ECLI:BE:AHANT:2009:ARR.20091208.9

id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Print deze pagina Afdrukformaat S M L XL Nieuwe JUPORTAL-zoekopdracht Sluit Tab Arbeidshof van Antwerpen Vonnis/arrest van 08 december 2009 ECLI nr: ECLI:BE:AHANT:2009:ARR.20091208.9 Rolnummer: 2008-0348 Rechtsgebied: Arbeidsrecht - Sociale-zekerheidsrecht - Unierecht Invoerdatum: 2010-02-02 Raadplegingen: 140 - laatst gezien 2026-07-02 20:45 Fiches 1 - 3 Een Francaise, woonachtig in Frankrijk toen zij het slachtoffer werd van een verkeersongeval met zwaar zware letsels, met als gevolg meerdere operaties, 10 maanden hospitalisatie en een lange nabehandeling, heeft op basis van de Europese beginselen van het vrij verkeer van goederen en diensten, recht op de terugbetaling volgens de Belgische tarieven van de door haar betaalde uitgaven met betrekking tot de plaatsing van een heupprothese in een Frans ziekenhuis. De door de rechtbank aangestelde deskundige was van oordeel dat gezien de voorgaande uitgebreide positieve herstelervaringen met multiple ingrepen, de uitvoering van de operatie in Parijs voor betrokkene de enige psychologisch aanvaardbare mogelijkheid was om de kwestieuze ingreep aan te kunnen en de eventuele posttraumatische complicaties psychisch te kunnen dragen. Aangezien de plaatsing van de heupprothese in oorzakelijk verband staat met het zware verkeersongeval in Frankrijk, is de vertrouwdheid van betrokkene met het behandelende team in Parijs, naast de medische antecedenten, een relevant aspect bij de beoordeling van het noodzakelijk karakter van de buitenlandse behandeling en de terugbetaling ervan. UTU-thesaurus: SOCIAAL RECHT SOCIAAL RECHT - SOCIALE ZEKERHEID SOCIAAL RECHT - SOCIALE ZEKERHEID - Ziektewetgeving Vrije woorden: Sociale zekerheid voor werknemers - coördinatie ziekte- en invaliditeitsverzekering - in het buitenland verleende verstrekking - weigering toestemming operatie in Frankrijk - vrij verkeer van goederen en diensten - VII DN Wettelijke bepalingen: Gecoordineerde Wetten - 14-07-1994 - 136, § 1 - 38 ELI link Pub nr 1994071451 Nota: Gerangschikt onder VII DN - artikel 136, 1, onder IX D 3 - artikel 22 en 36 UTU-thesaurus: SOCIAAL RECHT - SOCIALE ZEKERHEID SOCIAAL RECHT - SOCIALE ZEKERHEID - Ziektewetgeving SOCIAAL RECHT - EUROPEES SOCIAAL RECHT SOCIAAL RECHT - EUROPEES SOCIAAL RECHT - Algemeen (Europees sociaal recht) Vrije woorden: Internationale verdragen en verordeningen - europese economische gemeenschap - verordening 1408/71 : ziekte- en invaliditeit - in het buitenland verleende verstrekking - weigering toestemming operatie in Frankrijk - vrij verkeer van goederen en diensten - IX D 3 Wettelijke bepalingen: Huishoudelijk Reglement - 1408/71 - 14-06-1971 - 22 - 01 Link Justel databank 19710614-01 Nota: Gerangschikt onder VII DN - artikel 136, § 1, onder IX D 3 artikel 22 en artikel 36 Vrije woorden: Internationale verdragen en verordeningen - europese economische gemeenschap - verordening 1408/71 - ziekte- en invaliditeit - in het buitenland verleende verstrekking - weigering toestemming operatie in Frankrijk - vrij verkeer van goederen en diensten - IX D 3 Wettelijke bepalingen: Huishoudelijk Reglement - 1408/71 - 14-06-1971 - 36 - 01 Link Justel databank 19710614-01 Nota: Gerangschikt onder VII DN - artikel 136, § 1, onder IX D 3 artikel 22 en artikel

1. Tekst van de beslissing ARREST A.R. 2080348 OPENBARE TERECHTZITTING VAN ACHT DECEMBER TWEEDUIZEND EN NEGEN In de zaak: LANDSBOND VAN ONAFHANKELIJKE ZIEKEN-FONDSEN, met zetel gevestigd te 1050 Brussel, Sint-Huibrechtsstraat 19, appellant op hoofdberoep, geïntimeerde op incidenteel beroep, op de zitting vertegenwoordigd door mr. A. F., advocaat te 2600 Antwerpen, tegen:
2. D. L., eerste geïntimeerde op hoofdberoep, geïntimeerde op incidenteel beroep, op de zitting vertegenwoordigd door mr. I. J., loco mr. H. V. H., advocaat te 2000 Antwerpen,
3. RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDI-TEITSVERZEKERING, openbare instelling, waarvan de zetel gevestigd is te 1150 Brussel, Tervurenlaan 211, tweede geïntimeerde op hoofdberoep, appellant op incidenteel beroep, op de zitting vertegenwoordigd door mr. J. T., advocaat te 2800 Mechelen. Het arbeidshof te Antwerpen, afdeling Antwerpen, spreekt na beraadslaging het volgend arrest uit.
