ECLI:BE:CASS:2004:ARR.20040614.9

(1).

(1)A.R. du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés, M.B. du 30 septembre 1980, M.B. du 10 juillet 1991, p. 15446 et, après la modification de cet A.R. par l'A.R. du 7 janvier 1998, M.B. du 20 janvier 1998, pp. 1241 s., spécialement pp. 1243 et 1244; voir ultérieurement A.R. du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques, art. 103 et 105, M.B. du 29 décembre 2001, Ed. 3, pp. 45584 s., spécialement p. 45609, et A.M. du 19 août 2002 modifiant la liste jointe à l'arrêté royal du 21 décembre 2001 précité, M.B. du 21 août 2002, pp. 35848 s., spécialement p.

1. Thésaurus Cassation: ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - ASSURANCE SOINS DE SANTE Mots libres: ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - ASSURANCE SOINS DE SANTE Prestations de santé Médicament Remboursement Fosamax Bases légales: Arrêté Royal - 02-09-1980 - Art.1eretanne Texte de la décision N° S.03.0138.F UNION NATIONALE DES MUTUALITES LIBRES, dont le siège est établi à Woluwe-Saint-Pierre, rue Saint-Hubert, 19, demanderesse en cassation, représentée par Maître Huguette Geinger, avocat à la Cour de cassation, dont le cabinet est établi à Bruxelles, rue des Quatre Bras, 6, où il est fait élection de domicile, contre C. E., défendeur en cassation. I. La décision attaquée Le pourvoi en cassation est dirigé contre l'arrêt rendu le 24 septembre 2003 par la cour du travail de Bruxelles. II. La procédure devant la Cour Le conseiller Philippe Gosseries a fait rapport. Le premier avocat général Jean-François Leclercq a conclu. III. Le moyen de cassation La demanderesse présente un moyen libellé dans les termes suivants : Dispositions légales violées - articles 10 et 11 de la Constitution coordonnée le 17 février 1994 ; - article 2, ,§ 1er, de la loi du 25 février 2003 tendant à lutter contre la discrimination et modifiant la loi du 15 février 1993 créant un Centre pour l'égalité des chances et la lutte contre le racisme ; - article 34, alinéa 1er, 5°, de la loi coordonnée relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (arrêté royal du 14 juillet 1994, confirmé par l'article 1er de la loi du 9 janvier 1995 confirmant l'arrêté royal du 14 juillet 1994 portant coordination de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et abrogeant certaines dispositions non reproduites dans la coordination), remplacé par l'article 36 de la loi du 20 décembre 1995 et dont le point c), 2°, a été remplacé par l'article 49 de la loi du 2 janvier 2001, tel qu'il était rédigé tant avant qu'après cette dernière modification ; - article 35, ,§ 1er, alinéas 1er et 2, de ladite loi coordonnée relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (arrêté royal du 14 juillet 1994, confirmé par l'article 1er de la loi du 9 janvier 1995 confirmant l'arrêté royal du 14 juillet 1994 portant coordination de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et abrogeant certaines dispositions non reproduites dans la coordination), modifié par les lois des 20 décembre 1995, 25 janvier 1999, 24 décembre 1999, 10 août 2001 et 22 août 2002, tel qu'il était rédigé tant avant qu'après les modifications des 25 janvier 1999, 24 décembre 1999, 10 août 2001 et 22 août 2002 ; - pour autant que de besoin, article 32 de la même loi coordonnée relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (arrêté royal du 14 juillet 1994, confirmé par l'article 1er de la loi du 9 janvier 1995 confirmant l'arrêté royal du 14 juillet 1994 portant coordination de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et abrogeant certaines dispositions non reproduites dans la coordination), modifié à plusieurs reprises depuis lors, tel qu'il était rédigé tant avant qu'après ses diverses modifications ; - article 1er de l'arrêté royal du 14 juillet 1994 portant coordination de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et abrogeant certaines dispositions non reproduites dans la coordination ; - article 1er de l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés (dont le titre a été modifié par l'article 1er de l'arrêté royal du 4 juillet 1991), avant qu'il ne soit abrogé par l'article 105 de l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions concernant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques ; - pour autant que de besoin, articles 1er, 11°, et 2 de l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions concernant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques ; - paragraphe 142 du chapitre IV, B, de l'annexe I à l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût des fournitures pharmaceutiques, tel qu'il a été introduit par l'article 1er, 2°, de l'arrêté royal du 7 janvier 1998 modifiant ledit arrêté royal du 2 septembre 1980, et avant qu'il ne soit abrogé par les articles 103 et 105 de l'arrêté royal du 21 décembre 2001 précité ; - pour autant que de besoin, paragraphe 142 du chapitre IV, B, de l'annexe I à l'arrêté royal du 18 février 2002 portant confirmation de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables au 1er janvier 2002, visées à l'article 34, alinéa 1er, 5°, b) et c), de la loi relative à l'assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, avant et après sa modification par l'arrêté ministériel du 19 août 2002 modifiant la liste jointe à l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques. Décisions et motifs critiqués L'arrêt reçoit l'appel de la demanderesse mais le déclare non fondé. En confirmant le jugement entrepris, l'arrêt met à néant la décision du médecinconseil du 8 janvier 1998 (lire : 8 avril 1998) et dit pour droit que le défendeur pouvait prétendre à l'intervention de l'assurance soins de santé pour le médicament Fosamax, sur la base des motifs reproduits ci-dessous : "La spécialité Fosamax ne fait l'objet d'un remboursement que 's'il est démontré qu'elle a été prescrite pour le traitement de l'ostéoporose chez une patiente ménopausée. A cet effet, le médecin traitant établit un rapport prouvant l'existence de cette ostéoporose et atteste : - soit de l'existence d'une fracture de fragilité ancienne ou récente démontrée par un examen radiologique ; - soit, en cas d'absence de fracture, en joignant le résultat d'une densitométrie osseuse démontrant une masse osseuse inférieure à 2,5 déviations standards sur la valeur moyenne des femmes avant la ménopause. Sur la base de ces éléments, le remboursement est accordé pour une période de douze mois'. En l'espèce, il est scientifiquement et médicalement démontré et non contesté que (le défendeur) remplit la condition requise, puisque l'ostéopénie diagnostiquée en 1997 démontrait un abaissement du BMD à moins 2,3 au niveau de la colonne lombaire et à moins 2,1 au niveau de la hanche. La seule condition non remplie par (le défendeur) est celle de ne pas être 'une patiente ménopausée'. Cette condition exigée par l'article 142 est discriminatoire. En effet, il est scientifiquement démontré que l'ostéoporose peut affecter autant les hommes que les femmes âgés. Il est dès lors discriminatoire de prévoir que seul le traitement des femmes souffrant d'ostéoporose pourrait être pris en charge par l'assurance maladie-invalidité, tandis que les hommes souffrant exactement de la même affection et ayant cotisé dans les mêmes conditions à l' assurance maladie-invalidité ne verront pas leur traitement remboursé par cette assurance. Cette discrimination n'est pas raisonnable et n'est justifiée par aucun élément objectif puisque les hommes, aussi bien que les femmes, peuvent souffrir d'ostéoporose et que le Fosamax n'est pas un médicament à base hormonale destiné à soigner uniquement les femmes souffrant d'ostéoporose. Le refus de prendre en charge le Fosamax lorsqu'il est prescrit pour un homme ne repose sur aucun critère légal ou scientifique objectif, si ce n'est la différence des sexes masculin et féminin, ce qui en soi ne peut être admis comme critère de différenciation objective en l'espèce. D'ailleurs, la société pharmaceutique qui fabrique ce médicament a introduit une demande auprès des autorités belges compétentes pour solliciter son remboursement pour le traitement de l'ostéoporose chez l'homme, car les études scientifiques dont les résultats ont été publiés en août 2000 démontrent l'efficacité de ce médicament tant pour l'homme que pour la femme ". Griefs Aux termes de l'article 34, alinéa 1er, de la loi coordonnée relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (arrêté royal du 14 juillet 1994, confirmé par l'article 1er de la loi du 9 janvier 1995 confirmant l'arrêté royal du 14 juillet 1994 portant coordination de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et abrogeant certaines dispositions non reproduites dans la coordination, remplacé par l'article 36 de la loi du 20 décembre 1995 et dont le point