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ECLI:BE:CASS:2004:ARR.20040913.6

id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet Cour de cassation Jugement/arrêt du 13 septembre 2004 No ECLI:

Art.580

,2°et Thésaurus Cassation: POUVOIRS - POUVOIR JUDICIAIRE Mots libres: POUVOIRS - POUVOIR JUDICIAIRE Tribunal du travail Assurance maladie-invalidité Assurance soins de santé Fonds spécial de solidarité Produit pharmaceutique Coût Intervention Refus Contestation Contrôle Bases légales:

Art.580

,2°et Thésaurus Cassation: TRIBUNAUX - MATIERE CIVILE - Matière sociale (règles particulières) Mots libres: TRIBUNAUX - MATIERE CIVILE - Matière sociale (règles particulières) Assurance maladie-invalidité Assurance soins de santé Fonds spécial de solidarité Produit pharmaceutique Coût Intervention Refus Contestation Compétence Tribunal du travail Contrôle Bases légales:

Art.580

,2°et Fiche 4 Le collège des médecins-directeurs accorde l'intervention du fonds spécial de solidarité de l'assurance soins de santé, dans le coût d'un produit pharmaceutique qui n'est pas susceptible d'être admis au remboursement, que ce produit figure ou non dans la nomenclature des prestations de santé établie par le Roi

(1).
(1)L. coord. du 14 juillet 1994, art. 25, ,§ 2, et 35, ,§ 1er, avant leur modification par la L. du 25 janvier
  1. Thésaurus Cassation: ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - ASSURANCE SOINS DE SANTE Mots libres: ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - ASSURANCE SOINS DE SANTE Fonds spécial de solidarité Produit pharmaceutique Coût Intervention Bases légales: Loi - 14-07-1994 - Art.25,§2et Texte de la décision N° S.03.0129.F INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE, établissement public dont le siège est établi à Woluwe-Saint-Pierre, avenue de Tervueren, 211, demandeur en cassation, représenté par Maître Lucien Simont, avocat à la Cour de cassation, dont le cabinet est établi à Bruxelles, avenue Louise, 149, où il est fait élection de domicile, contre
  2. V.A-M., défenderesse en cassation,
  3. ALLIANCE NATIONALE DES MUTUALITES CHRETIENNES, dont le siège est établi à Schaerbeek, chaussée de Haecht, 579/boîte 40, défenderesse en cassation ou, à tout le moins, partie appelée en déclaration d'arrêt commun. La décision attaquée Le pourvoi en cassation est dirigé contre l'arrêt rendu le 3 septembre 2003 par la cour du travail de Bruxelles. La procédure devant la Cour Le conseiller Philippe Gosseries a fait rapport. Le premier avocat général Jean-François Leclercq a conclu. Le moyen de cassation Le demandeur présente un moyen libellé dans les termes suivants : Dispositions légales violées - articles 33, alinéa 2, 37, 40, 84 et 144 de la Constitution ; - articles 1319, 1320 et 1322 du Code civil ; - articles 581, 2°, et 774, alinéa 2, du Code judiciaire ; - articles 23, ,§ 1er, première phrase, 25, ,§,§ 1er, alinéas 1er et 2, 2 et 4 (cet article tel qu'il était applicable avant sa modification par l'article 22, 1°, de la loi du 24 décembre 1999 portant des dispositions sociales et diverses), 34, plus particulièrement 5° (tel qu'il était applicable avant sa modification par la loi du 2 janvier 2001), 35, ,§ 1er (tel qu'il était applicable avant sa modification par l'article 9, 1°, de la loi du 10 août 2001 et par l'article 30, 1°, de la loi du 22 août 2002), 153, alinéa 1er (tel qu'il était applicable avant sa modification par la loi-programme du 24 décembre 2002), et 167, alinéa 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée par l'arrêté royal du 14 juillet 1994 portant coordination de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ; - article 1er, ,§ 2, alinéa 4, 2, c), de l'arrêté royal du 23 mars 1990 portant exécution de l'article 25 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (tel qu'il a été modifié par les arrêtés royaux des 18 mai 1984 (lire 1994), 28 mars 1995, 15 mai 1995 et 11 avril 1996) ; - article 22, 1°, de la loi du 24 décembre 1999 portant des dispositions sociales et diverses ; - articles 1er à 17, savoir le chapitre 1er, de l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût des fournitures pharmaceutiques et autres spécialités ; - principe général du droit relatif à la séparation des pouvoirs ; - principe général du droit relatif au respect des droits de la défense ; - principe général du droit selon lequel les dispositions d'ordre public ne sont pas susceptibles d'un acquiescement ou d'une renonciation ; - principe général du droit suivant lequel la renonciation à un droit ne se présume pas et ne peut se déduire que de faits non susceptibles d'une autre interprétation. Décisions et motifs critiqués L'arrêt déclare l'appel de la première défenderesse fondé et, mettant à néant le premier jugement, " annule la décision prise par (le demandeur) le 24 décembre (lire : septembre) 1998 et notifiée par (la seconde défenderesse) par lettre du 4 décembre 1998, renvoie l'affaire devant le fonds spécial de solidarité institué au sein (du demandeur) et invite cet organe à prendre une nouvelle décision ", par les considérations "Qu'il résulte de l'article 25 de la loi coordonnée que l'esprit de la loi est de permettre, par l'intermédiaire du fonds de solidarité, l'intervention du (demandeur) pour des prestations de santé exceptionnelles qui ne sont pas reprises dans la nomenclature limitative et détaillée des prestations prises en charge habituellement, ceci pour autant que les conditions visées à l'article 25 en question soient respectées ; Qu'à cet égard, le critère de référence majeur qui semble avoir guidé le législateur dans le cadre de l'intervention des soins de santé non repris dans la nomenclature est la référence aux 'cas dignes d'intérêt', puisqu'au-delà même des conditions fixées par l'article 25, ,§ 2, de la loi coordonnée, il est prévu que, 'dans des cas dignes d'intérêt', des frais même connexes à de lourds traitements à l'étranger pourraient également être remboursés par le fonds ; Que (le demandeur) justifie son refus d'intervention dans le traitement subi par (la première défenderesse) au motif que son cas ne répondait pas aux conditions prévues par l'article 25, ,§ 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 ; Que cette manière de voir ne peut être suivie ; qu'en effet, ces conditions sont les suivantes : 1 ° Le critère du coût Durant la période du 2 novembre 1992 à octobre 1993, (la première défenderesse) paya la somme totale de 182.370 francs, soit plus de 15.000 francs par mois, pour l'usage de l'Interferon. II s'agit donc d'un médicament particulièrement onéreux ; 2° Le critère selon lequel le traitement doit viser une affection rare portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire Avant que ne soit décidé le recours à l'Interferon (Intron A), (la première défenderesse) a souffert d'un mélanome malin de stade 4 à la malléole gauche ayant entraîné la nécessité de l'exérèse de celui-ci, ainsi que quatre rechutes et un curetage à l'aine gauche. II s'agit donc d'un type de cancer avec en l'espèce des rechutes et des métastases ; II s'agit d'une maladie à haut risque de mortalité attaquant les fonctions vitales de l'organisme ; '(...) Au stade de métastases ganglionnaires ayant récidivé à quatre reprises, il ne fait aucun doute que le risque de métastases à distance est énorme. Je ne vois pas qui pourrait contester ce fait. La survie à trois ans dépasse à peine les 20 p.c. (...)' ; 3° Le critère selon lequel le traitement doit répondre à une