ECLI:BE:AHANT:2005:ARR.20050222.30

id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Print deze pagina Afdrukformaat S M L XL Nieuwe JUPORTAL-zoekopdracht Sluit Tab Arbeidshof van Antwerpen Vonnis/arrest van 22 februari 2005 ECLI nr: ECLI:BE:AHANT:2005:ARR.20050222.30 Rolnummer: 2003-0310 Rechtsgebied: Invoerdatum: 2006-11-14 Raadplegingen: 145 - laatst gezien 2026-07-01 02:33 Fiches 1 - 2 De tussenkomst van de verzekeraar voor het medicijn EPREX werd terecht geweigerd aangezien de prestaties niet werden gedekt door een E 112 formulier. Bijgevolg was de Belgische wetgeving van toepassing. Op het ogenblik van de aanvraag voorzag de nomenclatuur dan ook nog niet in de terugbetaling van dit product voor de behandeling van bloedarmoede voor een operatie. De nomenclatuur is van openbare orde en moet strikt worden geïnterpreteerd. De arbeidsrechtbanken kunnen hier niet naar billijkheid oordelen. Vrije woorden: SOCIALE ZEKERHEID VOOR WERKNEMERS . ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING gezondheidszorg - nomenclatuur - openbare orde. Wettelijke bepalingen: Gecoordineerde Wetten - 14-07-1994 - 136 - 38 ELI link Pub nr 1994071451 Vrije woorden: INTERNATIONALE VERDRAGEN EN VERORDENINGEN . EUROPESE ECONOMISCHE GEMEENSCHAP . SOCIALE-ZEKERHEIDSREGELING - VERORD 1408/71 - 2864 gezondheidszorg - nomenclatuur - openbare orde. Wettelijke bepalingen: Varia - 14-06-1971 - 22.1 - 01 Link Justel databank 19710614-01 Nota: Gerangschikt onder VII DN - artikel 136 en onder IX D 3 - artikel 22.

1. Annotaties Publicaties: SOCIAALRECHTELIJKE KRONIEKEN - - 2006(00008,P.473-475) Tekst van de beslissing ARBEIDSHOF TE ANTWERPEN, AFDELING ANTWERPEN A.R. 2030310 OPENBARE TERECHTZITTING VAN TWEEËNTWINTIG FEBRUARI TWEEDUIZEND EN VIJF In de zaak: E. S., appellant, op de zitting persoonlijk aanwezig, tegen: LANDSBOND VAN DE ONAFHANKELIJKE ZIEKEN-FONDSEN, met zetel gevestigd te 1150 Brussel, Sint Huibrechtsstraat 19, geïntimeerde, op de zitting vertegenwoordigd door mr. A. F., loco mr. J. P., advocaat te 8000 Brugge. Het arbeidshof te Antwerpen, afdeling Antwerpen, spreekt na beraadslaging het volgend arrest uit.
2. Procedure Het arbeidshof heeft kennisgenomen van de volgende stukken van rechtspleging: - het proces-verbaal van de openbare terechtzittingen van 4 juni 2003, 27 januari 2004, 27 april 2004, 14 september 2004, 14 december 2004 en 11 januari 2005; - het eensluidend verklaard afschrift van het op tegenspraak gewezen vonnis van de arbeidsrechtbank te Antwerpen van 22 april 2003 (A.R. 343.287); - het verzoekschrift tot hoger beroep van E. S., ontvangen op de griffie van dit hof op 5 mei 2003; x de conclusies voor de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen, ontvangen op de griffie van dit hof op 28 mei 2003; x de conclusies van E. S., ontvangen op de griffie van dit hof op 13 juni 2003; x de aanvullende conclusies voor de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen, ontvangen op de griffie van dit hof op 23 april 2004; x het schriftelijk advies van het openbaar ministerie, gelezen en neergelegd ter openbare terechtzitting van 11 januari 2005 en waarvan een afschrift in toepassing van artikel 767, ,§3, eerste lid Gerechtelijk Wetboek aan partijen werd verzonden op 11 januari 2005; x de schriftelijke repliek van E. S. op het schriftelijk advies van het openbaar ministerie, ontvangen op de griffie van dit hof via het auditoraat-generaal op 20 januari
3. Het arbeidshof heeft de middelen en conclusies van partijen gehoord op de openbare terechtzitting van 14 september 2004 en 14 december
4. Op de openbare terechtzitting van 14 september 2004 werd de zaak hernomen en gepleit en werden de debatten voortgezet op de zitting van 14 december 2004 waarop de zaak verder werd gepleit. Daarna zijn de debatten gesloten, is het openbaar ministerie gehoord in zijn schriftelijk advies op de zitting van 11 januari 2005 en is de zaak in beraad genomen.
