ECLI:BE:CASS:2004:ARR.20040906.6

id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Print deze pagina Afdrukformaat S M L XL Nieuwe JUPORTAL-zoekopdracht Sluit Tab Hof van Cassatie Vonnis/arrest van 06 september 2004 ECLI nr: ECLI:BE:CASS:2004:ARR.20040906.6 Rolnummer: S.04.0023.N Kamer: 3N - derde kamer Rechtsgebied: Sociale-zekerheidsrecht Invoerdatum: 2005-01-14 Raadplegingen: 192 - laatst gezien 2026-07-03 15:22 Versie(s): Vertaling FR Fiche De geneeskundige verstrekkingen die niet uitzonderlijk zijn, maar gewone verstrekkingen ook al worden zij verstrekt voor complexe toestanden, komen niet in aanmerking voor tegemoetkoming door het bijzonder solidariteitsfonds. Thesaurus CAS: ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING - ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Vrije woorden: ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING - ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Bijzonder solidariteitsfonds Uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen Strikte voorwaarden Wettelijke bepalingen: Wet - 09-08-1963 - Art.25,§2 Tekst van de beslissing Nr. S.04.0023.N.- RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITS-VERZEKERING, openbare instelling met rechtspersoonlijkheid, met zetel gevestigd te 1150 Sint-Pieters-Woluwe, Tervurenlaan 211, eiser, vertegenwoordigd door Mr. Lucien Simont, advocaat bij het Hof van Cassatie, kantoor houdende te 1050 Brussel, Louizalaan 149, alwaar keuze van woonplaats wordt gedaan, tegen

1. H. K.,
2. O. H., handelend in hun hoedanigheid van ouders en wettige beheerders over de persoon en de goederen van hun dochter H. H.,
3. LANDSBOND DER CHRISTELIJKE MUTUALITEITEN, met zetel gevestigd te 1030 Schaarbeek, Haachtsesteenweg 579, verweerder, minstens partij opgeroepen tot bindendverklaring van het arrest. I. Bestreden beslissing Het cassatieberoep is gericht tegen een arrest, op 25 november 2003 gewezen door het Arbeidshof te Antwerpen, afdeling Hasselt. II. Rechtspleging voor het Hof Raadsheer Greta Bourgeois heeft verslag uitgebracht. Advocaat-generaal Anne De Raeve heeft geconcludeerd. III. Middelen Eiser voert in zijn verzoekschrift een middel aan. Geschonden wettelijke bepalingen - artikel 25, in het bijzonder ,§ 1 en ,§ 2 van de bij koninklijk besluit van 14 juli 1994 gecoördineerde wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (hierna afgekort: de gecoördineerde Z.I.V.-wet). Bestreden beslissing Het bestreden arrest verklaart het hoger beroep van eiser ongegrond en bevestigt het bestreden vonnis dat de beslissing van eiser tot weigering van een tussenkomst van het Bijzonder Solidariteitsfonds in de terugbetaling van medisch materiaal voor de verzorging van een tracheostoma (tenietdoet), op grond van de volgende overwegingen: "Het hof volgt deze zienswijze van (eiser) niet. Naar het oordeel van het hof vermag te worden aangenomen dat de wetgever, met de vermelding in artikel 25, ,§ 2, van de Gecoördineerde Z.I.V.-wet van 'uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen', niet zozeer uitzonderlijke medische zorgen of behandelingswijzen op zich geviseerd heeft, maar wel uitzonderlijke complexe toestanden die van zodanige aard zijn dat ze een tussenkomst door het Bijzonder Solidariteitsfonds verantwoorden. Hier kan op nuttige en dienende wijze worden verwezen naar het door het arbeidshof (met een anders samengestelde zetel) ingenomen standpunt in (onder meer) haar arrest van 28 april 2000, alwaar het als volgt verwoord werd (...) : "In de Memorie van Toelichting bij de Programmawet van 22 december 1989, bij artikel 13 dat het Bijzonder Solidariteitsfonds oprichtte, werd enkel de nadruk gelegd op het bijkomend karakter van deze tussenkomst, in de zin dat vooraf alle rechten van de Belgische wetgeving of buitenlandse wetgeving of nog krachtens een verzekeringsovereenkomst dienden uitgeput te worden (...). In het verslag namens de commissie voor de Sociale Zaken werd nogmaals herhaald dat de oprichting van het Fonds gesteund was op de sociale bekommernis om tussen te komen zo de kosten voor verstrekkingen boven de financiële mogelijkheden gaan van de getroffenen van een ernstige aandoening, en de tussenkomst moet worden geweigerd omdat die verstrekkingen niet zijn opgenomen in de