c), 2°, a été remplacé par l'article 49 de la loi du 2 janvier 2001), les prestations de santé dont peuvent bénéficier les personnes mentionnées à l'article 32 de cette loi portent tant sur les soins préventifs que sur les soins curatifs et comprennent notamment (5°) la fourniture de médicaments. En vertu de l'article 35 de la même loi, modifié par les lois des 20 décembre 1995, 25 janvier 1999, 24 décembre 1999, 10 août 2001 et 22 août 2002, le Roi établit la nomenclature des prestations de santé. Suivant l'article 1er de l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût des fournitures pharmaceutiques et produits assimilés (suite à l'arrêté royal du 4 juillet 1991 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés), l'intervention de l'assurance dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés dont les listes sont annexées à cet arrêté s'opère dans les conditions fixées à ce chapitre. Aux termes de l'article 2 de l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions concernant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques, l'assurance n'intervient que dans les coûts des spécialités figurant à la liste visée à l'article 1er, 11°, de cet arrêté et qui, le cas échéant, ont été prescrites selon les modalités précisées. Cet arrêté royal du 2 septembre 1980 dispose en son annexe I, chapitre IV, B, telle qu'elle a été introduite par l'article 1er, 2°, de l'arrêté royal du 7 janvier 1998 modifiant l'arrêté royal du 2 septembre 1980 : " ,§
2. La spécialité suivante ne fait l'objet d'un remboursement que s'il est démontré qu'elle a été prescrite pour le traitement de l'ostéoporose chez une patiente ménopausée. A cet effet, le médecin traitant établit un rapport prouvant l'existence de cette ostéoporose et atteste : - soit de l'existence d'une fracture de fragilité ancienne ou récente démontrée par un examen radiologique, - soit, en cas d'absence de fracture, en joignant le résultat d'une densitométrie osseuse démontrant une masse osseuse inférieure à 2,5 déviations standards sous la valeur moyenne des femmes avant la ménopause (T-score). Sur la base de ces éléments, le remboursement est accordé pour une période de douze mois. A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous 'd' de l'annexe III du présent arrêté. L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour des périodes renouvelables de douze mois maximum. (...) Fosamax (...) ". Ainsi, le remboursement du médicament Fosamax est subordonné à la condition qu'il soit prescrit, pour le traitement de l'ostéoporose, à une patiente ménopausée, sous les conditions supplémentaires ci-avant énoncées. II s'agit d'une indication limitative officiellement reconnue et publiée, dont les termes sont précis et ne peuvent entraîner une autre interprétation quant à la limitation du remboursement aux assurés du sexe féminin et ménopausés. Aux termes de l'article 2, ,§ 1er, de la loi du 25 février 2003 tendant à lutter contre la discrimination et modifiant la loi du 15 février 1993 créant un Centre pour l'égalité des chances et la lutte contre le racisme, il y a discrimination directe si une différence de traitement qui manque de justification objective et raisonnable est directement fondée sur le sexe. Les articles 10 et 11 de la Constitution impliquent que tous ceux qui se trouvent dans la même situation soient traités de la même manière mais n'excluent pas l'existence d'une distinction de traitement entre différentes catégories de personnes pour autant que le critère de distinction soit susceptible de justification objective et raisonnable ; l'existence d'une telle justification doit s'apprécier par rapport au but et aux effets de la mesure prise ; le principe d'égalité est également violé lorsqu'il est établi qu'il n'existe pas de rapport raisonnable entre les moyens employés et le but visé. Les règles relatives au remboursement éventuel des frais ou d'une partie des frais exposés pour l'achat du médicament Fosamax ne font pas une distinction entre les hommes et les femmes à qui ce médicament sera prescrit, mais bien entre les patientes ménopausées souffrant d'ostéoporose à qui ledit médicament est prescrit et toute autre personne souffrant d'ostéoporose à qui il est prescrit. Ne peuvent dès lors bénéficier d'un remboursement éventuel, bien que le médicament Fosamax leur soit prescrit, ni les hommes atteints d'ostéoporose ni les femmes atteintes d'ostéoporose