Obsah (13)

§ 9§ 7§ 98§ 440§ 121§ 455§ 2§ 3§ 4§ 6§ 49§ 461§ 467

Súd: Najvyšší súd SR Spisová značka: 9Sžsk/34/2019 Identifikačné číslo spisu: 3018200168 Dátum vydania rozhodnutia: 29.01.2020 Meno a priezvisko: JUDr. Viera Nevedelová Funkcia: sudca ECLI: ECLI:SK:NS

§ 9zákona č.

581/2004 Z. z., ktoré žalobca žiadal preskúmať, sú rozhodnutím, resp. opatrením vydaným pri výkone svojej právomoci orgánom verejnej správy. S uvedeným potom bezprostredne súvisí otázka, či je žalovaný orgánom verejnej správy a následne či realizácia kontroly

§ 9zákona č.

581/2004 Z. z. je konaním realizovaným pri výkone týchto jeho právomocí orgánu verejnej správy, či toto konanie, resp. výstup z neho, sú výsledkom uplatnenia jeho právomoci správneho orgánu.

1. V súvislosti s postavením zdravotnej poisťovne krajský súd poukázal na to, že právnym postavením zdravotných poisťovní sa už zaoberal aj Ústavný súd Slovenskej republiky v náleze PL ÚS 3/09-378 zo dňa 26.01.2011, pričom konštatoval, že právne postavenie zdravotných poisťovní je stanovené v ust. § 2 ods. 1 zákona o zdravotných poisťovniach. Za podstatné však považoval aj znenie odsekov 2 a 5 tohto zákonného ustanovenia. Zo znenia týchto ustanovení ústavný súd vyvodil rozdiely medzi právnym postavením zdravotných poisťovní ako akciových spoločností od iných (klasických) akciových spoločností, ktoré spočívajú jednak len v subsidiárnom uplatnení Obchodného zákonníka na zdravotné poisťovne (odsek 2) a v zákonom taxatívne vymedzenom okruhu činností zdravotných poisťovní (odsek 5 v spojení s § 6). Ústavný súd prijal záver, že aj pri akceptácii určitej miery „legislatívnej nedokonalosti“ pôvodného znenia zákona o zdravotných poisťovniach, v čase jeho schválenia nikto zásadným spôsobom nespochybňoval skutočnosť, že v jeho zmysle sú zdravotné poisťovne právne subjekty, ktoré sú založené (zakladajú sa) na účely vykonávania verejného zdravotného poistenia a ktoré sú z hľadiska právnej formy akciovými spoločnosťami, ktoré plnia úlohy (povinnosti) uložené im zákonom o zdravotných poisťovniach (najmä § 15), pričom vykonávajú verejné zdravotné poistenie v konkurenčnom prostredí aj pre účel dosiahnutia zisku a sú preto bez pochybností podnikateľským subjektom. Ústavný súd sa však v tomto rozhodnutí výslovne nezaoberal otázkou, či sú zdravotné poisťovne aj orgánom verejnej správy, pretože to nebolo pre posudzovanie veci podstatné.
2. Správny súd skonštatoval, že zdravotné poisťovne vykonávajú verejné zdravotné poistenie, zaisťujú výber poistného, správu takto vybraných finančných prostriedkov a ich následné prerozdeľovanie, ku ktorému dochádza obvykle prostredníctvom plnenia, ktoré poskytujú svojim zmluvným partnerom

uzavretých zmlúv. Pokiaľ ide o charakter týchto zmlúv, ide o vzťah medzi dvoma obchodnými spoločnosťami, ktoré majú špecifické postavenie a u ktorých existujú obmedzenia vzhľadom na predmet ich podnikania. Zmluva, ktorú uzavrel žalobca so žalovaným je upravená v zákone č. 581/2004 Z. z.. Ide o špeciálnu zmluvu medzi poisťovňou a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti upravujúcou súkromnoprávny vzťah, v rámci ktorého dochádza k obmedzeniu zmluvnej voľnosti oboch strán v zákonom stanovenej miere. Ide o zvláštny zmluvný typ s prvkami verejnoprávneho charakteru, ktorý sa týka zabezpečovania zdravotnej starostlivosti, teda verejných potrieb. Zmluvné strany tohto vzťahu musia rešpektovať právnu úpravu obsiahnutú v právnych predpisoch upravujúcich všeobecné zdravotné poistenie, teda nemôže prísť k uzavretiu inominátnej zmluvy o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rozpore so zvláštnou právnou úpravou. 7. Zmluvou o poskytovaní zdravotnej starostlivosti

zákona č. 581/2004 Z. z. bol založený občianskoprávny vzťah, pre ktorý platí pri stanovení práv a povinností jednotlivých zmluvných strán, v zásade princíp zmluvnej autonómie. Táto zmluvná autonómia je však modifikovaná tým, že na uvedený regulovaný zmluvný vzťah vykonáva štát svoj vplyv, a to tým, že stanovuje všeobecné podmienky, za ktorých môžu autonómne osoby vstupovať do vzájomných vzťahov, a na ktorých základe môžu tieto vzájomné vzťahy realizovať. Verejnoprávne predpisy taktiež vymedzujú, aké subjekty môžu byť kontrahentami zmluvy, v akej forme má byť zmluva uzavretá, niektoré obsahové náležitosti, dobu trvania, spôsob jej ukončenia a podobne. Krajský súd poukázal na obdobnú právnu úpravu v Českej republike, kde sa takéto zmluvy medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, považujú, v zmysle konštantnej rozhodovacej činnosti Najvyššieho súdu Českej republiky, za zmluvy, pri ktorých prevažuje súkromnoprávny prvok. Uvedené,

názoru správneho súdu, je možné konštatovať aj pri zmluvách o poskytovaní zdravotnej starostlivosti

§ 7ods.

