Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008-2013 »Zadovoljni uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev« (ReNPZV), stran 9977.

Na podlagi

1. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 - uradno prečiščeno besedilo in 91/07) in v zvezi s
2. členom in drugim odstavkom 169.a člena Poslovnika državnega zbora (Uradni list RS, št. 92/07 - uradno prečiščeno besedilo) je Državni zbor na seji dne
3. junija 2008 sprejel R E S O L U C I J O o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008−2013 »Zadovoljni uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev« (ReNPZV)
4. UVOD Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva (v nadaljnjem besedilu: Plan) temelji na Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 - uradno prečiščeno besedilo in 91/07; v nadaljnjem besedilu: ZZVZZ) in upošteva smernice zdravstvene strategije Evropske unije Skupaj za zdravje: strateški pristop EU za obdobje 2008-2013 (vir: http://register.consilium. europa.eu/ pdf/sl/07/st14/ st14689.sl07.pdf), ki jo je sprejel Evropski svet v letu
5. Večina evropskih držav se v javnem zdravstvu srečuje s pritiski za dodatna sredstva zaradi povečanja cen zdravil in novih bioloških zdravil, uvajanja novih tehnologij za diagnostiko in zdravljenje. Plan s tem namenom poudarja in na prvo mesto postavlja krepitev zdravja in preventivo, upošteva pa tudi pomen rehabilitacije in ponovnega vključevanja že obolelih v delovno okolje, družino in širšo družbo. Osrednje mesto v sistemu zdravstvenega varstva daje Plan pacientu, ki mora postati enakovreden partner v odnosu do zdravnika in drugih zdravstvenih delavcev, seznanjen s svojimi pravicami in dolžnostmi. Obravnava pacienta mora biti celostna, od spočetja do smrti, vključujoč paliativno oskrbo. Za zadovoljnega pacienta moramo ustvariti razmere za učinkovito in kakovostno delo ter za motivacijo izvajalcev zdravstvenih storitev. Gre za vprašanje organizacije dela, delitve dela med posameznimi ravnmi zdravstvenega varstva, med javnim in zasebnim delom, z upoštevanjem možnosti javno-zasebnega partnerstva. Poudarek mora biti na vidnih rezultatih, ki jih pacienti občutijo, in na kazalnikih, ki omogočajo merjenje kakovosti storitev izvajalcev. Podaljševanje življenjske dobe in s tem vse večje število ljudi s kroničnimi boleznimi pomembno vplivata na kakovost življenja posameznika in tudi porabo sredstev, namenjenih za zdravstveno varstvo. Na to opozarjata tudi Evropska unija (v nadaljnjem besedilu: EU) in Svetovna zdravstvena organizacija (v nadaljnjem besedilu: SZO). S staranjem prebivalstva se spreminjajo in povečujejo potrebe posameznika po različnih zdravstvenih storitvah. Zaradi usmerjenosti k večji obravnavi pacientov tudi v domačem okolju oziroma na primarni ravni je treba predvsem organizirati različne službe, ki bi bile vsem dostopne in bi zadovoljile potrebe po celostni zdravstveni obravnavi ali integrirani celostni obravnavi. Plan zato posebno pozornost namenja tudi obravnavi te skupine prebivalstva. Poudarja dejavno vlogo pacienta ter interdisciplinarni in integrirani pristop. Zaradi uresničitve navedenega opredeljujemo ukrepe za delitev dela med primarno, sekundarno in terciarno ravnjo ob ustreznem nadzoru s spodbujanjem prenosa najboljših praks na vse ravni, zagotavljanjem razvoja zdravstvenega varstva na demografsko ogroženih območjih ter s prilagoditvijo zdravstvene dejavnosti novim epidemiološkim razmeram. To so področja, ki bodo ob postavitvi dolgoročnih strategij spodbudila učinkovitost sistema tudi kratkoročno. Uvajanje telemedicine, telenege, telefarmacije in drugih informacijskih tehnologij bo omogočilo, da bodo specializirani vrhunski strokovnjaki v zdravstvu prevzemali vlogo konzultantov in usklajevalcev ter s tem dvignili kakovost, varnost in obseg zdravstvenih storitev. Skrajšanje čakalnih dob bo ob pomoči informacijskih tehnologij mogoče doseči z natančnim načrtovanjem dela, naročanjem na določeno časovno enoto, stalnim spremljanjem in posodabljanjem nacionalnega čakalnega seznama ter uporabo slikovnih in diagnostičnih podatkov na spletnih straneh. Glede na stanje ustnega zdravja prebivalstva, doseženo stopnjo zobozdravstvene dejavnosti in razpoložljive družbene možnosti je treba v Republiki Sloveniji na novo določiti usmeritev zobozdravstvenega varstva. Pomembna je dostopnost za vse državljane, poudarek je treba dati preventivi ter otroškemu in mladinskemu zobozdravstvu. Povečati je treba nadzor in zbirati podatke, ki bodo omogočali ustrezno načrtovanje oziroma ukrepanje. Slovensko zdravstvo se poleg navedenega srečuje tudi s pomanjkanjem zdravnikov in diplomiranih medicinskih sester, pomanjkljivostmi v znanju vodenja in upravljanja zdravstvenih zavodov ter tudi omejenimi možnostmi odločanja vodstev zdravstvenih zavodov. Menedžment in upravljanje v zdravstvu mora postati osrednja tema kadrovskega razvoja, upravljanja in vodenja javnih zdravstvenih zavodov ter usklajenega delovanja vseh izvajalcev v mreži javne zdravstvene službe (v nadaljnjem besedilu: javna mreža). Ob tem je treba jasno opredeliti razmerja in pravila v odnosu izvajalcev v javni mreži z izvajalci zunaj javne mreže. Kultura zaposlenih v zdravstvu se mora razvijati predvsem v smislu izboljšanja odnosov ter odgovornosti do pacientov ter zavedanja kakovosti dela in učinkovitega ravnanja s človeškimi, finančnimi in materialnimi viri. Prav zaradi tega je treba v zdravstvo uvesti kulturo poročanja o nevarnih dogodkih brez kaznovanja in sramotenja poročevalca ter pacientom omogočiti pregled nad organizacijo dela in dokumentacijo opravljenih nadzorov. Dobri medsebojni odnosi, spoštovanje različnosti in interdisciplinarnost timov je temeljni pogoj za kakovostno skupinsko delo, še zlasti ob uporabi zahtevnih tehnologij. Komuniciranje z javnostjo ter obveščanje pacientov na prijazen in razumljiv način bosta pripomogli k zaupanju v sistem zdravstva za vse skupine prebivalstva, še zlasti za posamezne ogrožene skupine, in vplivali na ozaveščanje o skrbi za lastno zdravje. Uradno priznanje zdravilstva in nadzor nad njim pomenita dopolnjevanje možnosti skrbi za pacienta, če se bo za to odločil. Nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije; v nadaljnjem besedilu: Zavod) mora izpeljati reformo lastnega administrativnega poslovanja, znižati stroške in realno oceniti najpogostejše skupine primerljivih primerov (v nadaljnjem besedilu: SPP). Ti morajo spodbujati k učinkovitosti na posameznih področjih in biti hkrati kazalnik te učinkovitosti. Uvedba dodatnih ponudb na področju (prostovoljnega) zdravstvenega zavarovanja, javno-zasebno partnerstvo in vključitev zasebnega kapitala bodo povečali učinkovitost uporabe sredstev ter s tem učinkovitost zdravstvenih storitev in dostopnost do njih. Dolgoročni razvoj zdravstvenega varstva bo temeljil na strategiji in temeljnih aktih EU ob upoštevanju posebnosti zdravstvenega varstva v Republiki Sloveniji. Ta je predvsem vezan na sistem financiranja, mrežo zdravstvenih domov na primarni ravni, dostopnost do zdravstvenega varstva na demografsko ogroženih območjih in razporeditev izvajalcev ambulantne specialistične in bolnišnične dejavnosti. Z ustanovitvijo pokrajin bodo pristojnosti in odgovornosti, vključno z vlaganjem, za sekundarno raven lahko prešle na pokrajine. Terciarna zdravstvena dejavnost, pa tudi organizacija in opredelitev nujne medicinske pomoči (v nadaljnjem besedilu: NMP) ter področje epidemiološkega spremljanja in obvladovanja nalezljivih bolezni bodo še naprej ostali v pristojnosti države. Zbornice in strokovna združenja na področju zdravstva se bodo prilagajala delitvi strokovnih kompetenc in načinov financiranja ter prevzela naloge uvajanja sistemov kakovosti. Reprezentativni sindikati in drugi socialni partnerji ostajajo enakovredni partnerji pri dogovarjanju za delovne razmere in plačno politiko. V zdravstveno varstvo bo bolj vključena tudi civilna družba, ki se s svojo dejavnostjo v zdravstveno varstvo prebivalstva vključuje posredno. Na področju zdravstvene dejavnosti bo v naslednjem obdobju postal pomemben izziv tudi mobilnost pacientov in zdravstvenih strokovnjakov v EU, kar bo treba upoštevati pri vseh usmeritvah in odločitvah. Na drugi strani pa se zaradi globalizacije srečujemo tudi z nevarnostmi širjenja nalezljivih bolezni in problemom njihovega obvladovanja. Zdravje postaja sestavni del vseh politik, predvsem finančne, delovne in prometne politike, politike varovanja okolja, kmetijstva in pridelave hrane, izobraževanja, športa in sociale, da tako na vseh področjih naredimo kar največ, da ohranjamo zdravje kot največjo vrednoto. Sprememba življenjskih razmer in življenjskega sloga je tisti dejavnik, ki lahko poveča kakovost življenja ljudi, njihovo pričakovano zdravo življenjsko dobo in zmanjšanje stroškov zdravstvenega varstva. Varnost, obvladovanje negativnega stresa, neuporaba psihoaktivnih snovi (prepovedane droge, alkohol, tobak), uravnotežena prehrana, redna telesna dejavnost, zdrava spolnost in higiena so ključna področja z zdravjem povezanega vedenja, ki jih kot ozaveščena družba lahko močneje spodbujamo in s tem podaljšamo zdravo življenjsko dobo.
6. USMERITVE NACIONALNEGA PLANA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA 2.1 Vizija Ozavestiti skrb in odgovornost za zdravje v družbi in pri posamezniku ter organizirati dostopen, kakovosten in dolgoročno vzdržen sistem zdravstvenega varstva, v katerem je pacient partner. 2.2 Poslanstvo Oblikovanje pogojev in zdravju naklonjenih javnih politik v korist vseh prebivalcev Republike Slovenije. 2.3 Ključni cilj Ključni cilj Plana so zdravi prebivalci Republike Slovenije, zadovoljni uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev. 2.4 Vrednote - zdravje: to je največja vrednota posameznika, družine in celotne družbe, ki hkrati pomeni kakovost življenja; - univerzalnost: dostop do zdravstvenega varstva mora biti omogočen vsakomur; - enakost: vsakdo ima enake možnosti za čim boljše zdravje; - solidarnost: vsak prispeva v zdravstveni sistem glede na svojo sposobnost, vsakomur so zagotovljene storitve glede na njegove potrebe; - vključenost: dejavna vključenost vseh akterjev v sistemu zdravstvenega varstva pri odločanju; - kakovost: zagotavljanje varne in visokokakovostne celostne zdravstvene obravnave; - odgovornost: vsi smo odgovorni za svoje lastno zdravje in zdravje drugih, kar se kaže v dejavnem sodelovanju za ohranitev in izboljšanje zdravja ter zagotavljanju delovanja sistema zdravstvenega varstva; - zaupanje: medsebojno zaupanje in spoštovanje med uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev ter med izvajalci samimi; - etično ravnanje: etične norme ravnanja v zdravstvenih poklicih morajo segati od spoštovanja življenja do upoštevanja posameznika in njegove volje.
7. PREDNOSTNA RAZVOJNA PODROČJA S CILJI Prednostna razvojna področja s cilji so: 3.1 Krepitev in varovanje zdravja - podaljševanje pričakovane zdrave življenjske dobe in povečevanje kakovosti življenja za vse skupine prebivalstva, - krepitev zdravja in zdravstvena vzgoja, - zmanjšanje neenakosti v zdravju (med spoloma, posameznimi regijami in posameznimi družbenimi skupinami), - prepoznavanje in obvladovanje dejavnikov tveganja za zdravje iz okolja, - krepitev duševnega zdravja in zmanjšanje števila samomorov, - zmanjšanje zasvojenosti (tobak, alkohol, droge), - obvladovanje groženj zdravju (nalezljive bolezni, kemijska varnost, varnost pred sevanji), - dobra pripravljenost na krizne razmere zaradi množičnih nesreč oziroma nalezljivih bolezni večjih razsežnosti, - zgodnje odkrivanje raka in drugih kroničnih nenalezljivih bolezni, - izboljšanje ustnega zdravja, - preprečevanje škodljive izpostavljenosti na delovnem mestu in nastajanja poklicnih bolezni, - zmanjševanje poškodb in smrti v prometu; 3.2 Zdravstvena dejavnost - ureditev javne mreže (primarna, sekundarna in terciarna raven, NMP, lekarniška dejavnost, zobozdravstvena dejavnost, patronažno varstvo, dejavnost fizikalne in medicinske rehabilitacije, dejavnost laboratorijske medicine, paliativne oskrbe) kot osrednjega nosilca in izvajalca zdravstvenih storitev, - učinkovito izvajanje zdravstvenih storitev, - skrajševanje čakalnih dob, - prestrukturiranje in opredelitev nove vloge, vsebine dela in odgovornosti izvajalcev zdravstvenih storitev na posameznih ravneh zdravstvenega varstva (poudarjena vloga zdravstvenih domov, Inštituta RS za varovanje zdravja, območnih zavodov za zdravstveno varstvo, bolnišnic, razširjenih strokovnih kolegijev in zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni), - povečanje vloge medicinskih sester in babic pri prevzemanju novih samostojnih vlog pri obravnavi kroničnih bolnikov in zdravih nosečnic, - povečanje racionalnosti in izkoriščenosti obstoječih zdravstvenih zmogljivosti (kadrov, prostorov, opreme), - zakonska in organizacijska razmejitev javnega in zasebnega interesa ter dejavnosti izvajalcev v javni mreži, - zagotovitev varne in visokokakovostne zdravstvene oskrbe in nadzora, - učinkovito izvajanje medicinske rehabilitacije, - nadaljnji razvoj neakutne obravnave, ki je namenjena prehodni obravnavi pacientov in zmanjšanju potreb po dolgotrajni oskrbi, - razvoj patronažnega varstva, - razvoj dolgotrajne oskrbe, - učinkovito izvajanje celostne zdravstvene obravnave pacientov s kroničnimi stanji, - razvoj paliativne oskrbe, - povečanje odgovornosti vsakega posameznika v zdravstvu, menedžmentu priskrbeti ustrezno orodje pri vodenju ter zagotavljanju ustreznega usposabljanja, - povečanje motiviranosti zaposlenih v zdravstvu med drugim tudi z ukrepi za spodbujanje nadpovprečnega dela v sodelovanju s socialnimi partnerji, - izobraževanje zaposlenih v zdravstvu, - specializacija dejavnosti pri izvajalcih zdravstvenih storitev, - nova opredelitev vloge zdravstvenih zbornic in strokovnih združenj v sistemu zdravstvenega varstva ter redno spremljanje uspešnosti njihovega dela, - ureditev javno-zasebnega partnerstva; 3.3 Civilna družba - sodelovanje civilne družbe v postopkih priprave predpisov s področja zdravstva, - sodelovanje pri ključnih odločitvah s področja zdravstva, - sodelovanje s pacienti in njihovimi organizacijami; 3.4 Zdravila in medicinski pripomočki - regulacija cen zdravil: regulacija najvišjih dovoljenih cen zdravil in odprte možnosti za vključitev vseh plačnikov zdravstvenih storitev v pogajanje s partnerji ter izboljšanje nadzora nad cenami zdravil, ki bremenijo javna in zasebna finančna sredstva, zagotovitev ustreznega vrednotenja zdravil in opredelitev dodane vrednosti zdravila; oblikovanje politike cen, ki zagotavlja upoštevanje specifičnosti majhnega trga; ustrezna povezava načel relativne in stroškovne učinkovitosti zdravil, - ohranitev kakovostnega nabora zdravil: glede na majhnost trga je posebej pomembno ohraniti kakovosten nabor zdravil ob upoštevanju nacionalnih meril o nujnosti posameznih skupin zdravil glede na njihov vpliv na javno zdravje, krepiti regulative zdravil na področju kakovostnih in dostopnih informacij za paciente ter na področju farmakovigilance oziroma spremljanja vrednotenja in hitrega reagiranja na neželene učinke zdravil; zasnovati sistem primerljivih zdravil na podlagi farmakoterapevtskih lastnosti zdravila in ozaveščene strokovne in splošne javnosti; pristojni organi odločitve v sistemu primerjalnega vrednotenja zdravil sprejemajo v luči prednostnih nalog nacionalnih zdravstvenih programov; povečevati dostopnost do zdravil na majhnih, ekonomsko nezanimivih trgi in skrbeti za nadaljnji razvoj sistema medsebojno zamenljivih zdravil, - povečanje nadzora nad področjem zdravil in medicinskih pripomočkov: potrebno je tesno sodelovanje farmacevtskega nadzorstva, zdravstvene inšpekcije in tržne inšpekcije za zagotavljanje kakovosti, učinkovitosti in sorazmernosti glede na razdeljene pristojnosti ter podlage enotnega delovanja sistema, - povečanje konkurenčnosti: glede na posebnosti majhnega trga je posebej pomembno nameniti pozornost razvoju ugodnih razmer na trgu, da bi se izboljšali konkurenčnost in ponudba zdravil (ambulantno predpisanih zdravil, bolnišničnih zdravil, zdravil brez recepta) ter širitev prodajnih kanalov v primeru nekaterih zdravil brez recepta (specializirane trgovine), - povečanje ozaveščenosti javnosti o: - racionalni uporabi zdravil, - pomenu in vrednosti generičnih ter inovativnih zdravil za nacionalni zdravstveni sistem, - pomenu ustrezne informacije o zdravilih in medicinskih pripomočkih ter dejavni vlogi pacientov pri zdravljenju, - zagotavljanje kakovostnih, varnih in učinkovitih zdravil na trgu: krepitev regulative zdravil na področju kakovostnih in dostopnih informacij za paciente ter na področju farmakovigilance oziroma spremljanja vrednotenja in hitrega reagiranja na neželene učinke zdravil v smislu izboljšanja rednega poročanja zdravnikov o neželenih učinkih zdravil, vključno z vlogo pacientov v sistemu, izboljšano obvladovanje tveganj zaradi medsebojnega delovanja pri sočasni uporabi različnih zdravil, vključno z ustrezno uporabo možnosti, ki jih ponuja informacijska tehnologija, povezava med udeleženci v sistemu, posebna pozornost je potrebna pri občutljivih skupinah prebivalstva (nosečnice, otroci, starejši); 3.5 Informacijska tehnologija - uporaba informacijske tehnologije kot temelja za celovito obravnavo pacientov, - informatizacija zdravstvenega sistema, ki vključuje tudi elektronske laboratorijske napotnice in elektronske izvide, - razvoj telemedicine; 3.6 Finančni sistem zdravstvenega varstva - dolgoročna finančna vzdržnost sistema, - ohranitev ravni javnih izdatkov na povprečju EU, - povečanje učinkovitosti uporabe vseh virov; 3.7 Investicije in standardizacija - standardizirati postopke in sistem vodenja investicij, - postavitev struktur za vodenje in upravljanje investicij, - priprava enotnih smernic za prostore in opremo, - zagotavljanje učinkovitega črpanja evropskih sredstev, - izločitev investicij z ministrstva na javne zdravstvene zavode; 3.8 Komuniciranje z javnostjo - zagotovitev dvosmernega komuniciranja z javnostjo, - posodobitev komunikacijskega načrta za morebitne naravne nesreče in izredne razmere.