4. Procedure Het arbeidshof heeft kennisgenomen van de volgende stukken van rechtspleging: - het proces-verbaal van de openbare terechtzittingen van 3 september 2008, 8 september 2009, 22 september 2009 en 10 november 2009; - het eensluidend verklaard afschrift van het tussenvonnis (aanstelling geneesheer-deskundige), op tegenspraak gewezen en uitgesproken door de zevende kamer van de arbeidsrechtbank te Antwerpen op 2 januari 2007 (A.R. 330.558); - het definitief deskundig verslag van Dr. M. De Kock, ontvangen ter griffie van de arbeidsrechtbank te Antwerpen op 23 november 2007; - het eensluidend verklaard afschrift van het eindvonnis, op tegenspraak gewezen en uitgesproken door de zevende kamer van de arbeidsrechtbank te Antwerpen op 10 juni 2008 (A.R. 06/330.558/A); - het verzoekschrift tot hoger beroep, neergelegd ter griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 10 juli 2008; - de 'beroepsconclusie' voor eerste geïntimeerde, neergelegd ter griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 3 november 2008; - de 'beroepsconclusies' voor appellant, neergelegd ter griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 16 maart 2009; - de 'aanvullende beroepsconclusie' voor eerste geïntimeerde, neergelegd ter griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 27 april 2009; - de 'beroepsbesluiten' voor tweede geïntimeerde, neergelegd ter griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 28 mei 2009; - de 'syntheseconclusie' voor eerste geïntimeerde, neergelegd ter griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 9 juli 2009; - het schriftelijk advies van het openbaar ministerie, gelezen en neergelegd ter openbare terechtzitting van 22 september 2009, waarvan een afschrift in toepassing van artikel 767, §3, eerste lid Ger.W. aan partijen werd verzonden op 22 september 2009; - de 'repliek op het advies van het openbaar ministerie' voor appellant, neergelegd ter griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 13 oktober 2009; - de 'besluiten na advies van het O.M.' voor tweede geïntimeerde, neergelegd ter griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 16 oktober 2009; - de repliek op het advies van het openbaar ministerie voor eerste geïntimeerde neergelegd ter griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 2 november
5. Het arbeidshof heeft eveneens kennis genomen van: - de bundel van de raadsman van eerste geïntimeerde bestaande uit 5 genummerde stukken, neergelegd op de griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 3 november 2008; - de bundel van de raadsman van appellant bestaande uit 4 genummerde stukken, neergelegd ter openbare terechtzitting van 8 september
6. Het arbeidshof heeft de middelen en conclusies van partijen gehoord op de openbare terechtzitting van 8 september
7. Daarna zijn de debatten gesloten, is het openbaar ministerie gehoord in de lezing van zijn schriftelijk advies op de openbare terechtzitting van 22 september 2009 en is de zaak, na het verstrijken van de repliektermijn van 21 dagen, in beraad genomen.
8. Ontvankelijkheid van het hoger beroep en het incidenteel beroep Met een verzoekschrift, neergelegd ter griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 10 juli 2008, tekende de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen hoger beroep aan tegen een vonnis gewezen en uitgesproken door de zevende kamer van de arbeidsrechtbank te Antwerpen op 10 juni 2008, gekend onder A.R. 06/330.558/A. Overeenkomstig artikel 792 van het Gerechtelijk Wetboek werd een afschrift van het vonnis ter kennis gebracht aan partijen met gerechtsbrief van 13 juni
9. Het hoger beroep werd tijdig ingesteld, is regelmatig naar de vorm en ontvankelijk. Met conclusies neergelegd ter griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 28 mei 2009 stelt het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering impliciet incidenteel beroep in tegen het bestreden vonnis van de arbeidsrechtbank te Antwerpen van 10 juni
10. Dit incidenteel beroep is regelmatig naar de vorm en ontvankelijk.
11. Feiten en voorgaande rechtspleging Mevrouw D. L. werd op 9 april 1965 als inzittende het slachtoffer van een zwaar verkeersongeval in Frankrijk waarbij zij meerdere letsels opliep (o.a. een schedelfractuur, open rechter dubbele voorarmbreuk, rechter bovenarm breuk, een heupgewricht letsel rechts met protrusio acetabuli, een zenuwletsel van de nervus ischiadicus rechts...). Zij werd een tiental maanden gehospitaliseerd in het toenmalig hospitaal van St. Cloud (Frankrijk) en behandeld door dokter Charrol (behandeling prosupinatieverlies aan de voorarm) en door Prof. Dr. Letournel (behandeling van heup en bekken). Ten tijde van het ongeval had D. L. de Franse nationaliteit en was zij woonachtig in Frankrijk. In december 1998 - mevrouw D. L. was inmiddels woonachtig in België - was een nieuwe operatieve ingreep noodzakelijk, namelijk de plaatsing van een totale prothese van de rechter heup. Met een schrijven van 9 december 1998 werd door de echtgenoot van mevrouw D. L. aan het Onafhankelijk Ziekenfonds toestemming gevraagd om deze behandeling te laten plaatsvinden bij Dr. Hervé Olivier (zijnde de opvolger van Prof. Dr. Letournel) in het hospitaal 'Saint-Michel' te Parijs. Met een schrijven van 14 december 1998 weigerde de adviserend geneesheer van het Onafhankelijk Ziekenfonds een toestemming te verlenen aangezien het geen ingreep zou zijn die niet in België kon uitgevoerd worden. Aldus werd de toekenning van het formulier E-112 geweigerd. Niettegenstaande deze weigering werd mevrouw D. L. op 30 juni 1999 heelkundig behandeld door Prof. Dr. Olivier in het ziekenhuis St. Michel te Parijs voor de rechter heupklachten. Er werd een totale (bipolaire) heupprothese geplaatst en na 11 dagen hospitalisatie volgde een revalidatie van 10 juli 1999 tot 31 juli 1999 te Siouville (Normandië) en van 1 augustus 1999 tot 31 augustus 1999 te Treboul (Bretagne). In het inleidend exploot van dagvaarding vermeldt mevrouw D. L. dat zij voor een behandeling koos in Frankrijk aangezien zij aldaar in het verleden steeds geneeskundige verstrekkingen genoot en de betrokken artsen op de hoogte waren van haar medisch verleden. Bij brief van 10 december 1999 vroeg de echtgenoot van mevrouw D. L. aan zijn ziekenfonds de terugbetaling van de heelkundige en medische zorgen dewelke zijn echtgenote heeft genoten in Frankrijk tussen 17 mei en 19 oktober 1999 (stuk 3 bundel eerste geïntimeerde: brief van d eheer Chartin van 10 december 1999 inclusief overzicht van de onkosten m.b.t. de heelkundige en de medische zorgen in Frankrijk verleend gedurende de periode lopende van 17 mei tot 19 oktober 1999). Met schrijven van 3 april 2000 weigert het ziekenfonds de tussenkomst voor geneeskundige zorgen in Frankrijk in de periode mei-oktober 1999 met volgende motivering stuk 4 bundel eerste geïntimeerde: brief van het Onafhankelijk Ziekenfonds van 3 april 2000): "Voor bijgevoegde facturen is er geen tussenkomst mogelijk volgens het arrest Decker-Kohl. Dit arrest kan enkel toegepast worden voor ambulante zorgen en de terugbetaling gebeurt volgens Belgische tarieven." Bij dagvaarding, aan het Onafhankelijk Ziekenfonds en het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering betekend op respectievelijk 15 en 16 januari 2001 door het ambt van gerechtsdeurwaarders Roger Dujardin en Luc Ameele, vordert mevrouw D. L.:
12. in hoofdorde: - te zeggen voor recht dat zij het recht had om zich naar Frankrijk te begeven om aldaar de gewenste medische en heelkundige ingrepen te laten verrichten; - het ziekenfonds en het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering te veroordelen tot betaling van de som van 18997,32 euro [766.350 Belgische frank], te vermeerderen met de wettelijke en gerechtelijke intresten, ten titel van terugbetaling van de kosten van de geneeskundige verstrekking die zij in de periode van 17 mei tot en met 19 oktober 1999 in Frankrijk genoot;
13. in subsidiaire orde: Indien zou blijken dat er gen redenen zijn om de kosten van de geneeskundige verstrekkingen te betalen aan het Franse tarief: * het ziekenfonds en het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeits-verzekering te veroordelen tot terugbetaling van de kosten aan Belgisch tarief; * het zieknfonds en het Rijksintsituut voor ziekte- en invaliditeits-verzekering te veroordelen tot berekening van de verschuldigde bedragen overeenkomstig de Belgische tarieven. Bij tussenvonnis van de zevende kamer van de arbeidsrechtbank Antwerpen van 2 januari 2007 werd de vordering van D. L. ontvankelijk verklaard doch alvorens ten gronde te beslissen Dr. M. De Kock als geneesheer-deskundige aangesteld met als opdracht na te gaan of de verstrekkingen die D. L. in Frankrijk heeft genoten in de instelling van Prof. Dr. Olivier, opvolger van Professor Letournelle, op chirurgisch gebied of qua revalidatie, efficiënter, meer aangewezen waren, gelet op de gezondheidstoestand van betrokkene, zowel psychisch als fysisch en of deze verstrekkingen overeenkomen met een voor de gezondheidstoestand passender behandeling en of er in België centra voorhanden zijn die een gelijkwaardig alternatief konden aanbieden en dezelfde resultaten zouden behaald hebben rekening houdend met diezelfde psychische en fysische gezondheidstoestand van betrokkene. In een deskundig verslag d.d. 12 november 2007, ontvangen ter griffie van de arbeidsrechtbank te Antwerpen op 23 november 2007, besluit Dr. M. De Kock als volgt: "De verstrekking van de heelkundige interventie en hospitalisatie te Parijs bij Prof. Olivier was meer aangewezen, gelet op de fysieke maar vooral psychische gezondheidstoestand van eiseres [D. L.] dan dat deze in België zou verricht zijn. De verstrekking van de revalidatie te Siouville (11 7 99 tot 31 7 99) en te Treboul (11 8 99 tot 31 8 99) konden ook verzekerd worden door gelijkwaardige diensten te België; noch de fysieke noch de psychische gezondheidstoestand van eiseres verplichtte haar tot verblijf te Frankrijk voor deze revalidatie." Bij vonnis van 10 juni 2008 van de arbeidsrechtbank te Antwerpen werd(en): - de vordering van D. L. gedeeltelijk gegrond verklaard; - de bestreden administratieve beslissingen van 14 december 1998 en 3 april 2000 van de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen vernietigd; - voor recht gezegd dat D. L. gerechtigd is op een terugbetaling van de verstrekkingen van de chirurgische ingreep in de instelling van Prof. Dr. Olivier te Parijs volgens de Belgische tarieven; - de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen veroordeeld tot betaling van de verstrekkingen van de chirurgische ingreep volgens de Belgische tarieven; - het meergevorderde als niet gegrond afgewezen; - bij toepassing van artikel 1017, tweede lid van het Gerechtelijk Wetboek, de kosten van het geding, met inbegrip van de kosten van het deskundig onderzoek, ten laste gelegd van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering; de kosten werden aan de zijde van D. L. begroot op 101,76 euro dagvaardingskosten; aan de zijde van de Onafhankelijke Ziekenfondsen en het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering werden de kosten niet begroot; de kosten van het deskundig onderzoek van Dr. M. De Kock werden begroot op 423,61 euro. Met verzoekschrift, neergelegd ter griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 10 juli 2008, tekende de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen hoger beroep aan tegen voormeld vonnis. Met beroepsconclusie, neergelegd ter griffie van het arbeidshof te Antwerpen op 28 mei 2009, stelt het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering impliciet incidenteel beroep in tegen het bestreden vonnis.