9 zákona č. 581/2004 Z. z.. 8.

názoru krajského súdu, zdravotná poisťovňa (aj s poukazom na závery Ústavného súdu Slovenskej republiky vyslovené vo vyššie zmienenom náleze zo dňa 26.01.2011) nie je vo všeobecnosti orgánom verejnej správy. Poukázal na dikciu ust. § 6 zákona č. 581/2004 Z. z., ktoré stanovuje oprávnenia zdravotnej poisťovne a uviedol, že nie každé oprávnenie zdravotnej poisťovne predstavuje výkon jej pôsobnosti ako orgánu verejnej správy. Napríklad, zverená rozhodovacia činnosť - vydávanie výkazov nedoplatkov, bez pochybností predstavuje výkon jej pôsobnosti v oblasti verejnej správy. Na druhej strane, zdravotná poisťovňa je zo zákona oprávnená kontrolovať využívanie a poskytovanie hradených zdravotných služieb, čo do ich objemu ako aj kvality. Ustanovenie § 9 zákona č. 581/2004 Z. z. stanovuje, čo môže byť predmetom takejto kontroly a obsahuje aj všeobecné vymedzenie formy realizácie kontroly, spôsob jej vykonania. Zákon však žalovanej neukladá vyhotoviť z takejto kontroly protokol o jej zisteniach, nepriznáva kontrolovanému subjektu právo podať námietky, a teda neobsahuje ani žiadne ustanovenie ohľadne povinnosti tieto námietky prejednať a o uvedenom vyhotoviť zápisnicu (na rozdiel od právnej úpravy platnej v Českej republike). Zo žiadneho ustanovenia zákona č. 581/2004 Z. z. nevyplýva pre zdravotnú poisťovňu právo ukladať v rámci kontroly kontrolovanému subjektu právne záväzné a vynútiteľné opatrenia na nápravu. Zdravotná poisťovňa nemá ani oprávnenie vynucovať realizáciu opatrenia na nápravu zisteného stavu a v tomto zmysle ako orgán verejnej moci ukladať sankcie. Samotná žalovaná sa k tejto otázke vyjadrila tak, že v rámci výkonu kontrolnej činnosti nemala postavenie orgánu verejnej správy a kontrolu realizovala spôsobom dohodnutým so žalobcom zmluvne. Bez ohľadu na zmluvné dojednanie medzi účastníkmi je zrejmé, že zákon umožňuje žalovanej vykonať kontrolu ako nástroj zisťovania a preverovania skutočností, ktoré sú však následne riešené výlučne cestou vyúčtovania pohľadávky, jej započítania, odopretia zaplatenia už vyúčtovaných služieb a podobne. Je zrejmé, že zdravotná poisťovňa nemá zákonom zverenú žiadnu rozhodovaciu právomoc ohľadne ukladania sankcii za zistené porušenia a podobne. Ak sa v protokole zmieňujú sankcie, tak ide o sankcie zmluvného charakteru, ktoré vyplývajú zo zmluvy uzavretej medzi účastníkmi. O takejto pohľadávke nemá právomoc rozhodovať ani Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Zákonodarca nezveril žiadnemu orgánu verejnej správy právomoc rozhodovať v takýchto situáciách, pričom

názoru správneho súdu je tomu tak práve z dôvodu, že medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom je vzťah založený zmluvou, v ktorej prevláda súkromnoprávny prvok. 9. V prípade, že kontrola realizovaná zdravotnou poisťovňou preukáže neoprávnenosť alebo nesprávnosť vyúčtovaných, hradených, zdravotníckych služieb, prípadne jej neodôvodnené poskytovanie, zdravotná poisťovňa takéto zdravotné služby neuhradí a v prípade, že ich už uhradila, postupuje tak, že si takúto pohľadávku započíta na úhradu vyúčtovaných služieb v nasledujúcom zúčtovacom období. Následkom záverov, ktoré vyplynuli z vykonanej kontroly teda nie je začatie žiadneho administratívneho konania, ktoré by bolo zavŕšené vydaním autoritatívneho rozhodnutia. Prípadné zistené nedostatky sa teda riešia postupom

Obchodného zákonníka, resp. zákona o účtovníctve, keď dôjde k vyúčtovaniu a započítaniu pohľadávky. Kontrola využívania a poskytovania zdravotnej starostlivosti zo zdravotného poistenia, ktorú vykonávanú zdravotné poisťovne vo vzťahu k svojim zmluvným partnerom, neprebieha v režime správneho poriadku a nie je zavŕšená vydaním správneho rozhodnutia o poskytnutí či neposkytnutí úhrady za zdravotnú starostlivosť. Úhrada zdravotnej starostlivosti jednotlivým poskytovateľom nie je plnením založeným správnym aktom. Zo strany zdravotných poisťovní ide o plnenie vyplývajúce zo zmluvy, ktorú uzatvárajú s poskytovateľmi.