8. STRATEGIJA RAZVOJA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA Plan je postavljen v kontekst že sprejete Strategije razvoja Slovenije (vir: http://www.umar.gov.si/projekti /srs/Strategijarazvoja Slovenije.pdf), zdravstvene strategije Evropske unije Skupaj za zdravje: strateški pristop EU za obdobje 2008-2013 ter smernic SZO (vir: Okvirna strategija SZO Zdravje za vse, http://whqlibdoc.who.int /publications/ 9241800038.pdf). Okvirna strategija SZO Zdravje za vse opredeljuje temeljne vrednote za pripravo politik javnega zdravstva. Med vrednotami je na prvem mestu enakost, kar pomeni, da ima vsakdo enake možnosti za čim boljše zdravje. Ta vrednota zavezuje oblikovalce zdravstvene politike, da določijo primerne prednostne naloge. Zdravstvene politike, ki temeljijo na upoštevanju načela enakosti, zagotavljajo, da so zdravstvene storitve enakomerno dostopne prebivalstvu ter da je posebna pozornost namenjena revnim in drugim ranljivim skupinam ter skupinam, ki živijo na obrobju družbe. Okvirna strategija Zdravje za vse kot pomembno vrednoto opredeljuje tudi solidarnost, ki pomeni predvsem, da vsak posameznik prispeva v zdravstveni sistem glede na svojo sposobnost in da so vsakomur zagotovljene storitve glede na potrebe. Solidarnost pomeni tudi način doseganja enakosti, saj pomaga pri uravnoteženju vpliva različnih determinant zdravja in dostopnosti do zdravstvenih storitev. Enakost in solidarnost sta neposredno povezani s tretjo vrednoto, to je vključenost. Dejavna vključenost posameznikov in različnih organizacij v zdravstvenem sistemu bistveno izboljšuje kakovost odločanja. Dopolnjena okvirna strategija Zdravje za vse iz leta 2005 (vir: http://www.euro.who.int/ document/e87861.pdf) še posebej poudarja usmeritve za doseganje najboljšega zdravja vsakega posameznika in za zmanjševanje razlik v zdravju. Medtem ko je za izboljšanje zdravja nujno potrebna dejavna vloga vsakega posameznika, so temeljni pogoj za boljše zdravje usklajeni večsektorski in medsektorski pristopi, ki vplivajo na determinante zdravja. Vsak del družbe je odgovoren za učinke, ki jih imajo njegove dejavnosti na zdravje. Zdravje je prednostna naloga pri opredeljevanju in izvajanju vseh politik in dejavnosti EU. Ustanovna pogodba (Pogodba o ustanovitvi Evropske skupnosti, vir: http://eur-lex.europa.eu /LexUriServ/site/sl /oj/2006/ce321 /ce32120061229sl 00010331.pdf) v
9. členu določa, da mora biti pri opredeljevanju in izvajanju vseh politik in dejavnosti Skupnosti zagotovljena visoka raven varovanja zdravja in zdravstvenega varstva. Države članice morajo na tem področju dejavno sodelovati s sprejemanjem ukrepov, namenjenih predvsem spodbujanju, usklajevanju ali dopolnjevanju nacionalnih ukrepov na področju varovanja in izboljšanja zdravja ljudi, zmanjševanju škode zaradi odvisnosti od drog, zlorabe alkohola in zlasti boja proti tobaku, obvladovanju najtežjih obolenj in čezmejnemu ogrožanja zdravja, spodbujanju čezmejnega sodelovanja in izmenjavi dobrih praks. Evropska zdravstvena politika je pred pomembnimi skupnimi razvojnimi izzivi, zlasti z ukrepi za zmanjševanje razlik v zdravju, prilagajanje demografskim spremembam, zmanjševanje kroničnih nenalezljivih bolezni, večjo mobilnost zdravstvenega osebja in pacientov, obvladovanje čezmejnih in globalnih zdravstvenih groženj, zagotavljanje varnosti pacientov, hiter razvoj medicinskih tehnologij in nujnost ohranjanja dolgoročno vzdržnih, kakovostnih in socialno naravnanih zdravstvenih sistemov, ki bodo pripomogli h gospodarskemu razvoju in hkrati ustrezno odgovorili na vse večja pričakovanja ozaveščenih državljanov. Sprejetje pristopa, ki preusmerja poudarek na preventivne ukrepe, je sestavni del strategije držav članic za zmanjšanje ekonomske obremenitve nacionalnih sistemov zdravstvenega varstva, saj spodbujanje zdravja in preventiva znatno prispevata k zmanjšanju stroškov zdravstvenega varstva ter s tem k finančni vzdržnosti sistema. Konec leta 2007 sprejeta zdravstvena strategija EU Skupaj za zdravje: strateški pristop EU za obdobje 2008-2013 je potrdila zavezanost držav članic in Skupnosti k spoštovanju skupnih vrednot in načel zdravstvene politike, zagotavljanju možnosti za uresničevanje pravic in odgovornosti državljanov v skrbi za lastno zdravje v vseživljenjskem obdobju, njihovem dejavnem vključevanju v odločanje in prilagajanje zdravstvenega varstva potrebam pacientov, zmanjševanju neenakosti v zdravju med posameznimi družbenimi skupinami in regijami, upoštevanju naložb v zdravje kot pogoja gospodarskega razvoja in doslednemu vključevanju zdravja v politike na vseh ravneh na podlagi znanstvenih dokazov in preverjenih metodologij ocenjevanja vplivov. Doseganje temeljnih strateških ciljev EU - dobro zdravje v starajoči se družbi, varovanje državljanov pred grožnjami za zdravje, vzdržni in prilagodljivi zdravstveni sistemi ter razvoj novih tehnologij - je predvsem odvisno od sodelovanja med nacionalnimi politikami in delovanjem na ravni EU. Strategija razvoja Slovenije (vir: http://www.slovenijajutri.gov.si /fileadmin/urednik/dokumenti/ strategija_razvoja _slovenije.pdf), ki opredeljuje vizijo in cilje razvoja Republike Slovenije ter pet prednostnih razvojnih nalog z akcijskimi načrti, v ospredje nove strategije postavlja celovito blaginjo vsakega posameznika. Strategija se ne osredotoča samo na gospodarska vprašanja, temveč vključuje tudi socialna, okoljska, politična, pravna in kulturna razmerja. Razvojna naloga Povezovanje ukrepov za doseganje trajnostnega razvoja se dotika tudi zagotavljanja optimalnih pogojev za zdravje. Ti so dosegljivi s povezovanjem ukrepov in pogojev za varovanje zdravja v sektorske politike, zmanjševanjem razlik v zdravju med regijami in skupinami prebivalstva, spodbujanjem zdravih vedenjskih vzorcev in preprečevanjem zgodnje obolevnosti, izboljšanjem dostopnosti in kakovosti zdravstvenih storitev ter posodobitvijo zdravstvenih zmogljivosti. Strategija razvoja Slovenije za področje Zdravje kot del kakovosti življenja predvideva oblikovanje usmeritev za varovanje in krepitev zdravja ter zmanjševanje razlik v zdravju med regijami in skupinami prebivalcev; pripravo in uresničevanje programov varovanja zdravja s področja življenjskega sloga (prehranska politika, telesna dejavnost, alkohol, kajenje idr.); povečanje učinkovitosti sistema v smislu izboljšanja dostopnosti in kakovosti zdravstvenih storitev ter okrepitev preventivnih zdravstvenih programov; posodobitev zdravstvenih zmogljivosti na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti, še zlasti organizacijsko posodobitev NMP.
10. Kazalniki in trendi zdravstvenega stanja in zdravstvenega varstva 5.1 Demografski kazalniki Pričakovano trajanje življenja ob rojstvu se je v Republiki Sloveniji v zadnjih petindvajsetih letih podaljšalo, in sicer za 6 let pri ženskah in 6,5 leta pri moških ter je v letu 2005 znašalo 77,5 leta, in sicer 74 let za moške in 81 let za ženske. 5.2 Kazalniki zdravstvenega stanja 5.2.1 Umrljivost in vodilni vzroki smrti Glavni vzroki umrljivosti v Republiki Sloveniji so podobni kot v državah EU-15: na prvih treh mestih so bolezni srca in ožilja, rak in poškodbe. Stopnji umrljivosti zaradi bolezni srca in ožilja ter poškodb oziroma zunanjih vzrokov smrti sta se v zadnjih letih pomembno zmanjšali. 5.2.2 Prezgodnja umrljivost Prezgodnja umrljivost je kazalnik, s katerim posebej prikazujemo umrljivost pred
11. letom starosti. Prezgodnja umrljivost je pri moških v Republiki Sloveniji večja kot pri ženskah. V obdobju od leta 1997 do leta 2005 je bilo med vsemi umrlimi dobra četrtina mlajših od 64 let in kar 70 odstotkov med njimi je bilo moških. Vodilni vzroki prezgodnje smrti so bili skupina rakavih bolezni, bolezni srca in ožilja ter zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti. Skupaj so tvorili skoraj tri četrtine vseh prezgodnjih smrti. 5.2.3 Bolezni srca in ožilja Bolezni srca in ožilja so najpogostejši vzrok smrti v razvitih državah in eden glavnih vzrokov obolevnosti in zmanjšane kakovosti življenja. V Republiki Sloveniji s 3,59 umrlih na 1000 prebivalcev v letu 2006 so najpogostejši vzrok smrti in bolnišničnih obravnav ter šesti najpogostejši vzrok obravnav v primarnem zdravstvenem varstvu. Razširjenost bolezni srca in ožilja narašča s starostjo in so po
12. letu starosti najpogostejši vzroki smrti pri moških in ženskah. 5.2.4 Rakave bolezni Rakave bolezni postajajo v Republiki Sloveniji vedno večji javnozdravstveni problem. Letno število novih primerov se hitro povečuje - med letoma 1992 in 1994 ter 2002 in 2004 se je incidenca (število novih primerov na časovno enoto) povečala za 39 odstotkov, število umrlih pa za 14 odstotkov med moškimi in za 12 odstotkov med ženskami. Čeprav pogosto videne kot bolezni poznega življenjskega obdobja, so med prezgodaj umrlimi že nekaj časa na prvem mestu in pomembno prispevajo k skrajšanju pričakovanega trajanja življenja v srednjem življenjskem obdobju, saj se pojavljajo bolj zgodaj kot bolezni srca in ožilja in so jih tudi že prehitele po umrljivosti. Tako rakave bolezni prispevajo skoraj eno četrtino vseh prezgodaj izgubljenih let življenja v letu
13. Kljub temu pa se kažejo pozitivni učinki pri preživetju, katerega ključni determinanta sta uspešnejše zgodnje odkrivanje in zdravljenje. 5.2.5 Poškodbe V primerjavi z boleznimi obtočil in drugimi kroničnimi boleznimi poškodbe prizadenejo nesorazmerno velik delež otrok in mlajših odraslih in so glavni vzrok umrljivosti otrok, mladostnikov in odraslih do
14. leta starosti. To uvršča poškodbe na vodilno mesto po bremenu, saj prispevajo kar 30 odstotkov k vsem prezgodaj izgubljenim letom življenja. V ospredju sta predvsem samomor in umrljivost v prometnih nezgodah. Prezgodnje smrti pomenijo veliko izgubo človeškega kapitala in ekonomsko izgubo za družbo, saj zaradi prezgodnjih smrti zaradi poškodb v Republiki Sloveniji vsako leto po podatkih Inštituta za varovanje zdravja RS (v nadaljnjem besedilu: IVZ) izgubimo 134 milijonov evrov mogočega zaslužka, vplivajo pa tudi na demografska gibanja v Republiki Sloveniji, saj zaradi poškodb izgubljamo predvsem otroke in mlade ljudi. 5.2.6 Duševno zdravje Po podatkih Evropske komisije kar 27 odstotkov odraslih Evropejcev trpi za eno od oblik duševnih motenj. Med številnimi oblikami duševnih motenj je najbolj razširjena depresija, saj je v svetu glavni vzrok invalidnosti in je na četrtem mestu bremena bolezni. Trendi kažejo na naraščanje depresivnih motenj. Po projekcijah bo depresija do leta 2020 postala najpogostejši vzrok bolezni v razvitem svetu. Pogostost depresivnih motenj v Republiki Sloveniji ni natančno znana. Podatki iz slovenske ankete kažejo, da 16 odstotkov vprašanih v zadnjem letu opaža znake, ki bi ustrezali depresiji. Glede na to, da nezdravljena depresija pripelje do manj kakovostnega življenja, pogosto pa tudi do samomora, bi bilo treba temu problemu nameniti več pozornosti. V povprečju imamo v Republiki Sloveniji 600 samomorov na leto, kar Republiko Slovenijo uvršča med najbolj ogrožene države. Skrb vzbujajoče je tudi to, da se po podatkih SZO za leto 2003 Republika Slovenija v standardizirani stopnji umrljivosti zaradi samomora oseb, starejših od 65 let, uvršča na prvo mesto. 5.3 Območne razlike v zdravju V Republiki Sloveniji se je v prehodnem obdobju nadaljevala neenakomerna gospodarska razvitost regij z razlikami v indeksu človekovega razvoja, ki se po podatkih IVZ giblje med 0,851 na zahodu države in 0,819 na vzhodu države, razlikami v deležu upravičencev do denarnih socialnih pomoči in indeksu razvojne ogroženosti. Po podatkih nacionalne raziskave o dejavnikih tveganja za kronične nenalezljive bolezni je prevalenca tveganega vedenja praviloma višja v regijah vzhodne Slovenije. Razlike v socialnoekonomskih kazalnikih in prevalenci tveganega vedenja med regijami sovpadajo z razlikami v zdravstvenem stanju. Prevalenca bolezni srca in ožilja, možganske kapi in sladkorne bolezni narašča v regijah od zahoda proti vzhodu Slovenije. Tudi razlike v umrljivosti so povezane s socialnoekonomskimi dejavniki in izobrazbo, saj so stopnje umrljivosti v posameznih regijah obratnosorazmerne z bruto domačim proizvodom na prebivalca, z deležem študentov med prebivalci, starimi od 19 do 26 let, deležem prebivalcev z visokošolsko izobrazbo in netoplačo na zaposlenega ter premosorazmerne z registrirano in dolgotrajno brezposelnostjo, stopnjo prejemnikov denarne socialne pomoči ter indeksom ogroženosti. Stopnje umrljivosti, ki pomenijo najtežjo obolevnost med prebivalci, so bile v obdobju 2001 do 2005 razen notranjske regije višje v vzhodnem kot zahodnem delu Slovenije. Razlika med regijami z najvišjo (Pomurje in Notranjska) in najnižjo stopnjo umrljivosti (Gorenjska, Goriška in Primorska) je znašala pet umrlih na 1000 prebivalcev. 5.4 Zdravje skupin prebivalstva 5.4.1 Reproduktivno zdravje Zdravstvena tveganja žensk se v različnih starostnih obdobjih razlikujejo, vendar je velik del bremena povezan prav z reproduktivnim zdravjem. Ženske so ogrožene zaradi svoje reproduktivne vloge, pa tudi zaradi bolezni, ki so značilne le zanje (rak dojke in ženskih spolnih organov, zapleti v nosečnosti ter drugo). Tako so pri ženskah bolezni in stanja, povezana z reprodukcijo in reproduktivnimi organi, med pomembnejšimi vzroki za obisk v primarnem zdravstvenem varstvu. Po pogostnosti prevladuje skupina nevnetnih, sledijo pa jim vnetne bolezni ženskih medeničnih organov. Prav tako so pri ženskah, predvsem mlajših, bolezni reproduktivnih organov ter bolezni in stanja, povezana z nosečnostjo, tudi med pomembnejšimi vzroki za napotitev na sekundarno oziroma terciarno raven obravnave ter na bolnišnično zdravljenje. Rodnost v Sloveniji je v zadnjih dvajsetih letih prejšnjega stoletja izrazito upadla in je kljub temu, da se je ta trend po letu 2000 ustavil, ena najnižjih v EU. Upadla je tudi stopnja splavnosti. Najvišja je bila leta 1982, ko je znašala 41,2 splava na 1000 žensk v rodni dobi, nato se je pričela zniževati in je v letu 2006 znašala le še 11,3 na 1000 žensk v rodni dobi. Republika Slovenija spada glede stopnje splavnosti v povprečje med članicami EU. Zmanjševanje splavnosti je povezano z večjo uporabo zanesljive kontracepcije, ki se je še posebej povečala pri mladostnicah. Glede na to je število nosečnosti pri mladostnicah po podatkih IVZ pomembno upadlo. Izvajalci predporodnega zdravstvenega varstva so večinoma ginekološki timi primarnega reproduktivnega zdravstvenega varstva, saj je manj kot desetina bodočih mamic za vodenje nosečnosti napotenih na terciarno raven. Povprečna starost vseh porodnic znaša že več kot 29 let in se še vedno povečuje. Z večanjem deleža starejših nosečnic narašča tudi število zapletov v nosečnosti. V obdobju 2003-2005 je bilo med nosečnostjo zdravljenih v bolnišnici 18 odstotkov nosečnic. Stopnja spontane splavnosti in primerov drugih patoloških oblik nosečnosti v zadnjem desetletju počasi narašča, prav tako tudi delež teh primerov med vsemi registriranimi nosečnostmi. V povprečju smo imeli v zadnjih letih nekaj več kot 5 spontanih splavov ter drugih patoloških oblik nosečnosti ter 0,7 primera zunajmaternične nosečnosti na 1000 žensk v rodni dobi. Skoraj 93 odstotkov otrok, rojenih v letih 2003-2005, je bilo donošenih in le 0,6 odstotka rojenih pred
