, § 2, al.1er et 4 Thésaurus Cassation: SUBROGATION Thésaurus UTU: DROIT SOCIAL - SÉCURITÉ SOCIALE - Mutualités - Autres Mots libres: Assurance maladie-invalidité - Responsabilité - Tiers - Organisme assureur - Subrogation Bases légales:
, § 2, al.1er et 4 Thésaurus Cassation: RESPONSABILITE HORS CONTRAT - DOMMAGE - Pouvoir d'appréciation. Evaluation. Date à considérer Thésaurus UTU: DROIT SOCIAL - SÉCURITÉ SOCIALE - Mutualités - Autres Mots libres: Evaluation - Assurance maladie-invalidité - Responsabilité - Tiers - Organisme assureur - Subrogation Bases légales:
, § 2, al.1er et 4 Texte de la décision N° C.06.0350.F ALLIANCE NATIONALE DES MUTUALITES CHRETIENNES, dont le siège est établi à Schaerbeek, chaussée de Haecht, 579, demanderesse en cassation, représentée par Maître Cécile Draps, avocat à la Cour de cassation, dont le cabinet est établi à Liège, rue de Chaudfontaine, 11, où il est fait élection de domicile, contre A.G.F. BELGIUM INSURANCE, société anonyme dont le siège social est établi à Bruxelles, rue de Laeken, 35, défenderesse en cassation. La procédure devant la Cour Le pourvoi en cassation est dirigé contre le jugement rendu le 3 février 2006 par le tribunal de police de Charleroi, statuant en dernier ressort. Par ordonnance du 5 juillet 2007, le président a renvoyé la cause devant la troisième chambre. Le conseiller Philippe Gosseries a fait rapport. L'avocat général Thierry Werquin a conclu. Le moyen de cassation La demanderesse présente un moyen libellé dans les termes suivants : Dispositions légales violées - article 136, § 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, annexée à l'arrêté royal du 14 juillet 1994 portant coordination de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ; - articles 1319, 1320, 1322 et 1382 du Code civil ; - article 1138, 2°, du Code judiciaire ; - principe général du droit relatif au respect des droits de la défense. Décisions et motifs critiqués Le jugement attaqué déboute la demanderesse de son action aux motifs que « La demanderesse expose - que son affilié, A.W., a été victime de l'accident litigieux dans lequel était également impliqué P. M., assuré en responsabilité civile auprès de la défenderesse ; - que les responsabilités de l'accident ont été partagées à concurrence de deux tiers à charge de M. et d'un tiers à charge de W. ; - que, compte tenu du partage, son dommage s'établit à la somme de 4.653 francs se décomposant comme suit : * montant AMI 47.606 francs * quote-part du membre 6.979 francs * total 54.585 francs * les 2/3 36.390 francs * à déduire : -31.737 francs * solde 4.653 francs ou 115,34 euros - que, en vertu de l'article 136 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, elle est subrogée de plein droit au bénéficiaire à concurrence du montant des prestations octroyées pour la totalité des sommes qui sont dues en vertu d'une législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun, et qui réparent partiellement ou totalement le dommage visé à l'alinéa 1er ; - qu'elle est dès lors fondée à réclamer les deux tiers de la somme de ses prestations ainsi que de la quote-part prise en charge par son affilié sous forme de tickets modérateurs ; - que, si elle n'était intervenue à concurrence de 47.606 francs, son affilié aurait pu réclamer à charge du tiers responsable ou de l'assureur de celui-ci les deux tiers de son dommage, soit la somme de 36.390 francs (54.585 x 2/3) ; La défenderesse expose : - que la demanderesse, organisme assureur de W., entend récupérer ses décaissements (frais médicaux uniquement) ; - qu'elle a pris en charge les deux tiers, soit la somme de 36.390 francs (47.606 x 2/3) ; - que la demanderesse soutient à tort qu'elle serait subrogée à concurrence non seulement des frais médicaux pris en charge par elle mais encore de la quote-part prise en charge par son affilié ; - qu'allouer le ticket modérateur à la mutuelle priverait la victime d'une part de son dommage ; - qu'elle a indemnisé la demanderesse en lui versant la somme de 36.390 francs qui correspond aux deux tiers de ses décaissements ; L'article 136 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 dispose que l'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire ; cette subrogation vaut, à concurrence du montant des prestations octroyées, pour la totalité des sommes qui sont dues en vertu d'une législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun, et qui réparent partiellement ou totalement le dommage visé à l'alinéa 1er ; Ainsi que l'a souligné le tribunal de céans en son jugement du 22 février 2005 produit par la défenderesse, cette