1. Správny súd zdôraznil, že za obdobnej právnej úpravy platnej v Českej republike, Nejvyšší správní soud (ďalej len „NSS“) nepodrobil kontrolu vykonávanú zdravotnou poisťovňou súdnej kontrole v rámci správneho súdnictva. Naopak konštatoval, že „...je na príslušnom zdravotníckom zariadení, ktoré sporné vyúčtovanie predložilo, aby sa na súde domáhalo splnenia zmluvnej povinnosti uhradiť vyúčtovanú zdravotnú starostlivosť, ak považuje kontrolný záver poisťovne o neoprávnenosti či nesprávnosti vyúčtovanej starostlivosti za mylný...“.
2. Správny súd s poukazom na vyššie uvedené uzavrel, že protokol zo dňa 29.12.2017 a s ním súvisiaca zápisnica o prerokovaní námietok nie sú spôsobilým predmetom súdneho prieskumu. Napriek verejnoprávnym prvkom vo vzťahu medzi žalobcom a žalovaným je pre posúdenie veci podstatné, že vo vzťahu medzi nimi prevládajú súkromnoprávne prvky. Žalovaný nemá žiadnu právomoc vydať právne záväzné rozhodnutie vo veci zaplatenia alebo nezaplatenia úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ktorú realizoval jeho poistencom poskytovateľ (v tomto prípade žalobca). Nemôže ani v protokole o výsledku tejto kontroly autoritatívne ukladať vynútiteľné povinnosti. Žalobca môže, v prípade, že so závermi kontroly nesúhlasí, riešiť vec prostredníctvom civilných súdov, pričom v rámci takéhoto konania sa vyrieši sporná otázka oprávnenosti vyúčtovania zdravotníckych služieb. V tomto konaní môže preukázať aj svoje tvrdenia, nesprávnosť zistení zdravotnej poisťovne, ktoré sú zhrnuté v protokole a neoprávnenosť pohľadávky, ktorá bola v tomto prípade predmetom započítania. Nejde teda o stav denegatio iustitae, ako namietal žalobca. Protokol a zápisnica z kontroly vykonanej zdravotnou poisťovňou, nemôžu predstavovať opatrenie orgánu verejnej správy, nakoľko uvedené dokumenty neboli vydané žalovanou pri realizácii jej právomoci orgánu verejnej správy a súčasne (vzhľadom na absenciu vynútiteľnej povinnosti) nezasahuje práva a povinnosti žalobcu ako kontrolovaného subjektu. Správny súd pritom poukázal na to, že Najvyšší súd Slovenskej republiky v otázke možnosti súdneho prieskumu protokolov o výsledku inšpekcie uzavrel, že musí ísť protokol, ktorý je vydaný orgánom štátnej správy pri výkone jeho právomoci zverených mu osobitným zákonom, ktorý na základe zistenia porušenia povinností ukladá kontrolovanému subjektu povinnosť odstrániť zistené nedostatky v určenom termíne. Práve týmto určením povinností pritom dochádza k autoritatívnemu zásahu do právnej sféry kontrolovaného subjektu, ktoré odôvodňuje potrebu poskytnutia ochrany kontrolovanému subjektu v rámci správneho súdnictva. Protokol o kontrole a zápisnica o prerokovaní námietok takto stanovené podmienky prípustnosti súdneho prieskumu nespĺňajú. Ak má žalobca za to, že neexistuje pohľadávka zdravotnej poisťovne voči jeho osobe, tak má možnosť riešiť vec súdnou cestou v civilnom konaní, prostriedkami zákona č. 160/2015 Z. z. (CSP).
3. Na základe uvedeného dospel správny súd k záveru, že správna žaloba je neprípustná, a preto ju odmietol

§ 98ods.

1 písm. g/ SSP a rozhodol o trovách konania. 13. Proti uzneseniu Krajského súdu v Trenčíne podal žalobca v zákonom určenej lehote kasačnú sťažnosť

§ 440ods.