indication présentant pour le bénéficiaire un caractère absolu sur le plan médico-social La vie de (la première défenderesse) était en danger ; Or, à l'époque, ce traitement à l'Interferon (Intron A) était l'un des seuls médicaments disponibles sur le marché belge auquel les mélanomes malins se montraient sensibles ; 'Sur la base de l'extension du mélanome à ce moment, seule cette thérapeutique était envisageable. L'indication revêtait donc une indication absolue. C'était notre proposition et elle a été confirmée par le docteur D., de l'Institut Curie à Paris, institut de réputation mondiale en cancérologie' (...) ; 4° Le critère selon lequel ce traitement devait présenter une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues par les instances médicales faisant autorité Ce traitement était déjà utilisé et remboursable pour d'autres types de cancer ; Dans le cadre du traitement du mélanome malin dont elle souffrait, ce médicament lui fut conseillé par le docteur D. de l'Institut Curie à Paris, que (la première défenderesse) consulta en France pour avis. Le docteur D. signala qu'en France, l'efficacité du médicament était déjà reconnue dans ce type d'affection non seulement par les instances médicales mais également par les instances de sécurité sociale, puisqu'à l'époque déjà, il était remboursé dans le cadre du traitement des mélanomes à haut risque de rechutes ; Ce traitement lui fut en outre conseillé par le professeur Yves H., des Cliniques universitaires Saint-Luc, le médecin spécialiste qui la soignait en Belgique et par l'intermédiaire de qui elle suivit ce traitement ; Enfin, les instances de la sécurité sociale belge elles-mêmes ont fini par admettre l'efficacité de ce traitement, puisqu'il est désormais repris dans la nomenclature des soins remboursables depuis octobre 1998 ; 5° Le critère selon lequel le traitement devait avoir dépassé le stade expérimental Ce médicament était disponible en Belgique et était déjà remboursé à l'époque dans le cadre d'autres types d'affections ; II avait donc dépassé le stade expérimental ; 6° Le critère selon lequel le traitement devait être prescrit par un médecin spécialisé dans le traitement de l'affection concernée. autorisé à pratiquer la médecine en Belgique Ce médicament fut prescrit par le professeur Yves H., spécialisé dans ce type de cancer ; Que c'est donc à tort que, dans un premier motif de refus, (le demandeur) refuse l'intervention du fonds spécial de solidarité en invoquant que le traitement à l'Interferon (Intron A) subi par (la première défenderesse) ne correspondrait pas aux critères visés à l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 ; Que (la seconde défenderesse), dans un second motif de refus, fait également référence aux 'critères de remboursement prévus par l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles (le demandeur) intervient dans le coût des fournitures pharmaceutiques ; qu'en effet, des critères de remboursement pour cette spécialité ont été prévus dans cet arrêté royal' ; Que, comme il a été indiqué, les critères d'intervention du fonds sont déterminés à l'article 25 de la loi coordonnée, en vue précisément, dans des cas dignes d'intérêt, de permettre une intervention même en dehors de la nomenclature ; Que la manière de déterminer ces 'cas dignes d'intérêt' est indiquée par les conditions énumérées à l'article 25, ,§ 2, de la loi ; Que, selon l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 (suit la citation de cet article) ; Que la spécialité Intron A est effectivement reprise au chapitre IV de la nomenclature des spécialités depuis août 1986, soit également au moment de la demande d'intervention ; Que, cependant, l'affection de (la première défenderesse) n'était pas reprise dans les indications au moment de l'introduction de la demande ; Que c'est néanmoins à tort que le premier juge en déduit qu'une intervention du fonds spécial de solidarité était totalement exclue, quelle que soit la manière dont la prestation répondait aux autres critères de l'article 25 (prestations onéreuses, affections rares et vitales, caractère médico-social absolu, valeur scientifique et stade expérimental), qui ne doivent donc pas, selon le premier juge, entrer en ligne de compte ; Qu'en effet, il résulte de l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités que le texte légal a égard non seulement aux prestations de soins exceptionnelles qui ne figurent pas dans la nomenclature mais aussi aux produits pharmaceutiques qui, même visés dans celle-ci, ne sont pas susceptibles d'être admis au remboursement en raison des limites et exigences fixées par cette nomenclature ; Que tel est le cas pour l'Interferon dont (la première défenderesse) demande le remboursement dans sa situation propre puisque ce médicament est prévu dans la nomenclature des fournitures pharmaceutiques remboursables mais pour d'autres affections que celle dont elle souffre ; Que l'extrait souligné ci-dessus de l'article 25 n'aurait plus de sens s'il était compris de façon telle que les produits pharmaceutiques dont il est question devraient eux aussi être absents de la nomenclature ; Que pareille interprétation conduirait d'ailleurs à des effets pervers et absurdes que le législateur n'a pu vouloir, savoir l'exclusion de l'intervention du fonds dans le coût d'une spécialité pharmaceutique nécessaire au traitement d'une affection grave et exceptionnelle au seul motif que cette spécialité est remboursable mais pour d'autres pathologies ; Que, dans son arrêt du 28 avril 2000 (...), la cour du travail d'Anvers enseigne que 'la condition selon laquelle le fonds spécial de solidarité intervient dans les cas non visés à la nomenclature implique que l'on doit prendre en considération la description complète que donne de cette prestation la nomenclature et non que l'on devrait examiner d'une manière formaliste si la prestation demandée se retrouve quelque part expressément dans cette nomenclature. Ainsi, l'on peut admettre l'intervention du fonds pour une prestation déterminée qui est certes mentionnée dans la nomenclature mais dans un autre contexte, pour une autre affection que celle présente en l'espèce' (traduction libre) ; Que l'on ne peut que marquer son étonnement de ce que (le demandeur) persiste à soutenir la thèse inverse ; Qu'ainsi, dans une cause dont a eu à connaître la cour du travail de Liège, après avoir repris les deux thèses en présence et opté pour la thèse défendue par (la première défenderesse), la cour a relevé que 'cette dernière alternative est seule conforme au texte de l'article 25 et n'est pas mise en cause par (le demandeur)' ; Que, de même, dans son arrêt inédit du 1er mars 2000, la cour du travail de Liège a relevé qu' 'il ressort au demeurant des dernières conclusions (du demandeur) que celui-ci renonce actuellement à soutenir cette interprétation puisqu'il estime qu'il faut plutôt apprécier si les six conditions imposées par l'article 25 sont satisfaites' ; Qu'en ce qui concerne les prestations autres que les produits pharmaceutiques, l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, de la loi a d'ailleurs été modifié par la loi du 24 décembre 1999 (...) ; que les mots 'qui ne figurent pas dans la nomenclature' ont été remplacés par les mots 'qui ne donnent pas droit à un remboursement' par l'assurance maladie-invalidité ; Que, pour justifier cette modification, il est précisé qu'il arrive parfois qu'une prestation déterminée soit effectivement reprise dans la nomenclature mais n'entre