nomenclatuur (...). Op vragen aangaande dit Fonds verduidelijkt de minister dat deze verstrekkingen beoogd werden die niet in de nomenclatuur werden opgenomen omdat het om zeer zeldzame aandoeningen gaat en omdat de voorgeschreven behandeling slechts voor een specifiek geval geldt (... ). Op vragen gesteld in de Senaat, antwoordde de minister bondig dat het verstrekkingen betreft 'non couverts par l'assurance maladie-invalidité au sens strict du terme' (...). Uit de voorbereidende werken en toelichtingen bij de oprichting van het Bijzonder Solidariteitsfonds blijkt dat dit ingegeven is door een sociale bekommernis waarbij formalismen zoveel mogelijk dienen geweerd. De wetgever heeft hierbij duidelijk de nadelen van het systeem van tussenkomsten in de geneeskundige verstrekkingen op grond van een nomenclatuur onderkend. De nomenclatuur is in se formalistisch zodat ernstige sociale problemen van een behandeling geen maatschappelijk antwoord vinden. Verder blijkt wel dat de wetgever niet zozeer uitzonderlijke medische zorgen bedoelt dan wel uitzonderlijke complexe toestanden. Het betreft bijgevolg niet alleen deze uitzonderlijke zorgen maar evenzeer gewone zorgen die echter wegens de uitzonderlijke aandoeningen ook in omstandigheden dienen verstrekt te worden die niet door de nomenclatuur voorzien zijn. Deze is trouwens daarbij niet in staat dergelijke uitzonderlijke toestanden te voorzien, wat de wetgever trouwens ook erkende en niet wenselijk achtte, vermits indien men deze uitzonderlijke toestanden zouden (sic) voorzien tot (sic) gevolg zou hebben dat geen algemene normen kunnen vastgelegd worden". De complexiteit van de toestand die in onderhavig geval een tegemoetkoming in de kosten van de geneeskundige verstrekking door het Bijzonder Solidariteitsfonds verantwoordt, zelfs indien het daarbij gaat om 'gewone zorgen', kan hier met recht en rede (en met het hart) worden afgeleid uit het omstandig gemotiveerd deskundigenverslag dat door dr. Thomassen ten behoeve van de arbeidsrechtbank werd opgesteld. De toestand van de steunaanvrager is complex op medisch vlak, en een niet-erkenning van de gevraagde tussenkomst is op medisch, ethisch en sociaal vlak moeilijk te verantwoorden. Uit dit deskundigenverslag kan bovendien worden afgeleid dat, in vergelijking met de toestand alwaar de tussenkomst door het Bijzonder Solidariteitsfonds niet zou worden verleend, de tussenkomst niet zozeer leidt tot een extra belasting van het Z.I.V.-systeem, maar eerder een kostenvermijdend effect heeft. De deskundige merkte op dat de kostprijs van twee weken hospitalisatie - hospitalisatie die zou kunnen worden veroorzaakt door het ontberen van het gepaste verzorgingsmateriaal - voldoende is om een gans jaar te kunnen voorzien in de materialen die nodig zijn voor de verzorging van betrokkene. Een tussenkomst door het Bijzonder Solidariteitsfonds kan van uit deze 'economische' benaderingswijze - en nog afgezien van een afweging van de menselijke en sociale kostprijs voor de betrokkenen - niet als extra belastend voor het Z.I.V.- systeem worden bestempeld. Of zoals de gerechtsdeskundige het stelde : 'Economisch zou men het waanzin kunnen noemen hospitalisaties te riskeren door op verzorgingsmateriaal te besparen'. De eerste rechters hebben in navolging van het deskundigenverslag volkomen terecht geoordeeld dat de gevraagde tussenkomst, de tenlasteneming door het Bijzonder Solidariteitsfonds van het vereiste verzorgingsmateriaal, kon worden toegestaan en dat de aangevochten weigeringsbeslissing moest worden vernietigd". Grieven Krachtens artikel 25, ,§ 2, van de gecoördineerde Z.I.V.-wet kan het Bijzonder Solidariteitsfonds tussenkomsten verlenen aan rechthebbenden in het kader van de Z.I.V.