1 písm. j/, g/, h/ SSP. 14.

jeho názoru, odmietnutie podania je v prísnom rozpore s § 3 ods. 1 písm. e/ za bodkočiarkou, prípadne písm. c/ SSP, ktorý priamo predpokladá právomoc krajského súdu. Predmetný výkon kontroly na základe zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou, nemá partnerský ale nepochybne mocensky a právnym predpisom vynucujúci charakter, ktorý má nepochybný zásah nielen do práv, právom chránených záujmov a povinnosti žalobcu, ale výstup z kontroly vykonanej žalovanou na základe zákona má nepochybný zásadný zásah do práv a právom chránených záujmov pacientov žalobcu. Opierať sa o právnu argumentáciu postavenú najmä na argumentácii Nejvyššího správního soudu Českej republiky považoval sťažovateľ za absolútne neopodstatnené. Právna úprava, nastavenie vzťahov medzi poskytovateľmi a zdravotnými poisťovňami ale i postavenie poistenca v Českej republike je diametrálne odlišné oproti Slovenskej republike a nedá sa porovnávať. 15. Protokol o výsledku kontroly síce nemá povahu rozhodnutia vydaného v správnom konaní ale vzhľadom na jeho účinok a vplyv na právne postavenie kontrolovaného subjektu je ho nutné považovať za fiktívne rozhodnutie v rozsahu vysporiadania sa s námietkami kontrolovaného subjektu a v rozsahu uloženia povinnosti. Protokol o kontrole a zápisnicu o jeho prerokovaní je treba považovať za procesné úkony správneho orgánu, ktorých obsah má autoritatívny vzťah k jeho adresátom. V uvedenej súvislosti poukázal na uznesenia Najvyššieho súdu Slovenskej republiky, sp. zn. 5Sžf/31/2011, sp. zn. 10Sžk/12/2016 a uviedol, že spôsobilým predmetom súdneho prieskumu v zmysle ustálenej súdnej praxe sú aj listy s charakterom rozhodnutia, vydané príslušným orgánom verejnej správy. Aj keď sa na vydávanie týchto aktov nevzťahuje všeobecný predpis o správnom konaní platí, že ustanovenia o základných pravidlách konania sa primerane použijú aj pri vydávaní osvedčení, posudkov, vyjadrení, odporúčaní a iných podobných opatrení. Vykonávanie verejného zdravotného poistenia je činnosťou vo verejnom záujme pri ktorej sa hospodári s verejnými prostriedkami, a preto je zdravotná poisťovňa subjektom verejnej správy, na čom nič nezmenila ani zmena v legislatíve, účinnosťou zákona č. 581/2004 Z. z.. 16.

sťažovateľa, kontrola prebehla v režime zákona č. 581/2004 Z. z., nie

správneho poriadku, takže nebola zavŕšená vydaním správneho rozhodnutia, čo je však pre aplikáciu § 3 ods. 1 písm. e/ za bodkočiarkou SSP absolútne irelevantné, keďže kontrolu SSP posudzuje ako iný zásah orgánu verejnej moci bez ohľadu na to, či tento orgán vydral nejaké opatrenie. Nikto nespochybňuje, že plnenie je vykonávané na základe zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v kontexte s dohodou o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a najmä v zmysle zákona č. 580/2004 Z. z.. V tomto prípade žalovaný kontrolou rozhodol v rozpore s princípmi ortopédie a viacerými zákonmi o údajnej neoprávnenej úhrade zdravotnej starostlivosti pacientom žalobcu a poistencom žalovaného. Správne poskytnutá zdravotná starostlivosť žalobcom ako poskytovateľom bola poskytnutá a vykázaná. Na základe výkonu kontroly, ktorej sa žalobca musel podriadiť, bolo určené pochybenie žalobcu v indikácii liečebných pomôcok a bola určená pohľadávka žalovanej, ktorú považuje za vyfabulovanú a protokolom mu bol daný pokyn, aby daným spôsobom svojich detských pacientov neliečil. Úhrada zdravotnej starostlivosti síce nie je plnením založeným správnym aktom ale neúhrada poskytnutej zdravotnej starostlivosti očividne takýmto aktom - kontrolou, založená je. 17. K argumentácii krajského súdu, v ktorej poukazoval na súdnu prax v danej oblasti v Českej republike sťažovateľ uviedol, že je v nej obsiahnutý mätúci pojem „prevládajú“ súkromnoprávne prvky. Súd nemôže viaczložkový právny vzťah zľahčene nazvať súkromnoprávnym, lebo v ňom prevládajú súkromnoprávne prvky. Žalobca od začiatku odlišuje, čo je zložkou súkromnoprávnou a zložkou verejnoprávnou s nepochybným zásahom aj do práv pacienta, bez možnosti odvolania alebo preskúmania zo strany ÚDZS, s okamžitým výkonom vyplývajúcim z tohto zásahu a nepriamymi pokynmi kontrolovanému poskytovateľovi na zmenu liečebných postupov. Za nenáležité považoval vyhodnotenie vzájomného vzťahu za súkromnoprávny vzťah zo strany krajského súdu, keďže sa jednalo o výkon kontroly vo verejnom zdravotnom poistení len z dôvodu, že iné súkromnoprávne aspekty v právnom vzťahu medzi žalobcom a žalovaným možno prevažujú. Vzhľadom na postavenie subjektov sa verejnoprávny a súkromnoprávny vzťah vzájomne vylučuje. Ak by sa nejednalo o právomoc zdravotnej poisťovne danú zákonom, tak by žalobca žalovaného ku kontrole nemusel pripustiť. Žalovaná v konečnom dôsledku neuhradila zdravotnú starostlivosť iným pacientom, ktorí nemajú so spornou vecou nič spoločné, čo považuje za závažný zásah nielen do práv žalobcu ale najmä do práv a záujmov pacientov. Žalobca na základe neobhájiteľných záverov vyplývajúcich z kontrolnej činnosti žalovanej je nútený, aby vykonával svoju zdravotnú starostlivosť pacientom non lege artis, teda aj v rozpore s právnymi predpismi.

názoru sťažovateľa, správnym orgánom môže byť ktorákoľvek právnická alebo fyzická osoba za splnenia podmienky, že jej zákon priznáva oprávnenia v oblasti verejnej správy. To, že je verejné zdravotné poistenie verejnou vecou, považuje za nepochybné.