14. Eisen in hoger beroep Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen (appellant) vordert: - het hoger beroep toelaatbaar en gegrond te verklaren; - dienvolgens het bestreden vonnis te vernietigen voor zover de vordering van mevrouw D. L. gegrond werd verklaard; - opnieuw recht doende, de oorspronkelijke vordering van mevrouw D. L. integraal af te wijzen als ongegrond; - de beslissingen van de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen van 14 december 1998 en 3 april 2000 te bevestigen. D. L. (eerste geïntimeerde) vordert: - het hoger beroep ontvankelijk doch ongegrond te verklaren; - derhalve de bestreden administratieve beslissing van 14 december 1998 en 3 april 2000 van de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen te vernietigen; - te bevestigen dat D. L. gerechtigd verklaard wordt tot terugbetaling van de verstrekking van de chirurgische ingreep in de instelling van Prof. Dr. Olivier te Parijs volgens de Belgische tarieven; - de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen te veroordelen tot betaling van de kosten van het geding, met inbegrip van de rechtsplegingsvergoeding, aan de zijde van D. L. begroot op 1.100 euro rechtsplegingsvergoeding eerste aanleg en op 1.100 euro rechtsplegingsvergoeding hoger beroep. Het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (tweede geïnti-meerde) vordert: - het hoger beroep ontvankelijk te verklaren doch als ongegrond af te wijzen; - te zeggen voor recht dat de kosten van de medische zorgen niet terugbetaald dienen te worden volgens de Belgische tarieven maar wel volgens de Franse tarieven; - appellant te veroordelen tot betaling van de kosten van het geding, met inbegrip van de rechtsplegingsvergoeding zowel in graad van eerste aanleg als in graad van hoger beroep, telkens begroot op 1.100 euro.
15. Ten gronde 5.
16. Schriftelijke replieken op het schriftelijk advies van het openbaar ministerie Op de zitting van 8 september 2009 werd de zaak gepleit, de debatten gesloten en de zaak medegedeeld aan het openbaar ministerie met het oog op het uitbrengen van een schriftelijk advies op de zitting van 22 september 2009; door het hof werd aan partijen toestemming verleend om een schriftelijke conclusie over het advies van het openbaar ministerie ter griffie neer te leggen binnen een termijn van 21 dagen. Op de zitting van 22 september 2009 werd er lezing gegeven van het schriftelijk advies van het openbaar ministerie, dat bij het dossier van de rechtspleging werd gevoegd. Een afschrift van dit schriftelijk advies werd in toepassing van artikel 767, §3, eerste lid van het Gerechtelijk Wetboek aan de raadsman van partijen verzonden op 22 september
17. De Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen heeft schriftelijk gerepliceerd op 13 oktober 2009, het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering op 16 oktober 2009 en D. L. op 2 november
18. Gelet op artikel 53bis van het Gerechtelijk Wetboek werd de schriftelijke repliek van tweede geïntimeerde, neergelegd ter griffie van dit hof op 16 oktober 2009 alsmede de schriftelijke repliek van eerste geïntimeerde, neergelegd ter griffie van dit hof op 2 november 2009, laattijdig neergelegd. In toepassing van artikel 767 van het Gerechtelijk Wetboek worden deze replieken ambtshalve uit het beraad geweerd. 5.
19. Ontvankelijkheid van de initiële vordering Appellant laat gelden dat de initiële vordering van eerste geïntimeerde onontvankelijk is wegens overschrijding van de beroepstermijn van drie maanden. Eerste geïntimeerde tekende per dagvaarding van 15 januari 2001 verhaal aan bij de arbeidsrechtbank te Antwerpen tegen de beslissingen van appellant van 14 december 1998 en 3 april
20. Overeenkomstig artikel 14, eerste lid van de wet van 11 april 1995 moeten de beslissingen tot toekenning of weigering van prestaties de volgende vermeldingen bevatten: 1° de mogelijkheid om voor de bevoegde rechtbank een voorziening in te stellen; 2° het adres van de bevoegde rechtscolleges; 3° de termijn om een voorziening in te stellen en de wijze waarop dit moet gebeuren; 4° de inhoud van de artikelen 728 en 1017 van het Gerechtelijk Wetboek; 5° de refertes van het dossier en van de dienst die het beheert; 6° de mogelijkheid om opheldering te verkrijgen omtrent de beslissing bij de dienst die het dossier beheert of bij een aangewezen voorlichtingsdienst. De bestreden beslissingen van appellant van 14 december 1998 en 3 april 2000 bevatten niet de vermeldingen zoals opgesomd in artikel 14, eerste lid van de wet van 11 april 1995 zodat, overeenkomstig het tweede lid van artikel 14, de termijn om een voorziening in te stellen niet aanvangt. Krachtens artikel 14, tweede lid van de wet van 11 april 1995 is de door eerste geïntimeerde ingestelde vordering geenszins laattijdig zodat de arbeidsrechtbank terecht de vordering ontvankelijk heeft verklaard. 5.
