Obsah (5)

§ 250j§ 99§ 205§ 9§ 250k

Najvyšší súd Slovenskej republiky 7Sžso/41/2011 R O Z S U D O K V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Idy Hanzelovej a členov sená

§ 250jods.

1 Občianskeho súdneho poriadku (ďalej len „OSP“) zamietol žalobu, ktorou sa žalobkyňa domáhala preskúmania rozhodnutia žalovanej č. BA-83741/2010 z

1. júna 2010, ktorým čiastočne vyhovela odvolaniu žalobkyne a zmenila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Košice č. KEM-19827/2010 z
2. februára 2010 a priznala jej

§ 99zákona č.

461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 461/2003 Z.z“) 2 7Sžso/41/2011 nárok na náhradu za bolesť v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 29. januára 2009 v sume 4 902, 00 €. Krajský súd po preskúmaní napadnutého rozhodnutia ako aj postupu správneho orgánu v rozsahu a z dôvodov uvedených v žalobe dospel k záveru, že rozhodnutie ako aj postup správneho orgánu boli v súlade s platným právnym poriadkom; námietky žalobkyne vyhodnotil ako nedôvodné. V odôvodnení rozsudku uviedol, že zákon č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 437/2004 Z.z.“) zvlášť upravuje podmienky, za ktorých sa poskytuje odškodnenie za bolesť, a zvlášť podmienky pre odškodnenie sťaženia spoločenského uplatnenia, ako aj zásady pre hodnotenie oboch druhov nárokov, pričom priznanie nároku na náhradu za bolesť nie je podmienené priznaním nároku na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia a naopak. Súd mal za to, že nakoľko sa v danom konaní rozhodovalo len o nároku na náhradu za bolesť a nie aj za sťaženie spoločenského uplatnenia, použitie bodového hodnotenia pre hodnotenie nároku na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia sa nemôže použiť pri posudzovaní a rozhodovaní o nároku na náhradu za bolesť, o ktorý išlo v danom prípade. Proti rozsudku krajského súdu podala žalobkyňa prostredníctvom svojho právneho zástupcu odvolanie z dôvodu

§ 205ods.

2 písm. f/ OSP žiadajúc, aby odvolací súdu napadnutý rozsudok súdu prvého stupňa zmenil tak, že žalobe vyhovie a prizná jej náhradu trov konania. Žalobkyňa namietala, že rozhodnutie súdu prvého stupňa vychádza z nesprávneho právneho posúdenia veci. Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd odvolací

ust. § 246c OSP v spojení s ust. § 10 ods. 2 zákona preskúmal napadnutý rozsudok krajského súdu z dôvodov uvedených v odvolaní (§ 212 ods. 1 OSP), odvolanie prejednal bez nariadenia pojednávania v súlade s § 250ja ods. 3 OSP a dospel jednomyseľne k názoru, že odvolanie je dôvodné. V správnom súdnictve prejednávajú súdy na základe žalôb prípady, v ktorých fyzická alebo právnická osoby tvrdí, že bola na svojich právach ukrátená rozhodnutím a postupom 3 7Sžso/41/2011 správneho orgánu a žiada, aby súd preskúmal zákonnosť tohto rozhodnutia a postupu (§ 247 ods. 1 OSP). Pri preskúmavaní zákonnosti rozhodnutia je pre súd rozhodujúci skutkový stav, ktorý tu bol v čase vydania napadnutého rozhodnutia (§ 250i ods. 1 OSP).

§ 9ods.

1 zákona č. 437/2004 Z.z. posudzujúci lekár hodnotí bolesť

sadzieb ustanovených v prílohe č. 1 v I. a III. časti. Pri určovaní bodového hodnotenia bolesti sa hodnotí akútna fáza bolesti.

§ 9ods.

5 zákona č. 437/2004 Z.z. sa bodové hodnotenie bolesti zvýši až o polovicu, ak

1. a)vznikla infekcia rany okrem tetanu; bodové hodnotenie bolesti možno zvýšiť len v súvislosti s ranou, ktorej čas liečenia sa infekciou predĺžil,
2. b)poškodenie na zdraví vyžadovalo bolestivejší spôsob liečenia alebo pri liečení nastali komplikácie,
3. c)povaha poškodenia na zdraví si vyžiadala operačný výkon, pričom za operačný výkon sa nepovažuje injekcia, punkcia kĺbu, hrudníka a abscesu, infúzia a transfúzia; toto zvýšenie sa nevzťahuje na operačný výkon, ak je zahrnutý v sadzbe pre príslušné poškodenie na zdraví.

§ 9ods.

6 zákona č. 437/2004 Z.z. pri súbehu dôvodov

odseku 5 možno hodnotiť bolesť najviac do výšky dvojnásobku ustanovenej sadzby.

§ 9ods.