1. Sťažovateľ s poukazom na ustanovenie § 19 písm. c/ zákona č. 575/2004 Z. z. a zákona č. 10/1996 Z. z. uviedol, že štát presunul v oblasti správy z verejného zdravotného poistenia právomoc na zdravotné poisťovne. Právomoc zdravotných poisťovni na výkon kontroly u poskytovateľov preto nie je možné považovať za zmluvný vzťah. Uvedenému nasvedčuje aj zákonná úprava obsiahnutá v § 9 ods. 1 a 2, § 9a ods. 2 zákona č. 581/2004 Z. z..
2. Ustanovenie § 79a ods. 1 písm. e/ zákona č. 578/2004 Z. z. ukladá poskytovateľom zdravotnej starostlivosti povinnosť povoliť oprávneným osobám výkon kontrolnej činnosti a poskytnúť potrebnú súčinnosť. Porušenie tohto ustanovenia sa sankcionuje peňažnou pokutou. Uvedené postupy nasvedčujú, že sa nejedná o súkromnoprávny vzťah účastníkov konania ale o vzťah mocenský - verejnoprávny. 20.

názoru sťažovateľa, výsledok kontroly je zmätočný a právne nedôvodný, pričom je pre neho vykonateľný v tom, že lekár poskytovateľa nesmie predpisovať korekčné protetické pomôcky deťom z verejného zdravotného poistenia, ktoré potrebujú, čo je závažným zásahom do práv a záujmov poistencov.

1. Sťažovateľ vo svojej kasačnej sťažnosti porovnal právnu úpravu danej oblasti v Českej republike a poukázal na rozdielnosti s právnou úpravou v Slovenskej republike, z ktorých vyplýva, že sú neporovnateľne odlišné.
2. Sťažovateľ zdôraznil, že jeho detským pacientom bola poskytnutá zdravotná starostlivosť v príslušnom rozsahu a z ortopedického hľadiska bola jednoznačne indikovaná a správna, pričom žalobca si plnil svoju medicínsku povinnosť voči detskému pacientovi v zmysle dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, pri ktorej nesmie požadovať priamu úhradu od pacienta.
3. Odmietnutie žaloby krajským súdom považuje za nedôvodné, pretože v rámci kontrolnej činnosti boli prijaté závery, ktorých nesplnenie podlieha správnym sankciám. Výkon zdravotnej poisťovne pri jej kontrolnej činnosti je konaním orgánu verejnej správy vo verejnom zdravotnom poistení a kontrolná činnosť nesúvisí s uzavretým zmluvným vzťahom.
4. Na základe uvedených dôvodov sťažovateľ navrhol kasačnému súdu, aby uznesenie krajského súdu zrušil, vec mu vrátil na ďalšie konanie a priznal náhradu trov konania.
5. Žalovaná vo svojom vyjadrení ku kasačnej sťažnosti zo dňa 18.04.2019 uviedla, že uznesenie krajského súdu považuje za správne a s týmto sa v celom rozsahu stotožňuje. K námietkam sťažovateľa uviedla, že revízna kontrola predstavuje kontrolný mechanizmus, ktorý slúži potrebám zmluvného vzťahu. Na základe revíznej kontroly nevznikajú práva a povinnosti priamo, môže dôjsť k zisteniam, že došlo k porušeniu zmluvných alebo zákonných ustanovení týkajúcich sa zmluvnej činnosti. Na základe takýchto zistení, žalovaná vyčíslila žalobcovi sumu, na náhradu ktorej mala nárok

§ 121ods.

6 zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach, ktorú si jednostranne započítal. V prípade, ak sťažovateľ nesúhlasí s vykonaným zápočtom, má možnosť sa obrátiť na príslušný súd, čo aj urobil, na základe čoho sa v súčasnosti vedie súdne konanie na Okresnom súde Bratislava V., pod sp. zn. 29Cb/135/2018, v rámci ktorého sa žalobca domáha zaplatenia sumy 5.174,27 eur.