pas en ligne de compte pour le remboursement parce qu'il n'est pas satisfait aux conditions d'ordre médical. Ces conditions sont généralement correctement fixées pour la majorité des patients mais il existe toujours des cas particuliers dans lesquels il faudrait pouvoir déroger à ces conditions. Le législateur ne peut en effet évaluer à l'avance toutes les situations en matière de diagnostic et les transcrire dans la loi. C'est la raison pour laquelle (les mots) 'ne figurent pas dans la nomenclature' doivent être remplacés par les mots 'ne sont pas remboursés par l'assurance de soins de santé' (Doc. parl., Chambre des représentants, 1999-2000, 297/008, pp. 17 et 18) ; Qu'enfin, (la seconde défenderesse) a accepté d'introduire une demande d'intervention auprès du fonds spécial de solidarité : une telle attitude serait étonnante si réellement le simple fait que la spécialité pharmaceutique Intron A se trouve dans la nomenclature suffit à exclure l'intervention du fonds sans même devoir examiner les autres conditions prévues à l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, de la loi du 14 juillet 1994 ; Que (la seconde défenderesse) est en effet la mieux à même de vérifier si un tel critère objectif est ou non rempli ; Que l'introduction de la demande par (la seconde défenderesse) semble au contraire démontrer que les litiges sont fréquents avec (le demandeur) au sujet de l'interprétation du texte légal, qui n'aurait aucun sens dans l'interprétation qu'il veut lui donner ". Griefs L'article 34 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 énumère, sans les définir de manière précise, les prestations donnant lieu à l'intervention de l'assurance soins de santé ; figure parmi celles-ci la fourniture de médicaments (article 34, 5°). En vertu de l'article 35, ,§ 1er, alinéa 1er, de cette loi, le Roi établit la nomenclature des prestations de santé. Cette nomenclature énumère de manière détaillée lesdites prestations, en fixe la valeur relative et précise ses règles d'application ainsi que la qualification requise de la personne habilitée à effectuer chacune d'elles (article 35, ,§ 1er, alinéa 2). L'intervention de l'assurance sera donc refusée pour toute prestation qui ne figure pas dans cette nomenclature ou qui ne répond pas aux règles d'application telles qu'elles sont énoncées à la nomenclature. Plus précisément, l'intervention de l'assureur dans le coût des spécialités pharmaceutiques se fait dans les conditions fixées au chapitre 1er (articles 1er à 17) de l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût des fournitures pharmaceutiques et autres spécialités. Dans la mesure où les conditions d'intervention de l'assurance soins de santé touchent à l'ordre public, elles sont de stricte interprétation. A titre expérimental, un fonds spécial de solidarité a été créé afin de faire face à ces situations exceptionnelles où une demande d'intervention de l'assurance maladie obligatoire est refusée aux bénéficiaires souffrant d'affections pourtant gravissimes parce que les prestations en question "(ne sont pas) reprises au nombre des prestations donnant lieu à l'intervention de l'assurance soins de santé " (Doc. parl., Chambre, 1989-1990, n° 975/ I , p. 9 ; Pasin., 1989, p. 2411). Le droit à l'intervention du fonds dans le remboursement de prestations médicales - en dehors du nombre de prestations énumérées à la nomenclature - est accordé par le collège des médecins-directeurs (article 25, ,§ 2, alinéa 1er) établi auprès du service des soins de santé au sein du demandeur (article 23, alinéa 1er, première phrase, et 153, alinéa 1er). Originairement, le législateur avait exclu expressément la possibilité d'une intervention du fonds dans le coût des produits pharmaceutiques ; le fonds pouvait alors accorder des interventions aux bénéficiaires, dans les limites des moyens financiers fixés conformément à l'alinéa 1er, dans le coût des prestations de santé exceptionnelles, hormis les produits pharmaceutiques, qui ne sont pas reprises dans la nomenclature (originairement article 19bis, ,§ 1er, alinéa 2, de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, inséré par l'article 13 de la loi-programme du 22 décembre 1989, devenu ultérieurement l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994). En outre, par dérogation à cet article 19bis, ,§ 1er, le collège des médecins-directeurs pouvait décider, " dans des cas dignes d'intérêt, que le fonds spécial de solidarité peut prendre en charge la quote-part à charge du bénéficiaire pour des prestations de santé, dispensées en dehors du territoire national, ainsi que les frais de voyage et de séjour du bénéficiaire et, le cas échéant, de la personne qui l'accompagne (originairement article 19bis, ,§ 2, de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, inséré par l'article 13 de la loi-programme du 22 décembre 1989, devenu ultérieurement l'article 25, ,§ 4, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994). Le nouvel article 25, ,§ 4, de la loi coordonnée reprend les mêmes conditions d'application, formulées de manière légèrement différente : " Par dérogation au paragraphe 2, le collège des médecins-directeurs peut décider, dans des cas dignes d'intérêt, que le fonds spécial de solidarité peut prendre en charge la quote-part personnelle du bénéficiaire pour des prestations de santé dispensées à l'étranger, ainsi que les frais de voyage et de séjour du bénéficiaire et, le cas échéant, de la personne qui l'accompagne ". Par l'article 38 de la loi du 20 juillet 1991 portant des dispositions sociales et diverses, modifiant l'article 20 de la loi du 9 août 1963 (actuellement article 25 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994), il est permis au fonds spécial de solidarité d'intervenir également dans le coût des produits pharmaceutiques. Cette démarche est justifiée par les motifs suivants : " Actuellement, la loi exclut expressément l'intervention de ce fonds dans le coût des produits pharmaceutiques. L'expérience démontre cependant que des produits pharmaceutiques non admis au remboursement sont parfois administrés à des bénéficiaires répondant aux critères prévus pour l'intervention du fonds. Cette intervention, comme c'est déjà le cas actuellement pour les autres prestations, doit évidemment rester tout à fait exceptionnelle. II ne doit en aucun cas s'agir de prendre en charge le coût des produits pharmaceutiques pour lesquels la volonté a été manifestement de les exclure du remboursement par le jeu normal des règles existantes " (Doc. parl., Sénat, 1990-1991, n° 1374/ I ; cet exposé des motifs est également publié à la Pasinomie, 1991 , p. 3397). Ainsi, tout en insistant sur le caractère exceptionnel de l'intervention du fonds qui ne peut intervenir afin d'obtenir le remboursement de prestations qui ne sont pas remboursables en vertu des règles existantes, le législateur a élargi le champ d'intervention du fonds au remboursement de produits pharmaceutiques qui ne sont pas susceptibles d'être admis au remboursement en vertu des dispositions réglementaires visant le remboursement des fournitures pharmaceutiques. Ces produits restent toutefois soumis au même régime que les autres prestations (" comme c'est déjà le cas actuellement pour les autres prestations ") et ne sont donc remboursables que dans les mêmes conditions légales d'intervention du fonds dans le coût des prestations " proprement dites ", savoir à condition de ne pas être repris dans la nomenclature et de répondre aux six conditions énumérées dans la loi. L'article 25 de la loi coordonnée, tel qu'il était applicable au moment de l'introduction par la première défenderesse de sa demande, était libellé comme suit : " ,§ 1er. Il est créé au sein du service des soins de santé un fonds spécial de solidarité financé par un prélèvement sur les ressources visées à l'article 191 dont le montant est fixé, pour chaque année civile, par le ministre. ,§