7 zákona č. 437/2004 Z.z., ak poškodený utrpel súčasne viac poškodení na zdraví, hodnotí sa bolesť za každé poškodenie na zdraví osobitne a bodové hodnotenia sa sčítavajú. Ak sa však viac poškodení na zdraví vzťahuje na ten istý orgán alebo končatinu, nesmie súčet bodového hodnotenia prekročiť bodové hodnotenie za anatomickú alebo funkčnú stratu orgánu alebo končatiny.

§ 9ods.

8 zákona č. 437/2004 Z.z. ak je poškodenie na zdraví už svojimi znakmi zahrnuté v položke iného poškodenia na zdraví, bolesť za takéto poškodenie na zdraví sa nehodnotí osobitne. 4 7Sžso/41/2011 Odvolací súd z pripojeného správneho spisu zistil, že žalovaná rozhodnutím č. BA-83741/2010 z

1. júna 2010 vyhovela odvolaniu žalobkyne proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne, pobočka Košice č. KEM-19827/2010 z
2. februára 2010 vo veci priznania nároku na náhradu za bolesť v dôsledku pracovného úrazu zo dňa
3. januára 2009 a rozhodnutie č. KEM-19827/2010 z
4. februára 2010 zmenila tak, že žalobkyňa má

§ 99zákona č.

461/2003 Z.z. nárok na náhradu za bolesť v dôsledku pracovného úrazu v sume 4 902,00 €, pričom vychádzala z bodového hodnotenia 452 bodov. Žalobkyňa so žiadosťou o priznanie náhrady za bolesť predložila aj Lekársky posudok o bolestnom, ktorý vypracoval dňa 14. júla 2009 M., chirurg kliniky úrazovej chirurgie, Fakultná nemocnica L., K.. V posudku je hodnotenie bolestného

prílohy 1 č. 437/2004 Z.z. celkovým počtom 1505 bodov. Posudkový lekár Sociálnej poisťovne, pobočka Košice - okolie, vykonal kontrolu bodového hodnotenia posudku v časti náhrady za bolesť a dospel ku konečnému hodnoteniu, ktoré uviedol v Kontrole bodového hodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania zo dňa

1. februára 2010, kde doporučil celkovo preplatiť bolestné vo výške 365 bodov. V súvislosti s podaným odvolaním žalobkyne požiadala Sociálna poisťovňa, pobočka Košice o opätovnú kontrolu bodového ohodnotenia. Posudkový lekár Sociálnej poisťovne, ústredie v Kontrole bodového ohodnotenia pracovného úrazu na účely náhrady za bolesť zo dňa
2. mája 2010 ohodnotil nárok na náhradu za bolesť celkovým počtom bodov
3. K námietke právneho zástupcu uvedeného v odvolaní žalobkyne proti prvostupňovému rozhodnutiu správneho orgánu, že posudkový lekár Sociálnej poisťovne, pobočka Košice, mal hodnotiť náhradu za bolesť až do výšky stanovenej v položke č. 324 – strata hornej končatiny vpravo a nie do výšky položky 159a – amputácia hornej končatiny, žalovaná uviedla, že takýto postup je v rozpore so zákonom č. 437/2004 Z.z., nakoľko hodnotenie náhrady za bolesť sa vykonáva výhradne položkami uvedenými v časti I. a III. Prílohy č. 1 k zákonu č. 437/2004 Z.z. Položka 324 – strata hornej končatiny, je položkou pre hodnotenie náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia. Krajský súd sa stotožnil s uvedeným právnym názorom žalovaného. 5 7Sžso/41/2011 Odvolací súd konštatuje, že medzi účastníkmi nie je sporná miera spoluzavinenia žalobkyne do výšky 25 %, ani hodnota jedného bodu 14,46 €. Sporným v tomto konaní je výklad, ktorý aplikovala žalovaná, keď hodnotenie jednotlivých poškodení tej istej končatiny nemohlo

nej presiahnuť počet bodov stanovených pre položku 159a – amputácia hornej končatiny, t.j. 150 bodov. Odvolací súd z pripojenej spisov dokumentácie zistil, že žalobkyňa uplatnila náhradu za bolesť

posudku, aký vyhotovil traumatológ M. z kliniky úrazovej chirurgie, FN SR K. V hodnotení bolestného je celkom 13 položiek, z ktorých sa 4 položky týkajú zákrokov na iných častiach tela, odlišných od pravej hornej končatiny. Na uvedených položkách bolo

kontroly lekárom ústredia zo dňa 14. mája 2010 priznaných žalobkyni spolu s bodovým hodnotením so šokom stredne ťažkého stupňa, s príslušnými zvýšeniami 302 bodov, pričom samotný úraz pravej hornej končatiny bol ohodnotený na 150 bodov

pol. 159a príl. č. 1, časť I., bez výšenia

§ 9ods.