1. Žalovaná odmietla tvrdenia žalobcu, že neuhradila svojím poistencom zdravotnú starostlivosť, pretože zdravotná starostlivosť, zdravotnícke pomôcky predpísané žalobcom, boli zo strany žalovanej v plnom rozsahu uhradené. Žalovanej vyplýva povinnosť uhradiť svojim poistencom zdravotné pomôcky v zmysle citovaného ustanovenia zákona o liekoch a zdravotníckych pomôckach, pretože výdajne zdravotníckych pomôcok sú povinné vydať zdravotnícku pomôcku na základe formálne správneho lekárskeho poukazu vystaveného žalobcom. Žalovaná preto žiadnym spôsobom nezasiahla do práv svojich poistencov - pacientov žalobcu. Podmienky úhrady za poskytnutú zdravotnú alebo lekárenskú starostlivosť primárne upravujú právne predpisy, z ktorých vychádzajú aj zmluvy uzatvárané žalovanou s poskytovateľom zdravotnej alebo lekárenskej starostlivosti. V prípade, ak poskytovateľ neoprávnene vykáže zdravotnú starostlivosť na základe jeho chybného lekárskeho predpisu a na jeho základe lekáreň alebo výdajňa zdravotníckych pomôcok vydá liek alebo zdravotnícku pomôcku, je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti povinný takúto škodu nahradiť príslušnej zdravotnej poisťovni. Žalobca je pri svojej činnosti povinný dodržiavať preskripčné a indikačné obmedzenia a nad ich rámec je možné z verejného zdravotného poistenia uhrádzať lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny len v súlade s ust. § 88 zákona č. 363/2011 Z. z..
2. Žalovaná upozornila na rozdiel v kontrolnej činnosti

§ 9ods.

1 a

§ 9ods.

2 zákona č. 581/2004 Z. z.. Výsledkom kontrolnej činnosti

§ 9ods.

1 predmetného zákona je právne nezáväzný výstup, ktorý nie je exekučným titulom alebo meritórnym rozhodnutím vo veci. Kontrolná činnosť

§ 9ods.

2 zákona má za výsledok vydanie výkazu nedoplatkov, ktorých v prípade, ak proti nemu platiteľ poistného nepodal včas námietky, predstavuje právoplatný a vykonateľný exekučný titul a meritórne rozhodnutie vo veci.

1. Záverom žalovaná uviedla, že zmluvy medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a žalovanou sú dohadované so stavovskými organizáciami, ktoré združujú a zastupujú pri dojednávaní zmluvných podmienok poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Zmluvy majú jednotný charakter, sú v nich zapracované pripomienky, na ktorých sa dohodli zmluvné strany. Žalobkyňa v kasačnej sťažnosti neuviedla žiadne nové dôkazy alebo skutočnosti, ktoré by mali vplyv na správnosť uznesenia krajského súdu, a z tohto dôvodu navrhla kasačnému súdu, aby uznesenie potvrdil a kasačnú sťažnosť ako nedôvodnú zamietol.
2. Najvyšší súd Slovenskej republiky ako kasačný súd (§ 438 ods. 2 SSP) prejednal vec v rozsahu kasačnej sťažnosti bez nariadenia pojednávania

§ 455SSP a dospel jednomyseľne k záveru, že kasačná sťažnosť nie je dôvodná.

30.

§ 2ods.

1, 2 zákona č. 581/2004 Z. z., zdravotná poisťovňa je akciová spoločnosť so sídlom na území Slovenskej republiky založená na účely vykonávania verejného zdravotného poistenia na základe povolenia na vykonávanie verejného zdravotného poistenia. Na zdravotné poisťovne sa vzťahuje Obchodný zákonník, ak tento zákon neustanovuje inak. 31.

§ 7ods.

1 zákona č. 581/2004 Z. z., zdravotná poisťovňa je povinná uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov; ak je verejná sieť poskytovateľov na príslušnom území menšia ako verejná minimálna sieť poskytovateľov, je povinná uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v rozsahu verejnej siete poskytovateľov. 32.

§ 9ods.

1 prvá veta zákona č. 581/2004 Z. z., zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorým uhrádza úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. 33.

§ 9ods.

4 zákona č. 581/2004 Z. z., kontrolná činnosť zdravotnej poisťovne u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je zameraná na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, rozsah a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti a na dodržiavanie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti

§ 7a § 7a.

34.

§ 2ods.

2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov (v znení zákona č. 718/2004), vykonávanie verejného zdravotného poistenia je činnosť vo verejnom záujme, pri ktorej sa hospodári s verejnými prostriedkami. Verejné zdravotné poistenie vykonávajú zdravotné poisťovne za podmienok ustanovených v osobitnom predpise. 35.

§ 2ods.

1 SSP, v správnom súdnictve poskytuje správny súd ochranu právam alebo právom chráneným záujmom fyzickej osoby a právnickej osoby v oblasti verejnej správy a rozhoduje v ďalších veciach ustanovených týmto zákonom. 36.

§ 2ods.

2 SSP, každý, kto tvrdí, že jeho práva alebo právom chránené záujmy boli porušené alebo priamo dotknuté rozhodnutím orgánu verejnej správy, opatrením orgánu verejnej správy, nečinnosťou orgánu verejnej správy alebo iným zásahom orgánu verejnej správy, sa môže za podmienok ustanovených týmto zákonom domáhať ochrany na správnom súde. 37.

§ 3písm.

c/ SSP, opatrením orgánu verejnej správy správny akt vydaný orgánom verejnej správy v administratívnom konaní, ktorým sú alebo môžu byť práva, právom chránené záujmy alebo povinnosti fyzickej osoby a právnickej osoby priamo dotknuté. 38.