  4. Le collège des médecins-directeurs accorde des interventions aux bénéficiaires visés aux articles 32 et 33 dans les limites des moyens financiers fixés conformément au paragraphe 1er, dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne figurent pas dans la nomenclature visée à l'article 35, ,§ 1er, y compris les produits pharmaceutiques qui ne sont pas susceptibles d'être admis au remboursement en vertu des dispositions réglementaires visant le remboursement des fournitures pharmaceutiques et qui répondent aux conditions suivantes : 1° être onéreuses ; 2° viser une affection rare et portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire ; 3° répondre à une indication présentant pour le bénéficiaire un caractère absolu sur le plan médico-social ; 4° présenter une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues par les instances médicales faisant autorité ; 5° avoir dépassé le stade expérimental ; 6° être prescrites par un médecin spécialisé dans le traitement de l'affection concernée, autorisé à pratiquer la médecine en Belgique. Le Roi peut déterminer les circonstances dans lesquelles le médecin-conseil visé à l'article 153 peut décider de ne pas transmettre la demande au collège des médecins-directeurs. (...) ,§
  5. Par dérogation au paragraphe 2, le collège des médecins-directeurs peut décider, dans des cas dignes d'intérêt, que le fonds spécial de solidarité peut prendre en charge la quote-part personnelle du bénéficiaire pour des prestations de santé dispensées à l'étranger, ainsi que les frais de voyage et de séjour du bénéficiaire et, le cas échéant, de la personne qui l'accompagne ". Lors de la discussion du projet de loi portant des dispositions sociales et diverses, un parlementaire a introduit un amendement qui " tend à faire en sorte qu'une prestation entre en ligne de compte pour une intervention du fonds spécial de solidarité dès qu'elle n'est pas remboursée par l'assurance soins de santé, plutôt que de retenir le critère actuel selon lequel la prestation ne doit pas figurer dans la nomenclature " (Doc. parl., Chambre, 1999-2000, n° 297/008, p. 30). L'amendement est justifié par le motif que le critère selon lequel une prestation n'entre en ligne de compte pour une intervention du fonds que si elle n'est pas reprise dans la nomenclature empêche le fonds de solidarité d'être "le dernier filet à part entière" dans l'assurance soins de santé. En effet, "il arrive parfois qu'une prestation déterminée soit effectivement reprise dans la nomenclature mais n'entre pas en ligne de compte pour le remboursement parce qu'il n'est pas satisfait aux conditions d'ordre médical. Ces conditions sont généralement correctement fixées pour la majorité des patients mais il existe toujours des cas particuliers dans lesquels il faudrait pouvoir déroger à ces conditions. Le législateur ne peut en effet pas évaluer à l'avance toutes les situations en matière de diagnostic et les transcrire dans la loi". Pour cette raison, le parlementaire propose de remplacer (les mots) " qui ne figurent pas dans la nomenclature " par les mots " qui ne sont pas remboursées par l'assurance soins de santé " (Doc. parl., Chambre, 1999-2000, 297/004, p. 18). L'article 25 de la loi coordonnée a donc été modifié par l'article 22, 1°, de la loi du 24 décembre 1999 portant des dispositions sociales et diverses : au paragraphe 2, alinéa 1er, les mots " qui ne figurent pas dans la nomenclature visée à l'article 35, ,§ 1er", sont remplacés par (les mots) " qui ne donnent pas droit à un remboursement par l'assurance soins de santé ". Toutefois, cette modification est incontestablement postérieure à l'introduction de la demande de remboursement via le fonds spécial de solidarité (22 janvier 1993) et à la décision prise par le collège des médecins-directeurs (24 septembre 1998). Il ressort de ce qui précède que - en principe, il n'y a remboursement de prestations médicales par l'assurance maladie légale que dans les limites de la nomenclature ; - un fonds spécial de solidarité a été créé afin de faire face à des situations exceptionnelles ; - à l'origine, et au moment de la décision du demandeur, son intervention n'était prévue que pour autant qu'il s'agisse de prestations, y compris les produits pharmaceutiques, " qui ne sont pas reprises dans la nomenclature " ; - s'il a fallu une modification de la loi ( loi du 24 décembre 1999) pour qu'intervienne le fonds pour des prestations mentionnées à la nomenclature mais non remboursables pour d'autres raisons, il n'en est point autrement pour les produits pharmaceutiques, originairement exclus du champ d'intervention dudit fonds et ultérieurement " compris " dans ces prestations, sans pour autant porter atteinte au jeu normal des règles existantes. Il ressort des constatations de l'arrêt ainsi que des pièces de la procédure que - la première défenderesse réclame l'intervention du fonds de solidarité établi au sein du demandeur pour une spécialité pharmaceutique (l'Interferon ou Intron A), reprise dans la nomenclature, mais non remboursée en raison des limites et exigences fixées par cette nomenclature. Plus précisément, le remboursement de ce produit n'était prévu que pour une série d'affections parmi lesquelles ne figurait pas celle dont souffrait la première défenderesse au moment de l'introduction de la demande ; - le produit pharmaceutique en question figurait donc bel et bien dans la nomenclature mais était exclu du remboursement par le jeu normal des règles existantes, plus précisément en vertu des dispositions de l'arrêté royal du 2 septembre 1980 (cité au moyen), ce que ni la première ni la seconde défenderesse ne contestait ; - le demandeur avait refusé l'intervention du fonds de solidarité au motif que le cas de la première défenderesse ne répondait pas aux conditions prévues par l'article 25, ,§ 2, 1°, de la loi coordonnée dans la mesure où le fonds ne pourrait intervenir dans le coût des prestations pour lesquelles des critères de remboursement sont prévus à la nomenclature mais qui ne donnent pas lieu à un remboursement, parce que la situation de la défenderesse n'était pas conforme à ces critères ; - dans ses conclusions d'appel, il avait justifié ce refus au même motif : " Pour pouvoir bénéficier d'une intervention du fonds spécial de solidarité, les soins ou produits pharmaceutiques doivent remplir les conditions suivantes : - ne pas figurer dans la nomenclature visée à l'article 35, ,§ 1er ; -pour les produits pharmaceutiques non compris dans cette nomenclature, ne pas être susceptibles d'être admis au remboursement en vertu d'une disposition réglementaire visant le remboursement des fournitures pharmaceutiques ; - répondre aux autres critères de l'article 25 (prestations onéreuses, affections rares et vitales, caractère médico-social absolu, valeur scientifique et stade expérimental). Ces conditions sont cumulatives. En l'espèce, la spécialité Intron A est reprise au chapitre IV de la nomenclature des spécialités pharmaceutiques depuis août 1986 ; il y a donc non-respect des deux premiers critères ".