5. Ontvankelijkheid van het hoger beroep Met een verzoekschrift, ontvangen op de griffie van dit hof op 5 mei 2003, tekende E. S. hoger beroep aan tegen het vonnis van de zevende kamer van de arbeidsrechtbank te Antwerpen van 22 april 2003 (A.R. 343.287). Overeenkomstig artikel 792, tweede lid van het Gerechtelijk Wetboek werd een afschrift van het vonnis ter kennis gebracht aan partijen bij gerechtsbrief van 25 april
6. Het hoger beroep werd tijdig ingesteld, is regelmatig naar de vorm en ontvankelijk.
7. Feiten en voorgaande rechtspleging De minderjarige dochter van E. S., met name L. M. (°19 april 1991) heeft een aangeboren neurofibromatose type I waardoor het kind een scoliose ontwikkelde die een orthopedische ingreep in het jaar 2001 noodzakelijk maakte. Aangezien deze ingreep, volgens inzicht en op voorschrift van de behandelende specialist van het A.Z. Middelheim, medisch-technisch gezien beter kon uitgevoerd worden in de St. Maartenskliniek te Nijmegen, heeft E. S. bij haar ziekenfonds om toestemming gevraagd om zich naar Nederland te begeven teneinde aldaar een voor de gezondheidstoestand van de dochter passende behandeling te ondergaan. Uit de voorgebrachte verklaringen betreffende het behoud van het recht op lopende verstrekkingen van de ziekteverzekering (formulier E 112) blijkt dat het Onafhankelijk Ziekenfonds te Antwerpen aan dochter L. M. toestemming heeft verleend het recht op verstrekkingen te behouden in Nederland en aldaar geneeskundige verzorging te ontvangen in de St. Maartenskliniek in Nijmegen voor volgende periodes: x op 4 juli 2001 (preoperatieve evaluatie) x van 15 augustus 2001 tot en met 14 september 2001 (ingreep) x op 24 september 2001(nacontrole) x op 24 juni 2002 (nacontrole). Tijdens het preoperatieve onderzoek in Nederland bleek dat L. M. een verlaagd hemoglobine gehalte had zodat Dr. M.L.T. Bugter (anesthesioloog van de St. Maartenskliniek) preoperatief vier dosissen Eprex voorschreef om blootstelling aan allogene bloedtransfusies en transfusiecomplicatie te beperken. In haar schrijven van 12 juni 2003 verduidelijkt E. S. dat de drie eerste injecties met het geneesmiddel Eprex (die volgens planning van de anesthesioloog Bugter diende toegediend te worden op 26 juli 2001, op 2 augustus 2001 en op 9 augustus 2001) door een thuisprikservice in België werden uitgevoerd terwijl de laatste injectie, onder narcose, werd toegediend in het hospitaal te Nijmegen op de dag van de operatie (16 augustus 2001). Met schrijven van 26 juli 2001 diende Dr. Puylaert (kinderorthopedist A.Z. Middelheim) namens E. S. een aanvraag in bij het ziekenfonds tot terugbetaling van Eprex ter behandeling van anemie preoperatief voor de geplande majeure electieve rugingreep op 16 augustus
8. Bij beslissing van de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen van 13 augustus 2001, ter kennis gebracht aan E. S. bij schrijven van 5 februari 2002, werd de aanvraag tot terugbetaling afgewezen omdat deze medische zorgen buiten de dekking vallen van de aan E. S. afgeleverde documenten E 112 en omdat de terugbetaling van Eprex in België, op het ogenblik van de aanvraag, beperkt bleef tot nier- en kankerpatiënten. Met verzoekschrift, ontvangen ter griffie van de arbeidsrechtbank te Antwerpen op 22 februari 2002, tekende E. S. verhaal aan tegen hoger genoemde beslissing van het Onafhankelijk Ziekenfonds. Bij vonnis van 22 april 2003 van de arbeidsrechtbank te Antwerpen werd de vordering van E. S. ontvankelijk doch ongegrond verklaard en de bestreden beslissing van 13 augustus 2001 uitgaande van de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen bevestigd. De kosten van het geding werden in toepassing van artikel 1017, tweede lid Ger. W. ten laste van de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen gelegd. Deze kosten werden door geen der partijen begroot. Overeenkomstig artikel 792, tweede lid van het Gerechtelijk Wetboek werd een afschrift van het vonnis bij gerechtsbrief van 25 april 2003 ter kennis gebracht aan partijen. Met verzoekschrift, ontvangen op de griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 5 mei 2003, stelt E. S. hoger beroep in tegen het vonnis van de zevende kamer van de arbeidsrechtbank te Antwerpen van 22 april 2003, A.R. 343.