§ 4písm.

d/ a e/ SSP, orgánmi verejnej správy na účely tohto zákona okrem orgánov štátnej správy, orgánov územnej samosprávy, orgánov záujmovej samosprávy, sú aj právnické osoby a fyzické osoby, ktorým osobitný predpis zveril rozhodovanie o právach, právom chránených záujmoch a povinnostiach fyzickej osoby a právnickej osoby v oblasti verejnej správy a štátne orgány, iné orgány alebo subjekty, ktorým osobitný predpis zveril rozhodovanie o právach, právom chránených záujmoch a povinnostiach fyzickej osoby a právnickej osoby v oblasti verejnej správy. 39.

§ 6ods.

1 SSP, správne súdy v správnom súdnictve preskúmavajú na základe žalôb zákonnosť rozhodnutí orgánov verejnej správy, opatrení orgánov verejnej správy a iných zásahov orgánov verejnej správy, poskytujú ochranu pred nečinnosťou orgánov verejnej správy a rozhodujú v ďalších veciach ustanovených týmto zákonom. 40.

§ 7

SSP, správne súdy nepreskúmavajú:

1. a)právoplatné rozhodnutia orgánov verejnej správy a opatrenia orgánov verejnej správy, ak účastník konania pred ich právoplatnosťou nevyčerpal všetky riadne opravné prostriedky, ktorých použitie umožňuje osobitný predpis; povinnosť vyčerpať všetky riadne opravné prostriedky sa nevzťahuje na prokurátora a zainteresovanú verejnosť, ak táto nebola na podanie riadneho opravného prostriedku oprávnená,
2. b)správne akty orgánov verejnej správy, ktoré nemajú povahu rozhodnutia o právach, právom chránených záujmoch alebo povinnostiach fyzickej osoby a právnickej osoby, najmä rozhodnutia a opatrenia organizačnej povahy a rozhodnutia a opatrenia upravujúce vnútorné pomery orgánu, ktorý ich vydal, ak tento zákon neustanovuje inak,
3. c)všeobecne záväzné právne predpisy, ak tento zákon neustanovuje inak,
4. d)súkromnoprávne spory a iné súkromnoprávne veci, v ktorých je daná právomoc súdu v civilnom procese,
5. e)rozhodnutia orgánov verejnej správy a opatrenia orgánov verejnej správy predbežnej, procesnej alebo poriadkovej povahy, ak nemohli mať za následok ujmu na subjektívnych právach účastníka konania,
6. f)rozhodnutia orgánov verejnej správy a opatrenia orgánov verejnej správy, ktorých vydanie závisí výlučne od posúdenia zdravotného stavu osôb alebo technického stavu vecí, ak neznamenajú právnu prekážku výkonu povolania, zamestnania, podnikateľskej alebo inej hospodárskej činnosti; to neplatí na rozhodnutia a opatrenia v sociálnych veciach,
7. g)rozhodnutia orgánov verejnej správy a opatrenia orgánov verejnej správy o nepriznaní alebo odňatí odbornej spôsobilosti fyzickej osobe a právnickej osobe, ak neznamenajú právnu prekážku výkonu povolania alebo zamestnania,
8. h)rozhodnutia, opatrenia, rozkazy, nariadenia, príkazy a pokyny, personálne rozkazy a disciplinárne rozkazy orgánov verejnej správy, ktorých preskúmanie vylučuje osobitný predpis. 41.

§ 98ods.

1 písm. a/ až h/ SSP, správny súd uznesením odmietne žalobu, ak:

1. a)o tej istej veci už bolo správnym súdom právoplatne rozhodnuté,
2. b)o tej istej veci toho istého žalobcu už prebieha pred správnym súdom skôr začaté iné konanie.
3. c)bola podaná predčasne a lehota na jej podanie v čase rozhodovania správneho súdu ešte nezačala plynúť,
4. d)bola podaná oneskorene,
5. e)bola podaná zjavne neoprávnenou osobou,
6. f)žalobca nebol pri jej podaní zastúpený

§ 49ods.

1 alebo § 50,

1. g)je neprípustná,
2. h)tak ustanoví tento zákon. 42. Z obsahu spisu kasačný súd zistil, že žalovaná vykonala v dňoch 12. až 31.12.2017 u sťažovateľa revíznu kontrolu

§ 9zákona č.

581/2004 Z. z., zameranú na správnosť predpisovania ortopedickej obuvi, individuálnej, pre vybraných poistencov, kontrolu vedenia zdravotnej dokumentácie, kontrolu efektívnosti a hospodárnosti vynakladania prostriedkov z verejného zdravotného poistenia za kontrolované obdobie od 01.01.2016 do 30.04.