-wet, in "de kosten van uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen" en voorzover voldaan is aan zes bijkomende voorwaarden opgesomd in diezelfde bepaling. Uit de tekst van de wet blijkt aldus dat het moet gaan om geneeskundige verstrekkingen die bovendien een uitzonderlijk karakter moeten bezitten, om voor tussenkomst van het Bijzonder Solidariteitsfonds in aanmerking te komen. Uit de voorbereidende werkzaamheden van deze wet blijkt dat de wetgever van in den beginne erop drukte dat de tegemoetkoming van het Fonds "uitzonderlijke situaties" betreft, "afhankelijk (is) van zeer strikte voorwaarden" en enkel mogelijk is voorzover de rechthebbende "alle rechten heeft uitgeput in het raam van de Belgische wetgeving inzake verzekering voor geneeskundige verzorging of indien de verstrekking in het buitenland wordt verleend, in het raam van de in België geldende internationale verdragen inzake sociale zekerheid of van de verordeningen (E.E.G.) inzake sociale zekerheid, of nog in het raam van een individuele of collectieve verzekeringspolis" . Tevens achtte de wetgever het opportuun om "gelet op het experimenteel karakter van die nieuwe procedure, uit omzichtigheid ten aanzien van de begroting, (...) de uitgaven die voortvloeien uit dat speciaal fonds, binnen de perken te houden van een enveloppe die jaarlijks zal worden vastgesteld". Ook in antwoord op vragen aangaande dit fonds verduidelijkte de minister dat het moet gaan om "verstrekkingen" die niet in de nomenclatuur werden opgenomen omdat het om zeer zeldzame aandoeningen gaat en omdat de voorgeschreven behandeling slechts voor een specifiek geval geldt. Hieruit blijkt dat het Bijzonder Solidariteitsfonds niet in het leven werd geroepen om in alle mogelijke gevallen een vergoeding te bekomen voor geneeskundige verstrekkingen die niet in de nomenclatuur zijn opgenomen en dus niet vergoedbaar zijn : enkel voorzover het "uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen" betreft die bovendien beantwoorden aan de zes bijkomende voorwaarden kan men via dit fonds een tussenkomst bekomen. Aangezien de bepalingen inzake de toekenning van prestaties op grond van de wetgeving inzake de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering van openbare orde zijn, moeten zij strikt uitgelegd worden : enkel geneeskundige verstrekkingen die een uitzonderlijk karakter bezitten, komen bijgevolg in aanmerking voor vergoeding. In casu weigerde eiser de terugbetaling van het verzorgingsmateriaal voor een tracheostoma, omdat het hier geen "uitzonderlijke" geneeskundige verstrekking betrof, doch een gewoon medisch verzorgingsmateriaal dat niet wordt terugbetaald. Het bestreden arrest stelt vast dat het verzorgingsmateriaal weliswaar "gewone zorgen" betreft doch dat het Bijzonder Solidariteitsfonds toch tot tussenkomst gehouden is, omdat artikel 25, ,§ 2, "niet zozeer uitzonderlijke medische zorgen of behandelingswijzen op zich geviseerd heeft, maar wel uitzonderlijke complexe toestanden die van zodanige aard zijn dat ze een tussenkomst door het Bijzonder Solidariteitsfonds verantwoorden". Aldus oordeelt het arrest dat eerste en tweede verweerders recht hebben op deze tussenkomst omdat de toestand van de steunaanvrager complex is op medisch vlak, "zelfs indien het daarbij gaat om gewone zorgen". Door aldus te oordelen dat het Bijzonder Solidariteitsfonds van eiser zijn tussenkomst moet verlenen in de terugbetaling van verzorgingsmateriaal, omdat de toestand van de steunaanvrager "complex" en uitzonderlijk is op medisch vlak, op grond van de overweging dat artikel 25, ,§ 2, van de gecoördineerde Z.I.V.-wet niet beperkt is tot uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen doch eveneens "gewone zorgen" betreft "die echter wegens de uitzonderlijke aandoeningen ook in omstandigheden dienen verstrekt te worden die niet door de nomenclatuur voorzien zijn", en door aldus te kennen te geven dat gewone medische verstrekkingen een uitzonderlijk karakter verkrijgen doordat de aanvrager aan een uitzonderlijke, zeldzame aandoening lijdt, miskent het arrest het begrip "uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen" zoals vervat in artikel 25, ,§ 2, van voornoemde wet, verantwoordt het bijgevolg zijn beslissing niet naar recht (schending van artikel 25, ,§ 2, van de gecoördineerde Z.I.V.-wet). Tevens, door in de aangegeven zin te oordelen op grond van de overweging dat de tussenkomst van het Bijzonder solidariteitsfonds in casu een "kostenvermijdend effect" heeft en dat het "vanuit deze 'economische' benaderingswijze" verantwoord is om de tussenkomst te verlenen, steunt het arrest zijn beslissing op een criterium dat niet in de wet vervat ligt en schendt het mitsdien eveneens genoemd artikel 25, ,§ 2, van de gecoördineerde Z.I.V.-wet. Tenslotte, voorzover het arrest steunt op de overweging dat de niet-erkenning van de tussenkomst op medisch, ethisch en sociaal vlak moeilijk te verantwoorden is en dat "de complexiteit van de toestand die in onderhavig geval een tegemoetkoming in de kosten verantwoordt, (...) met recht en rede (en met het hart) (kan) worden afgeleid uit het omstandig gemotiveerd deskundigenverslag" en aldus zijn beslissing steunt op morele overwegingen, die geen steun vinden in de wettekst, is het arrest evenmin naar recht verantwoord (schending van artikel 25, ,§ 2, van de gecoordineerde Z.I.V.-wet). IV. Beslissing van het Hof