qui ne peuvent pas être considérées comme ménopausées. Le traitement différent n'est dès lors pas uniquement introduit en fonction du sexe du patient à qui le médicament est prescrit mais bien en fonction de l'état de ménopause dans lequel le patient se trouve ou ne se trouve pas. Ce critère constitue un élément objectif pouvant, comme l'avait exposé le demandeur en ses conclusions, justifier le traitement différent. En tant qu'il considère qu'il y a, dans les règles précitées relatives au remboursement du médicament Fosamax, une discrimination entre hommes et femmes, l'arrêt contient donc une lecture inexacte de ces règles. En effet, alors que la cour du travail a considéré que la distinction dans les règles précitées relatives au remboursement du médicament Fosamax n'est justifiée par aucun élément objectif et que le refus de prendre en charge ce médicament lorsqu'il est prescrit pour un homme ne repose sur aucun critère légal ou scientifique objectif si ce n'est la différence des sexes masculin et féminin, lesdites règles font cependant une différence selon l'état ménopausé ou non du patient à qui ledit médicament est prescrit. La cour du travail a dès lors violé toutes les dispositions mentionnées au moyen en imposant à la demanderesse le remboursement du médicament Fosamax qui a été prescrit au défendeur, sur la base d'une prétendue discrimination inacceptable des hommes à l'égard des femmes. IV. La décision de la Cour Attendu qu'en vertu de l'article 1er de l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés, applicable en l'espèce, l'intervention de l'assurance dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés dont les listes sont annexées à cet arrêté se fait dans les conditions fixées par celui-ci ; Attendu que ledit arrêté royal du 2 septembre 1980 dispose, au paragraphe 142 du chapitre IV, B, de son annexe I, que le médicament dénommé Fosamax ne fait l'objet d'un remboursement que s'il est démontré qu'il a été prescrit pour le traitement de l'ostéoporose chez une patiente ménopausée ; Qu'il suit de cette disposition que l'intervention de l'assurance dans le coût de ce médicament ne bénéficie, parmi les personnes atteintes d'ostéoporose auxquelles il est prescrit, qu'aux patientes ménopausées ; Que le critère de l'application de cette norme réside dans l'état de ménopause de la personne atteinte d'ostéoporose et non dans sa seule appartenance au sexe féminin ; Attendu que l'arrêt considère, d'une part, qu' " il est discriminatoire de prévoir que seul le traitement des femmes souffrant d'ostéoporose pourrait être pris en charge par l'assurance maladie-invalidité tandis que les hommes souffrant exactement de la même affection (...) ne verront pas leur traitement remboursé par l'assurance ", d'autre part, " que cette discrimination n'est pas raisonnable et n'est justifiée par aucun élément objectif puisque les hommes aussi bien que les femmes peuvent souffrir d'ostéoporose ", et conclut " que le refus de prendre en charge le Fosamax lorsqu'il est prescrit pour un homme ne repose sur aucun critère légal ou scientifique objectif si ce n'est la différence des sexes (...) comme critère de différenciation objective en l'espèce " ; Attendu que, par ces considérations, l'arrêt, qui se fonde sur une interprétation inexacte du paragraphe 142 du chapitre IV, B, de l'annexe I de l'arrêté royal du 2 septembre 1980, ne justifie pas légalement sa décision ; Que le moyen est fondé ; PAR CES MOTIFS , LA COUR Casse l'arrêt attaqué ; Ordonne que mention du présent arrêt sera faite en marge de l'arrêt cassé ; Vu l'article 1017, alinéa 2, du Code judiciaire, condamne la demanderesse aux dépens ; Renvoie la cause devant la cour du travail de Mons. Les dépens taxés à la somme de deux cent vingt et un euros septante-cinq centimes envers la partie demanderesse. Ainsi jugé par la Cour de cassation, troisième chambre, à Bruxelles, où siégeaient le conseiller faisant fonction de président Philippe Echement, les conseillers Christian Storck, Daniel Plas, Sylviane Velu et Philippe Gosseries, et prononcé en audience publique du quatorze juin deux mille quatre par le conseiller faisant fonction de président Philippe Echement, en présence du premier avocat général Jean-François Leclercq, avec l'assistance du greffier Jacqueline Pigeolet. Document PDF ECLI:BE:CASS:2004:ARR.20040614.9 Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet <div