Obsah (6)

§ 250j§ 153§ 99§ 7§ 2§ 11

N a j v y š š í s ú d 9Sžso/58/2014 Slovenskej republiky ROZSUDOK V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloţenom z predsedníčky senátu JUDr. Viery Nevedelovej a členie

§ 250jods.

2 písm. c) Občianskeho súdneho poriadku (ďalej len OSP) zrušil rozhodnutie ţalovanej, ktorým zmenila výrok rozhodnutia prvostupňového správneho orgánu Sociálnej poisťovne, pobočky Roţňava 2 9Sžso/58/2014 č. 5062-29/2013-RV z 22.03.2013 o priznaní nároku na náhradu za bolesť v súvislosti s pracovným úrazom zo dňa 31.12.2009 v časti sumy a to tak, ţe sumu 447,00 € nahradila sumou 298,00 €, vec vrátil ţalovanej na ďalšie konanie a ţalobcovi priznal náhradu trov konania. Krajský súd pri právnej úvahe vychádzal z platného právneho stavu - § 2 ods. 1, ods. 3 písm. d), § 5 ods. 1, § 7 ods. 1, ods. 4 a ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaţenie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 437/2004 Z.z.“) a právneho názoru Najvyššieho súdu SR, ktorý vyslovil v rozsudku z 26.9.2012, sp. zn. 9Sţso/70/2011. V danom prípade vznikli dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného u ţalobcu, kvôli rozporom v posudkoch ošetrujúceho lekára a posudkových lekárov (pobočky a ústredia), preto ţalovaná, ako poskytovateľka náhrady za bolesť, mohla a mala o zdravotnom stave ţalobcu zabezpečiť nestranný znalecký posudok na posúdenie sporných otázok medicínskeho charakteru, ktoré sú základom nároku na náhradu za bolesť. Dospel k záveru, ţe ţalovaná nedostatočne zistila skutkový stav veci, keď pri kontrole bodového hodnotenia postupom

§ 153ods.

4 písm.

1. c)zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č. 461/2003 Z.z.) posudkový lekár zníţil celkový počet bodov zo 40 na 20 bodov. Rozhodnutia oboch správnych orgánov preto zrušil a vec vrátil na ďalšie konanie. Výrok o náhrade trov konania krajský súd odôvodnil úspechom ţalobcu v konaní. Rozsudok krajského súdu napadla ţalovaná včas podaným odvolaním. Namietla, ţe krajský súd nesprávne vyhodnotil skutočný stav veci a na tom základe nesprávne rozhodol. Nepreskúmal logickú a právne zdôvodnenú aplikáciu § 9 ods. 5 písm.
2. b)a písm.
3. c)a § 9 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z. ţalovanou v súčinnosti s posudkovým lekárom. Práve z ustanovenia § 153 ods. 4 písm.
4. c)zákona č. 461/2003 Z.z. posudkovému lekárovi vyplýva oprávnenie vykonávať kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu na účely náhrady za bolesť; z tohto oprávnenia nie je vylúčená zmena bodového ohodnotenia. Zistené pochybenie posudkový lekár eliminoval (po nečinnosti posudzujúceho lekára) zníţením hornej hranice bodového hodnotenia bolestného pri súbehu dôvodov (uvádzaná poloţka 108b - pri poranení medzistavcovej platničky, príloha č. 1, časť I. k zákonu č. 437/2004 Z.z.). 3 9Sžso/58/2014 Ţalovaná nemala pochybnosti, ţe v danom prípade bol skutočný stav veci z odborného, ako aj vecného hľadiska spoľahlivo a úplne zistený aj bez znaleckého dokazovania. Navrhla napadnuté rozhodnutie súdu zrušiť a vec mu vrátiť na ďalšie konanie alebo ho zmeniť a rozhodnutie ţalovanej spolu s prvostupňovým rozhodnutím pobočky potvrdiť. Ţalobca vo vyjadrení k odvolaniu ţalovanej zdôraznil, ţe hoci sa domáhal uznania náhrady za bolesť

dvoch poloţiek 108b (poranenie medzistavcovej platničky bez súčasnej zlomeniny stavca) a 88 (rezná, bodná rana alebo zmliaţdenie brušnej steny neperforujúce) v celkovej hodnote 40 bodov v zmysle posudku posudzujúceho lekára zo dňa 07.11.2011, ţalovaná zmätočne spojila 40 bodov iba s poloţku 108b a poloţke 88 sa v odvolaní nevenovala. Je potrebné obe poloţky hodnotiť osobitne pre ich špecifiká, avšak v konečnom dôsledku v ich súbehu. Ţalovaná nepostupovala správne a nepriznaním poloţiek bolestného

lekárskeho posudku posudkového lekára ţalobcu ukrátila na jeho právach. Ţalobca nespochybňuje právo kontroly zo strany posudkového lekára. V prípade pochybností sa však posudkový lekár mal pokúsiť o odstránenie rozporov v súčinnosti s vyhotoviteľom lekárskeho posudku, nie striktným príkazom; v prípade ďalších pochybností mal nariadiť vypracovanie znaleckého posudku. Keďţe k takému postupu nedošlo, ţalobca povaţuje zmenu pôvodného lekárskeho posudku, vykonanú posudkovým lekárom Sociálnej poisťovne, za nezákonnú. Z uvedených dôvodov ţiadal, aby odvolací súd rozsudok krajského súdu ako vecne správny potvrdil. Súčasne si uplatnil trovy odvolacieho konania vo výške 142,04 €. Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd odvolací (§ 10 ods. 2 O.s.p.) preskúmal napadnutý rozsudok krajského súdu v rozsahu odvolania a v medziach ţaloby bez pojednávania v súlade s § 250ja ods. 2 O.s.p. a dospel k záveru, ţe odvolanie nie je dôvodné. Podstata ţalobných námietok spočívala v námietke nezákonného zníţenia bodového ohodnotenia pracovného úrazu ţalobcu na účely náhrady za bolesť v dôsledku nezákonného postupu posudkového lekára Sociálnej poisťovne, ktorý

ţalobcu nie je oprávnený sám také zníţenie vykonať. 4 9Sžso/58/2014 Záver krajského súdu o dôvodnosti námietok ţalobcu z dôvodu, ţe posudkový lekár Sociálnej poisťovne bol oprávnený vykonať kontrolu bodového hodnotenia pracovného úrazu ţalobcu na účely priznania náhrady za bolesť, avšak v prípade dôvodných pochybností mal dať vyhotoviť znalecký posudok, povaţoval odvolací súd za správny.

§ 99

zákona o sociálnom poistení poškodený má nárok na náhradu za bolesť a na náhradu za sťaţenie spoločenského uplatnenia

osobitného predpisu. Osobitným predpisom je zákon č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaţenie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov.

§ 7ods.

1 veta prvá zákona č. 437/2004 Z.z. lekársky posudok spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok.

§ 2ods.

3 písm. d/ zákona č. 437/2004 Z.z. na účely tohto zákona posudzujúci lekár je lekár, ktorý naposledy liečil poškodeného v súvislosti s poškodením na zdraví; ak ide o chorobu z povolania, lekár so špecializáciou v odbore klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia príslušného oddelenia alebo príslušnej kliniky zdravotníckeho zariadenia. Z citovaného ustanovenia vyplýva jednoznačné určenie posudzujúceho lekára, t.j. lekára, ktorý je oprávnený spracovať lekársky posudok a určiť v ňom počet bodov, ktorým sa bolesť ohodnotila. Lekárska posudková činnosť, ktorú vykonáva posudkový lekár sociálneho poistenia príslušnej pobočky a posudkový lekár sociálneho poistenia ústredia

§ 153ods.

4 písm. c) a ods. 5 zákona o sociálnom poistení, zahŕňa kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania na účely náhrady za bolesť a náhrady za sťaţenie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch. 5 9Sžso/58/2014 Ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného v lekárskom posudku, môţe poskytovateľ náhrady poţiadať o vydanie znaleckého posudku

osobitného predpisu (§ 7 ods. 4 a ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z.). Hoci lekárska posudková činnosť posudkových lekárov Sociálnej poisťovne

§ 153ods.

4 písm. c) zákona o sociálnom poistení upravuje kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu na účely určenia výšky náhrady za bolesť, aj odvolací súd zastáva právny názor, ţe z tohto kontrolného oprávnenia nemoţno vyvodzovať kompetenciu posudkového lekára na úpravu (krátenie) bodového ohodnotenia, stanoveného v lekárskom posudku vydanom v súlade so zákonom č. 437/2004 Z.z. V prípade dôvodných pochybností o správnom hodnotení bolestného v lekárskom posudku, ţalovaná ako poskytovateľ náhrady za bolesť (§ 2 ods. 3 písm. c/ zákona č. 437/2004 Z.z.),

názoru odvolacieho súdu iba mohla a mala poţiadať o vydanie znaleckého posudku

zákona č. 382/2004 Z.z. o znalcoch, tlmočníkoch a prekladateľoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Z uvedených dôvodov odvolací súd dospel k totoţnému záveru ako krajský súd, ţe zistenie skutkového stavu ţalovanou je nedostačujúce na posúdenie veci, a preto napadnuté rozhodnutie krajského súdu potvrdil. V ďalšom konaní sú ţalovaná i správny orgán prvého stupňa viazané právnym názorom odvolacieho súdu (§ 250ja ods. 4 OSP). O trovách konania rozhodol odvolací súd v súlade s § 224 ods. 1 v spojení s § 250k ods. 1 OSP. Ţalobca bol v konaní úspešný a uplatnil si právo na náhradu trov konania, ktoré vyčíslil sumou 142,04 €, teda za 1 úkon právnej sluţby (vyjadrenie k odvolaniu v roku 2014) v sume 134,00 € (t.j. 1/6 z výpočtového základu), plus reţijný paušál vo výške 8,04 €. Odvolací súd

§ 11ods.

4 druhá veta vyhlášky č. 655/2004 Z.z. o odmenách a náhradách advokátov za poskytovanie právnych sluţieb priznal právnemu zástupcovi ţalobcu za jeden úkon právnej sluţby iba sumu 69,88 € (t.j. 61,84 € plus reţijný paušál 6 9Sžso/58/2014 vo výške 8,04 €). Za úkon mu totiţ prináleţí iba 1/13 z výpočtového základu, keďţe v prípade náhrady za bolesť ide o dávku sociálneho poistenia. P o u č e n i e : Proti tomuto rozsudku nie je prípustný opravný prostriedok. V Bratislave 25. mája 2016 JUDr. Viera N e v e d e l o v á, v.r. predsedníčka senátu Za správnosť vyhotovenia: Mgr. Zuzana Vojtelová