15. tednom nosečnosti, porodno težo, nižjo od 2500 gramov, pa je imelo nekaj manj kot 6 odstotkov otrok. Otroci iz večplodnih nosečnosti so predstavljali 3,5 odstotka vseh rojenih otrok, njihov delež pa je bil skoraj polovico višji kot pred desetimi leti. Mrtvorojenost je v Republiki Sloveniji v zadnjem desetletju razmeroma visoka in ne kaže značilnega trenda upadanja. V obdobju 2002-2006 je znašala 5,3 na 1000 rojstev, kar je več od povprečja držav EU. Mrtvorojeni otroci so predstavljali dobrih 70 odstotkov vseh perinatalnih smrti. Zgodnja neonatalna umrljivost je bila v istem obdobju nizka (2,2 na 1000 živorojenih), kar je za približno petino manj kot pred desetimi leti ter manj od povprečja v EU. Perinatalna umrljivost ne glede na porodno težo se v zadnjih desetih letih giblje med 6,1 in 9,2 na 1000 rojstev, perinatalna umrljivost otrok, težjih od 1000 gramov, pa med 3,5 in 5,7 na 1000 rojstev. V obdobju 2002-2006 je slednja v povprečju znašala 4,4 na 1000 rojstev, kar Republiko Slovenijo uvršča med uspešnejše države v EU. Maternalna umrljivost je eden najpomembnejših kazalnikov uspešnosti delovanja sistema zdravstvenega varstva. V Republiki Sloveniji v zadnjih dvajsetih letih nismo dosegli pomembnejšega napredka pri znižanju stopnje maternalne umrljivosti. Najnižja do zdaj je bila v začetku devetdesetih let. V zadnjem preučevanem obdobju (2003-2005) znaša 9,4 maternalne smrti na 100.000 živorojenih otrok, in čeprav je nižja kot v predhodnem triletnem obdobju ter primerljiva z rezultati razvitega sveta, še vedno precej zaostajamo za najuspešnejšimi državami na tem področju. Med desetimi najpogostejšimi rakavimi obolenji pri ženskah so kar trije raki ženskih spolnih organov (rak materničnega telesa na
16. mestu, rak materničnega vratu na
17. mestu in rak jajčnika na
18. mestu) ter rak dojke, ki zavzema vodilno mesto. V povprečju je v obdobju 2000 do 2004 za rakom dojke zbolelo 1030 žensk letno (101 na 100.000 prebivalk). Povprečna incidenčna stopnja raka materničnega telesa je znašala 28,0 na 100.000 žensk, povprečna incidenčna stopnja raka materničnega vratu pa 19,6 na 100.000 prebivalk (vir: Onkološki inštitut, 2007). Za izboljšanje kazalnikov reproduktivnega zdravja je treba poskrbeti za sistematično ozaveščanje in obveščanje mladih, za čim boljšo dostopnost do reproduktivnega zdravstvenega varstva za vse ženske ter za načrtovanje, posodabljanje in izvajanje preventivnih programov na tem področju. Pare je treba motivirati, da starševstvo načrtujejo, prizadevati si je treba za čim širši izbor in dostopnost kontracepcijskih metod med celotnim rodnim obdobjem. Prav tako je ženske treba izobraževati o možnih zapletih v nosečnosti in v poporodnem obdobju ter drugih tveganjih na področju reproduktivnega zdravja. 5.4.2 Zdravje otrok in mladostnikov V Republiki Sloveniji imamo zelo nizko stopnjo umrljivosti dojenčkov v primerjavi z drugimi državami, vendar ostaja veliko zdravstvenih težav v obdobju otroštva in mladostništva. Velika težava ostajajo poškodbe, ki so glavni vzrok umrljivosti. Naraščajo bolezni, kot so alergije, astma in sladkorna bolezen, veliko težav je na področju duševnega zdravja, kar bo v prihodnje ključno vplivalo na zdravje odraslih. Med šolarji in mladostniki je v primerjavi z drugimi starostnimi skupinami malo resnih bolezenskih stanj, vendar je pojav različnih bolezenskih znakov kar pogost. Velikokrat se kažejo znaki izpostavljenosti stresu. V tem življenjskem obdobju se oblikuje življenjski slog od prehranskih navad, kajenja tobaka, pitja alkohola, telesne dejavnosti do spolnega vedenja. Stanje v Republiki Sloveniji kaže, da je treba zmanjšati tveganje za nastanek nezdravega življenjskega sloga in s tem tveganje za nastanek bolezni. 5.4.3 Zdravje aktivnega prebivalstva Za oceno zdravstvenega stanja aktivne populacije so pomembni kazalniki nezmožnosti za delo zaradi zdravstvenih razlogov, na katere pa vpliva tudi delovno in socialno okolje. Najvišje vrednosti nad 5 odstotkov povprečno odsotnih delavcev so bile dosežene sredi devetdesetih let prejšnjega stoletja. Podatki kažejo, da slovenski delavci zbolevajo in se upokojujejo zaradi poškodb pri delu, pa tudi zunaj dela ter predvsem zaradi bolezni mišično-skeletnega sistema in duševnih oziroma vedenjskih motenj. Nenavadna je tudi visoka odsotnost z dela nosečih žensk, ne gre pa spregledati tudi pojava kroničnega stresa in pogoste izgorelosti delavcev. Delovno aktivno prebivalstvo je poleg že omenjenih ergonomskih obremenitev izpostavljeno tudi kožnim in respiratornim alergenom, karcinogenom, organskim topilom in tudi hrupu. Treba je na novo opredeliti vlogo Kliničnega inštituta za medicino dela, prometa in športa ter poskrbeti za popolno neodvisnost dejavnosti medicine dela pri delodajalcih. Poskrbeti je treba tudi za boljše komuniciranje med predpostavljenimi in zaposlenimi na samem delovnem mestu. Pri tem pa ne gre spregledati tudi odgovornosti zaposlenih in jo ustrezno opredeliti tudi v zakonodaji. Med vzroki za izgubljene dneve zaradi nezmožnosti za delo so na prvem mestu poškodbe in zastrupitve, od katerih jih nekaj manj kot dve tretjini nastaneta zunaj dela, to je doma ali v prostem času. Na drugem mestu po količini izgubljenih dni je skupina mišično-kostnih bolezni. Največ primerov odsotnosti je zaradi bolezni dihal, med katere se uvrščajo tudi razna prehladna obolenja, vendar pa so to kratkotrajne odsotnosti. Med odsotnimi je več žensk. Odsotnost se povečuje s starostjo delavcev, kar je posledica pogostejšega pojavljanja kroničnih bolezni. Najhujše okvare zdravja privedejo do zmanjšane zmožnosti za delo, zaradi katere zaposleni postanejo invalidi. Glavni vzroki za popolno upokojitev so v več kot četrtini primerov iz skupine duševnih in vedenjskih motenj, sledijo rakave bolezni, srčno-žilne in kostno-mišične bolezni. Najštevilnejše so invalidnosti zaradi bolezni mišično-skeletnega sistema, vendar zaposleni s temi okvarami večinoma ostajajo delno delovno aktivni. Zmanjšana zmožnost za delo in upokojitev sta lahko tudi posledica poklicnih bolezni. Zaradi družbenih stereotipov, da je vloga pacienta primernejša za ženske, otroke in starejše, ženske v povprečju slabše ocenjujejo svoje zdravje kot moški in so bolj pripravljene priznati bolezenska stanja, kar velja za fizične in psihosomatske težave. Anketirane ženske zaradi vseh vzrokov, razen zaradi poškodb in zastrupitev, pogosteje obiskujejo zdravnika, saj trikrat ali večkrat v letu obišče zdravnika 43 odstotkov žensk in le 33 odstotkov moških, poleg tega 53 odstotkov žensk letno obišče ginekologa. Ženske bolj skrbijo za svoje zdravje, kar potrjujejo podatki nacionalne raziskave o dejavnikih tveganja za kronične nenalezljive bolezni v starosti 25 do 64 let, ki kažejo, da je odstotek kadilk (20,1 odstotka) nižji kot kadilcev (28,1 odstotka), delež oseb, ki se zelo nezdravo prehranjujejo je 1,5-krat višji pri moških kot pri ženskah, odstotek čezmernega pitja alkoholnih pijač pa 4.-krat višji pri moških kot pri ženskah. Po drugi strani pa je pri ženskah 1,4-krat višji odstotek nezadostne telesne dejavnosti in 1,3-krat višji odstotek tveganega stresnega vedenja, kar je pogosto povezano s pomanjkanjem časa zaradi obremenitev doma in na delovnem mestu. Zaradi bolj zdravega načina življenja je med ženskami manj čezmerno prehranjenih oseb in oseb s sladkorno boleznijo kot pri moških, prav tako je prevalenca miokardnega infarkta 4-krat, možganske kapi pa dvakrat nižja pri ženskah kot pri moških v omenjeni starosti. Ženske in moški najpogosteje umirajo zaradi bolezni srca in žilja, med odraslimi je tako med raki ravno tako najpogostejši vzrok smrti rak prebavil, sledi pa mu rak dojke. Tveganje, da bodo umrle zaradi bolezni, ki sta izrazito povezani s kajenjem, to sta pljučni rak in kronična obstruktivna pljučna bolezen, je pri ženskah štirikrat nižje kot pri moških. Prav tako je štirikrat nižje tveganje za samomor in smrt zaradi prometnih nezgod. Za smrt zaradi bolezni jeter in različnih nezgod, ki so povezane s čezmernim uživanjem alkohola, ishemične bolezni srca in raka prebavil, pa je tveganje dvakrat manjše. 5.4.4 Zdravje starostnikov Že nekaj desetletij se v starostni strukturi prebivalstva povečuje delež ljudi, starejših od 65 let. Družbeno drevo življenja že dolgo nima več oblike trikotnika, ki je znak naraščanja prebivalstva, ampak ima obliko gobe, ki predstavlja družbo z nizkim številom otrok in visokim številom dolgo živečih starih ljudi. Govorimo o staranju prebivalstva, ki se bo verjetno nadaljevalo še v prihodnja desetletja. V zdravstvenem varstvu starostnikov je verjetno najpomembnejše to, da potrebujejo več zdravstvenih storitev kot druge starostne skupine. Največ je in bo kroničnih bolezni, predvsem bolezni srca in ožilja, dihal, gibal, raka in presnovnih bolezni, številne pa so tudi poškodbe, zlasti zlomi in padci. To starostno obdobje zaznamujejo tudi različne oblike demenc in depresij. 5.5 Zdravstveno varstvo 5.5.1 Obravnave na primarni ravni V letu 2005 je bilo v zunajbolnišničnem zdravstvenem varstvu na primarni ravni opravljenih več kot 10.300.000 obiskov pri zdravnikih in drugih dejavnosti (pri tem niso všteti kratki obiski), pri čemer jih je devet desetin prvih in ponovnih kurativnih obiskov ter le dobra desetina preventivnih obiskov in dejavnosti. Število obiskov je bilo med letoma 2000 in 2005 stabilno, po rasti za 30 odstotkov, do katere je prišlo v devetdesetih letih. Tako je bil vsak prebivalec v letu 2005 pri zdravniku na primarni ravni v povprečju 4,6-krat zaradi bolezni in vsak drugi prebivalec enkrat zaradi preventivnega obiska. Največ obiskov je bilo pri dojenčkih (7,2 obiska na dojenčka) in pri starostnikih nad
19. letom (6,9 obiska na starostnika). Najmanj obiskov je bilo v starostni skupini 10−19 let, in sicer 3 na otroka. Najpogostejši razlogi, zaradi katerega obiščejo prebivalci zdravnika, so bolezni dihal, infekcijske in parazitarne bolezni, bolezni kože in podkožja, poškodbe in zastrupitve ter bolezni sečil in spolovil, ki se jim že zgodaj pridružijo bolezni mišično-skeletnega sistema ter endokrine, presnovne in prehranske motnje, predvsem težave s previsoko telesno težo in zvišanimi maščobami v krvi ter bolezni ščitnice in vse večja incidenca sladkorne bolezni. Vse večja težava med mlajšimi prebivalci so alergijske bolezni. Starejše življenjsko obdobje zaznamujejo bolezni srca in ožilja, bolezni prebavnega trakta, pri moških težave, povezane s prostato, in pri ženskah z rodili. 5.5.2 Ambulantne specialistične obravnave na sekundarni in terciarni ravni Ker je v Republiki Sloveniji uveljavljen sistem izbranega osebnega zdravnika, ki tudi presoja o napotitvi na sekundarno in terciarno raven, sta pomembna kazalnik števila napotitev iz osnovnega zdravstva in delež napotitev med vsemi obiski. Med letoma 2001 in 2006 je delež napotitev med vsemi obiski vztrajno upadal, in sicer se je znižal s skoraj 11 odstotkov leta 2001 na dobrih 8 odstotkov leta
20. Rast števila obiskov pri specialistu se je upočasnila zaradi manjšega naraščanja števila ponovnih obiskov. Struktura obiskov v obdobju 1990−2006 glede na štiri izbrane specialnosti kaže hiter porast števila obiskov v dejavnosti interne medicine, in sicer za več kot trikrat. Manjše povečanje je pri kirurgiji, kjer se je število obiskov povečalo za približno 50 odstotkov, in v okulistiki, kjer se je število obiskov povečalo za dobro tretjino. V dejavnostih, kjer je število obiskov absolutno manjše od prej navedenih, je do največjega povečanja prišlo v psihiatriji, in sicer za dvainpolkrat. 5.5.3 Poraba ambulantno predpisanih zdravil V Republiki Sloveniji so zdravniki v letu 2006 ambulantno predpisali in izdali 14.373.502 recepta v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in 482.445 samoplačniških receptov. Za samozdravljenje je bilo izdanih zdravil v vrednosti 32 mio. EUR, kar predstavlja 6,8 odstotka celotne vrednosti v letu 2006 izdanih zdravil (vir: Lekarniška zbornica). Med letoma 2005 in 2006 je bila stroškovna rast večja kot rast pri številu receptov. V letu 2006 je bila povprečna vrednost enega recepta 6890 SIT. Povprečna vrednost izdanih receptov na enega prebivalca Slovenije pa je v letu 2006 znašala 50.556 SIT. Obe povprečni vrednosti sta nekoliko presegali povprečni vrednosti v letu prej. Povprečno so zdravniki predpisali 7,34 recepta na prebivalca. Pri obravnavanju celotnega števila receptov v obdobju od leta 1996 do leta 2006 se kaže trend rasti števila receptov. Po rasti v zadnjih nekaj letih se je število receptov s pozitivne liste med letoma 2005 in 2006 zmanjšalo ob sočasnem povečanju števila receptov z zdravili z vmesne liste. Še vedno pa je delež števila receptov z zdravili s pozitivne liste približno trikrat večji kot delež števila receptov z zdravili z vmesne liste. Število receptov z nerazvrščenimi zdravili je dosti manjše od števila receptov z vmesne liste in je bilo v zadnjih letih precej stalno. Pri primerjanju povprečne vrednosti enega recepta, izražene v ameriških dolarjih, lahko v istem obravnavanem obdobju od leta 1994 do leta 2006 ugotovimo največje povečanje povprečne vrednosti enega recepta z zdravili z vmesne liste. Za ambulantno predpisovanje zdravil v Republiki Sloveniji so značilne tudi bistvene razlike v pogostnosti predpisovanja posameznim starostnim skupinam prebivalcev. Poraba zdravil se precej povečuje po šestdesetem letu starosti. V letu 2006 je bilo v Republiki Sloveniji 15,75 odstotka ljudi starejših od 65 let, ki jim je bilo predpisanih 40,70 odstotka vseh receptov. V lekarnah je bilo izdanih približno 98 odstotkov zdravil, predpisanih na recept, preostalo pa so bili izdani izdelani magistralni in galenski pripravki. 5.5.4 Bolnišnične obravnave V obdobju 1990 do 2006 se je stopnja hospitalizacije zaradi bolezni, poškodb, zastrupitev, porodov in splavov (vse skupine Mednarodne klasifikacije bolezni, poškodb in vzrokov smrti - MKB) v Republiki Sloveniji nekoliko povečala - leta 2006 je bila za 13 odstotkov večja kot leta