10. Eisen in hoger beroep Het verzoekschrift van E. S. (appellante) heeft volgende inhoud: "Bij dezen teken ik hoger beroep aan in de door mij aangespannen zaak tegen de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen. Mijn eis werd ontvankelijk doch ongegrond verklaard terwijl er ter zitting gezegd was dat een gedeeltelijke terugbetaling op z'n plaats was. Nu mijn vordering absoluut niet erkend is geworden ben ik genoodzaakt m'n recht op een hoger niveau te bevechten. De Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (geïntimeerde) vordert: - het hoger beroep ontvankelijk doch ongegrond te verklaren; - dienvolgens de vordering van appellante af te wijzen en het bestreden vonnis te bevestigen; - over de kosten te oordelen als naar recht.
11. Ten gronde 5.
12. Situering van het geschil Uit het inleidend verzoekschrift van E. S. bij de arbeidsrechtbank te Antwerpen en uit haar schrijven van 12 juni 2003 gericht aan dit hof (stuk 6 dossier rechtspleging arbeidshof Antwerpen) blijkt dat betrokkene de terugbetaling wenst te bekomen van twee ampoules Eprex die preoperatief voor de geplande rugingreep werden toegediend aan haar minderjarige dochter met een thuisprik in België. De eerste rechter heeft de vordering van E. S. ongegrond verklaard omdat de geneeskundige zorgen die haar dochter L. M. ontving buiten de periodes en buiten de instelling vermeld in het formulier E 112 onder de toepassing van de Belgische wetgeving vallen. Aangezien de Belgische wetgever op het ogenblik van de aanvraag en de weigering tot tussenkomst in de kosten van het geneesmiddel Eprex enkel terugbetaling van dit geneesmiddel voorzag bij anemie als gevolg van chronische nierinsufficiëntie of als gevolg van chemotherapie bij kankerpatiënten en L. M. niet aan deze aandoening leed oordeelde de eerste rechter dat de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen terecht de tussenkomst heeft geweigerd. E. S. acht zich gegriefd door het eerste vonnis en is van oordeel dat zij, gelet op de toestemming van haar ziekenfonds tot uitvoering van de heelkundige ingreep bij L. M. in Nederland, voor de betrokken periode die wordt aangegeven in het formulier E 112 onder de Nederlandse wetgeving valt; aangezien het voorschrift tot toediening van Eprex afgeleverd werd tijdens de preoperatieve evaluatie gedekt door een formulier E112 is de weigering van terugbetaling voor Eprex volgens E. S. onterecht. De Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen vraagt de bevestiging van het eerste vonnis en laat gelden: x dat de verwijzing door E. S. naar de afgeleverde formulieren E 112 in deze zaak niet relevant is, aangezien deze formulieren enkel de geneeskundige zorgen dekken die verstrekt werden in (of ontvangen werden bij) de Sint-Maartenskliniek te Nijmegen (Nederland) en dit enkel tijdens de aangevraagde periode; x dat de vraag tot terugbetaling van de injecties met het geneesmiddel Eprex toegediend in België dient beoordeeld te worden volgens de terugbetalingsmodaliteiten van het land van oorsprong (woonstaat), zijnde België; x dat de Belgische wetgeving (nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen in de Z.I.V.) ten tijde van de aanvraag tot terugbetaling niet voorzag in de terugbetaling van Eprex voor de indicatie van preoperatieve anemie; de terugbetaling van Eprex was gelimiteerd tot de behandeling bij dialyse- en kankerpatiënten; x dat in voorliggend geval er derhalve geen terugbetaling kon geschieden door de wettelijke ziekteverzekering zodat de adviserend geneesheer zijn beslissing naar recht heeft verantwoord. 5.
