← België

ECLI:BE:AHANT:2006:ARR.20060228.6

id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Print deze pagina Afdrukformaat S M L XL Nieuwe JUPORTAL-zoekopdracht Sluit Tab Arbeidshof van Antwerpen Vonnis/arrest van 28 februari 2006 ECLI nr: ECLI:BE:AHANT:2006:ARR.20060228.6 Rolnummer: 2005-0329 Rechtsgebied: Invoerdatum: 2006-11-14 Raadplegingen: 113 - laatst gezien 2026-07-01 04:12 Fiche De vaststelling dat de nomenclatuur van openbare orde is en van strikte interpretatie en dat men daarvan, uit billijkheidsoverwegingen, niet kan afwijken, impliceert niet dat men zich in uitzonderlijke omstandigheden niet zou kunnen beroepen op overmacht. Overmacht kan immers ook ingeroepen worden ten aanzien van bepalingen van openbare orde. Dat de gezondheidstoestand van betrokkene contra-indicatief is voor de anti-oestrogenen-behandeling, maakt een onoverkomelijke hindernis uit die aan betrokkene niet toerekenbaar is en niet kan vermeden worden en welke haar in de totale onmogelijkheid stelde te voldoen aan de vergoedingsvoorwaarden van de nomenclatuur. Vrije woorden: SOCIALE ZEKERHEID VOOR WERKNEMERS . ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING nomenclatuur - arimidex - aanvullende hormonale behandeling borstkanker - zonder verplichte anti-oestrogenen behandeling - gevaar van trombose - overmacht Annotaties Publicaties: SOCIAALRECHTELIJKE KRONIEKEN - - 2006(00008,P.476-477) Tekst van de beslissing Eindarrest op tegenspraak. Vierde kamer. Ziekteverzekering. ARBEIDSHOF TE ANTWERPEN Afdeling Antwerpen ARREST A.R. 2050329 OPENBARE TERECHTZITTING VAN ACHTENTWINTIG FEBRUARI TWEEDUIZEND EN ZES In de zaak: LANDSBOND VAN ONAFHANKELIJKE ZIEKENFONDSEN, met zetel gevestigd te 1150 Brussel, Sint-Huibrechtsstraat 19, appellant, op de zitting vertegenwoordigd door mr. A. A., loco mr. N. V. L., advocaat te 9150 Kruibeke, tegen: M.-J. D. B., geïntimeerde, op de zitting vertegenwoordigd door haar echtgenoot, de heer H. C., drager van een schriftelijke volmacht. Het arbeidshof te Antwerpen, afdeling Antwerpen, spreekt na beraadslaging het volgend arrest uit.

  1. Procedure Het arbeidshof heeft kennis genomen van de volgende stukken van rechtspleging: - het proces-verbaal van de openbare terechtzittingen van 1 juni 2005, 27 september 2005, 22 november 2005 en 10 januari 2006; - het eensluidend verklaard afschrift van het op tegenspraak gewezen vonnis van de arbeidsrechtbank te Antwerpen van 22 maart 2005 (A.R. 368.203); - het verzoekschrift tot hoger beroep, ontvangen op de griffie van dit hof op 20 april 2005; - de conclusies voor geïntimeerde, ontvangen op de griffie van dit hof op 9 mei 2005; - het schriftelijk advies van het openbaar ministerie, gelezen en neergelegd op de openbare terechtzitting van 10 januari 2006, waarvan een afschrift in toepassing van artikel 767, ,§3, eerste lid Ger.W. aan partijen werd verzonden op 10 januari
  2. Het arbeidshof heeft eveneens kennis genomen van het administratief dossier van de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen (stuk 4 dossier arbeidsauditoraat Antwerpen) en de bundel van M.-J. D. B. bestaande uit 7 genummerde stukken. Het arbeidshof heeft de middelen en conclusies van partijen gehoord tijdens de openbare terechtzitting van 27 september 2005 en 22 november
  3. Daarna zijn de debatten gesloten, is het openbaar ministerie gehoord in de lezing van zijn schriftelijk advies op de openbare terechtzitting van 10 januari 2006 en is de zaak, na repliektermijn van 10 dagen, in beraad genomen.
  4. Ontvankelijkheid van het hoger beroep Met een verzoekschrift, ontvangen op de griffie van dit hof op 20 april 2005, tekende de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen (hierna L.O.Z. genoemd) hoger beroep aan tegen een vonnis dat werd uitgesproken door de arbeidsrechtbank te Antwerpen op 22 maart 2005 (A.R. 386.203). Overeenkomstig artikel 792, tweede lid van het Gerechtelijk Wetboek werd een afschrift van het vonnis ter kennis gebracht aan partijen bij gerechtsbrief van 24 maart
  5. Het hoger beroep werd tijdig ingesteld, is regelmatig naar de vorm en ontvankelijk.
  6. Feiten en voorgaande rechtspleging Mevrouw D. B. heeft op 29 januari 2004, 11 maart 2004 en 18 maart 2004 via haar behandelend gynaecoloog (Dr. Y. J.) bij de adviserend geneesheer van haar ziekenfonds een aanvraag ingediend tot tegemoetkoming in de kosten van het geneesmiddel 'Arimidex' voor maximum 12 maanden. Het geneesmiddel 'Arimidex' werd door Dr. Y. J. voorgeschreven als aanvullende behandeling na een mastectomie in januari 2004 voor borstkliercarcinoom. Met schrijven van 16 april 2004, uitgaande van de adviserend geneesheer van de Onafhankelijke Ziekenfondsen, werd de aanvraag van M.-J. D. B. geweigerd omdat niet voldaan was aan de voorwaarden zoals voorzien in hoofdstuk IV, ,§153 van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen in de ziekte- en invaliditeitsverzekering. Tegen voormelde beslissing tekende M.-J. D. B. beroep aan met verzoekschrift, neergelegd op de griffie van de arbeidsrechtbank te Antwerpen op 21 mei
  7. Bij vonnis van 22 maart 2005 van de arbeidsrechtbank te Antwerpen werd: - de vordering van M.-J. D. B. ontvankelijk en gegrond verklaard; - de bestreden beslissing van 16 april 2004 van de adviserend geneesheer vernietigd en voor recht gezegd dat M.-J. D. B. voor de periode van januari tot en met augustus 2004 recht heeft op een vergoeding vanwege de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen in de kosten van het geneesmiddel Arimidex; - de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen, in toepassing van artikel 1017, tweede lid van het Gerechtelijk Wetboek, veroordeeld tot de kosten van het geding; de kosten werden door geen der partijen begroot. De eerste rechter overwoog: - dat door de adviserend geneesheer niet wordt betwist dat er bij mevrouw D. B. een op pertinent wetenschappelijke gegevens gebaseerde noodzaak bestond het geneesmiddel Arimidex onmiddellijk voor te schrijven zonder vooraf een behandeling met anti-oestrogenen te starten; - dat inmiddels de wetgever de voorwaarden voor tegemoetkoming voor het geneesmiddel Arimidex heeft gewijzigd en het trombose-risico nu expliciet vermeld wordt als reden om Arimidex onmiddellijk toe te staan; - dat uit de stukken van het dossier blijkt dat mevrouw D. B. zich in een situatie van medische overmacht bevond en noodzakelijkerwijze de wettelijk voorziene tussenstap diende over te slaan. Met verzoekschrift, ontvangen op de griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 20 april 2005, stelt de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen hoger beroep in tegen voormeld vonnis.
  8. Beroepsgrieven De Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen acht zich gegriefd door het bestreden vonnis en laat gelden: - dat de adviserend geneesheer tot taak heeft in te staan voor de geneeskundige controle op de primaire arbeidsongeschiktheid en op de gezondheidsverstrekkingen en dit overeenkomstig de bepalingen van de wet tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen; - dat het bestaan van de aangehaalde pertinente situatie van medische overmacht geen door de wetgever voorziene uitzondering is op de bepalingen van hoofdstuk IV van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen; - dat de adviserend geneesheer de wettelijke vergoedingscriteria in acht dient te nemen en zelf geen uitzonderingen buiten de wet kan voorzien.