21. Situering van het geschil in hoger beroep Bij dagvaarding van 15 januari 2001 vorderde eerste geïntimeerde lastens appellant en tweede geïntimeerde de terugbetaling van de kosten van de geneeskundige verstrekkingen (plaatsing van een totale heupprothese + revalidatiebehandelingen) uitgevoerd in Frankrijk. In de inleidende dagvaarding verwees eerste geïntimeerde naar de attesten Kohll en Decker van 28 april 1998 van het Europees Hof van Justitie in verband met het vrij verkeer van goederen en diensten (artikel 30 en 36 en artikel 59 en 60 van het EG-Verdrag. Bij vonnis van 10 juni 2008 heeft de arbeidsrechtbank, na deskundig onderzoek uitgevoerd door Dr. M. De Kock, de bestreden administratieve beslissingen van het ziekenfonds van 14 december 1998 en 3 april 2000 vernietigd en appellant veroordeeld tot betaling van de verstrekkingen van de chirurgische ingreep uitgevoerd in Frankrijk volgens de Belgische tarieven. Het bestreden vonnis is gesteund op artikel 22 van de EEG-Verordening nr. 1408/71 en de beslissingen die met betrekking tot deze Europese wettekst genomen werden door de communautaire en nationale rechter. Appellant acht zich gegriefd door het bestreden vonnis en laat gelden: 1) In toepassing van artikel 22 van de Europese Verordening nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971, kan een sociaal verzekerde zoals mevrouw L. naar een andere lidstaat dan België reizen voor medische verzorging indien zij voorafgaandelijk toestemming heeft gevraagd aan haar ziekenfonds. In geval van toestemming zal het ziekenfonds de medische kosten ten laste nemen dan wel terugbetalen volgens de wetgeving en tarieven van het land waar de patiënt verzorgd wordt. Het Belgische ziekenfonds mag deze toestemming niet weigeren indien 2 voorwaarden vervuld zijn (zie omzendbrieven van 16.03.2006 en 18.05.1981):
22. de behandeling of medische verzorging is ook in België gedekt door de Belgische ziekte- en invaliditeitsverzekering
23. de behandeling of medische verzorging kan niet gegeven worden binnen een termijn die gebruikelijk is voor een dergelijke behandeling in België, waarbij rekening moet worden gehouden met de gezondheidstoestand van de patiënt en het te verwachten ziekteverloop. Aangezien aan deze voorwaarden niet voldaan was heeft appellant de terugbetaling van de kosten voor operatie (+ revalidatie) in Frankrijk geweigerd. 2) De aanvraag van eerste geïntimeerde voor een behandeling in het buitenland was uitsluitend gegrond op persoonlijke en sociale motieven. Een interpretatie waarbij louter op basis van subjectieve persoonlijke voorkeuren en aldus los van objectieve medische feiten de behandeling in het buitenland zou aanvaard worden en terugbetaling door de Belgische sociale zekerheidsinstellingen gegarandeerd wordt, holt de Europese regelgeving uit. Tweede geïntimeerde acht zich gegriefd door het bestreden vonnis in zoverre de arbeidsrechtbank oordeelde dat de terugbetaling van de verstrekkingen van de chirurgische ingreep in Frankrijk dient te gebeuren volgens de Belgische tarieven. Overeenkomstig artikel 36 van Verordening (EEG) 1408/71 in samenhang met artikel 93 van Verordening (EEG) 574/72 dient volgens tweede geïntimeerde de interventie en hospitalisatie te Parijs terugbetaald volgens de Franse tarieven, waarbij eerste geïntimeerde eventueel recht heeft op een zogenaamde 'aanvullende vergoeding Vanbraeckel'. 5.
24. Wettelijk kader voor vergoeding van verstrekkingen in het buitenland In toepassing van artikel 136, §1 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen worden, onverminderd de toepassing van de internationale rechtsorde, de geneeskundige verstrekkingen die buiten het Belgisch grondgebied zijn verstrekt in principe niet vergoed behoudens uitzonderingen waarin de Koning voorziet. De uitzonderingen waarin voorzien werd door de Koning zijn vervat in artikel 294 van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli
25. Artikel 294 § 1, 2° bepaalt: "Bij toepassing van artikel 136 § 1 van de gecoördineerde wet worden de buitenlands verleende verstrekkingen toegekend aan de rechthebbende, wanneer het herstel van zijn gezondheid een opneming in een verpleeginrichting vereist welke in gunstiger geneeskundige voorwaarden in het buitenland kan geschieden en door de adviserend geneesheer vooraf onontbeerlijk wordt geacht." Overeenkomstig artikel 210 van de gecoördineerde wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen laten de bepalingen van deze gecoördineerde wet de bepalingen van de in België geldende internationale verdragen inzake sociale zekerheid onverkort. Om te voorkomen dat het vrij verkeer van werknemers binnen Europese Unie gehinderd zou worden doordat de werknemers hun rechten op sociale bescherming verliezen buiten de eigen landsgrenzen, werd een Europese regeling uitgewerkt voor de coördinatie van sociale zekerheidssystemen, gebaseerd op artikel 42 van het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap. Wat de gezondheidszorg betreft worden in de Verordeningen - meer bepaald de Verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996 tot wijziging en bijwerking van Verordening (EEG) nr. 1408/71 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, en van Verordening (EEG) nr. 574/72 tot vaststelling van de wijze van toepassing van Verordening (EEG) nr. 1408/71 - de rechten op betaling van medische zorgen geregeld van EU onderdanen die verblijven in een andere lidstaat dan de lidstaat waar ze verplicht verzekerd zijn of aangesloten zijn bij een verplicht gezondheidszorgsysteem. De regeling is verschillend voor: * personen die wonen op het grondgebied van een andere lidstaat dan de lidstaat waar ze verplicht verzekerd zijn voor gezondheidszorgen; * dringend noodzakelijke medische verstrekkingen voor personen die tijdelijk verblijven in een andere lidstaat dan deze war ze verplicht verzekerd zijn voor gezondheidszorgen; * grensarbeiders, gedetacheerden en studenten; * geplande medische behandeling in het buitenland. Voor geplande medische behandelingen in het buitenland bestaan er strikte voorwaarden die omschreven worden in artikel 22 van Verordening (EEG) nr. 1408/71 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen. Artikel 22 bepaalt: "
26. De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en: ... c) die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven ten einde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan, heeft recht op: i) verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat; ...