4. Enig middel Overwegende dat, krachtens artikel 25, ,§ 2, van de Z.I.V.-wet 1994, het Bijzonder Solidariteitsfonds tegemoetkomingen verleent in de kosten van uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen die niet vergoedbaar zijn door de verzekering voor geneeskundige verzorging en die voldoen aan de in dit artikel vermelde voorwaarden, onder a tot f ; Dat uit de wetsgeschiedenis blijkt dat het Bijzonder Solidariteitsfonds tegemoet komt in de kosten van uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen die niet zijn opgenomen onder de verstrekkingen die aanleiding geven tot een tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging en dat de tegemoetkoming afhankelijk is van zeer strikte voorwaarden ; Dat verstrekkingen die niet uitzonderlijk zijn, maar gewone verstrekkingen, ook al worden zij verstrekt voor complexe toestanden, niet voor tegemoetkoming door het Bijzonder Solidariteitsfonds in aanmerking komen ; Overwegende dat het arrest vaststelt dat op de dochter van de eerste en de tweede verweerders een tracheostomie werd uitgevoerd en dat de verzorging van de tracheostoma aanzienlijke kosten meebrengt ; Overwegende dat het arrest oordeelt dat :
5. de wetgever met de vermelding in artikel 25, ,§ 2, van de gecoördineerde Z.I.V.-wet "uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen" niet zozeer uitzonderlijke medische zorgen of behandelingswijzen op zich heeft geviseerd, maar wel uitzonderlijke complexe toestanden die van zodanige aard zijn dat ze een tussenkomst door het Bijzonder Solidariteitsfonds verantwoorden ;
6. de tegemoetkoming niet alleen deze uitzonderlijke zorgen betreft maar eveneens gewone zorgen die echter wegens de uitzonderlijke aandoeningen ook in omstandigheden dienen verstrekt te worden die niet door de nomenclatuur voorzien zijn ;
7. de complexiteit van de toestand die in onderhavig geval een tegemoetkoming in de kosten van de geneeskundige verstrekking door het Bijzonder Solidariteitsfonds verantwoordt, zelfs indien het daarbij gaat om "gewone zorgen", en "met recht en rede (en met het hart)" kan worden afgeleid uit het omstandig gemotiveerd deskundigenverslag ; de toestand van de steunaanvrager is complex op medisch vlak en een niet-erkenning van de gevraagde tussenkomst is op medisch-, ethisch- en sociaal vlak moeilijk te verantwoorden ;
8. een tussenkomst door het Bijzonder Solidariteitsfonds vanuit deze "economische" benaderingswijze niet als extra belastend voor het Z.I.V.-systeem kan worden bestempeld ; Overwegende dat het arrest met deze redenen zijn beslissing niet naar recht verantwoordt ; Dat het middel gegrond is,
9. De kosten Overwegende dat, gelet op artikel 1017, tweede lid van het Gerechtelijk Wetboek, de kosten ten laste van eiser zijn ; OM DIE REDENEN, HET HOF, Vernietigt het bestreden arrest ; Beveelt dat van dit arrest melding zal worden gemaakt op de kant van het vernietigd arrest ; Veroordeelt eiser in de kosten ; Verwijst de zaak naar het Arbeidshof te Brussel. De kosten begroot op de som van tweehonderd tweeëntwintig euro vijfenveertig cent jegens de eisende partij. Aldus geoordeeld door het Hof van Cassatie, derde kamer, te Brussel, door afdelingsvoorzitter Robert Boes, de raadsheren Ernest Waûters, Ghislain Dhaeyer, Greta Bourgeois en Eric Dirix, en in openbare terechtzitting van zes september tweeduizend en vier uitgesproken door afdelingsvoorzitter Robert Boes, in aanwezigheid van advocaat-generaal Anne De Raeve, met bijstand van afgevaardigd adjunct-griffier Johan Pafenols. PDF document ECLI:BE:CASS:2004:ARR.20040906.6 Print deze pagina Afdrukformaat S M L XL Nieuwe JUPORTAL-zoekopdracht Sluit Tab <div