21. Povprečno trajanje bolnišničnega zdravljenja (PTZ) zaradi istih vzrokov se je v Republiki Sloveniji postopoma skrajševalo (v opazovanem obdobju od 1990 do 2006 za 38 odstotkov). Najpogostejši vzroki hospitalizacij v svetu in tudi pri nas so v zadnjih letih bolezni srca in ožilja, rak, poškodbe in zastrupitve, bolezni prebavil, bolezni dihal ter bolezni sečil in spolovil. 5.6 Nalezljive bolezni Nalezljive bolezni in okužbe imajo z vidika bremena, vključno s finančnimi stroški, velik pomen za prebivalstvo in državo. Njihovo pojavljanje je povezano z dejavniki, ki vplivajo na nastanek in razširjenje nalezljivih bolezni in okužb s spremembami v okolju zaradi podnebnih sprememb, zaradi bolezni pri živalih ter tudi zaradi globalizacije, mobilnosti, ksenotransplantacij in ne nazadnje zaradi mogočega bioterorizma. Deset najpogosteje prijavljenih nalezljivih bolezni predstavlja 85 odstotkov vseh prijav nalezljivih bolezni v opazovanem letu. Okužba s HIV V Republiki Sloveniji je s HIV okuženih manj kot ena oseba na 1000 prebivalcev, kar je razmeroma malo. Moški, ki imajo spolne odnose z moškimi, imajo največje breme okužb s HIV, vendar delež okuženih ni presegel 5 odstotkov teh moških. Izrazit porast števila novih diagnoz okužbe s HIV po letu 2003 je izključno posledica porasta novih diagnoz med moškimi, ki imajo spolne odnose z moškimi. Razmeroma nizka obolevnost in umrljivost zaradi virusa HIV v zadnjih letih sta posledici dobre dostopnosti do zelo kakovostnega zdravljenja okužbe s HIV. Delež poznih diagnoz okužbe s HIV se znižuje, vendar je del novih diagnoz še vedno zelo poznih in zamujamo priložnosti za uspešno zgodnje zdravljenje. Spolno prenosljive okužbe Spolno prenesena okužba z bakterijo Chlamydia trachomatis (klamidijska okužba) je bila najpogosteje prijavljena spolno prenosljiva okužba (v nadaljnjem besedilu: SPO) v Republiki Sloveniji. V letu 2006 je bilo prijavljenih 141 primerov (7,0 na 100.000 prebivalcev), 40 odstotkov manj primerov kot v letu
22. Breme SPO v Sloveniji je veliko, predvsem dveh najpogostejših SPO: okužbe z bakterijo Chlamydia trachomatis (klamidijske okužbe) in okužbe s humanimi virusi papiloma (v nadaljnjem besedilu: HPV). V letu 2006 je bilo prijavljenih 35 primerov gonoreje (1,7 na 100.000 prebivalcev), 22 odstotkov manj primerov kot v letu 2005 in manj kot kadar koli prej. Breme gonoreje je bilo nesorazmerno veliko pri moških, ki imajo spolne odnose z moškimi. V letu 2006 je bilo med 33 prijavljenimi primeri gonoreje pri moških 12 primerov, pri katerih je pacient navedel vsaj enega moškega spolnega partnerja v zadnjih treh mesecih. V letu 2006 je bilo prijavljenih 15 primerov zgodnjega sifilisa (0,7 na 100.000 prebivalcev), kar je 50-odstotni upad prijavne incidence v primerjavi z letom
23. Razmeroma velik porast prijavne incidence zgodnjega sifilisa v letu 2005 (1,5 na 100.000 prebivalcev) je bilo izključno posledica povečanega števila novo prepoznanih primerov med moškimi. Genitalne bradavice, ki so posledica spolno prenesene okužbe s HPV, so najpogosteje prijavljene virusne SPO v Sloveniji in so zelo pogoste. Povzroča jih približno 40 različnih genotipov HPV. Več kot 50 odstotkov spolno aktivnih oseb se v življenju okuži z vsaj enim spolno prenosljivim genotipom HPV. Raziskave so pokazale, da je dolgotrajna okužba z vsaj enim od najmanj 13 visokotveganih (onkogenih) genotipov HPV nujen vzrok za nastanek raka materničnega vratu. Ocenjujejo, da sta v Evropi, Severni Ameriki in Republiki Sloveniji za več kot 70 odstotkov raka materničnega vratu odgovorna dva od visokotveganih genotipov HPV (16 in 18). Dva med nizko tveganimi (neonkogenimi) genotipi HPV (6 in 11) pa povzročata skoraj vse genitalne bradavice. Bolnišnične okužbe in protimikrobna odpornost Bolnišnične okužbe so kljub občutnemu izboljšanju stanja v zadnjih sedmih letih velik javnozdravstveni problem v Sloveniji. Prve nacionalne podatke o obsegu tega problema v Republiki Sloveniji smo pridobili s prvo nacionalno prečno raziskavo, ki je bila izvedena v oktobru
24. Vključeno je bilo vseh 19 slovenskih bolnišnic. Najmanj eno bolnišnično okužbo je imelo 4,6 odstotka pacientov. Največ pacientov je imelo okužbe sečil (1,2 odstotka), sledile so pljučnice (1,0 odstotka) in okužbe kirurških ran (0,7 odstotka). Najmanj pacientov je imelo primarne okužbe krvi (0,3 odstotka). Dejavniki tveganja za nastanek bolnišničnih okužb so vključevali vstavljen centralni žilni kateter, periferni žilni kateter ali urinski kateter in hospitalizacijo v enoti intenzivne terapije. MRSA (proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus) je bil dokazan pri 16,6 odstotka bolnišničnih okužb z znanimi povzročitelji. Od 34 bolnišničnih okužb, povzročenih samo s Staphylococcus aureus, jih je 61,8 odstotka povzročila MRSA. V letih 2000-2007 je opazen upad deleža MRSA med invazivnimi izolati Staphylococcus aureus za 66 odstotkov. K temu so pripomogle uspešne strategije, ki jih je treba nadaljevati v naslednjih letih. Program cepljenja Slovenski program cepljenja določa obvezna in priporočena cepljenja za vse starostne skupine prebivalstva in posebne skupine (osebe, ki so pri opravljanju dela izpostavljene nalezljivim boleznim, potniki v mednarodnem prometu) ter ob izrednih razmerah. Preglednica
25. Precepljenost proti nalezljivim boleznim v Republiki Sloveniji, 2006 +----------------------------+---------------------------------+ |Nalezljive bolezni proti |Delež cepljenih | |katerim cepimo | | +----------------------------+---------------------------------+ |davica, tetanus, oslovski |96,8 odstotka | |kašelj, otroška paraliza, |(delež cepljenih s 3 odmerki) | |okužbe s Hemofilusom | | |influence tipa b | | +----------------------------+---------------------------------+ |ošpice, mumps, rdečke |96,1 odstotka | | |(delež cepljenih s
26. odmerkom) | +----------------------------+---------------------------------+ |hepatitis B |97,8 odstotka | | |(delež cepljenih vstopnikov v | | |OŠ) | +----------------------------+---------------------------------+ Vir: Register cepljenj, IVZ RS Program odprave ošpic in prirojenih rdečk v Sloveniji do leta 2010 predvideva doseči letno incidenco ošpic, nižjo kot 1 potrjen primer na 1.000.000 prebivalcev (ne upoštevaje potrjene vnesene primere, ničelno incidenco kongenitalnih rdečk, incidenco okužb z rdečkami v nosečnosti pri ženskah, nižjo kot 1 primer na 100.000 živorojenih otrok, deleže dovzetnih za virus ošpic: 5.7.3 Prepovedane droge V obdobju 1992-2004 je bilo v mreži centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od drog (v nadaljnjem besedilu: CPZOPD) v Republiki Sloveniji vsako leto zaradi prepovedanih drog obravnavanih več moških kot žensk v stalnem razmerju 3 : 1 v korist moških. Najnižja povprečna starost vseh obravnavanih je bila 22,4 leta leta 1998, najvišja pa 27,1 leta leta
27. V obdobju 1992-2004 je v mreži CPZOPD v Sloveniji med evidentiranimi osebami močno prevladoval delež tistih, ki so iskali pomoč zaradi težav z opiati oziroma heroinom. V Republiki Sloveniji v obdobju od 1992-2004 med prvimi iskalci pomoči v vseh letih prevladujejo moški v približnem razmerju 3 : 1 v korist moških. Več kot 60 odstotkov evidentiranih oseb uporablja več drog, hkrati vsak drugi uporablja kanabis, vsak četrti ali peti pa kokain. Leta 1994 je 4,3 odstotka anketiranih iz reprezentativnega vzorca polnoletnih prebivalcev Slovenije (5,3 odstotka moških in 3,4 odstotka žensk) odgovorilo, da so v življenju uporabili eno ali več od naštetih drog: marihuana/hašiš, kokain, heroin, LSD, meskalin, druge droge (vir: Toš in drugi, SJM, 1994). Leta 1999 je 10,6 odstotka anketiranih iz reprezentativnega vzorca polnoletnih prebivalcev Slovenije odgovorilo, da so v življenju uporabili eno ali več drog (marihuana/hašiš, heroin, kokain, amfetamin, LSD ali drug halucinogen, ekstazi, pomirjevala, ki jih ni predpisal zdravnik, kombinacijo alkohola in tablet, vbrizgal/-a drogo z injekcijsko iglo). 8,8 odstotka anketiranih je označilo, da so že uporabili marihuano, 2,3 odstotka pomirjevala, ki jih ni predpisal zdravnik, 1,4 odstotka ekstazi, 1,3 odstotka alkohol in tablete. Druge droge je uporabil manj kot 1 odstotek anketiranih. Večina tistih, ki so odgovorili, da so uporabili heroin, ekstazi, kokain, LSD, je uporabila tudi marihuano. Med uporabniki marihuane so bile ugotovljene statistično značilne razlike po spolu in starosti: marihuano so pogosteje uporabili mlajši anketiranci (18-29, 30-39 let starosti) in moški. Raziskave ESPAD kažejo, da se je razširjenost uporabe katere koli od naštetih prepovedanih drog (marihuana/hašiš, heroin, kokain, krek, amfetamini, ekstazi, LSD/drugi halucinogeni, pomirjevala brez recepta) v letih 1995-1999-2003 med slovenskimi 15- do 16-letniki statistično značilno povečala. Katero koli prepovedano drogo je uporabilo leta 1995 13,4 odstotka, leta 1999 25,6 odstotka, leta 2003 pa 28,8 odstotka. Najznačilneje se je povečal odstotek rednih uporabnikov, in sicer z 1,3 odstotka v letu 1995 na 6,6 odstotka leta
28. Večina razširjenosti uporabe katere koli prepovedane droge gre na račun uporabe marihuane. V obdobju 1995-1999-2003 se je med mladostniki statistično značilno povečala razširjenost uporabe marihuane/hašiša, in sicer s 13,2 odstotka na 24,9 odstotka oziroma 28,4 odstotka. Izsledki ESPAD tudi kažejo izrazito povečanje odstotka tistih, ki so odgovorili, da so marihuano v življenju uporabili 40-krat ali večkrat: z 1,3 odstotka na 6,3 odstotka. Prav tako se je v obdobju 1995-1999-2003 statistično značilno povečal odstotek anketiranih, ki so odgovorili, da so marihuano uporabili v preteklem letu (z 10,4 odstotka na 21,2 odstotka in 22,9 odstotka) oziroma mesecu (s 5,7 odstotka na 12,8 odstotka in 13,8 odstotka). Izsledki ESPAD kažejo, da je večina (90,2 odstotka) anketirancev, ki so odgovorili, da so že uporabili prepovedane droge, prvič uporabila marihuano/hašiš, 6,4 odstotka jih je vzelo pomirjevala brez zdravniškega recepta, 0,6 odstotka jih je vzelo ekstazi in 0,5 odstotka heroin. Dijakinje so pogosteje odgovorile, da niso nikoli vzele nobene od prepovedanih drog oziroma da so bila prva droga pomirjevala brez zdravniškega recepta. Dijaki so pogosteje kot prvo drogo navajali marihuano/hašiš. Dijaki so tudi pogosteje odgovorili, da se ne spomnijo, katera prepovedana droga je bila prva. 5.7.4 Prehrana in prehranjevalne navade Prehranjevalne navade velikega dela prebivalcev Slovenije so slabe. Pojemo preveč maščob, sladkih izdelkov in preveč soljene hrane, premalo pa sadja in zelenjave. Tudi število dnevnih obrokov in ritem prehranjevanja povprečnega prebivalca nista ustrezna. Po izsledkih nacionalne raziskave Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention (CINDI) 2004 (vir: http://www.euro. who.int/cindi) se v Sloveniji zdravo in pretežno zdravo prehranjuje le 23 odstotkov ljudi. Posebej ogrožene skupine so moški, ljudje iz nižjih družbenih slojev, ljudje z nižjo izobrazbo, aktivno zaposleni ter prebivalci s podeželja in vzhodnega dela Slovenije. Raziskava Obnašanje v zvezi z zdravjem v šolskem obdobju (2002-2006) kaže, da otroci in mladostniki še vedno ne uživajo sadja in zelenjave redno vsak dan, to navado ima skoraj polovica deklet in tretjina fantov. Uživanje sadja in zelenjave s starostjo upada. Velik delež otrok uživa sladkarije in sladkane pijače vsak dan. 5.7.5 Telesna dejavnost Telesna dejavnost je eden najpomembnejših dejavnikov za varovanje zdravja. Študije o telesni oziroma gibalni dejavnosti otrok in mladostnikov ter odraslih kažejo, da smo v Sloveniji premalo telesno dejavni. Najnovejša študija HBSC je bila v Republiki Sloveniji izvedena leta 2006 na vzorcu 5130 otrok in mladostnikov, starih 11, 13 in 15 let. Primerjava izsledkov raziskav HBSC 2002 in HBSC 2006 kaže na upadanje telesne dejavnosti med mladimi. Med dekleti in fanti je bilo leta 2006 v primerjavi z letom 2002 več tistih, ki v tednu pred anketiranjem sploh niso bili telesno dejavni, in manj tistih, ki so bili v enem tednu telesno dejavni vsak dan vsaj eno uro skupaj. Od leta 2002 do leta 2006 se je delež telesno nedejavnih fantov povečal z 2,9 odstotka na 3,2 odstotka. Delež telesno nedejavnih deklet pa se je v zadnjih štirih letih povečal s 3,8 odstotka na 5 odstotkov. Delež fantov, ki so bili telesno dejavni vsak dan v tednu pred odgovarjanjem na anketo, se je od leta 2002 do leta 2006 znižal z 29 odstotkov na 21,9 odstotka. Pri dekletih je ta podatek upadel s 16,4 odstotka na le 13,3 odstotka. Tudi odrasli prebivalci Slovenije so premalo telesno dejavni za zaščito svojega zdravja. Raziskava Gibalna oziroma športna aktivnost za zdravje (CINDI 2002/03) ugotavlja, da je med odraslimi prebivalci Slovenije, starimi 25 do 65 let, 32,4 odstotka zadosti telesno (gibalno) dejavnih ter 16,8 odstotka nič telesno (gibalno) dejavnih. Metodologija raziskave določa, da so zadosti telesno dejavni tisti, ki so zmerno telesno (gibalno) dejavni pet in več dni v tednu. Študije Fakultete za šport o gibalno športni dejavnosti odraslih prebivalcev Slovenije ugotavljajo, da se leta 1996 polovica odraslih prebivalcev Slovenije sploh ni ukvarjala s športom. Podatki za leto 2000 pa opozarjajo na poslabšanje stanja na področju gibalno športne dejavnosti odraslih. Leta 2000 je bilo gibalno športno nedejavnih 44,1 odstotka moških in 63,2 odstotka žensk. S starostjo gibalna športna dejavnost še dodatno upada. 5.8 Delo in zdravje Področje varnosti in zdravja pri delu opredeljuje Resolucija o varnosti in zdravju pri delu ter Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD; Uradni list RS, št. 56/99 in 64/01 - ZVZD-A). Po podatkih Kliničnega inštituta za medicino dela, prometa in športa slovenski delavci zbolevajo in se invalidsko upokojujejo zaradi poškodb na delu in zunaj dela, bolezni mišično-skeletnega sistema ter duševnih in vedenjskih motenj. Posebno skrb vzbuja dejstvo, da so mišično-skeletne bolezni tiste, ki zahtevajo 20 odstotkov vse bolniške odsotnosti, da pa se ta odstotek močno poveča pri delavcih nad