13. Beoordeling Er bestaat tussen partijen geen betwisting over het feit: x enerzijds dat E. S. onderworpen is aan de Belgische sociale zekerheid en - samen met de leden van haar gezin - rechthebbende is op prestaties van de Belgische ziekte- en invaliditeitsverzekering; x anderzijds dat het voorwerp van huidig geschil uitsluitend betrekking heeft op het verzoek van E. S. tot terugbetaling van twee ampoules Eprex die, op voorschrift van een geneesheer in een andere lidstaat (Nederland), preoperatief in België werden toegediend aan L. M. om de risico's van een homologe bloedtransfusie rondom de in de Sint-Maartenskliniek te Nijmegen geplande orthopedische operatie te vermijden (zie stuk 4 dossier auditoraat-generaal arbeidshof Antwerpen: attest Dr. R. Slappendel van 8 maart 2002). Overeenkomstig artikel 136 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen worden, onverminderd de toepassing van de internationale rechtsorde, de in deze gecoördineerde wet bedoelde prestaties geweigerd als de rechthebbende zich niet werkelijk op Belgisch grondgebied bevindt of als de geneeskundige verstrekkingen buiten het Belgisch grondgebied zijn verstrekt. In het kader van de Europese verordening inzake sociale zekerheid kan aan de werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet toestemming worden verleend om gedurende een bepaalde periode in een andere Lidstaat geneeskundige verzorging te ontvangen met behoud van zijn recht op verstrekkingen. Artikel 22.1 van de Verordening (EEG) nr. 1408/71 bepaalt: "De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, (...), en: a) (...). b) (...) c) die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere Lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan, heeft recht op: i) verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dat orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat;" Wat de omvang betreft van de rechten die uit 22 lid 1 sub c) van verordening nr. 1408/71 voortvloeien voor de sociaal verzekerde die toestemming heeft ontvangen, heeft die verzekerde in beginsel recht op verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de verblijfplaats worden verleend volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof de verzekerde bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten, en wordt alleen nog het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, door de wettelijke regeling van de bevoegde staat bepaald (zie rechtspraak van het Hof van Justitie, 12 juli 2001, zaak C-368/98, Abdon Vanbraekel e.a; tegen Landsbond der Christelijke Mutualiteiten). Uit het voorgaande volgt dat de sociaal verzekerde enkel gedurende de periode vermeld in het formulier E112 én voor de zorgen verstrekt in de vermelde inrichting, dezelfde rechten en plichten verkrijgt als een verzekerde van de lidstaat waarin de toegelaten behandeling plaatsvindt. Bij nazicht van de voorgebrachte formulieren E 112 blijkt dat het Onafhankelijk Ziekenfonds te Antwerpen voor L. M. toestemming verleende het recht op verstrekkingen te behouden in Nederland waarheen zij zich begaf om aldaar geneeskundige verzorging te ontvangen in de Sint-Maartenskliniek te Nijmegen op 4 juli 2001, van 15 augustus tot en met 14 september 2001, op 24 september 201 en 14 januari
14. Uit de niet betwiste feitelijke gegevens blijkt dat de twee Eprex-injecties, die het voorwerp uitmaken van huidig geschil, niet in Nederland maar wel in België werden toegediend aan L. M. via een thuisprikservice. Deze Eprex-verstrekkingen hebben dus geen grensoverschrijdende dimensie zodat de aanvraag tot terugbetaling van dit geneesmiddel dient te gebeuren volgens de Belgische wetgeving (artikel 32 e.v., artikel 34 e.v., artikel 136 van de Gecoördineerde Wet van 14 juli 1994). Uit het Koninklijk Besluit van 2 september 1980 tot vaststelling van de voorwaarden waaronder de verplichte ziekte- en invaliditeitverzekering tegemoetkomt in de kosten van de farmaceutische specialiteiten en daarmee gelijkgestelde producten (Hoofdstuk 4, Vergoedingsvoorwaarden voor de aangenomen specialiteiten op advies van de adviserend geneesheer, ,§ 115) blijkt dat niet wordt voorzien in terugbetaling van het geneesmiddel Eprex (Janssen-Silag) voor de indicatie van