27. ... De op grond van lid 1, onder c), vereiste toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grond-gebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont." In toepassing van artikel 22 worden de kosten voor een geplande medische behandeling enkel door de ziekteverzekering waarbij men is aangesloten gedekt indien dit orgaan hiervoor vooraf toestemming heeft gegeven. Op 28 april 1998 oordeelde het Europees Hof van Justitie (H.v.J. 28 april 1998, in de zaak Decker / Caisse de maladie des employés privé, Soc. Kron. 1998, 495; H.v.J. 28 april 1998 in de zaak Kohll / Union des caisses de maladie, Soc. Kron. 1998, 498) dat de nationale regeling die voorschrijft dat een voorafgaande toestemming nodig is om gezondheidszorg (die in het verzekerde pakket van de sociale zekerheid is opgenomen) in een andere lidstaat te verkrijgen, een belemmering vormt van de Europese beginselen die betrekking hebben op het vrije dienstenverkeer (artt. 49 e.v. EG-Verdrag - zaak Kohll), respectievelijk het vrij verkeer van goederen (artt. 23 e.v. EG-Verdrag - zaak Decker). De toestemmingsvereiste beperkt de mogelijkheid van sociaal verzekerde om medische dienstverlening en/of medische goederen in een andere staat te genieten, respectievelijk aan te schaffen. Hiermee opent het Hof van Justitie een tweede, alternatieve procedure voor het bekomen van betaling van zorgen die een EU onderdaan in een ander EU lidstaat bekomen heeft. Naast de hierboven beschreven procedure voor geplande medische zorgen op basis van de Verordening (artikel 22), kan een rechthebbende zich voortaan ook rechtstreeks naar de buitenlandse zorgenverstrekker begeven, de volledige prijs van de zorgen ter plaatse betalen, en achteraf bij de instelling waarbij hij is aangesloten terugbetaling vragen aan het terugbetalingstarief dat geldig is bij zijn verzekeringsinstelling. Derhalve moet naast de complexe regels van de Verordening 1408/71, volledig parallel, ook rekening worden gehouden met het verdragsrecht op vrije verkeer van goederen en diensten. Verder volgt elk regelingsgeheel zijn eigen wetmatigheden: in het ene geval (vrij verkeer) kijkt men naar de regelgeving van de bevoegde socialezekerheidsstaat en in het andere geval (coördinatieverordening 1408/71) worden de aanspraken ten gelde gemaakt op basis van de regeling van het land waar men de zorg heeft gekregen. 5.
28. Toepassing Uit de inleidende dagvaarding blijkt dat eerste geïntimeerde haar vordering steunt op de arresten Kohll en Decker van 28 april 1998 van het Europees Hof van Justitie; bij gebrek aan een door haar ingesteld incidenteel beroep maakt zij in huidig stadium aanspraak op de terugbetaling van de verstrekkingen van de heelkundig ingreep in Frankrijk volgens de Belgische tarieven en dit op basis van het EG-Verdrag en de algemene principes voor het vrije verkeer van diensten en goederen. Vooreerst moet onderzocht worden of het herstel van de gezondheid van eerste geïntimeerde een opneming in een verpleeginrichting vereiste welke in 'gunstiger geneeskundige voorwaarden in Frankrijk kon geschieden'. Aangezien gedingpartijen tegenstrijdige medische standpunten verdedigden heeft de arbeidsrechtbank een onderzoeksmaatregel bevolen en dokter M. De Kock als gerechtsdeskundige aangesteld met opdracht na te gaan 'of de verstrekkingen die D. L. in Frankrijk heeft genoten op chirurgisch gebied of qua revalidatie, efficiënter, meer aangewezen waren, gelet op de gezondheidstoestand van betrokkene, zowel psychisch als fysisch en of deze verstrekkingen overeenkomen met een voor de gezondheidstoestand passender behandeling en of er in België centra voorhanden zijn die een gelijkwaardig alternatief konden aanbieden en dezelfde resultaten zouden behaald hebben rekening houdend met diezelfde psychische en fysische gezondheidstoestand van betrokkene.' De gerechtsdeskundige kwam tot volgende medische bevindingen: "De verstrekking die betrokkene genoot in Frankrijk was de plaatsing van een totale heupprothese op een artrotische posttraumatische rechter heup, een letsel wat zij opliep als inzittende van een personenwagen in
29. (...) Er was echter nog een tweede probleem, met name dat de plaatsing van de rechter heupprothese diende te gebeuren in een operatie zone, waarin de grote beenzenuw ligt (nervus ischidicus) die bij het ongeval gekwetst werd, en zeker vergroeiingen zou vertoont hebben t.g.v. deze kwetsing wat de operatie moeilijker maakte, en waarbij de grote beenzenuw door haar eerdere kwetsing, zeer gevoelig is/was voor een nieuwe kwetsing door het plaatsen van de heup zelve (bij het mobiliseren van weefsel kan er tractie (trekken) ontstaan op vergroeiingen met deze zenuw wat deze zenuw terug compromitteert...) Er was een derde probleem, met name dat de plaatsing van de rechter heupprothese een lengtecorrectie diende in te houden van ongeveer 3 cm, aangezien door het ongeval van 1967 er een schijnbare dijbeenverkorting had gerealiseerd door het indrukken van de heuppan in het bekkenbot (de zogenaamde protusio acetabuli). Een been verlengen gaat vlot, doch enkel zolang de zenuw mee kan. Men schat dat een ischidicus zenuw zowat maximaal 4 cm verlenging kan hebben vooraleer met zekerheid klinisch duidelijke uitval zich realiseert, en dit bij een "gezonde, niet eerder gekwetste zenuw". Deze drie elementen,