  6. Première branche L'arrêt considère que " (le demandeur) justifie son refus d'intervention dans le traitement subi par (la première défenderesse) au motif que son cas ne répondait pas aux conditions prévues par l'article 25, ,§ 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 " et, après avoir examiné l'applicabilité des conditions énoncées à l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, 1° à 6°, de ladite loi, conclut que " c'est donc à tort que, dans un premier motif de refus, (le demandeur) refuse l'intervention du fonds spécial de solidarité en invoquant que le traitement à l'Interferon (Intron A) subi par (la première défenderesse) ne correspondrait pas aux critères visés à l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, de ladite loi du 14 juillet 1994 ". L'arrêt fait ainsi valoir que le demandeur a refusé son intervention au motif que les conditions énoncées sous l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, 1° à 6°, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 n'étaient pas remplies. Or, il ressort tant de la décision querellée que des conclusions d'appel du demandeur que son refus d'intervention était fondé uniquement sur le fait que le cas de la première défenderesse ne répondait pas aux conditions énoncées au premier alinéa du deuxième paragraphe de l'article 25, savoir " ne pas figurer dans la nomenclature " et " ne pas être susceptible d'être admis au remboursement en vertu d'une disposition réglementaire visant le remboursement des fournitures pharmaceutiques ". En considérant que le demandeur avait dans " un premier motif " refusé l'intervention en raison du fait que les conditions énoncées à l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, 1° à 6°, de la loi coordonnée n'étaient pas remplies, l'arrêt lit dans la décision du demandeur (dont les motifs sont reproduits intégralement par l'arrêt) ainsi que dans les conclusions d'appel du demandeur une mention qui n'y figure pas et, partant, viole la foi due à ces actes (violation des articles 1319, 1320 et 1322).
  7. Deuxième branche L'arrêt examine ensuite si les conditions de l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, 1° à 6°, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 sont remplies et conclut que tel est le cas en l'espèce. Or, il ressort de la décision du collège des médecins-directeurs que, dès lors qu'il estimait que le médicament en question ne donnait pas droit à un remboursement en raison des règles existantes dans la nomenclature, ce collège n'avait pas eu à examiner si les autres conditions de l'article 25, ,§ 2, alinéa1er, 1° à 6°, de la loi coordonnée étaient remplies. Certes, les contestations relatives aux droits et aux obligations résultant de la législation et de la réglementation concernant l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités relèvent de la compétence du tribunal du travail (articles 581, 2°, du Code judiciaire et 167 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994). La cour du travail, appelée à examiner la légalité de la décision du collège des médecins-directeurs, et saisie de ce fait d'un litige relatif au droit subjectif accordé par cette administration, exerce un contrôle de pleine juridiction sur la décision. Ainsi, dans le respect des droits de la défense et du cadre de l'instance, tel que les parties l'ont déterminé, tout ce qui relève du pouvoir d'appréciation de ce collège est soumis au contrôle du juge. Toutefois, ce contrôle de pleine juridiction sur la décision et donc sur l'interprétation donnée par l'administration de ces dispositions s'effectue a posteriori. Le juge ne peut reconnaître ce droit au bénéficiaire que dans le respect des dispositions réglementaires applicables en la matière, du cadre de l'instance et des droits de la défense. Or, ces dispositions prévoient expressément que les interventions sont accordées par le collège des médecins-directeurs, institué auprès du service de santé du demandeur (articles 23, 25, ,§ 2, alinéa 1er, et 153, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994). Le cadre de l'instance était limité à l'examen d'une décision par laquelle le droit au remboursement avait été refusé au motif que les conditions énoncées à l'alinéa 1er du deuxième paragraphe de l'article 25 de la loi coordonnée n'étaient pas remplies, sans que le collège des médecins-directeurs ait examiné ou dû examiner si les autres conditions de cet article (1° à 6°) de cette loi étaient remplies. En accordant à la première défenderesse le droit au remboursement au motif que les conditions 1° à 6° du premier alinéa du paragraphe 2 de l'article 25 de la loi coordonnée était remplies, alors que le collège des médecins-directeurs ne s'était jamais prononcé sur cette question et que le cadre du litige était limité à la légalité de sa décision fondée sur un autre motif, la cour du travail - s'est substituée audit collège et a ainsi privé ce collège de son pouvoir d' appréciation en matière d'intervention du fonds spécial de solidarité (violation des articles 33, 37, 40 et 144 de la Constitution, de l'article 581, 2°, du Code judiciaire, du principe général du droit relatif à la séparation des pouvoirs ainsi que des articles 23 et 25, ,§ 2, alinéa 1er, 153, alinéa 1er, et 167, alinéa 1er, de la loi coordonnée) ; - a méconnu le cadre du litige tel qu'il lui était soumis, savoir la légalité d'une décision par laquelle le droit à l'intervention était refusé au motif que le produit pharmaceutique figurait à la nomenclature et ne donnait pas droit à un remboursement en raison des règles existantes, et non au motif que les conditions 1° à 6° de l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, de la loi coordonnée n'étaient pas remplies (violation du principe général du droit dit principe dispositif ) ; - à tout le moins, et en supposant même qu'elle ait pu se substituer à l'administration, quod non, (la cour du travail a méconnu) les droits de la défense du demandeur dans la mesure où les débats n'ont pas été rouverts afin de permettre au demandeur de faire valoir sa défense quant à l'application de ces conditions 1° à 6° de l'article susmentionné (violation de l'article 774, alinéa 2, du Code judiciaire et du principe général du droit relatif au respect des droits de la défense).
  8. Troisième branche Alors que le demandeur avait fait valoir que l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, de la loi coordonnée ne permettait pas au fonds spécial de solidarité d'intervenir dans le coût des médicaments qui figuraient dans la nomenclature mais qui ne donnaient pas droit au remboursement en vertu des règles de cette nomenclature, l'arrêt considère " qu'il résulte de l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités que le texte légal a égard non seulement aux prestations de soins exceptionnelles non reprises dans la nomenclature mais aussi aux produits pharmaceutiques qui. même visés dans celle-ci, ne sont pas susceptibles d'être admis au remboursement en raison des limites et exigences fixées par cette nomenclature ". 3.