5 a 6 zákona, s poukazom na ustanovenie § 9 ods. 7 zákona,

ktorého všetky ostatné operačné zákroky na pravej hornej končatine boli hodnotené ako funkčná strata pravej hornej končatiny. Celkový počet bodového hodnotenia bolestného bol prehodnotený na 452 bodov.

kontroly bodového hodnotenia posudkového lekára ústredia „porovnaním“ všetky operačné výkony na pravej hornej končatine, ktorých súčet presahuje funkčnú (anatomickú) pravej hornej končatiny: incízia na pravom brachii 20 cm za účelom prístupu k artézia brachialis s umiestnením volného laloka, zlomenina viacerých karp. kostí so stratou takmer celého prozim. radu a zlomenina oboch kostí predlaktia, riešená dĺžkou karpu, hlboká rana na volárnej časti pravého predlaktia so stratou mäkkých častí s úplným prerušením ohýbačov pravej ruky (riešenie primárnym grafom), úplné stratové prerušenie u. medianus a u. alnaris“, bolo stanovené bolestné

pol. 159a, ktorej názor

zistenia odvolacieho súdu znie: „exartikulácia v ramennom kĺbe“, pri všeobecnom názve položky 159 „amputácia (odňatie). Posudkový lekár ústredia, vykonávajúci kontrolu posudku dňa 14. mája 2010 nezdôvodnil stanovenie bolestného

pol. 159a, hoci v priebehu konania žalobkyňa opakovane namietala, že „amputácia“

časti I. prílohy 1 v položke 159a nevystihuje zákonom stanovené kritérium „straty“ hornej končatiny tak, ako na to poukázal M. vo svojom vyjadrení zo

1. septembra 2009 na žiadosť o opravu posudku, keď uviedol, že „anatomická alebo funkčná strata je v zákone č. 437/2004 Z.z. hodnotená položkou 324 (strata hornej končatiny ...), ktorej sadzba je určená počtom bodov 900 .... Je nesprávne si zamieňať stratu končatiny, 6 7Sžso/41/2011 čo vyjadruje uvedená položka, s amputáciou, ktorá je hodnotená v bolestnom. Amputácia (odňatie) je odškodnenie za operačný výkon – „odňatie končatiny“. Ďalej M. uviedol možnosť navýšenia položky 324 až na dvojnásobok, pričom súčet položiek žalobkyne neprevyšuje takto stanovenú sadzbu 1 800 bodov. V doterajšom konaní žalovaná a aj posudkoví lekári, ktorí vykonali kontrolu bodového hodnotenia M. okrem námietky, že položka 324 sa vzťahuje len na bodové hodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia v časti II prílohy 1, neuviedli, akými právnymi úvahami sa riadili pri klasifikácii bolestného, keď dospeli k záveru, že súčet bodov za viaceré poškodenia pravej hornej končatiny žalobkyne nesmie presiahnuť body za anatomickú stratu končatiny = amputáciu (pozri kontrolu bodového hodnotenia z
2. februára 2010 M.).

názoru odvolacieho súdu nemožno bez ďalších dôvodov prijať argumentáciu žalovanej, založenú len na akceptácii kontroly bodového hodnotenia vykonanej posudkovými lekármi, ak sa tieto kontrolné závery nevysporiadali s tvrdením, že

§ 9ods.

7 zákona, nesmie súčet bodového hodnotenia prekročiť bodové hodnotenie za anatomickú alebo funkčnú stratu orgánu alebo končatiny. Čo sa pod uvedeným pojmom „straty končatiny“ v danom prípade rozumie, je

názoru súdu odborná otázka, ktorej zodpovedanie pri rozdielnom názore podávateľa posudku o bolestnom a posudkového lekára poisťovne, patrí na posúdenie znalca. Odvolací súd pripomína, že je úlohou žalovaného zistiť skutočný stav veci, preto nevidel odvolací súd dôvod zrušiť rozsudok krajského súdu, ktorý žalobu zamietol skôr, než boli k dispozícii dostatočné podklady pre právne posúdenie veci. Z týchto dôvodov odvolací súd

§ 250ja ods.

3 OSP prvostupňový rozsudok zmenil a rozhodnutie žalovaného zrušil z dôvodu

§ 250jods.

2 písm.

1. a)a
2. c)OSP.

§ 250kods.

1 OP žalobkyni prináleží náhrada trov konania, o ktorej odvolací súd rozhodne v samostatnom uznesení, pokiaľ ich žalobkyňa vyčísli do 3 dní od doručenia tohto rozsudku. 7 7Sžso/41/2011 P o u č e n i e : Proti tomuto rozsudku nie je prípustný opravný prostriedok. V Bratislave 25. augusta 2011 JUDr. Ida Hanzelová, v.r. predsedníčka senátu Za správnosť vyhotovenia : Mária Kráľová