30. de vergroeiingen in het operatiegebied
31. de zeer gevoelige beenzenuw, tgv eerder letsel, met weinig reserve
32. de nood aan het op lengte brengen van het rechter been, maakten deze heelkunde een "niet routine" opdracht. Op zich kan deze ingreep in België technisch zeker even goed verricht worden als in Frankrijk. Maar daar komt dan het psychologische element bij kijken. De kans om bij deze interventie opnieuw een bijkomend zenuwletsel te veroorzaken van de ischidicus was groot. De kans bij revisie chirurgie (vervanging van heupprothese) ligt al tussen de 2 en 7 op honderd, en dit tgv de vergroeiingen die optraden bij de vorige operatie; gegeven de bovenstaande elementen onder punt 2 en 3, was de kans op complicaties alhier m.i. groter dan bij een revisie chirurgie, geschat op 15 à 20% De kans op complicaties in vaardige handen te Frankrijk waren even groot als in vaardige handen te België (bv op de orthopedische dienst van de ULB Erasme). De uitval van een ischiadicus zenuw kan niet alleen resulteren in een tijdelijke of blijvende paralyse, maar ook in een causalgie. Een causalgie is een onuitstaanbare hevige aanhoudende uitputtende zenuwpijn, therapie resistent, voor maanden... zoals ze reeds ervaren had in 1967... en waarop sommige mensen een suicide doen... Mevrouw L. was zich dus wel degelijk bewust van de risico's die zij liep bij deze operaties, en haar behandelend artsen - zoals dr. Rooze - zelf ook. Gezien haar voorgaande uitgebreide positieve herstelervaringen met multiple ingrepen te Parijs, was voor Mw. L. de enige psychologisch aanvaardbare mogelijkheid om deze heelkundige ingreep aan te kunnen, de eventuele posttraumatische complicaties psychisch te kunnen dragen, de ingreep terug te laten verrichten te Parijs. Het is inderdaad zo dat het slagen van een heelkundige ingreep niet enkel afhangt van de techniciteit van de chirurg, maar ook van de psychische draagkracht van een patiënt zoals Prof. dr. Rooze correct vermeldt. Ik besluit daarom dat de verstrekking die eiseres in Frankrijk genoot in de instelling van Prof. dr. Olivier op chirurgisch gebied meer aangewezen was gelet op de psychische gezondheidstoestand van eiseres. (...)" De deskundige heeft terecht rekening gehouden met de antecedenten van eerste geïntimeerde als patiënte: Française, woonachtig in Frankrijk toen zij slachtoffer werd van een zwaar verkeersongeval met schedelfractuur, open rechter dubbele voorarmbreuk, rechter bovenarmbreuk, heupgewrichtletsel, zenuwletsel, uretrascheur, open linker tibia en fibula fractuur met als gevolg meerdere heelkundige ingrepen en 10 maanden hospitalisatie en nabehandeling in Frankrijk bij haar vertrouwde professor-arts en diens opvolger. Ter evaluatie van het noodzakelijk karakter van een buitenlandse behandeling komen niet alleen de medische antecedenten (H.v.J., 12 juli 2001, nr. C-157/99 Smits - Peerbooms) in aanmerking maar ook de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt (H.v.J., 13 mei 2003, nr. C-385/99 (Müller-Fauré - Van Riet); ook een vertrouwdheid met de behandelende arts en/of medisch team en een vertrouwdheid met de verleende zorgen komen in aanmerking als elementen die kunnen leiden tot een succesvolle genezing. De plaatsing van de heupprothese wordt thans door het ziekenfonds ten onrechte, en alleszins volledig in strijd met de bevindingen van de gerechtsdeskundige, gebanaliseerd tot een eenvoudige technische ingreep. De ingreep bij eerste geïntimeerde, waarop trouwens een lange revalidatie volgde, moet gezien worden binnen de jarenlang aanslepende complexe medische context die een gevolg was van het zwaar verkeersongeval waarvan eerste geïntimeerde het slachtoffer werd. Uit het deskundig verslag blijkt zeer duidelijk dat de heelkundige ingreep in gunstiger geneeskundige voorwaarden kon geschieden zodat de criteria van artikel 294 het koninklijk besluit van 3 juli 1996 werden nageleefd. De toestemmingsvereiste zoals ingeschreven in de Belgische wetgeving, meer bepaald in artikel 294 van het koninklijk besluit van 3 juli 1996, vormt een verboden belemmering van het vrij verkeer van goederen en diensten waarvoor geen objectieve rechtvaardigingsgrond bestaat. Aangezien eerste geïntimeerde haar vordering steunde op het vrije dienstenverkeer moeten de door eerste geïntimeerde voorgeschoten uitgaven met betrekking tot de heelkundige ingreep in Frankrijk door appellant terugbetaald worden op basis van de Belgische tarieven. 5.