  9. Premier rameau L'arrêt fonde cette interprétation de l'article 25 sur la considération que " le critère de référence majeur qui semble avoir guidé le législateur dans le cadre de l'intervention des soins de santé non repris dans la nomenclature est la référence aux 'cas dignes d'intérêt' puisque, au-delà même des conditions fixées par l'article 25, ,§ 2, de la loi coordonnée, il est prévu que, 'dans des cas dignes d'intérêt', des frais même connexes à de lourds traitements à l'étranger pourraient également être remboursés par le fonds ", que, " comme il a été indiqué, (...) les critères d'intervention du fonds sont déterminés à l'article 25 de la loi coordonnée, en vue précisément, dans des cas dignes d'intérêt, de permettre une intervention même en dehors de la nomenclature " et que " la manière de déterminer ces 'cas dignes d'intérêt' est indiquée par les conditions énumérées à l'article 25, ,§ 2, de la loi ". Ainsi, l'arrêt considère que le critère du " cas digne d'intérêt " a été retenu pour toute intervention du fonds, non seulement pour l'hypothèse de l'article 25, ,§ 4 (frais connexes à un traitement à l'étranger), mais également en cas de remboursement de médicaments dans le cadre d'un traitement subi en Belgique (article 25, ,§ 2) ; dans cette dernière hypothèse, ledit critère trouverait, selon l'arrêt, application " à travers " les conditions énumérées à l'article 25, ,§ 2, de la loi. Or, il ressort tant du texte de la loi que de ses travaux préparatoires que le législateur ne recourt à la notion de " cas dignes d'intérêt " qu'au paragraphe 4 de l'article 25, savoir pour " la quote-part personnelle du bénéficiaire pour des prestations de santé dispensées à l'étranger, ainsi que les frais de voyage et de séjour du bénéficiaire et, le cas échéant, de la personne qui l'accompagne ". Comme il a été souligné par le législateur lors de la rédaction de l'article 25, " le paragraphe 1er de l'article 19bis 'crée (...) un fonds spécial de solidarité. (...) Pour donner lieu à l'intervention de l'assurance à charge de ce fonds spécial, la prestation dispensée au bénéficiaire doit répondre à plusieurs conditions qui sont énumérées (...). Le paragraphe 2 de cet article donne au collège des médecins-directeurs une compétence plus étendue que celle prévue au paragraphe premier. Dans les cas socialement dignes d'intérêt, le collège peut en effet décider que le fonds spécial intervient dans des cas qui ne répondent pas à toutes les conditions énumérées au paragraphe premier et que l'intervention du fonds vise non seulement les prestations médicales proprement dites mais également les dépenses liées à ces prestations. On pense exclusivement aux traitements subis à l'étranger qui entraînent, outre des frais médicaux importants, des frais inévitables de voyage et de séjour " (Doc. parl., Chambre, Exposé des motifs, 1989-1990, n° 975/ 10, pp. 6-7 ; Pasin., 1989, pp. 2411-2412). Dans la mesure où il décide que la première défenderesse peut obtenir le remboursement de produits pharmaceutiques pour un traitement subi en Belgique par le fonds spécial de solidarité, au regard du critère d'un cas digne d'intérêt qui, selon l'arrêt, s'appliquerait également à l'hypothèse de l'article 25, ,§ 2, de la loi coordonnée, l'arrêt méconnaît la portée de l'article 25, ,§,§ 2 et 4, de la loi coordonnée et ne justifie pas légalement sa décision (violation des articles 25, ,§,§ 2 et 4, 34, plus particulièrement 5°, et 35, ,§ 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994). 3.
  10. Deuxième rameau L'arrêt fonde également son interprétation de l'article 25, ,§ 2, de la loi coordonnée sur la considération que " l'extrait souligné ci-dessus de l'article 25 n'aurait plus de sens s'il était compris de façon telle que les produits pharmaceutiques dont il est question devraient eux aussi être absents de la nomenclature ; (...) (que) pareille interprétation conduirait d'ailleurs à des effets pervers et absurdes que le législateur n'a pas pu vouloir, savoir l'exclusion de l'intervention du fonds dans le coût d'une spécialité pharmaceutique nécessaire au traitement d'une affection grave et exceptionnelle au seul motif que cette spécialité est remboursable mais pour d'autres pathologies ", et sur une considération à propos de la modification de l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, par la loi du 24 décembre 1999 en ce qui concerne les prestations autres que les produits pharmaceutiques. Or, il ressort du seul texte de l'article 25, ,§ 2 (les prestations, y compris les produits pharmaceutiques), que ces produits figurent parmi les prestations et doivent donc être assujettis aux mêmes conditions de remboursement que ces prestations proprement dites, savoir, au moment de l'introduction de la demande, qu'ils " ne figurent pas dans la nomenclature ". Le critère de " ne pas figurer à la nomenclature " exclut sans ambiguïté l'intervention du fonds pour des prestations ou des produits pharmaceutiques qui y figurent, qui y sont mentionnés, et ne saurait être compris d'une autre façon. En outre, il ressort des travaux préparatoires à la loi instaurant un fonds spécial de solidarité ainsi que des lois modifiant cette loi que - ce fonds intervient " dans le coût de prestations de santé exceptionnelles non reprises au nombre des prestations donnant lieu à l'intervention de l'assurance soins de santé et dispensées à des bénéficiaires de cette assurance " (Doc. parl., Chambre, loc. cit, Pasin., 1989, p. 2411) ; - lorsque, en 1991, le législateur a autorisé une intervention du fonds dans le coût de produits pharmaceutiques, originairement exclu de l'intervention du fonds, il n'a certainement pas voulu que, par le biais du fonds spécial de solidarité, il soit dérogé à la réglementation existante qui fixe des conditions à l'intervention de l'assurance dans le coût de ces produits pharmaceutiques ; au contraire, le législateur, se référant à ce qui est déjà le cas pour les autres prestations, a insisté sur le caractère " tout à fait exceptionnel " de cette intervention et sur ce qu' " il ne doit en aucun cas s'agir de prendre en charge le coût de produits pharmaceutiques pour lesquels la volonté a été manifestement de les exclure du remboursement par le jeu normal des règles existantes " (Doc. parl., Sénat, Exposé des motifs, 1990-1991 , p. 20) ; - s'il a fallu une modification de la loi pour permettre au fonds d'intervenir pour des prestations mentionnées à la nomenclature mais non remboursables pour d'autres raisons et ce, afin que le fonds devienne " le dernier filet à part entière dans l'assurance ", l'on ne pourrait admettre que les produits pharmaceutiques, assujettis au même régime de remboursement que ces prestations, seraient déjà remboursables, même s'ils figurent dans la nomenclature, avant la modification de la loi ; - en effet, il ne ressort ni de l'objectif de la loi du 24 décembre 1999 ni de ses travaux préparatoires que le législateur aurait entendu lui imprimer une portée interprétative, afin de consacrer une solution qui aurait pu être adoptée par la jurisprudence. L'arrêt, qui considère que " l'article 25 n'aurait plus de sens s'il était compris de façon telle que les produits pharmaceutiques dont il est question devraient eux aussi être absents de la nomenclature ", en adhérant à la jurisprudence de la cour du travail d'Anvers, qui avait considéré que l'on ne doit pas examiner " d'une manière formaliste si la prestation demandée se retrouve quelque part expressément dans cette nomenclature ", déduit de cette considération que le fonds doit également intervenir pour des produits pharmaceutiques même s'ils sont visés à la nomenclature mais ne sont pas susceptibles d'être admis au remboursement en raison des limites et exigences fixées par celle-ci, méconnaît les termes et la portée dudit article 25, plus particulièrement le caractère exceptionnel de l'intervention du fonds, qui ne peut aller à l'encontre des règles existantes en matière de remboursement, et ne justifie pas légalement sa décision (violation des articles 25, ,§,§ 1er et 2, 34, plus particulièrement 5°, et 35, ,§ 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 ainsi que des articles 1er à 17 de l'arrêté royal du 2 septembre 1980). En outre, dans la mesure où l'arrêt se fonde sur la nouvelle loi du 24 décembre 1999 pour interpréter l'article 25 tel qu'il était applicable avant cette modification, il confère à cette loi le caractère d'une loi interprétative qu'elle n'a pas (violation de l'article 84 de la Constitution et de l'article 22, 1°, de la loi du 24 décembre 1999 portant des dispositions sociales et diverses). 3.