29. letom starosti, kar kaže, da bi bilo mogoče bolezen omejiti z ustreznimi dejavnostmi in ukrepi v mlajši dobi. Poškodbe (pri delu in zunaj dela) in mišično-skeletne bolezni se lahko preprečijo ali vsaj v veliki meri omilijo s primernimi ukrepi na delovnem mestu, vzgojo in ozaveščanjem delavcev in delodajalcev. Veliko večjo pozornost je treba nameniti tudi preobremenitvam na delu, od tu izhajajočemu kroničnemu stresu, pojavu izgorelosti, trpinčenju in psihosomatskim boleznim, ki izvirajo tudi iz medosebnih odnosov na delovnem mestu. Nikakor ne gre zanemariti izpostavljenosti karcinogenom pri delavcih, pri katerih se bolezen pojavi po več letih izpostavljenosti ali šele, ko so v pokoju. 5.9 Okolje in zdravje Eden od ključnih pogojev za ohranjanje in krepitev zdravja ter preprečevanje bolezni je zdravo okolje. Pomembne naloge javnozdravstvenih ustanov so preučevanje povezave med negativnimi dejavniki okolja in njihovimi učinki na zdravje ljudi, da se čim prej odkrijejo tveganja za zdravje ljudi in pripravijo ukrepi, pristopi in postopki za njihovo odstranitev ter s tem zaščito zdravja ljudi. Dejavniki tveganja so povezani z dejavniki iz širšega okolja, kot so atmosferski zrak, voda in zemlja, z živili, vključno s pitno vodo, ter predmeti splošne rabe, s katerimi smo v neposrednem stiku oziroma pomembno prispevajo k ožjemu bivalnemu okolju. Problematika podnebnih sprememb kot sestavni del vplivov na okolje postaja vse pomembnejša. Podnebne spremembe že vplivajo na zdravje na različne načine: v letu 2003 je Evropa doživela najmočnejši vročinski val, leto prej je v 15 večjih poplavah umrlo 250 ljudi, prizadetih pa je bilo milijon ljudi. Zdravje ljudi je predvsem odvisno od zadostne količine in zdravstveno ustrezne pitne vode in hrane, ustrezne nastanitve in dobrih socialnih razmer. Spreminjajoče se podnebje bo verjetno vplivalo na vse te razmere. Študije kažejo, da lahko pričakujemo večjo pogostost in moč izrednih vremenskih dogodkov: posebno vročinskih valov, suše in močnih padavin, s tem več bolezni, povezanih s hrano in vodo, bolezni, ki jih prenašajo različni prenašalci − vektorji, in več alergijskih težav v Evropi. V Republiki Sloveniji je nekaj področij, kjer bi lahko okolje zaradi onesnaževanja vplivalo na zdravje. Poleg sprememb, za katere pričakujemo, da bodo prizadele vso Evropo, je treba posebno pozornost posvetiti tistim območjem v Republiki Sloveniji, na katerih je onesnaženost povečana, predvsem s težkimi kovinami, azbestom in polikloriranimi bifenili. Zaradi industrijskega onesnaževanja v preteklih letih na širših območjih (kot npr. Mežiška dolina, Soška dolina, Bela krajina), mogočega dolgoročnega učinka onesnaževal (težka razgradljivost) in dolge latentne dobe je treba pripraviti in izvesti sanacijske programe, ki vključujejo temeljito sanacijo okolja, preprečitev izpostavljenosti onesnaževalu, stalni ekološki in biološki monitoring ter zdravstveni nadzor nad izpostavljenimi ljudmi. Dodatni kazalniki in trendi zdravstvenega stanja in zdravstvenega varstva so grafično in razpredelnično prikazani v prilogi
31. Krepitev in varovanje zdravja 6.1 Uvod Dobro zdravje vpliva na večjo produktivnost ter s tem na konkurenčnost gospodarstva in povečanje blaginje, zato je vlaganje v zdravje v sodobnih družbah spoznano kot ena najboljših naložb. Dobro zdravje pripomore k večji zmožnosti za delo, podaljšanju zdrave pričakovane življenjske dobe, aktivnemu staranju in višji kakovosti življenja. Hkrati pomeni zmanjšanje bremena bolezni, obvladovanje zdravstvenih izdatkov za starajoče se prebivalstvo, manjšo obremenitev zdravstvene blagajne in krepitev vzdržnosti sistemov javnih financ. Krepitev zdravja in ohranjanje funkcionalnih sposobnosti tudi v poznem življenjskem obdobju je zato velik izziv za dolgožive družbe. Prebivalci Slovenije uživamo v daljšem in bolj zdravem življenju kot kadar koli prej. Pričakovano trajanje življenja se enakomerno podaljšuje za približno eno leto v štirih letih, vendar primerjava z drugimi državami pokaže, da še vedno zaostajamo za najboljšimi v EU. Prav tako v Republiki Sloveniji opažamo velike regionalne razlike v zdravju in razlike v zdravju med posameznimi skupinami prebivalstva. Nezdrav življenjski slog in pojavnost kroničnih nenalezljivih bolezni ter prezgodnja umrljivost veliko bolj ogrožajo socialno šibkejše sloje prebivalstva, ki imajo navadno tudi nižjo izobrazbeno strukturo. Na obolevnost za posledicami kroničnih bolezni, obremenjenost zdravstvene službe in rast stroškov, ki so s tem povezani, pa dodatno vpliva staranje prebivalstva. Zaradi pričakovanih sprememb v starostni strukturi prebivalstva Slovenije je pričakovati zmanjšanje delovno aktivnega prebivalstva in povečanje zahtev po zdravstvenem varstvu. Ob nespremenjeni zdravstveni politiki naj bi v skladu z dolgoročnimi finančnimi projekcijami in ob nadaljevanju sedanjih demografskih gibanj javni izdatki za zdravstvo začeli hitro naraščati že po letu 2010 in se bodo kot delež v BDP predvidoma povečali s 6,2 odstotka BDP v letu 2005 na 8,9 odstotka v letu
32. Po napovedih Evropske komisije pa je povečanje porabe za zdravstveno varstvo zaradi staranja prebivalstva lahko za polovico manjše, če ljudje ob daljši življenjski dobi ostanejo zdravi (vir: Bela knjiga, Skupaj za zdravje: strateški pristop EU za obdobje 2008−2013, http://www.ec.europa.eu/health /ph_overview/Documents /strategy_wp_sl.pdf). Za zagotavljanje najvišje stopnje zdravja prebivalcev vseh starostnih skupin in s tem podaljševanje zdrave pričakovane življenjske dobe je odgovorna celotna družba. Pri tem je potrebno usklajeno delovanje države, lokalne skupnosti, strokovne javnosti, nevladnih organizacij in posameznikov. Pozornost bo treba preusmeriti od obvladovanja bolezni k ohranjanju in krepitvi zdravja. Pri tem je treba upoštevati demografske spremembe in globalne grožnje zdravju. Večjo skrb bo treba nameniti programom za posamezne skupine prebivalstva, kot so npr. starejši, otroci, mladostniki, ženske, ljudje v rodni dobi, invalidi. 6.2 Zdravje v vseh politikah Usklajeno delovanje vseh družbenih področij, ki s svojimi politikami, ukrepi in delovanjem vplivajo na zdravje prebivalstva, zagotavlja zmanjševanje razlik v zdravju in izboljšanje zdravja v vseh življenjskih obdobjih. Medresorsko in meddisciplinarno sodelovanje je bistvo koncepta »zdravje v vseh politikah«, ki je eden ključnih ukrepov za ohranjanje in krepitev zdravja. Če so revščina, neustrezna prehrana in kajenje med pomembnejšimi dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje, je za izboljšanje zdravja potrebno usmerjeno in usklajeno delovanje različnih partnerjev na številnih ravneh, od države, strokovnih služb in lokalnih oblasti do nevladnih organizacij in posameznikov. Šele s takim sodelovanjem se lahko doseže oblikovanje politik, strategij in programov, ki imajo ob doseganju svojih primarnih ciljev še vsaj nevtralen, optimalno pa ugoden, varovalni vpliv na zdravje. Pozitivne vplive na zdravje je treba doseči z neprestanim spodbujanjem zdravega načina življenja ter različnimi finančnimi mehanizmi, zakonodajo in določanjem prednostnih nalog. Za sprejemanje pravilnih odločitev so poleg uveljavljenih vrednot, med katerimi je zdravje prav v vrhu, odločilne informacije, dokazi in zanesljive analize. V Republiki Sloveniji je bilo sprejetih že nekaj ukrepov, ki so bili plod učinkovitega medsektorskega sodelovanja in so zgled oblikovanja zdravih politik. To so npr. Zakon o omejevanju porabe alkohola (Uradni list RS, št. 15/03), Zakon o omejevanju uporabe tobačnih izdelkov (Uradni list RS, št. 93/07), Resolucija o nacionalnem programu prehranske politike 2005-2010 (Uradni list RS, št. 39/05), Resolucija o varnosti in zdravju pri delu (Uradni list RS, št. 126/03), Nacionalni program kemijske varnosti (Uradni list RS, št. 119/06), Strategija Vlade Republike Slovenije o gibalni (telesni) dejavnosti za krepitev zdravja od 2007 do 2012 (vir: http://www.mz.gov.si/fileadmin /mz.gov.si /pageuploads/mz_dokumenti/ delovna_podrocja/javno_zdravje/strategija_ vlade_RS_podrocje_telesne_ dejavnosti.pdf), Strategija varstva starejših do leta 2010 (solidarnost, sožitje in kakovostno staranje prebivalstva (vir: http://www.mddsz.gov.si /fileadmin/mddsz.gov.si/ pageuploads/dokumenti__pdf/strategija_varstva_ starejsih_splet_041006.pdf) in Akcijski načrt za izvajanje Svetovnega akcijskega načrta za izvajanje Mednarodne strategije za ravnanje s kemikalijami v Republiki Sloveniji (vir: http://www.uk.gov.si /si/splosno/vstopna_stran/aktualno/akcijski_nacrt_ za_izvajanje_svetovnega_akcijskega_ nacrta_mednarodne_ strategije_ravnanja_s _kemikalijami_ saicm_v_republiki_sloveniji/). V Republiki Sloveniji je treba še naprej podpirati oblikovanje zdravju naklonjenih politik. Država bo z zakonodajo, različnimi programi in drugimi ukrepi še naprej spodbujala skrb za lastno zdravje ter ukrepe za krepitev zdravja in zmanjševanje bremena bolezni ter skrbela za socialno vključenost ranljivih skupin. Kot temeljni pogoj za oblikovanje zdravih politik je treba zagotoviti preglednost priprave politik in odločanja, v postopke odločanja pa vključevati predstavnike civilne družbe. Republika Slovenija bo strokovni in laični javnosti zagotavljala nujno potrebne pravočasne informacije o zdravstvenih stanju, trendih in determinantah zdravja ter načinih, kako lahko posameznik ali skupnost vpliva na krepitev zdravja. Dostopnost do informacij s področja varovanja in krepitve zdravja zagotavlja na dokazih utemeljeno odločanje po eni strani, po drugi pa spodbuja večjo osebno odgovornost posameznikov za zdrav način življenja. Prav tako bo zagotavljala možnosti za pretok znanja in informacij med strokovnjaki, zdravstveno politiko in javnostjo, da bodo lahko imeli dejavno vlogo pri oblikovanju politik in odločanju. Pri medresorskem sodelovanju na področju zdravstvenega varstva bodo v pomoč Svet za zdravje pri Vladi Republike Slovenije in druga partnerstva, ki zagotavljajo izmenjavo informacij, obravnavo posameznih vprašanj in predlaganje ustreznih ukrepov. V postopke odločanja pri oblikovanju zdravstvene politike bo vključena presoja učinkov na zdravje (Health Impact Assessment ali HIA). To so že do zdaj uporabljale številne evropske vlade kot orodje za pomoč pri sprejemanju odločitev v zdravstvenem sektorju in zunaj njega, pri nas pa je bil model uporabljen pri pripravi Nacionalnega programa prehranske politike 2005-
33. V ukrepe za ohranjanje in krepitev zdravja bo poleg zdravstvenega dejavno vključenih več resorjev, predvsem pa kmetijstvo, okolje, promet, šolstvo in socialni resor. Med resorji se bodo dejavnosti usklajevale s pripravo medresorskih akcijskih načrtov. Prednostna področja v načrtovanem obdobju bodo zdrav življenjski slog, kamor štejemo prehransko politiko s posebnim poudarkom na zdravi prehrani mladih in na stalnem ozaveščanju prebivalstva nasploh o zdravi prehrani, spodbujanje telesne dejavnosti, nadzor nad uporabo tobaka, preprečevanje škode zaradi uživanja alkohola, obvladovanje problematike prepovedanih drog, duševnega zdravja in preprečevanje samomora, pa tudi preprečevanje poškodb, obvladovanje kroničnih nenalezljivih in nalezljivih bolezni ter zmanjševanje tveganega vedenja in izboljšanje kakovosti življenja aktivnega prebivalstva tudi v delovnem okolju. Večino odločitev, ki so povezane z zdravjem, sprejemajo ljudje v svojem domačem in delovnem okolju, v šolah in vrtcih ter v okolju, v katerem preživljajo svoj prosti čas. Zato je zelo pomembno, da taka okolja pomenijo podporo pozitivnim odločitvam in dajejo možnost zdravih izbir. Z aktivnim konceptom zdravju naklonjenih javnih politik se bomo usmerili v krepitev delovanja skupnosti in nevladnih organizacij, pomoč najšibkejšim družbenim skupinam, otrokom in starejšim osebam ter v razvijanje osebnih sposobnosti in veščin posameznikov. Ključni cilj delovanja je spremeniti življenjski slog ljudi, preden se pojavita izguba ravnotežja in s tem bolezen. V Republiki Sloveniji že imamo tradicijo izvajanja programov krepitve zdravja v mreži zdravih vrtcev, zdravih šol in delovnih organizacij, ki jo bomo nadaljevali in nadgrajevali. Posebna pozornost bo namenjena spodbujanju lokalnih skupnosti, ki bodo prispevale k boljšemu zdravju prebivalstva z uresničevanjem politik na področju zdravstvenega varstva. V delovnem okolju bomo spodbujali izvajanje tistih programov in projektov, ki bodo prispevali k boljšemu zdravju zaposlenih ter manjši odsotnosti z dela zaradi bolezni in poškodb pri delu. 6.3 Obvladovanje groženj zdravju Nalezljive bolezni so še vedno pomemben javnozdravstveni problem v nerazvitih, pa tudi razvitih industrializiranih državah, hkrati pa se človeštvo srečuje tudi z novimi grožnjami, kot so na primer grožnje, povezane s podnebnimi spremembami. Javnozdravstveni ukrepi, kot so cepljenje, nadzor nad pitno vodo, urejene odplake ter ukrepi na področju varnosti živil so pripomogli, da nalezljive bolezni niso več med poglavitnimi vzroki umrljivosti pri nas in v razvitem svetu. Kljub temu pa se kot velika grožnja pojavlja odpornost bakterij na antibiotike, vračajo se tudi nekatere že obvladane nalezljive bolezni, kot je npr. tuberkuloza. Epidemija virusa HIV je preteča grožnja, ki kaže, da je za uspešno spopadanje z okužbo poleg izvajanja klasičnih epidemioloških ukrepov potrebno tudi poznavanje kulturnih in socialnoekonomskih dejavnikov v okoljih, v katerih se bolezen pojavlja. Poleg že znanih nalezljivih bolezni se srečujemo z novimi nevarnostmi in posledicami nalezljivih bolezni in drugih okužb, kar je posledica družbenih, pa tudi naravnih dejavnikov. Socialni premiki, rast števila prebivalstva, globalizacija in s tem veliko večja mobilnost prebivalstva terjajo prilagoditev ukrepov zdravstvenega varstva pri zagotavljanju varstva pred nalezljivimi boleznimi in vpeljavo novih, učinkovitejših metod preprečevanja in obvladovanja nalezljivih bolezni in z njimi povezanih nevarnosti. Obvladovanje pandemij ali bioloških nesreč ter groženj biološkega terorizma zahteva ustrezno oblikovane načrte in nenehno pripravljenost za hitro ukrepanje. Sodobni sistemi nadzora nad nalezljivimi boleznimi terjajo učinkovitost in kakovost v sistemu zgodnjega prepoznavanja, obveščanja in ukrepanja na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti in v drugih resorjih. V naslednjem obdobju bo delovanje usmerjeno v prepoznavanje ključnih groženj, ki jih pomenijo nalezljive bolezni, in ukrepanje glede na prednostne naloge. Treba je zagotoviti posodobitev informacijske podpore za spremljanje nalezljivih bolezni. Zagotoviti je treba možnosti za pravočasno ukrepanje ob pojavu večjih groženj zdravju. Zakonsko bo treba urediti sistem spremljanja, preprečevanja in obvladovanja nalezljivih bolezni. Povezanost med okoljem in zdravjem ter preučevanje vplivov fizičnega okolja na zdravje postajata vse pomembnejša. Nekateri okoljski dejavniki, kot na primer izpostavljenost onesnaževalom v vodi, hrani ali zraku, so pomembni dejavniki za zdravje. Po oceni Evropske komisije se ena šestina vseh smrti in bolezni otrok lahko pripiše okoljskim dejavnikom (vir: Evropska komisija, http://ec.europa.eu /health-eu /my_environment/ environmental _health/index_sl.htm). Posamezniki se sami odločijo o načinu življenja, zanašajo pa se tudi na to, da jih bo pred nevarnostmi za zdravje obvarovala država. Dejavnikom okolja mora zato država nameniti posebno pozornost, saj na večino njih posameznik nima velikega vpliva oziroma ne more izbirati med različnimi možnostmi. Povezovanje vplivov na zdravje in posameznih dejavnikov okolja, ki te učinke lahko povzročajo, je pomembna naloga javnega zdravja. SZO opredeljuje, da dejavnost okolja in zdravja obravnava neposredne škodljive vplive kemikalij, sevanj in bioloških dejavnikov ter druge vplive (pogosto posredne) fizičnega, psihičnega, socialnega in estetskega okolja, vključno