  9. Eisen in hoger beroep De Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfonsen (appellant) vordert: - het hoger beroep ontvankelijk en gegrond te verklaren; - het bestreden vonnis teniet te doen en, opnieuw recht doende, de vordering van geïntimeerde ontvankelijk te verklaren doch af te wijzen als ongegrond. M.-J. D. B. (geïntimeerde) vordert het vonnis a quo te bevestigen.
  10. Beoordeling De ziekteverzekering komt enkel tegemoet in de kosten van de aangenomen farmaceutische specialiteiten die voorkomen op een limitatieve lijst, die voorgeschreven en afgeleverd zijn door daartoe wettelijk gemachtigde personen en die bestemd zijn voor rechthebbenden die al dan niet in een verpleeginrichting zijn opgenomen. De vergoedingsvoorwaarden voor de farmaceutische specialiteiten zijn opgenomen in hoofdstuk IV van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen in de ziekte- en invaliditeitsverzekering (Bijlage I van het K.B. 21 december 2001). Hoofdstuk IV van de lijst van vergoedbare specialiteiten, zoals van toepassing op het ogenblik van de bestreden administratieve beslissing bepaalt in ,§ 153 dat de specialiteit Arimidex vergoed wordt "als ze toegediend wordt bij de behandeling van borstkanker in een gevorderd stadium bij de postmenopauzale vrouw (natuurlijk of kunstmatig geïnduceerde menopauze), bij terugval of bij een verslechtering na een behandeling met anti-oestrogenen". De adviserend geneesheer van de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen heeft de aanvraag van mevrouw D. B. tot tussenkomst in de kosten van het geneesmiddel Arimidex geweigerd wegens afwezigheid van een voorafgaande behandeling met anti-oestrogenen. Uit de voorgebrachte medische gegevens blijkt: - dat Prof. Dr. Y. J. de farmaceutische specialiteit Arimidex voor mevrouw D. B. heeft voorgeschreven als aanvullende hormonale behandeling van borstkanker; - dat zowel Dr. J. T. (behandelend huisarts) als Prof. Dr. Y. J. (behandelend specialist) van oordeel waren dat, gezien de antecedenten van diep veneuze trombose, een klassieke anti-oestrogenen behandeling (tamoxifen) bij mevrouw D. B. tegenaangewezen was zodat zij enkel kon behandeld worden met de specialiteit Arimidex. Dr. J. T. attesteerde het volgende (zie stuk 4 administratief dossier: medisch verslag opgesteld door Dr. J. T.): "Ik behandel en volg haar regelmatig sinds 1993 wegens ernstige chronische veneuze insufficiëntie van het linker been, namelijk een post-thrombotisch syndroom (insufficiëntie van de kleppen in de diepe venen met reflux als gevolg, ten gevolge van een diepe veneuze thrombose doorgemaakt in 1990). Wegens subcutane dermatitis als gevolg van een insufficiënte perforans onderging zij op 27/04/2001 een lokale spataderresectie. Ik bevestig dan ook dat tamoxifen niet geschikt is voor haar wegens de antecedenten van DVT en sekwellen ervan o.v.v. post-thrombotisch syndroom, waarvoor zij als behandeling heeft: continu dragen van een steunkous, Venoruton 1g/d. (...). Arimidex is, als anti-oestrogeen, rekening houdend met haar vasculaire toestand, het geschikte geneesmiddel, zoals voorgeschreven door de gynaecoloog." Dr. Y. J. attesteerde het volgende (zie stuk 4 administratief dossier: attest van Dr. Y. J. van 18 maart 2004): "Het betreft een aanvraag voor de toestemming van Arimidex op naam van D. B. M.-J. (...) Omwille van haar borstcarcinoom is een aanvullende behandeling aangewezen om de overlevingskansen te doen toenemen. Gezien de antecedenten van diep veneuze trombose is Tamoxifen echter strikt tegenaangewezen zodat Arimidex als eerste en momenteel enige keuze overblijft". Ook de adviserend geneesheer aanvaardt dat het voorschrift van de behandelende gynaecoloog Dr. Y. J. en de aanvraag tot terugbetaling van Arimidex voor zijn patiënte D. B. op pertinente wetenschappelijke gegevens gebaseerd zijn, met name het bestaan van een contra-indicatie voor de behandeling met anti-oestrogenen wegens