  11. Troisième rameau L'arrêt fonde également son interprétation de l'article 25 de la loi coordonnée sur la considération que le demandeur n'a pas mis en cause cette interprétation devant d'autres juridictions et dans d'autres instances, où il a également renoncé à défendre la thèse actuellement défendue. Or, les dispositions légales en matière d'intervention de l'assurance soins de santé, dont la nomenclature, ainsi que la disposition sur l'intervention du fonds spécial de solidarité, sont d'ordre public, de sorte que les parties ne peuvent ni acquiescer à un jugement qui aurait violé ces dispositions ni renoncer aux droits qui en découlent. Dans la mesure où il rejette l'interprétation de l'article 25 de la loi coordonnée avancée par le demandeur au motif que celui-ci n'avait pas critiqué, dans d'autres instances et devant une autre juridiction, l'interprétation actuellement retenue par la cour du travail et renoncé même à soutenir l'interprétation défendue actuellement par le demandeur, l'arrêt méconnaît le caractère d'ordre public des dispositions légales visées au moyen (violation des articles 25, 34 et 35 de la loi coordonnée ainsi que du principe général du droit selon lequel l'acquiescement ou la renonciation sont exclues en matière de dispositions d'ordre public). A titre subsidiaire, le demandeur fait valoir que la renonciation à un droit ne se présume pas et ne peut se déduire que de faits non susceptibles d'une autre interprétation. A tout le moins, au cas où la Cour considérerait que les dispositions visées ne sont pas d'ordre public, l'arrêt n'a pu légalement déduire une quelconque renonciation des faits indiqués (violation du principe général du droit suivant lequel la renonciation à un droit ne se présume pas et ne peut se déduire que de faits non susceptibles d'une autre interprétation). Partant, sur pied de cette considération, l'arrêt ne justifie pas légalement sa décision quant à l'obligation du fonds de solidarité d'intervenir (violation des articles 25, 34 et 35 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994). En l'espèce, de l'attitude adoptée par le demandeur dans d'autres causes devant d'autres juridictions ne saurait se déduire sa renonciation à se prévaloir de l'illégalité de l'interprétation que donnait la première défenderesse des dispositions légales en matière d'intervention du fonds spécial de solidarité. 3.
  12. Quatrième rameau L'arrêt rejette l'interprétation de l'article 25 de la loi coordonnée avancée par le demandeur au motif que la seconde défenderesse a accepté d'introduire une demande d'intervention auprès du fonds spécial de solidarité. Or, il ressort de l'article 25 de la loi coordonnée que l'octroi du remboursement d'un produit pharmaceutique est assujetti à plusieurs conditions (ne pas figurer dans la nomenclature, ne pas être susceptible d'être admis au remboursement en vertu des dispositions réglementaires visant le remboursement des fournitures pharmaceutiques et répondre aux conditions énoncées aux nos 1 à 6 de l'article 25, ,§ 2, de la loi coordonnée). Ne figure pas parmi ces conditions l'attitude adoptée par l'organisme assureur vis-à-vis d'une demande de remboursement d'un bénéficiaire. Le fait que l'organisme assureur du bénéficiaire du traitement médical ait estimé pouvoir introduire une demande auprès de ce fonds est donc sans influence sur l'octroi par le fonds de l'intervention demandée. L'article 25, ,§ 2, alinéa 2, précise que le Roi peut déterminer les circonstances dans lesquelles le médecin-conseil visé à l'article 153 de la loi coordonnée peut décider de ne pas transmettre la demande au collège des médecins-directeurs. Ainsi, l'article 1er, ,§ 2, alinéa 4, de l'arrêté royal du 23 mars 1990 portant exécution de l'article 25 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 énumère certaines situations dans lesquelles le médecin-conseil peut décider de ne pas transmettre la demande, notamment si elle concerne des prestations qui figurent dans la nomenclature et qui ont été dispensées au bénéficiaire sans qu'il ait été satisfait aux conditions énoncées dans ces réglementations ou pour des indications qui ne figurent pas dans ces réglementations (article 1er, ,§ 2, alinéa 4, 2,c, de l'arrêté royal du 23 mars 1990). Dans la mesure où la législation permet donc au médecin-conseil de transmettre une demande, même s'il estime qu'il n'est pas satisfait aux conditions légales pour une intervention du fonds, sans que cette démarche figure parmi les conditions d'octroi de cette intervention, l'arrêt, en déduisant de l'attitude du médecin-conseil qui a décidé d'introduire une demande que l'article 25 doit être interprété en ce sens que le bénéficiaire a droit à un remboursement d'un produit pharmaceutique même si ce produit figure à la nomenclature mais ne donne pas droit au remboursement en vertu de la nomenclature, ne justifie pas légalement sa décision (violation des articles 25, ,§ 2, alinéas 1er et 2, 34, plus particulièrement 5°, et 35 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 et de l'article 1er, ,§ 2, alinéa 4, 2, c, de l'arrêté royal du 23 mars 1990). La décision de la Cour Quant à la deuxième branche : Attendu qu'en vertu de l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, le collège des médecins-directeurs accorde des interventions aux bénéficiaires visés aux articles 32 et 33, dans les limites des moyens financiers fixés conformément au paragraphe 1er, dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne figurent pas dans la nomenclature visée à l'article 35, ,§ 1er, y compris les produits pharmaceutiques qui ne sont pas susceptibles d'être admis au remboursement en vertu des dispositions réglementaires visant les remboursements des fournitures pharmaceutiques et qui répondent aux conditions énumérées sous 1° à 6° ; Attendu que, lorsque, sur la base de cette disposition, le collège des médecins-directeurs refuse l'intervention de l'assurance dans le coût d'un produit pharmaceutique et que le bénéficiaire conteste ce refus, il naît entre celui-ci et le demandeur une contestation sur le droit à cette intervention ; Que le jugement de cette contestation relève de la compétence du tribunal du travail dès lors qu'en vertu des articles 167, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, 580, 2°, et 581, 2°, du Code judiciaire, cette juridiction connaît des contestations relatives aux droits des travailleurs prévus par la législation en matière d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité ; Attendu que, saisi de pareille contestation, le tribunal du travail exerce un contrôle de pleine juridiction sur la décision du collège des médecins-directeurs ; que, dans le respect des droits de la défense et du cadre de l'instance, tel que les parties l'ont