z nastanitvijo, rabo prostora, urbanizacijo in prevozom, na zdravje in dobro počutje. V prihodnje bo treba nameniti več pozornosti povezovanju podatkov o okolju, podatkov o zdravstvenem stanju in pripravi analiz o vplivu okolja na zdravje. Epidemiološke študije namreč imajo nenadomestljivo vlogo pri ocenjevanju vplivov na zdravje. Za take študije so potrebni kakovostni in verodostojni podatki. Različne zbirke podatkov o zdravstvenem stanju prebivalstva ter podatkov o dejavnikih okolja so za dejavnost javnega zdravja podlaga za pripravo analiz stanja in napovedi gibanja v prihodnje. Na teh podlagah se bodo pripravili predlogi promocijskih in preventivnih akcij ter splošna navodila za javnozdravstvene delavce na lokalni ravni, druge zdravstvene delavce in prebivalce. Tudi Strategija za okolje in zdravje Evropske unije (vir: http://eur-lex.europa.eu /LexUriServ/LexUriServ.do ?uri =COM:2003:0338: FIN:EN:PDF) je kot glavni cilj poudarila boljše razumevanje groženj, ki jih za zdravje pomeni okolje, opredelitev bremena bolezni, na katere vplivajo dejavniki okolja, in opredelitev politike ravnanja z okoljem. Posebno pozornost je treba nameniti ekološko in zdravstveno razvrednotenim območjem ter pripravi dodatnih preventivnih programov za izpostavljene skupine (otroke, ljudi v rodni dobi, izpostavljeno prebivalstvo na delu). Na podlagi usmerjenega pridobivanja podatkov bo mogoče izdelati analize o vplivu okolja na zdravje in s tem prepoznavati ključne dejavnike tveganja iz okolja ter zagotavljati učinkovit nadzor nad onesnaževanjem zraka, vode, zemlje. Posebno področje varovanja zdravja prebivalstva se nanaša na zdravje v povezavi z delovnim mestom. Tudi SZO je v projektu Zdravje na delovnem mestu z vidika javnega zdravja (GP HESME) navedla, da odločitve delodajalcev in delavcev pomembno vplivajo na porabo naravnih virov, kakovost delovnega in življenjskega okolja, organizacijo dela in delovno kulturo. Povezanost med delovnim okoljem in zdravjem ter preučevanje vplivov izpostavljenosti onesnaževalom in drugim dejavnikom tveganja na delovnem mestu mora biti v interesu delavca in delodajalca. V Republiki Sloveniji se z varovanjem zdravja na delovnem mestu ukvarja stroka medicine dela, prometa in športa. V prihodnje bo morala biti njena preventivna vloga, ki je zastavljena v smislu varovanja zdravja delavcev, usmerjena predvsem v dejavnosti krepitve zdravja in ne le v ugotavljanje zdravstvenega stanja delavcev. Treba bo urediti tudi področje ugotavljanja in registracije poklicnih bolezni ter preventivnega ukrepanja v zvezi z njimi. Poudarek v prihodnjih letih bo torej na ureditvi odkrivanja poklicnih bolezni, saj trenutno ni ustrezne statistike poklicnih bolezni, težavno pa je tudi dokazovanje, da je ugotovljena bolezen posledica poklicne izpostavljenosti. Zato bo predvsem treba prestrukturirati sistem preventivnih pregledov in doseči, da bodo pooblaščeni zdravniki motivirani za odkrivanje poklicnih bolezni. Prav tako bo treba vzpostaviti sistem, ki bo delodajalca spodbujal k vlaganju v zaščito delavcev na delovnih mestih in zamenjavo tehnologij z manj nevarnimi. Obremenjenost okolja z odpadki je v svetu in Sloveniji vedno večji problem. Velik delež k bremenu prispeva tudi bolnišnična in druga zdravstvena dejavnost z ustvarjanjem odpadkov. Zato mora biti odgovorno, strokovnoorganizacijsko in dosledno ravnanje z odpadki med cilje in obvezami vsakega posameznika, organizacije, zavoda in družbe. Premišljeno ravnanje z odpadki mora biti strateški cilj države, saj so posledice neustreznega ravnanja z njimi velikokrat obsežne in lahko odločilno vplivajo na življenje v sedanjosti in prihodnosti, ustrezno pa lahko ukrepa le država. Količina odpadkov, ki nastaja v zdravstvenih zavodih, je odvisna od več dejavnikov, kot so velikost in vrsta zdravstvenega zavoda, število pacientov, število zaposlenih, tehnologija dela (uporaba materialov za enkratno uporabo), pa tudi ozaveščenost o obremenjenosti okolja z odpadki. Da bi v zdravstvenem zavodu gospodarno in ekološko ravnali z vsemi vrstami odpadkov, so ključnega pomena pravilno in dosledno ugotavljanje in ločevanje odpadkov na kraju nastanka, dodatno izobraževanje delavcev, ozaveščenost zaposlenih o nevarnostih, ki so povezane z odpadki, evidentiranje odpadkov po vrsti, količini, kraju in času nastanka itd. V Republiki Sloveniji je bil narejen velik korak naprej na področju kemijske varnosti s sprejetjem Nacionalnega programa kemijske varnosti in Akcijskega načrta za izvajanje Mednarodne strategije ravnanja s kemikalijami na nacionalni ravni ter z Uredbo 1907/2006 o registraciji, evalvaciji, avtorizaciji in omejevanju kemikalij (REACH) (http://eur-lex.europa.eu/ LexUriServ/ LexUriServ.do?uri= OJ:L:2006:396:0 001:0849:SL:PDF). Pripravlja se akcijski načrt za kemijsko varnost otrok. Za ugotavljanje obremenjenosti s kemikalijami bo redno letno potekal biomonitoring, spremljala se bodo znanstvena spoznanja izvajale pa se bodo tudi študije za ugotavljanje morebitnih škodljivih posledic kemikalij za zdravje in okolje ter vzpostavile evidence o vzročnih povezavah med učinki posameznih kemikalij in bolezni. Varnejše ravnanje s kemikalijami bo pripomoglo k zmanjšanju prisotnosti kemikalij v organizmih in okolju. K prizadevanjem za dejavno držo pri ravnanju s kemikalijami je treba pritegniti vse akterje (proizvajalce, pravne in fizične osebe, ki dajejo kemikalije v promet, uporabnike, potrošnike). Tako bomo dosegli dvig racionalne, varne in odgovorne uporabe kemikalij in ravnanja z njimi v vseh fazah njihovega življenjskega kroga. Pomembne dejavnosti za dvig ravni kemijske varnosti so ozaveščanje javnosti, vključitev kemijske varnosti v učni program na vseh ravneh izobraževanja ter vzpostavitev študijskih programov s tega področja. Zaradi vključenosti kemijske varnosti v zdravstveno in okoljsko varnost v svetovnem merilu bo Republika Slovenija še naprej dejavna pri izboljševanju regionalne in globalne kemijske varnosti. S tem je povezano zavedanje o soodvisnosti zdravja in okolja ter dejstva, da je mogoče zdravo živeti le v zdravem okolju ter je zato treba reševati probleme zdravja in okolja v medsebojni povezavi. Varovanje zdravja na področju varstva pred sevanji se zagotavlja s preprečevanjem, omejevanjem in zmanjševanjem zdravju škodljivih vplivov ionizirajočih in neionizirajočih sevanj. Zavzemanje za proaktivno uveljavljanje uporabe načel upravičenosti in optimizacije pri izvajanju sevalnih dejavnosti in uporabe virov ionizirajočih sevanj vodi k uporabi kakovostnejše opreme, boljši strokovni usposobljenosti in ozaveščenosti ljudi ter izvedbi postopkov v skladu z dobro radiološko prakso. Na področju varstva pred neionizirajočimi sevanji je poudarek na uveljavljanju načela previdnosti. Spremljanje najnovejših znanstvenih spoznanj in izsledkov raziskav ter obveščanje najširše javnosti o tem omogočata objektivno prepoznavanje in razumevanje mogočih zdravstvenih in okoljskih tveganj ter skrb za občutljivejše skupine prebivalstva. V naslednjem obdobju bo posebna pozornost namenjena ukrepom za zmanjševanje ravni izpostavljenosti prebivalstva naravnim virom ionizirajočih sevanj v objektih, v katerih se izvajajo vzgojno-varstveni, kulturni ali izobraževalni programi in se posamezniki zadržujejo daljše obdobje. Treba bo spodbujati ukrepe za zmanjševanje ravni izpostavljenosti delavcev, ki delajo z viri ionizirajočih sevanj, in zmanjševanje ravni izpostavljenosti pacientov pri radioloških posegih, zlasti nadzor nad radiološko diagnostično in terapevtsko opremo ter izboljševanje kakovosti radioloških posegov. Potrebno bo stalno zagotavljanje informacij za ozaveščanje prebivalstva o vplivih izpostavljenosti elektromagnetnim sevanjem in možnostih zaščite. Posebno grožnjo za zdravje prebivalstva pomeni možnost nastanka množičnih nesreč in drugih kriznih razmer, ki zahtevajo hitro odzivnost zdravstvenega sistema. V zadnjih letih se vedno bolj zavedamo nevarnosti terorističnih napadov in možnosti za pojav pandemij nalezljivih bolezni. Zagotavljanje potrebnih zmogljivosti in pripravljenosti zdravstva za delovanje ob morebitnih množičnih nesrečah in v kriznih razmerah je ena najpomembnejših prednostnih nalog na področju zdravstva v vseh razvitih industrijskih državah. V zadnjih letih se je verjetnost tovrstnih groženj močno povečala zaradi globalizacije in večje nevarnosti terorističnih napadov, tudi z orožjem za množično uničevanje, zlorabo kemikalij, drog in zdravil ter bioloških agensov v te namene, pa tudi zaradi večje možnosti pandemij. V razvitih državah se službe za stalno pripravljenost na take grožnje krepijo, hierarhično se umeščajo višje kot do zdaj, izboljšujejo tudi opremo, povečujejo rezerve in zaloge ter izpopolnjujejo sisteme izobraževanja in usposabljanja, tudi z različnimi vajami za stalno pripravljenost na hitro in učinkovito ukrepanje in delovanje zdravstva v posebnih razmerah. Ti ukrepi lahko odločilno pripomorejo k pravočasnemu in učinkovitemu preprečevanju, omejevanju in obvladovanju posledic sodobnih varnostnih groženj in tveganj. Za učinkovito delovanje sistema je treba določiti ustrezno hierarhično umeščenost področja za delovanje zdravstva v posebnih razmerah, določiti jasno odgovornost, navodila za ukrepanje ter zagotoviti učinkovito medresorsko in medsektorsko sodelovanje. Za pravočasno odzivanje na te grožnje bo treba zelo jasno urediti organizacijsko strukturo delovanja sistema zdravstvenega varstva v kriznih razmerah. Poleg zagotavljanja zalog in rezerv je treba zagotoviti sistem stalnega izobraževanja in usposabljanja za delo v posebnih razmerah, vključno z vajami za stalno pripravljenost na ukrepanje. Vzpostaviti je treba dovolj številčen in ustrezno usposobljen, dobro organiziran in učinkovito voden tim, ki bo z visoko motiviranimi sodelavci pripravljal potrebne razvojno-usmerjevalne, konceptualno-doktrinarne in operativne dokumente ter skrbel za organiziranost, opremljenost, pripravljenost in delovanje vseh ravni zdravstvenega sistema v posebnih razmerah. To vključuje tudi izobraževanje in usposabljanje zdravstvenih delavcev in prebivalstva za izvajanje potrebnih ukrepov ob morebitnih posebnih vrstah ogrožanja (npr. teroristični napadi s kemičnim, biološkim, jedrskim orožjem, grožnje pandemij). Prednostne naloge bodo usmerjene v zagotavljanje potrebnih zmogljivosti za delovanje v kriznih razmerah. Poleg priprave načrtov pripravljenosti bo treba zagotavljati preverjanje njihove ustreznosti z izvedenimi vajami pripravljenosti. Na vajah ugotovljene pomanjkljivosti bodo podlaga za dopolnjevanje načrtov ter dodatno izobraževanje in usposabljanje. 6.4 Presejalni programi Presejalni programi so del preventivne zdravstvene dejavnosti, katere namen je čimprejšnje odkrivanje bolezni ali dejavnikov tveganja za nastanek bolezni. Presejanje je storitev, s katero je mogoče posameznike, ki ne zaznavajo svojih zdravstvenih tveganj ali bolezni, spraševati ali testirati, da bi med navidezno zdravimi ljudmi odkrili tveganje ali skrito bolezen tako zgodaj, da izboljšamo možnosti ozdravitve. Kadar je bolezen odkrita v zgodnji fazi, je pogosto potrebno manj radikalno in obremenjujoče zdravljenje ter s tem boljša kakovost življenja. Presejalni programi so brez dvoma pomembno orodje za izboljševanje zdravja, vendar je treba upoštevati vse pomembne znanstvene ugotovitve v zvezi z njihovimi izvajanji. Le optimalna izvedba programov zagotavlja, da za porabljena sredstva iztržimo najboljši mogoč učinek. Nepremišljena uvedba in izvajanje presejalnih programov povzroča številne etične, pravne, socialne, medicinske, organizacijske in ekonomske probleme. V izvajanje presejalnih programov morajo biti dejavno vključeni osebni izbrani zdravniki, da se prepreči podvajanje dela ter s tem neučinkovita uporaba kadra in sredstev. V Republiki Sloveniji bomo izvajali tiste presejalne programe, katerih učinkovitost je znanstveno dokazana. Uvedeni morajo biti ob upoštevanju vseh mednarodnih smernic za njihovo kakovost. Izvajali se bodo tudi presejalni programi tveganih delovnih mest, na katerih je visoka ali povečana verjetnost nastanka poklicnih bolezni. Potrebno je posodabljanje presejalnih testov pri preventivnih programih spremljanja rasti in razvoja otrok in mladostnikov ter nosečnic. Prednostno delovanje bo usmerjeno v zagotavljanje in izboljševanje izvajanj treh presejalnih programov za zgodnje odkrivanje raka in predrakavih sprememb, in sicer raka materničnega vratu, raka dojke ter raka debelega črevesa in danke. Izkušnje drugih držav kažejo, da so sistemi presejanj dosti učinkovitejši, če so centralno organizirani in nadzorovani, njihova izvedba pa je približana uporabnikom oziroma ciljni skupini prebivalstva. V preventivne programe na primarni ravni so vključeni tudi nekateri drugi presejalni testi, kot na primer odkrivanje lipidov, holesterola in zvišanega krvnega tlaka, ki bodo ostali tudi v prihodnje med prednostnimi področji pri delovanju zdravstvene službe. Za kakovostno izvedbo organiziranega presejanja bodo zagotovljena sredstva za centralno vodeno organizacijo in možnosti za kakovostno izvedbo programov. Pri financiranju zdravstvenih storitev bo zagotovljeno programsko financiranje presejanj, kar bo omogočilo spremljanje učinkovitosti. Za učinkovito izvedbo presejalnih programov bo treba zakonsko določiti zbirke in vrste podatkov ter pooblastila za njihovo pridobivanje in obdelavo. Prav tako bo treba z ustreznimi predpisi urediti sam potek programov ter postaviti ustrezne nadzorne mehanizme za spremljanje in financiranje teh programov. 6.5 Skrb za zdravje starostnikov z besedilom: Vpliv staranja prebivalstva bo imel po napovedih strokovnjakov v prihodnjih letih največji vpliv na rast javnih sredstev za zdravstveno zavarovanje. Zaradi tega je že sedaj potrebno pristopiti k ustreznemu obravnavanju te populacije in predvideti ustrezne ukrepe na področju ohranjevanja in krepitve zdravja starejših ter njihove obravnave. Zato bodo pripravljeni naslednji ukrepi:
34. doseganje »zdrave starosti« in aktivnega načina življenja starejših v čim višja starostna leta;
35. specifični programi za krepitev zdravja starejših oseb in njihovo usposabljanje živeti z boleznijo (še posebej za sladkorne bolnike, srčno-žilnimi boleznimi, astmo in drugimi kroničnimi boleznimi) ter za zmanjšanje njihove »odvisnosti« od zdravstvene službe, pri katerih bi morala biti v ospredju tudi aktivnejša vloga starejših oseb samih;
36. potreba po širitvi dostopnosti do storitev zdravljenja in obravnave na domu ter na primarni ravni zdravstvene dejavnosti;
37. potreba po ponovni vzpostavitvi geriatrične dejavnosti v Sloveniji;
38. uvedba zavarovanja za dolgotrajno oskrbo kot veje socialnega zavarovanja, namenjenega pomoči osebam pri opravljanju dnevnih življenjskih aktivnosti.