trombo-embolische voorge-schiedenis. Niettemin weigert de adviserend geneesheer een machtiging tot vergoeding af te leveren om reden dat het bestaan van de aangehaalde pertinente situatie van medische overmacht geen door de wetgever voorziene uitzondering is op de bepalingen van hoofdstuk IV van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen. De vaststelling dat de nomenclatuur van openbare orde is en van strikte interpretatie en dat men daarvan, uit billijkheidsoverwegingen, niet kan afwijken, impliceert niet dat men zich in bepaalde uitzonderlijke omstandigheden niet zou kunnen beroepen op overmacht. Er wordt immers algemeen aangenomen dat overmacht als rechtvaardigingsgrond ten aanzien van bepalingen van openbare orde kan worden ingeroepen (zie Van Regenmortel, A., Enkele bedenkingen bij de betekenis en de draagwijdte van het begrip openbare orde in het sociaal recht, T.S.R., 1997, 52). Dat de gezondheidstoestand van mevrouw D. B. contra-indicatief is voor de anti-oestrogeen behandeling, maakt een onoverkomelijke hindernis uit die aan de betrokkene niet toerekenbaar was en die noch voorzien noch vermeden kon worden en welke haar in de totale onmogelijkheid stelde te voldoen aan de vergoedingsvoorwaarden voor de farmaceutische specialiteiten zoals ten deze van toepassing en opgenomen in hoofdstuk IV, ,§153 van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen in de ziekte- en invaliditeitsverzekering. Die specifieke omstandigheden maken een toestand van medische overmacht uit in hoofde van geïntimeerde. De toepassing van het begrip 'overmacht' in deze specifieke casus wordt gerechtvaardigd door de vaststelling dat de onvoorwaardelijke toepassing van de vergoedingsvoorwaarden voor de farmaceutische specialiteiten - zoals ten deze van toepassing en opgenomen in hoofdstuk IV, ,§153 van de bepalingen van de nomenclatuur - zou leiden tot een schending van het grondwettelijk gelijkheidsbeginsel. Deze onvoorwaardelijke toepassing zou immers tot gevolg hebben dat vergelijkbare patiënten (borstkankerpatiënten) die zich in wezenlijk verschillende situatie bevinden (borstkankerpatiënten zonder verhoogd risico op trombose en borstkankerpatiënten met een verhoogd risico op trombose, met name patiënten met een gedocumenteerde voorgeschiedenis van diepe veneuze trombose, cerebrovasculaire trombose of arteriële trombose) toch op dezelfde wijze worden behandeld, zonder dat hiervoor een objectieve en redelijke verantwoording bestaat. De wetgever heeft deze ongelijke behandeling weggewerkt en de vergoedingsvoorwaarden thans als volgt aangepast (zie hoofdstuk IV van de lijst van vergoedbare specialiteiten, ,§ 317): "De specialiteit wordt slechts vergoed als ze toegediend wordt bij de behandeling van borstkanker in een gevorderd stadium bij de postmenopauzale vrouw (natuurlijk of kunstmatig geïnduceerde menopauze), bij terugval of bij een verslechtering na een behandeling met anti-oestrogenen. Op basis van een verslag opgesteld door een geneesheer-specialist verantwoordelijk voor de behandeling, levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging af waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheid beperkt is tot 12 maanden. De machtiging tot vergoeding kan worden verlengd voor perioden van maximum 12 maanden na een gemotiveerd verslag van de behandelende arts. De specialiteit ARIMIDEX wordt eveneens vergoed voor de behandeling van hormoon-receptor positieve vroegtijdige borstkanker bij postmenopauzale vrouwen die aan één van de volgende voorwaarden voldoen: a) bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met een verhoogd risico voor thrombosen of endometrium problemen met name, patiënten met een gedocumenteerde voorgeschiedenis van diepe veneuze thrombose, cerebrovasculaire thrombose of arteriële thrombose, de aanwezigheid van een bewezen erfelijke thrombogene ziekte of een persisterend positief lupus anticoagulans, of ten slotte een