona o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (Uradni list RS, št. 70/00) izdaja na priporočilo Državne komisije za OBMP minister za zdravje P R A V I L N I K o obrazcih o pisni privolitvi darovalke in darovalca spolnih celic
2. člen Ta pravilnik določa vsebino obrazcev o pisni privolitvi darovalke neoplojenih jajčnih celic in darovalca semenskih celic.
3. člen Obrazec o pisni privolitvi darovalke neoplojenih jajčnih celic je v prilogi I, ki je sestavni del tega pravilnika. Obrazec o pisni privolitvi darovalca semenskih celic je v prilogi II, ki je sestavni del tega pravilnika.
4. člen Ta pravilnik začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije. Št. 5820-9/02 Ljubljana, dne
5. novembra
6. Minister za zdravje prof. dr. Dušan Keber, dr. med. l. r. Priloga I IZJAVA DAROVALKE JAJČNIH CELIC O PROSTOVOLJNI PRIVOLITVI PO POJASNILU Podpisana ....................................................... rojena .......................................................... stanujoča ....................................................... Soglašam, da bodo s ciljem, da pride do nosečnosti, moje darovane jajčne celice uporabljene za biomedicinsko oploditev s semenom moškega, ki živi v življenjski skupnosti z žensko s popolno odpovedjo jajčnikov. Zamrznjeni zarodki bodo po šestih mesecih preneseni v maternico iste ženske. Razumem, da gre za anonimen in neodplačen postopek biomedicinske pomoči, ki ga lahko prekličem kadarkoli pred prenosom zarodkov v telo ženske. Soglašam s posegom odvzema jajčnih celic z ultrazvočno vodeno punkcijo jajčnika ter zdravniškimi pregledi pred in šest mesecev po odvzemu jajčne celice. Izjavljam, da me je o pravnih posledicah darovanja jajčnih celic seznanil pravnik. Izjavljam, da: - nisem okužena z virusom HIV in nimam kakšne druge nalezljive bolezni, - ne izgubljam teže, nimam stalne vročine, driske ali oteklih bezgavk, - si v zadnjih letih nisem vbrizgala drog razen zdravil, ki mi jih je predpisal zdravnik, - nimam nobene od nalezljivih bolezni, - nisem dobila transfuzije krvi in nisem bila zdravljena s produkti človeške krvi, razen: .................................. Sem telesno in duševno zdrava. Nikoli nisem imela telesnih, duševnih ali podedovanih bolezenskih težav, razen: ................................................... Prebrala sem seznam dednih bolezni. Imeli jih nismo ne jaz, niti moji sorodniki, razen: ................................................................. Na naslednja vprašanja odgovarjam naslednje:
7. Ali ste bili v zadnjih petih letih zdravljeni z akupunkturo, tetovirani ali si dali prebosti ušesa ali druge dele telesa ? DA / NE
8. Ali ste imeli v zadnjih 12 mesecih zlatenico ali bili v stiku z osebo, ki jo je prebolela? DA / NE To izjavo podpisujem v navzočnosti osebe iz centra OBMP. Podpis darovalke ........... Podpis priče................ Datum: ............... Priloga II IZJAVA DAROVALCA SEMENSKIH CELIC O PROSTOVOLJNI PRIVOLITVI PO POJASNILU Podpisani ....................................................... rojen ........................................................... stanujoč ........................................................ Soglašam, da bodo s ciljem, da pride do nosečnosti, darovani in zamrznjeni vzorci mojega semena po preteku šestih mesecev uporabljeni za biomedicinsko oploditev jajčnih celic ženske, ki živi v življenjski skupnosti z moškim s popolno odpovedjo nastajanja moških spolnih celic. Razumem, da gre za anonimen in neodplačen postopek biomedicinske pomoči, ki ga lahko kadarkoli pred prenosom v telo ženske prekličem. Soglašam z zdravniškimi pregledi ob času odvzema semena in šest mesecev po odvzemu semena in sem seznanjen s pravnimi posledicami darovanja semena. Izjavljam, da me je o pravnih posledicah darovanja seznanil pravnik. Izjavljam, da - nisem okužen z virusom HIV in nimam kakšne druge nalezljive bolezni, - ne izgubljam teže, nimam stalne vročine, driske ali oteklih bezgavk, - si v zadnjih letih nisem vbrizgal drog razen zdravil, ki mi jih je predpisal zdravnik, - nimam nobene od nalezljivih bolezni, - nisem dobil transfuzije krvi in nisem bil zdravljen s produkti človeške krvi, razen: .......................................... ................................................................ Sem telesno in duševno zdrav. Nikoli nisem imel telesnih, duševnih ali podedovanih bolezenskih težav, razen: .............. ................................................................. Prebral sem seznam dednih bolezni. Imeli jih nismo ne jaz, niti moji sorodniki, razen: .......................................... ................................................................. Na naslednja vprašanja odgovarjam naslednje:
9. Ali ste bili v zadnjih petih letih zdravljeni z akupunkturo, tetovirani ali si dali prebosti ušesa ali druge dele telesa? DA / NE
10. Ali ste imeli v zadnjih 12 mesecih zlatenico ali bili v stiku z osebo, ki jo je prebolela? DA / NE To izjavo podpisujem v navzočnosti osebe iz centra za OBMP. Podpis darovalca ............ Podpis priče ................ Datum: ............. Kazalo Na vrh