39. Zdravstvena dejavnost V zdravstveni dejavnosti bo treba v prihodnje spremljati predvidene demografske spremembe in nadaljevanje epidemiološkega prehoda (prehod od velike obolevnosti za akutnimi nalezljivimi boleznimi h kroničnim nenalezljivim boleznim). Staranje prebivalstva bo imelo za posledico povečanje povpraševanja po zdravstvenih storitvah, tudi ob nespremenjenih stopnjah novih pojavov bolezni. Epidemiološki prehod prinaša nadaljnje povečevanje obolevanja za kroničnimi boleznimi, predvsem za rakom ter boleznimi srca in ožilja. Obe skupini skupaj že danes zajemata skoraj dve tretjini vseh vzrokov smrti in dobro tretjino vseh bolnišničnih obravnav. Celostno, integrirano in kakovostno obravnavo bo treba zagotoviti pacientom s kroničnimi stanji in drugim ranljivim skupinam prebivalstva. Poseben poudarek pri obravnavi teh stanj mora biti na razvoju neakutne obravnave, ki je namenjena predhodni obravnavi pacientov in omogoča povečanje sposobnosti samooskrbe in prepreči ali zmanjša potrebo po dolgotrajni oskrbi. Pozornost bo treba nameniti tudi razvoju paliativne oskrbe, ki je v Republiki Sloveniji na začetku, zato bo treba sprejeti celosten program za njen razvoj. Pri nadaljnjem razvoju zdravstvene dejavnosti si bo treba prizadevati tudi za politiko ekonomije obsega in kakovosti. Pri tem bo treba upoštevati tudi lokalne interese, predvsem tiste, ki izhajajo iz razlik med regijami in se kažejo v razlikah v zdravstvenih potrebah, ter razvoj zdravstvene službe. Ob tem je nujno treba razvijati področje strokovnega razvoja in standardizacijo zdravstvenih storitev, ki vključuje tudi akreditacijo zdravstvenih ustanov. V prihodnje ne bi smelo priti do razlik v kakovosti in fizični dostopnosti do zdravstvenih storitev zaradi različnih ekonomskih možnosti posameznih pokrajin. Za uravnotežen razvoj je odgovorno Ministrstvo za zdravje, ki bo moralo na podlagi analiz ter socialnoekonomskih podatkov ukrepati v smislu izenačevanja. 7.1 Dejavnost javnega zdravja Javno zdravje zajema preprečevanje bolezni, krepitev zdravja in podaljševanje življenja s pomočjo organiziranih ukrepov družbe. Pojem javnega zdravja vedno vključuje javni interes in populacijski pristop. Področje dela strokovnjakov javnega zdravja je zdravje prebivalstva in dejavniki, ki vplivajo na zdravje, pa naj gre za obvladovanje nalezljivih bolezni, nenalezljivih bolezni ali usklajevanje medsektorskih politik za izboljšanje zdravja. 7.1.1 Opredelitev stanja Organizirana dejavnost javnega zdravja ima v Republiki Sloveniji dolgo tradicijo, saj je bil že leta 1923 ustanovljen Higienski zavod v Ljubljani (zdaj IVZ), kmalu za njim pa še okrajne higienske postaje (zametki sedanjih zavodov za zdravstveno varstvo - v nadaljnjem besedilu: ZZV). Zaradi različnih razlogov se pozneje to področje medicine ni razvijalo vzporedno s kurativno medicino in je v določenem času dejansko nazadovalo. Izvedenih je bilo več poskusov, s katerimi so želeli preventivno zdravstveno dejavnost uveljaviti predvsem z različnimi organizacijskimi posegi, ki niso imeli pričakovanih učinkov. Razpršenost kadrov in sredstev je onemogočala usklajen in učinkovit razvoj. Financiranje dejavnosti IVZ in ZZV ni bilo urejeno, nedorečen pa je bil tudi program dela, ki naj bi ga izvajali. V začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja je prišlo do prvih korenitih sprememb, ki so vplivale na sedanji položaj in dejavnost IVZ ter ZZV. Določena je bila mreža zdravstvenih organizacij za področje javnega zdravja. Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05 - uradno prečiščeno besedilo, 15/08 - ZPacP in 23/08 - ZZDej-I; v nadaljnjem besedilu: ZZDej) določa, da se za izvajanje dejavnosti na področju javnega zdravja (ki je v tem zakonu opredeljena še kot socialno medicinska, higienska, epidemiološka in zdravstveno ekološka dejavnost) za območje države ustanovi IVZ, za območje več občin pa ZZV. Na podlagi teh določb je Vlada RS konec leta 1992 z odloki o ustanovitvi tedanji Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo preoblikovala v IVZ, osem območnih zavodov za socialno medicino in higieno pa v osem ZZV, na novo pa je ustanovila še deveti ZZV Ravne na Koroškem. IVZ in ZZV-ji izvajajo socialnomedicinsko, higiensko, epidemiološko in zdravstvenoekološko dejavnost, ki vključuje preučevanje in spremljanje zdravstvenega stanja in drugih razmer, ki vplivajo na zdravje prebivalstva ter spremljanje izvajanja ukrepov za odkrivanje in odpravljanje zdravju škodljivih ekoloških in drugih dejavnikov ter ukrepov za krepitev, ohranitev in povrnitev zdravja ljudi; pripravljanje strokovnih podlag za razvoj in organizacijo zdravstvene dejavnosti in za učinkovito zdravstveno ekonomiko ter upravljanje pri uresničevanju zdravstvenega varstva; strokovno izobraževalno, znanstvenoraziskovalno in strokovno publicistično delo na tem področju; načrtovanje, predlaganje in usklajevanje ukrepov in postopkov za napredek zdravstvene vzgoje in zdravstvene kulture prebivalstva; sodelovanje pri oblikovanju in izvajanju zdravstvenega in zdravstvenoekološkega informacijskega sistema. +----------+-------------+------------+-----------+------------+ | Regija | Število | Število | Število | Delež | | |prebivalcev v| zaposlenih | zaposlenih| zaposlenih | | | regiji | | za program| na javnem | | | | | javnega | zdravju | | | | | zdravja | | | | | | | | +----------+-------------+------------+-----------+------------+ | CE | 300.582 | 101 | 13,5 | 13,4 | | | | | | | +----------+-------------+------------+-----------+------------+ | KP | 141.154 | 56 | 11,3 | 20,2 | | | | | | | +----------+-------------+------------+-----------+------------+ | KR | 199.626 | 89 | 12,9 | 14,5 | | | | | | | +----------+-------------+------------+-----------+------------+ | LJ | 612.233 | 61 | 18,4 | 30,1 | | | | | | | +----------+-------------+------------+-----------+------------+ | MB | 319.530 | 248 | 18,7 | 7,6 | | | | | | | +----------+-------------+------------+-----------+------------+ | MS | 122.198 | 52 | 12,2 | 23,5 | | | | | | | +----------+-------------+------------+-----------+------------+ | NG | 102.667 | 58 | 10,1 | 17,4 | | | | | | | +----------+-------------+------------+-----------+------------+ | NM | 136.797 | 87 | 15,1 | 17,4 | | | | | | | +----------+-------------+------------+-----------+------------+ | RK | 73.729 | 17 | 8,3 | 48,8 | | | | | | | +----------+-------------+------------+-----------+------------+ | IVZ | 2.008.516 | 262 | 86,3 | 32,9 | | | | | | | +----------+-------------+------------+-----------+------------+ | Skupaj | | 1031 | 206,7 | 20,1 | | | | | | | +----------+-------------+------------+-----------+------------+ Preglednica
40. IVZ in ZZV po številu zaposlenih in prebivalcih v regiji v letu 2006 Sredstva za izvajanje socialnomedicinske, higienske, epidemiološke in zdravstvenoekološke dejavnosti so zagotovljena v državnem proračunu. IVZ in ZZV-ji vsako leto pripravijo program dela, na podlagi katerega se med posameznim zavodom in Ministrstvom za zdravje sklene pogodba, ki je podlaga za izplačilo proračunskih sredstev. Del sredstev pridobijo zavodi tudi od Zavoda (storitve pri zavarovancih pri pojavu nalezljivih bolezni in za izvajanje obveznega programa cepljenja), od drugih zdravstvenih zavodov in zasebnikov (mikrobiološke storitve) in od storitev. Del sredstev, pridobljenih z opravljanjem javne službe, predstavlja v zavodih od 40−90 odstotkov vseh finančnih sredstev zavoda. Druga sredstva pridobivajo zavodi s prodajo storitev na trgu (organizacija izobraževanj, izdelava strokovnih ocen in poročil, laboratorijske in druge storitve za podjetja in posameznike). Na tržnem področju so se med regijami ter celo med državno in območno ravnjo zabrisale meje in zavodi so si postali konkurenti. Zaradi tega je prišlo do slabšega sodelovanja med njimi in s tem tudi do zaostajanja v razvoju stroke ter prepočasnega uvajanja sodobnih usmeritev in evropskih standardov. Posledica slabšega sodelovanja pa je tudi slab pretok informacij, in sicer med državno in regionalno ravnjo ter celo med oddelki zavodov. Še posebej skrb vzbujajoče pa je, da je premalo tudi sodelovanja na področju skupnega programa, ki je izrazito v javnem interesu varovanja zdravja prebivalcev. Z vstopom Republike Slovenije v EU je tudi pri javnem zdravju prišlo do določenih sprememb, saj je Republika Slovenija zavezana, da zagotavlja visoko raven varovanja zdravja pri oblikovanju vseh politik in ukrepov ter spodbuja skrb za zdravje ljudi in ga krepi, preprečuje bolezni in obvladuje mogoče nevarnosti za zdravje ljudi. Za uresničitev teh zavez potrebujemo predvsem visokostrokoven in učinkovit sistem oziroma dejavnost javnega zdravja. Nova strokovna spoznanja so v našem prostoru pomemben izziv in terjajo številne spremembe na raziskovalnem, izobraževalnem in izvedbenem področju. Ugotavlja se, da so strokovnjaki na javnozdravstvenem področju sledili razvoju stroke deloma selektivno, saj so večjo pozornost namenjali področjem s tržnim potencialom. Področje dejavnosti javnega zdravja je treba na novo opredeliti. Ne glede na organiziranost izvajalcev je treba izkoristiti omejene obstoječe zmogljivosti na področju javnega zdravja. Posebej je treba preučiti nove modele organiziranosti dejavnosti javnozdravstvenega laboratorija. V zadnjih letih je bilo izvedenih že več dejavnosti za opredelitev boljše organiziranosti dejavnosti javnega zdravja. Vsa razmišljanja so temeljila na ugotovitvah, da je dejavnost podhranjena, majhno število strokovnjakov pa razdrobljeno in obremenjeno z rutinskimi nalogami, ki so slabo domišljene in niso vključene v prenovljeno nacionalno javnozdravstveno strategijo, premalo je raziskovalnega dela, interdisciplinarnosti ter inovativnosti. Za vse to so potrebne spodbude in zagotavljanje vzdržnega kvalitativnega in kvantitativnega razvoja na tem področju. 7.1.2 Ukrepi za ureditev dejavnosti javnega zdravja Republika Slovenija bo opredelila mrežo zavodov za dejavnost javnega zdravja na nacionalni in regionalni ravni ter njihove naloge in medsebojne povezave. Na ravni države je treba razmisliti o vzpostavitvi nacionalnih centrov za spremljanje in usklajevanje organiziranih populacijskih presejalnih programov. Tak center je lahko vključen v enega od obstoječih javnih zavodov ali pa se za te potrebe ustanovi nov center. Prav tako je treba ustanoviti nacionalni center za kakovost in varnost v zdravstvu kot samostojno organizacijsko enoto IVZ ali pa se za te potrebe ustanovi nov center. Glede na potrebne širitve programov javnega zdravja je predvidena postopna rast sredstev za javno službo javnega zdravja v naslednjih petih letih. 7.1.2.1 Inštitut za varovanje zdravja Republika Slovenija bo v prihodnje usmerila svoje delovanje v posodobitev IVZ, ki je ključna za podporo delovanju resornega ministrstva. IVZ na državni ravni razvija doktrino javnega zdravja v skladu z evropskimi in mednarodnimi usmeritvami, tako da se izboljšujeta obveščenost in pridobivanje novih znanj s področja javnega zdravja; razvija stabilen sistem spremljanja zdravja, opravlja naloge zbiranja podatkov, analizira podatke o zdravstvenem stanju, organiziranosti sistema zdravstvenega varstva, dejavnikov tveganja in vpliva determinant zdravja; strokovno in laično javnosti seznanja s primerljivimi podatki in informacijami; razvija zdravstveni informacijski sistem z osrednjo nacionalno informacijsko točko ter oblikuje kakovostne in primerljive kazalnike; strokovno usklajuje posamezna področja javnega zdravja. IVZ na podlagi pridobljenih podatkov in analiz pripravlja in predlaga strokovne podlage za načrtovanje in vrednotenje javnozdravstvenih politik in za izvajanje posameznih ukrepov. Mnogo bolj kot do zdaj naj bo v ospredju analitičen pristop pri spremljanju podatkov in pripravi poročil za posamezna področja. Poleg retrospektivnih analiz naj bo pozornost usmerjena predvsem v napovedovanje trendov in predlaganje ustreznih rešitev. IVZ mora postati središče raziskovalne dejavnosti za področje javnega zdravja v Republiki Sloveniji. Pri IVZ se ustanovi nacionalni center za kakovost in varnost v zdravstvu kot samostojno organizacijsko enoto ter okrepi področje organizacije zdravstvenega sistema in zdravstvene ekonomike, za kar se zagotovi prednostno financiranje. IVZ je nacionalni center za spremljanje in obvladovanje nalezljivih bolezni. Zagotavlja operativno ekipo za obvladovanje primerov nalezljivih bolezni, in sicer posamičnih primerov izbruhov ali epidemij nalezljivih bolezni, ki ogrožajo vso državo ali imajo mednarodni pomen ali sicer pomenijo posebno grožnjo zdravju prebivalstva. Usklajuje tudi delovanje drugih izvajalcev, ki so vključeni v obvladovanje nalezljivih bolezni. Zelo pomembna dejavnost, ki jo opravlja IVZ, je preskrba s cepivi za izvajanje programa cepljenja, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. IVZ skrbi za doktrino varnega cepljenja, spremlja neželene učinke po cepljenju ter uporabi specifičnih imunoglobulinov in je odgovoren za vodenje registra neželenih učinkov po cepljenju. IVZ pripravlja predloge in zagotavlja administrativne pogoje za delovanje Komisije za cepilni program. IVZ je tudi osrednja ustanova, ki izvaja ocene tveganja bioloških, kemijskih in fizikalnih dejavnikov, ki vplivajo na zdravje v ožjem in širšem življenjskem okolju. Za učinkovito izvajanje ukrepov pa je poleg nadzora potrebno tudi obveščanje strokovne in laične javnosti o naravi tveganj in zato zagotavljanje rednih, hitrih in razumljivih informacij o tveganjih za zdravje ljudi (komunikacija tveganja). Ocene tveganja, ki so podlaga za politične in druge odločitve, so področje, na katerem bo IVZ zagotavljal podporo različnim resorjem. Pomembno vlogo pri ocenah tveganja imajo rezultati laboratorijskih analiz. Laboratorijsko podporo za uradne analize na področju živil, pitne vode in vzorcev okolja lahko izvajajo različni laboratoriji. V Republiki Sloveniji je smiselno razmisliti o racionalni ureditvi laboratorijev, ki opravljajo uradni nadzor nad živili, pitno vodo, predmeti, ki prihajajo v stik z živili, ter drugimi vzorci. Pri odločitvi o organizaciji laboratorija je treba upoštevati usposobljenost izvajalcev, racionalnost organizacije in spodbujati specializacije posameznih izvajalcev. 