déterminé, tout ce qui relève du pouvoir d'appréciation du collège des médecins-directeurs est soumis au contrôle du tribunal du travail ; qu'il appartient dès lors à ce dernier d'apprécier les faits et de statuer sur les droits du bénéficiaire ; que ce n'est que lorsqu'une disposition légale confère au collège des médecins-directeurs un pouvoir d'appréciation discrétionnaire que le juge ne peut, afin de ne pas priver le collège de sa liberté d'appréciation, se substituer à lui ; Attendu que l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 ne confère pas au collège des médecins-directeurs un pouvoir d'appréciation discrétionnaire ; Attendu que, devant la cour du travail, la première défenderesse, qui contestait le refus du collège des médecins-directeurs de lui accorder une intervention dans le coût d'un produit pharmaceutique, a prétendu remplir toutes les conditions auxquelles l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, subordonne cette intervention ; Que, dès lors, en examinant si la première défenderesse répondait aux critères que cette disposition prescrit sous 1° à 6°, la cour du travail n'a violé aucune des dispositions légales et méconnu aucun des principes généraux du droit visés au moyen, en cette branche ; Qu'en cette branche, le moyen ne peut être accueilli ; Quant à la troisième branche : Sur le deuxième rameau : Attendu qu'en vertu de l'article 34, alinéa 1er, 5°, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, les prestations de santé, qui portent tant sur les soins préventifs que sur les soins curatifs, comprennent la fourniture des médicaments ; Attendu que l'article 35, ,§ 1er, alinéa 1er, de cette loi dispose que le Roi établit la nomenclature des prestations de santé ; Qu'aux termes de l'article 35, ,§ 1er, alinéa 2, de la même loi, cette nomenclature énumère lesdites prestations, en fixe la valeur relative et précise notamment ses règles d'application ; Attendu que, suivant l'article 25, ,§ 1er, de la même loi, il est créé au sein du service des soins de santé un fonds spécial de solidarité ; Attendu qu'en son alinéa premier, le deuxième paragraphe du même article prévoit, ainsi qu'il a été dit, que le collège des médecins-directeurs accorde des interventions aux bénéficiaires visés aux articles 32 et 33, dans les limites des moyens financiers fixés conformément au ,§ 1er, dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne figurent pas dans la nomenclature visée à l'article 35, ,§ 1er, y compris les produits pharmaceutiques qui ne sont pas susceptibles d'être admis au remboursement en vertu des dispositions réglementaires visant le remboursement des fournitures pharmaceutiques et qui répondent aux conditions que cette disposition énumère sous 1° à 6° ; Qu'il suit de cette disposition que les produits pharmaceutiques qui peuvent faire l'objet d'une intervention de l'assurance par décision du collège des médecins-directeurs sont ceux qui, même s'ils figurent à la nomenclature, ne sont pas susceptibles d'être admis au remboursement en vertu des dispositions réglementaires visant le remboursement des fournitures pharmaceutiques et qui répondent aux conditions énumérées sous 1° à 6° ; Que le moyen qui, en cette branche, prise en ce rameau, soutient que le pouvoir du collège des médecins-directeurs d'accorder une intervention dans le coût des produits pharmaceutiques est subordonné à la condition que le produit qui fait l'objet de la demande ne figure pas dans la nomenclature, manque en droit ; Sur les autres rameaux réunis : Attendu que les motifs vainement critiqués par le deuxième rameau de la troisième branche du moyen suffisent à fonder la décision de l'arrêt que le produit pharmaceutique litigieux peut faire l'objet d'une intervention sur la base de l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 pour autant que soient réunies les conditions prévues sous 1° à 6° de cette disposition ; Que, dirigé contre des considérations surabondantes de l'arrêt, le moyen qui, en cette branche, prise en ces rameaux, ne saurait entraîner la cassation, est dénué d'intérêt et, partant, irrecevable ; Quant à la première branche : Attendu que, d'une part, il ressort de la réponse à la deuxième branche du moyen que la cour du travail a légalement examiné si les conditions prévues à l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, 1° à 6°, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 étaient réunies en l'espèce ; Que, d'autre part, il suit de la réponse à la troisième branche du moyen que la cour du travail a examiné si la première défenderesse remplissait la condition de l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, sur la base de laquelle la décision qu'elle contestait lui avait refusé l'intervention qu'elle demandait ; Que, dès lors, le moyen qui, en cette branche, reproche à l'arrêt de considérer que le demandeur a refusé l'intervention de l'assurance dans le coût du produit pharmaceutique litigieux au motif que les conditions énoncées à l'article 25, ,§ 2, alinéa 1er, 1° à 6°, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 n'étaient pas remplies alors que la décision administrative querellée et les conclusions d'appel du demandeur fondaient ce refus sur le seul motif que ledit produit ne répondait pas aux conditions énoncées à cet article 25, ,§ 2, alinéa 1er, savoir " ne pas figurer dans la nomenclature " et " ne pas être susceptible d'être admis au remboursement en vertu d'une disposition réglementaire visant le remboursement des fournitures pharmaceutiques ", est dénué d'intérêt, et, partant, irrecevable ; PAR CES MOTIFS, LA COUR Rejette le pourvoi ; Condamne le demandeur aux dépens. Les dépens taxés à la somme de deux cent trente euros soixante-trois centimes envers la partie demanderesse. Ainsi jugé par la Cour de cassation, troisième chambre, à Bruxelles, où siégeaient le conseiller faisant fonction de président Philippe Echement, les conseillers Daniel Plas, Christine Matray, Sylviane Velu et Philippe Gosseries, et prononcé en audience publique du treize septembre deux mille quatre par le conseiller faisant fonction de président Philippe Echement, en présence du premier avocat général Jean-François Leclercq, avec l'assistance du greffier Jacqueline Pigeolet. Document PDF ECLI:BE:CASS:2004:ARR.20040913.6 Publication(s) liée(s) cité par: ECLI:BE:CASS:2016:CONC.20160606.5 ECLI:BE:CASS:2018:CONC.20180312.5 ECLI:BE:CASS:2019:CONC.20191007.5 ECLI:BE:CASS:2024:CONC.20241004.1N.7 ECLI:BE:CTBRL:2010:ARR.20101013.7 précédents: ECLI:BE:CASS:2004:ARR.20040510.7 voir plus récemment: ECLI:BE:CASS:2005:ARR.20050117.5 ECLI:BE:CASS:2006:ARR.20061211.1 ECLI:BE:CTBRL:2003:ARR.20030903.3 Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet <div

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