preoperatieve anemie. De terugbetaling van Eprex op het ogenblik van de aanvraag en van de weigering tot verzekeringstegemoetkoming, was gelimiteerd tot de behandeling bij dialyse- en kankerpatiënten hetgeen blijkt uit de volgende bewoordingen van ,§ 115: "1° De volgende specialiteit wordt vergoed: x als ze voorgeschreven is voor de behandeling van een anemie die is toe te schrijven aan chronische nierinsufficiëntie bij gehemodialyseerde volwassen patiënten en gehemodialyseerde kinderen die behandeld worden in een erkend dialysecentrum of bij volwassen patiënten in peritoneale dialyse; (...); x als aangetoond is, op basis van een verslag opgemaakt door een arts verbonden aan een erkend dialysecentrum, dat ze voorgeschreven is voor het handhaven van een hematocriet tussen 30 en 35% bij patiënten van wie de anemie van renale oorsprong is. (...); x als op basis van een verslag, opgesteld door de geneesheer-specialist die verantwoordelijk is voor de behandeling, is aangetoond dat ze is voorgeschreven bij volwassen kankerpatiënten voor de behandeling van een secundaire anemie, veroorzaakt door een chemotherapie op basis van een platinaderivaat, met uitsluiting van de anemieën die te wijten zijn aan andere oorzaken (occulte bloedingen, ijzerdeficiëntie, hemolyse...). 2° De volgende specialiteit wordt ook vergoed als ze is voorgeschreven door de behandelende geneesheer met een bijzondere bekwaamheid in de hematologie, in de oncologie of in de medische oncologie en worden toegediend als ondersteunende therapie bij rechthebbenden, die op het ogenblik van de aanvraag, met een anti-neoplastische chemotherapie worden behandelend en waarbij het hemoglobinegehalte gedaald is onder de 11 g/dl (6,87 mmol/L), na uitsluiten en behandelen van andere oorzaken van anemie, in één van de volgende dosissen: a) in een aanvangsbehandeling: (...) b) in een consolidatiebehandeling: (...) De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, waarin de voorwaarden voor een tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging worden vastgesteld, is van openbare orde en moet strikt worden geïnterpreteerd. Het arbeidshof is derhalve niet in de mogelijkheid om in huidig geschil een uitspraak "naar billijkheid" te doen. Samenvattend besluit het hof dat de adviserend geneesheer van het Onafhankelijk Ziekenfonds terecht een verzekeringstegemoetkoming voor het geneesmiddel 'Eprex', in België toegediend aan L. M., heeft geweigerd omdat: x enerzijds de prestaties niet gedekt waren door een formulier E 112 zodat de Belgische wetgeving van toepassing is; x anderzijds de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen op het ogenblik van de aanvraag tot verzekeringstegemoetkoming niet voorzag in de terugbetaling van Eprex voor de indicatie van preoperatieve anemie. De eerste rechter heeft dienvolgens terecht de bestreden administratieve beslissing van de adviserend geneesheer van het Onafhankelijk Ziekenfonds te Antwerpen bevestigd zodat het hoger beroep ongegrond is. OP DIE GRONDEN, HET HOF, Gelet op de bepalingen van de wet van 15 juni 1935 op het gebruik der talen in gerechtszaken. Gehoord P. Van Den Bon, advocaat-generaal, in de lezing van zijn eensluidend schriftelijk advies op de openbare terechtzitting van 11 januari
15. E. S. heeft met een schrijven, neergelegd ter griffie van dit arbeidshof op 20 januari 2005, haar opmerkingen kenbaar gemaakt met betrekking tot de inhoud van het advies. Doet uitspraak op tegenspraak. Verklaart het hoger beroep ontvankelijk, doch ongegrond. Bevestigt het bestreden vonnis uitgesproken op 22 april 2003 in de openbare zitting van de zevende kamer van de arbeidsrechtbank te Antwerpen (A.R. 343.287). Verwijst de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen, in toepassing van artikel 1017, tweede lid van het Gerechtelijk Wetboek, in de kosten van hoger beroep. Deze kosten worden door geen der partijen begroot en derhalve door het hof niet vereffend. Uitgesproken in openbare terechtzitting op tweeëntwintig februari tweeduizend en vijf door de vierde kamer van het arbeidshof te Antwerpen, afdeling Antwerpen PDF document ECLI:BE:AHANT:2005:ARR.20050222.30 Print deze pagina Afdrukformaat S M L XL Nieuwe JUPORTAL-zoekopdracht Sluit Tab <div