voorgeschiedenis van afwijkingen van het endometrium met histologisch bewezen aanwezigheid van endometriumpoliepen. b) bij nieuw gediagnosticeerde patiënten van wie de tumor eigenschappen vertoont die wijzen op een verhoogd risico van snelle ongunstige evolutie namelijk patiënten van wie de tumor positief is voor de oestrogeen-receptor en negatief voor de progesteron-receptor. c) patiënten die onder tamoxifen één van volgende nevenwerkingen hebben vertoond: een gedocumenteerde diepe veneuze thrombose of een gedocumenteerde CVA, histologisch bewezen anomalieën van het endometrium met aanwezigheid van atypische cellen, een allergie op tamoxifen bevestigd door een dermatoloog of bewezen door een fotografie. Op basis van een omstandig verslag vergezeld van het nodige bewijsmateriaal en opgesteld door een geneesheer-specialist verantwoordelijk voor de behandeling waaruit de reden voor behandeling met ARIMIDEX moet blijken, levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging af waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheid beperkt is tot 12 maanden. De machtiging tot vergoeding kan worden verlengd voor perioden van maximum 12 maanden na een gemotiveerd verslag van de behandelende arts." Door deze aanpassing van de vergoedingsvoorwaarden heeft de adviserend geneesheer van de Lansbond van Onafhankelijk Ziekenfonds aan mevrouw D. B. vanaf 1 oktober 2004 tot 30 september 2005 en vanaf 1 oktober 2005 tot 30 september 2006 een machtiging verleend tot vergoeding van het produkt Arimidex (zie stukken 2 en 3 bundel geïntimeerde). Gelet op alle voormelde elementen besluit het hof dat de eerste rechter terecht, wegens een situatie van medische overmacht, de bestreden beslissing van 16 april 2004 van de adviserend geneesheer vernietigde en voor recht zegde dat M.-J. D. B. voor de periode van januari tot en met augustus 2004 recht heeft op een vergoeding vanwege de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen in de kosten van het geneesmiddel Arimidex. Het hoger beroep is ongegrond. OP DIE GRONDEN, HET HOF, Gelet op de bepalingen van de wet van 15 juni 1935 op het gebruik der talen in gerechtszaken. Gehoord P. Van Den Bon, advocaat-generaal, in de lezing van zijn eensluidend schriftelijk advies op de openbare terechtzitting van 10 januari
  11. Geen der partijen hebben gerepliceerd op het schriftelijk advies. Doet uitspraak op tegenspraak. Verklaart het hoger beroep ontvankelijk doch ongegrond. Bevestigt het bestreden vonnis uitgesproken op 22 maart 2005 in de openbare zitting van de zevende kamer van de arbeidsrechtbank te Antwerpen (A.R. 368.203). Verwijst de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen, in toepassing van artikel 1017, tweede lid van het Gerechtelijk Wetboek, in de kosten van hoger beroep. Deze kosten worden door geen der partijen begroot en derhalve door het hof niet vereffend. Uitgesproken in openbare terechtzitting op achtentwintig februari tweeduizend en zes door de vierde kamer van het arbeidshof te Antwerpen, afdeling Antwerpen, als volgt samengesteld: G. ADRIAENSENS, raadsheer, voorzitter van de kamer, W. ARTS, raadsheer in sociale zaken als werkgever, F. CONVENS, raadsheer in sociale zaken als werknemer-arbeider, aangewezen bij beschikking van 28 februari 2006 door G. ADRIAENSENS, raadsheer, voorzitter van de kamer, die de eerste voorzitter, verhinderd zijnde, vervangt (artikel 319, eerste lid Ger.W.) om H. DESMET, raadsheer in sociale zaken als werknemer-arbeider, die wettig verhinderd is om de uitspraak van dit arrest, waarover hij mede beraadslaagd heeft, bij te wonen, op het ogenblik van de uitspraak te vervangen (artikel 779 Ger.W.), J. VERELST, griffier. PDF document ECLI:BE:AHANT:2006:ARR.20060228.6 Print deze pagina Afdrukformaat S M L XL Nieuwe JUPORTAL-zoekopdracht Sluit Tab <div

🔗 Vers la source officielle

AI-uitleg op basis van de officiële wettekst. Indicatief, vervangt geen juridisch advies.