1. Počas revíznej kontroly bolo zistené, že u niektorých poistencov bola predpísaná individuálne zhotovovaná ortopedická obuv v rozpore so znením indikačného obmedzenia a množstevných limitov, ktoré uvádza Kategorizácia zdravotníckych pomôcok na mieru. V zdravotnej dokumentácii kontrolná skupina nenašla odôvodnenie nevhodnosti použitiach sériovo vyrábaných zdravotníckych pomôcok rovnakého účelu určenia, a z tohto dôvodu neakceptovala na predpísanú ortopedickú obuv úhradu zo zdrojov verejného zdravotného poistenia vo výške 8.571,87 eur. Vo vypracovanom Protokole o kontrole č. 17101546 zo dňa 29.12.2017 prijala nápravné opatrenie: „pri preskripcii dodržiavať platnú legislatívu.“
2. Voči kontrolným zisteniam podal sťažovateľ námietky, ktoré boli prerokované dňa 28.02.2018, o čom bola spísaná Zápisnica o prerokovaní protokolu o kontrole č.
4. V danom prípade sťažovateľ namietal správnosť právneho posúdenia veci krajským súdom, ktorý odmietol súdny prieskum žalobou napadnutých aktov žalovanej, Protokolu o kontrole č. 17101546 zo dňa 29.12.2017 a Zápisnice o prerokovaní protokolu o kontrole č. 17101546 zo dňa 28.02.
5. 45.

názoru kasačného súdu, bola na zdravotné poisťovne zriadené v súlade so zákonom, prenesená časť právomoci štátu na činnosti definované v ust. § 4 zákona č. 581/2004 Z. z. a § 25 zákona č. 580/2004 Z. z., v súvislosti s verejným zdravotným poistením. Z uvedených ustanovení nevyplýva pre zdravotnú poisťovňu oprávnenie rozhodovať o právach, právom chránených záujmoch a povinnostiach fyzickej osoby a právnickej osoby v oblasti verejnej správy, t. j. ukladať subjektom, u ktorých vykonala kontrolu

§ 9zákona č.

581/2004 Z. z., práva a povinnosti na základe výsledkov svojej kontrolnej činnosti.

1. Rozhodujúcim kritériom pre posúdenie prípustnosti súdneho preskúmania rozhodnutí orgánov verejnej správy je vždy ich spôsobilosť zasiahnuť do práv, slobôd alebo záujmov subjektov, ktorým sú určené. Súdnemu preskúmaniu preto podliehajú aj také správne akty orgánov verejnej správy, ktoré nespĺňajú formálne náležitosti rozhodnutia, za predpokladu, že sa nimi právne záväzným spôsobom (bez možnosti nápravy prostredníctvom riadnych opravných prostriedkov) zakladajú, menia alebo rušia práva alebo povinnosti fyzických alebo právnických osôb alebo sa ich priamo dotýkajú. V danom prípade žalovaná nevydala žiadne rozhodnutie ani iný správny akt, zasahujúci do práv sťažovateľa podliehajúci súdnemu prieskumu, v zmysle vyššie uvádzanej definície.
2. Kasačný súd považuje za potrebné k veci uviesť, že protokol o kontrole hospodárnosti vynakladania prostriedkov z verejného zdravotného poistenia možno považovať za podklad pre následné konanie a rozhodnutie, vydanie ktorého spadá do právomoci iného subjektu, nie žalovanej. Vykonávanie kontroly ako aj postup pri vyhotovovaní protokolu sa neriadi ustanoveniami zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní, má preto neformálny charakter. Protokol teda obsahuje len predbežné zistenia, z ktorých následne vychádza ďalšie konanie, napr. konanie o uložení pokuty. Kasačný súd z obsahu spisu nezistil, že by žalovaná prekročila svoje právomoci dané jej zákonom, že sťažovateľovi uložila opatrenia na nápravu, ktoré by boli v rozpore s jeho objektívnymi povinnosťami uloženými osobitnými predpismi, ktoré by boli priamo vynutiteľné.
3. Ako z rozhodovacej činnosti Najvyššieho súdu Slovenskej republiky opakovane vyplýva, v danom prípade nie je podstatné či rozhodnutie (protokol) bolo vydané na základe správneho konania alebo nie, ale podstatné je, či sa jedná o prejav rozhodovacej činnosti orgánu verejnej správy, v dôsledku ktorého dochádza k zásahu do subjektívnych práv alebo povinností žalobcu, čo vo veci zistené nebolo.
4. Na základe uvedených dôvodov dospel kasačný súd k názoru, že právne posúdenie veci Krajským súdom v Trenčíne, ktorý odmietol žalobu s poukazom na ust. § 98 ods. 1 písm. g/ SSP je vecne správne, a preto kasačnú sťažnosť

§ 461ako nedôvodnú zamietol.

50. O náhrade trov kasačného konania rozhodol

§ 467ods.

1 v spojení s ust. § 167 ods. 1 SSP tak, že neúspešnému sťažovateľovi nepriznal ich náhradu. Žalovaná nemá na náhradu trov kasačného konania zo zákona nárok. 51. Toto rozhodnutie prijal Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte pomerom hlasov 3:0 (§ 3 ods. 9 zákona č. 757/2004 Z. z. o súdoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení účinnom od 01.05.2011). Poučenie: Proti tomuto uzneseniu n i e j e prípustný opravný prostriedok.