33. Met betrekking tot de kosten van het geding Eerste en tweede geïntimeerden vorderen in hun conclusies tot hoger beroep appellant te veroordelen tot de gedingkosten voor beide aanleggen en begroten elk hun gedingkosten op 1.100 euro rechtsplegingsvergoeding eerste aanleg en 1.100 euro rechtsplegingsvergoeding hoger beroep. In toepassing van artikel 1017, tweede lid van het Gerechtelijk Wetboek wordt de overheid of de instelling, belast met het toepassen van de wetten en verordeningen bedoeld in de artikelen 580, 581 en 582, 1° en 2°, ter zake van vorderingen ingesteld door of tegen de sociaal verzekerden persoonlijk, steeds in de kosten verwezen tenzij het geding roekeloos of tergend is. De gerechtskosten, met inbegrip van de kosten van de expertise, komen ten laste van de instelling wiens beslissingen wordt aangevochten. In huidig geschil heeft appellant de bestreden beslissingen van 14 december 1998 en van 3 april 2000 genomen zodat appellant dient veroordeeld tot de gedingkosten voor de procedure in eerste aanleg en in graad van hoger beroep. Overeenkomstig artikelen 1018, eerste lid, omvatten de kosten de rechtsplegingsvergoeding zoals bepaald in artikel 1022 van het Gerechtelijk Wetboek. Met de wet van 21 april 2007 betreffende de verhaalbaarheid van de erelonen en de kosten verbonden aan de bijstand van een advocaat geeft de wetgever een volkomen nieuwe definitie van het begrip 'rechtsplegingsvergoeding'. Het huidige artikel 1022 Ger. W. (inwerkingtreding 1 januari 2008) bepaalt dat de rechtsplegingsvergoeding 'een forfaitaire tegemoetkoming is in de kosten en erelonen van de advocaat van de in het gelijk gestelde partij'. Het gaat om een 'tegemoetkoming' waarmee wordt benadrukt dat de rechtsplegingsvergoeding niet de totale recuperatie van de kosten- en honorariumstaat van de advocaat beoogt. De bedragen van de rechtsplegingsvergoeding worden vastgelegd in het koninklijk besluit van 26 oktober 2007 (B.S. 9 november 2007) dat tevens het koninklijk besluit van 30 november 1970 tot vaststelling van het tarief van de invorderbare kosten opheft (artikel 9). In artikel 4 van het koninklijk besluit van 26 oktober 2007 worden de basis-, minimum- en maximum bedragen van de rechtsplegingsvergoeding bedoeld in artikelen 579 en 1017, tweede lid van het Gerechtelijk Wetboek vastgesteld als volgt: - arbeidsrechtbank (vorderingen boven 2.500 euro): * basis bedrag 218,64 euro * minimum bedrag: 188,64 euro * maximum bedrag: 248,64 euro - arbeidshof (vorderingen boven 2.500 euro): * basis bedrag 291,50 euro * minimum bedrag: 251,50 euro * maximum bedrag: 331,50 euro Gelet op de term 'basisbedrag' zal de rechter in beginsel het basisbedrag van de rechtsplegingsvergoeding toekennen (H. Lamon, Verhaalbaarheid advocaten-kosten, NJW 2007, nr. 11, p. 437). Op grond van artikel 1022, derde lid van het Gerechtelijk Wetboek kan de rechter, nadat minstens één partij hierom heeft gevraagd, afwijken van het basisbedrag in een met een bijzondere redenen omklede beslissing. De rechter kan de vergoeding verminderen ofwel verhogen zonder de door de Koning bepaalde maximum- en minimum bedragen te overschrijden. In huidig geschil reiken geïntimeerden geen elementen aan die hun verzoek om het bedrag van de rechtsplegingsvergoeding te verhogen zouden kunnen wettigen zodat er geen aanleiding is om af te wijken van de basisbedragen van de rechtsplegingsvergoeding zoals vastgelegd in artikel 4 van het koninklijk besluit van 26 oktober
34. OP DIE GRONDEN, HET HOF, Gelet op de bepalingen van de wet van 15 juni 1935 op het gebruik der talen in gerechtszaken. Gehoord het openbaar ministerie, vertegenwoordigd door P. Van Den Bon, advocaat-generaal, in de lezing van zijn eensluidend schriftelijk advies op de openbare terechtzitting van 22 september
35. De Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen heeft schriftelijk gerepliceerd op 13 oktober 2009; het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering heeft schriftelijk gerepliceerd op 16 oktober 2009 en D. L. heeft schriftelijk gerepliceerd op 2 november
36. Na beraadslaging, doet uitspraak op tegenspraak. Zegt voor recht dat de schriftelijke repliek van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, neergelegd ter griffie van dit hof op 16 oktober 2009 alsmede de schriftelijke repliek van D. L., neergelegd ter griffie van dit hof op 2 november 2009, in toepassing van artikel 767 van het Gerechtelijk Wetboek ambtshalve uit het beraad geweerd wordt. Verklaart het hoger beroep van de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen ontvankelijk maar ongegrond. Verklaart het incidenteel beroep van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering ontvankelijk en gedeeltelijk gegrond. Bevestigt het bestreden vonnis gewezen en uitgesproken op 10 juni 2008 in de openbare zitting van de zevende kamer van de arbeidsrechtbank te Antwerpen (A.R. nr. 06/330.558/A) met uitzondering van het beschikkend gedeelte waarbij het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering verwezen wordt in de kosten van het geding, hierin begrepen de kosten van het deskundig onderzoek. Verwijst overeenkomstig artikel 1017, tweede lid van het Gerechtelijk Wetboek, de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen in de kosten van beide aanleggen, hierin begrepen de kosten van het deskundig onderzoek zoals begroot in eerste aanleg. Aan de zijde van D. L. worden de kosten begroot op 1.100 euro rechtsplegingsvergoeding eerste aanleg en 1.100 euro rechtsplegings-vergoeding hoger beroep en door het hof vereffend op een bedrag van 218,64 euro rechtsplegingsvergoeding eerste aanleg en 291,50 euro rechtsplegingsver-goeding hoger beroep (basisbedragen - toepassing K.B. 26 oktober 2007 - B.S. 9 november 2007). Aan de zijde van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering worden de kosten begroot op 1.100 euro rechtsplegingsvergoeding eerste aanleg en 1.100 euro rechtsplegingsvergoeding hoger beroep en door het hof vereffend op een bedrag van 218,64 euro rechtsplegingsvergoeding eerste aanleg en 291,50 euro rechtsplegingsvergoeding hoger beroep (basisbedragen - toepassing K.B. 26 oktober 2007 - B.S. 9 november 2007). Aan de zijde van de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen worden de kosten niet begroot en aldus door het hof niet vereffend. Aldus gewezen door: G. ADRIAENSENS, raadsheer, voorzitter van de kamer, W. BOGAERT, raadsheer in sociale zaken als werkgever, A. WOLPUT, raadsheer in sociale zaken als werknemer-arbeider, bijgestaan door J. VERELST, griffier, en uitgesproken door voormelde voorzitter van de vierde kamer van het arbeidshof te Antwerpen, afdeling Antwerpen, zitting houdend te Antwerpen in openbare terechtzitting van acht december tweeduizend en negen. PDF document ECLI:BE:AHANT:2009:ARR.20091208.9 Print deze pagina Afdrukformaat S M L XL Nieuwe JUPORTAL-zoekopdracht Sluit Tab <div