7.1.2.2 Območni zavodi za zdravstveno varstvo Območni ZZV so ustanovljeni za področje več občin. Na podlagi poznavanja zdravstvene problematike in posebnih dejavnikov, ki so pomembni za zdravje lokalnega prebivalstva, morajo lokalnim oblastem zagotavljati strokovna izhodišča za sprejemanje politik in ukrepov varovanja in krepitve zdravja na lokalnih ravneh. Lahko so izvajalci različnih dejavnosti ter povezovalci med vladnimi in nevladnimi organizacijami v skupnosti. Njihova vloga je pomembna tudi pri zagotavljanju strokovne podpore pri pripravi, izvajanju in vrednotenju ukrepov za izboljšanje zdravja. ZZV imajo pomembno vlogo tudi pri oblikovanju in izvajanju lokalnih akcijskih načrtov za okolje in zdravje ter pri spremljanju in obvladovanju nalezljivih bolezni. Za zagotavljanje izvajanja nalog je treba okrepiti predvsem vlaganja v izobraževanje in strokovni razvoj kadrov. Že pri pripravah letnih programov dela ZZV so bile nakazane prihodnje usmeritve območnih zavodov v smislu zagotavljanja osnovne dejavnosti v regiji, ki bi sčasoma predstavljala manjši del dejavnosti. Osnovna dejavnost ZZV je pregled nad javnozdravstveno problematiko v regiji, pregled nad izvajanjem preventivne dejavnosti na primarni ravni in usklajevanje populacijskih programov za krepitev zdravja. Poleg tega naj bi se ZZV usmerjali v razvijanje programov in dejavnosti, ki jih na podlagi razmer v regiji ocenjujejo kot prednostne ali za katere menijo, da imajo za njihovo izvajanje izkušnje in strokovno znanje. S tem bi neko decentralizirali posamezna področja, ki bi jih posamezen ZZV opravljal za območje celotne Republike Slovenije. Posamezen ZZV bi tako določil svoje prednosti (znanje, izkušnje, kadrovske zmogljivosti) ter postal v prihodnosti center odličnosti za določeno ožje strokovno področje za celotno Slovenijo. Da bi nove naloge in že sprejete obveznosti lahko učinkovito in dobro opravili, je treba poskrbeti tudi za prestrukturiranje dejavnosti ter s tem v zvezi tudi za dodatno izobraževanje in usposabljanje zaposlenih. Da bodo ZZV lahko izvajali naloge, zaradi katerih jih je država ustanovila, je potrebna tudi reorganizacija. Predvsem je treba izločiti tržno dejavnost in jo ustrezno organizirati. Prav tako je treba na novo opredeliti organiziranost laboratorijev za medicinsko mikrobiologijo. Zagotoviti bo treba centralno organiziranost laboratorija, ki lahko ostane v okviru območnega ZZV, lahko pa se dejavnost organizira tudi v okviru regionalne bolnišnice. Novooblikovani ZZV bodo prevzeli krovno vlogo in imeli pregled tudi nad izvajanjem preventivnih programov na primarni ravni zdravstvene dejavnosti. 7.1.3 Varovanje zdravja delavcev V dejavnost javnega zdravja spada tudi varovanje zdravja delavcev. Financiranje tega sistema je izključeno iz sistema zdravstvenega zavarovanja in poteka v neposrednem pogodbenem odnosu med delodajalcem in pooblaščenim zdravnikom specialistom medicine dela, prometa in športa. Sama stroka medicine dela, prometa in športa se je skoraj v celoti usmerila v preventivne zdravstvene preglede, ki ugotavljajo celotno zmožnost delavcev za delo, torej ne le njihovo zdravstveno stanje, povezano s tveganji na delovnem mestu, kar je bistvena razlika v primerjavi z opravljanjem te dejavnosti v drugih državah članicah EU. Za ureditev stanja je treba vzpostaviti mrežo izvajalcev, uvesti plačilni sistem storitev prek posebnega zavarovanja, vzpostaviti učinkovit nadzor ter poenotiti informacijski sistem, katerega eden od produktov bodo tudi učinkoviti in uporabni kazalniki zdravja delavcev. 7.2 Javna mreža Javna mreža je prostorska in časovna porazdelitev zmogljivosti javnih zdravstvenih zavodov in koncesionarjev, vključujoč človeške, materialne, prostorske in druge vire, s katerimi država in občine zagotavljajo prebivalcem optimalno dostopnost zdravstvenih storitev in oskrbo z njimi na primarni, sekundarni in terciarni ravni zdravstvene dejavnosti. 7.2.1 Opredelitev stanja Javna mreža je glede na raven izvajalca razdeljena na primarno, sekundarno in terciarno. Na primarni ravni je in mora biti mreža čim bliže prebivalstvu, da se omogoča hitra in enostavna dostopnost, pri čemer upoštevamo geografsko razporeditev, razporeditev osnovnih dejavnosti primarnega zdravstvenega varstva in ustrezno časovno dostopnost zdravstvene službe. Primarno raven sestavljajo dejavnosti, ki so opredeljene v Zakonu o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05, 15/08 in 23/08), v katerem je tudi določeno, da za mrežo na primarni ravni skrbi občina. Glede na spremembe, ki so nastale po letu 1992, ugotavljamo, da precejšnje število zdravstvenih domov (v nadaljnjem besedilu: ZD) nima več vseh teh dejavnosti, ki jih opredeljuje zakon. Menimo, da je treba na novo opredeliti osnovno enoto, ki bo skrbela in bila odgovorna za mrežo, vsekakor pa bo moral odgovorni za mrežo upoštevati v tej resoluciji zapisana merila. Na novo je treba opredeliti vsebino primarne ravni, pri čemer je treba prednostno na tej ravni ohraniti službo splošne oziroma družinske medicine, zdravstvenega varstva otrok in mladine, zdravstvenega varstva žensk ter mladinskega zobozdravstva in zobozdravstva za odrasle. Na primarni ravni delujejo še patronaža, ambulantna fizioterapija, medicina dela in nujna medicinska pomoč. Sestavni del primarne ravni zdravstvene dejavnosti je tudi lekarniška dejavnost, lahko pa tudi diagnostične dejavnosti, ki jih opravi zdravnik splošne medicine. Zdravstvena dejavnost na sekundarni ravni vključuje specialistično ambulantno in bolnišnično dejavnost. Najvišja raven (zahtevne in redke bolezni in stanja, raziskovanje in učenje) v zdravstveni mreži je terciarna dejavnost, ki se opravlja v obeh univerzitetnih kliničnih centrih ter na Psihiatrični kliniki Ljubljana, Inštitutu za rehabilitacijo RS, Inštitutu za varovanje zdravja RS, Bolnišnici Golnik - Kliničnem oddelku za pljučne bolezni in alergijo in na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Spremljanje, upravljanje, načrtovanje, izvajanje in financiranje primarne, sekundarne in terciarne zdravstvene službe potekajo ločeno. Število zdravstvenih delavcev na 1000 prebivalcev po statističnih regijah za leto 2004 in število zdravstvenih delavcev na 100.000 prebivalcev v letih 1991 do 2006 za Slovenijo in EU prikazujeta slika 9 in preglednica
41. Lastnosti mreže so grafično in razpredelnično prikazane v prilogi 2 (prikazi 32 do 38). 7.2.1.1 Primarna raven Zdravstvena dejavnost na primarni ravni je dostopna vsem ljudem v lokalnem okolju brez predhodnih napotitev ali posredovanja drugih zdravstvenih zavodov oziroma posameznikov. Zdravniki, ki delujejo na primarni ravni, so zdravniki splošne in družinske medicine, pediatri, specialisti šolske medicine, specialisti medicine dela, ginekologi, zobozdravniki. Na primarni ravni je trenutno ena tretjina koncesionarjev, večina je organizirana v samostojne prakse, ki so del sistema javnozdravstvenega varstva. Pomemben del dejavnosti preventive in zdravljenja na domu opravljajo patronažne medicinske sestre, ki so samostojne nosilke dejavnosti. Po sedanji zakonodaji mrežo na primarni ravni oblikuje in uresničuje občina. Če je v gravitacijskem območju dosedanjega zdravstvenega doma več občin, se med seboj dogovorijo o uresničevanju mreže, da dosežejo optimizacijo uporabe vseh virov ob zagotovljeni primerni krajevni dostopnosti. Iz organizacijskih razlogov in zaradi lažje dostopnosti prebivalstva do različnih zdravstvenih storitev je smiselno zadržati različne dejavnosti na istem mestu (v usklajevanju z ZD in na njihovi lokaciji) ne glede na različno zastopanost koncesionarjev oziroma zaposlenih v javnem zdravstvenem zavodu po občinah. Pretirana drobitev izvajalcev na različnih lokacijah objektivno omejuje dostopnost in praktičnost uporabe določenih dejavnosti, npr. laboratorijskih in diagnostičnih storitev. Povprečno število opredeljenih pacientov na zdravnika v osnovnem zdravstvu se v zadnjih letih zmanjšuje, kar bi sicer govorilo v prid boljši preskrbljenosti prebivalstva. Ko opravimo analizo razporejenosti teh zdravnikov po državi, se slika poslabša. V nekatere kraje je zdravnike težko pritegniti in tam je dostopnost zdravstvene službe za prebivalce slabša. V splošnem bo treba določiti minimalen obseg pokritosti mreže javne zdravstvene službe, ki še zagotavlja uresničevanje pravice državljanov do zdravstvenega varstva. Delno destimulativno vlogo ima v sedanjem trenutku tudi dosedanji način plačevanja izvajalcev, ki spodbuja preseganje števila opredeljenih prebivalcev na zdravnika in s tem destimulira zaposlovanje dodatnih zdravnikov. Sedanji sistem z regresivno stopnjo plačevanja je primeren za zdravnike z visoko glavarino (znesek, ki ga dobi zdravnik na opredeljeno osebo). 7.2.1.2 Sekundarna raven Sedanje stanje na sekundarni ravni temelji na regijskem načelu, zato je tudi predvideno, da bo sekundarna raven po ustanovitvi pokrajin v njihovi pristojnosti. Pri ugotavljanju zdravstvenih zmogljivosti na sekundarni in terciarni ravni ugotavljamo, da zmogljivosti fizično niso ločene. Glede na mednarodne primerjave menimo, da v Republiki Sloveniji nimamo prevelike posteljne zmogljivosti. Ob demografskih spremembah in s tem spremenjenih potrebah bo treba na novo opredeliti status bolnišnic, za kar pa bo treba spremeniti tudi zakonodajo. Dejavnost je namenjena akutni in neakutni bolnišnični obravnavi ter specialistični ambulantni dejavnosti. Prikaza 39 in 40 v prilogi 2 prikazujeta bolnišnice in njihov pogodbeni obseg programa za leto
42. Prikaz 41 prikazuje izvajalce akutne bolnišnične obravnave po metodologiji SPP in njihov pogodbeni obseg programa za leto
43. Prikaz 42 pa prikazuje oceno prihodkov in odhodkov slovenskih bolnišnic za leto
44. 7.2.1.3 Terciarna raven Terciarna raven zdravstvenega varstva vključuje znanstvenoraziskovalno in vzgojno-izobraževalno delo za medicinsko fakulteto in druge visoke in višje šole ter opravljanje najzahtevnejših zdravstvenih storitev na ambulantni ali bolnišnični način, ki jih zaradi strokovne, kadrovske, tehnološke in organizacijske zahtevnosti ni mogoče niti ni smotrno opravljati na nižjih ravneh. Pri svoji dejavnosti terciarne ustanove opravljajo najzahtevnejše specialistično ambulantno in bolnišnično zdravljenje, uvajajo nove metode zdravljenja, oblikujejo smernice za diagnostiko in zdravljenje ter z njimi seznanjajo druge bolnišnice, zdravnike in druge zdravstvene delavce. Sodelujejo tudi z visokošolskimi zavodi in drugimi strokovnimi organizacijami pri oblikovanju in izvajanju dodiplomskega in podiplomskega izobraževanja. V preglednicah je v prikazih 39 do 42 v prilogi 2, ki prikazujejo pogodbeni obseg programa, prikazan tudi obseg programa pri izvajalcih, ki izvajajo tudi terciarni zdravstveni program za leto
45. 7.2.1.4 Opremljenost bolnišnic z drago medicinsko opremo 7.2.1.5 Neakutna bolnišnična obravnava, paliativna oskrba in dolgotrajna oskrba 7.2.1.5.1 Neakutna bolnišnična obravnava Na neakutno bolnišnično obravnavo se sprejmejo pacienti po končani akutni bolnišnični obravnavi ali pacienti, pri katerih je potrebno nadaljevanje zdravljenja, rehabilitacija, zdravstvena nega ali paliativna oskrba zaradi okrevanja oziroma v tistih primerih, ko je zaradi pacientovega zdravstvenega stanja taka obravnava drugje težko izvedljiva ali ni izvedljiva. Neakutna zdravstvena obravnava je področje, ki je pomemben most med akutno obravnavo in odpustom v domače okolje ali institucionalno varstvo v socialnem zavodu. Neakutna bolnišnična obravnava se obračunava do 30 dni, daljše neakutne bolnišnične obravnave (od 31 do 45 dni) lahko obračunavajo tisti izvajalci, ki izvajajo program podaljšanega bolnišničnega zdravljenja (v nadaljnjem besedilu: PBZ). Preglednica
46. Bolnišnice, ki izvajajo program neakutne bolnišnične obravnave in realiziracija bolnišnično oskrbnih dni v letu 2006 +-----------------------------+---------------+----------------+ |Ustanova |Število |Število | | |storitev |primerov | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Univerzitetni klinični |45.685 |6.573 | |center Ljubljana | | | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Univerzitetni klinični |14.658 |3.346 | |center Maribor | | | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Bolnišnica Golnik - KOPA |4.022 |330 | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Onkološki inštitut Ljubljana |5.649 |642 | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Ortopedska bolnišnica |5.313 |1.195 | |Valdoltra | | | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Bolnišnica za ženske bolezni |490 |252 | |in porodništvo Postojna | | | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Bolnišnica za ginekologijo |623 |253 | |in porodništvo Kranj | | | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Bolnišnica za zdravljenje in |362 |31 | |rehabilitacijo kroničnih | | | |pljučnih bolnikov in | | | |podaljšano splošno | | | |bolnišnično nego Sežana | | | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Bolnišnica Topolšica |2.079 |193 | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Splošna bolnišnica Celje |10.315 |1.901 | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Splošna bolnišnica Izola |4.514 |488 | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Splošna bolnišnica Jesenice |4.237 |174 | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Splošna bolnišnica Nova |4.885 |658 | |Gorica | | | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Splošna bolnišnica Murska |5.661 |74 | |Sobota | | | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Splošna bolnišnica Novo |7.436 |731 | |mesto | | | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Splošna bolnišnica Trbovlje |2.398 |364 | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Splošna bolnišnica Slovenj |6.445 |578 | |Gradec | | | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Splošna bolnišnica Ptuj |3.170 |371 | | | | | +-----------------------------+---------------+----------------+ |Splošna bolnišnica Brežic