disposition légale fait expressément référence au droit commun, en manière telle que la subrogation de la mutuelle est limitée à ses décaissements (Pol. Charleroi, 3e ch., 22 février 2005, R.G. 03A8320) ; Le droit de l'organisme assureur subrogé à son affilié se limite au remboursement de ses décaissements, en l'occurrence les frais médicaux qu'il a pris personnellement en charge, à l'exclusion de la quote-part supportée par son affilié. Les frais médicaux pris en charge par la demanderesse s'élèvent à la somme non contestée de 47.606 francs ; Compte tenu de ce qu'un tiers des responsabilités a été délaissé à son affilié, il revient à la demanderesse, qui, subrogée dans les droits de son affilié, ne peut avoir plus de droits que lui, la somme de 36.390 francs (47.606 x 2/3), montant qui lui fut versé par la défenderesse ; Il s'ensuit que la demande, qui tend à obtenir le remboursement de la quote-part des frais médicaux supportée par l'affilié de la demanderesse, n'est pas fondée ». Griefs Première branche En vertu de l'article 136, § 2, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, les prestations prévues par cette loi sont refusées lorsque le dommage découlant d'une maladie, de lésions, de troubles fonctionnels ou du décès est effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun de l'article 1382 du Code civil. Toutefois, lorsque les sommes accordées en vertu de cette législation ou du droit commun sont inférieures aux prestations de l'assurance, le bénéficiaire a droit à la différence à charge de l'assurance. En vertu de l'alinéa 3 de ce paragraphe 2, les prestations sont octroyées, dans les conditions déterminées par le Roi, en attendant que le dommage soit effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun. En vertu de son alinéa 4, l'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire dans les droits qu'il exerce contre le tiers responsable sur la base de l'article 1382 du Code civil. Cette subrogation vaut, à concurrence du montant des prestations octroyées, pour la totalité des sommes qui sont dues par le tiers en vertu du droit commun et qui réparent partiellement ou totalement le dommage visé à l'alinéa 1er. En cas de partage de responsabilité entre un tiers et l'assuré dans l'accident de droit commun ayant provoqué le dommage de ce dernier, l'action de l'organisme assureur s'étend à l'intégralité des sommes dues par le tiers en réparation du dommage visé par la loi sans pouvoir excéder le montant des prestations qu'il a octroyées. La subrogation n'est pas limitée à la fraction de ses décaissements correspondant à la part de responsabilité du tiers. L'organisme assureur est, partant, subrogé également sur le montant du dommage que subit son assuré consistant dans la quote-part des frais médicaux que la législation sur l'assurance soins de santé et indemnités laisse à sa charge (ticket modérateur) tandis que l'assuré ne peut prétendre à une indemnisation sur la base de l'article 1382 du Code civil à charge du tiers que si le dommage réparable excède les débours de l'organisme assureur. Le jugement ne conteste pas que la demanderesse est intervenue à concurrence de 47.606 francs pour son assuré et que le dommage provoqué par l'accident, dont l'assuré de la défenderesse est pour deux tiers responsable, s'élève à 54.585 francs mais décide que « le droit de l'organisme assureur subrogé à son affilié se limite au remboursement de ses décaissements, en l'occurrence les frais médicaux qu'il a pris personnellement en charge, à l'exclusion de la quote-part supportée par son affilié », et déboute en conséquence la demanderesse de son action. Il viole, partant, les articles 136, § 2, spécialement alinéas 1er, 3 et 4, de la loi coordonnée visée au moyen et 1382 du Code civil. Seconde branche Il ressort des actes de la procédure émanant de la défenderesse que celle-ci a toujours soutenu n'avoir accepté de prendre en charge qu'un montant de 31.737 francs, soit les deux tiers des décaissements de la demanderesse et s'être refusée à régler les deux tiers de la somme de 6.979 francs correspondant au ticket modérateur laissé à charge du sieur W., soit le montant faisant l'objet du litige de 4.653 francs ou 115,34 euros. C'est sur ce litige que les parties ont demandé à être jugées. S'il fonde sa décision de débouter la demanderesse de son action sur le motif que la défenderesse a réglé une somme de 36.390 francs, qui correspond aux deux tiers du montant du dommage en droit commun, le jugement attaqué lit dans les pièces de la procédure émanant de la défenderesse ce qui ne s'y trouve pas et n'y lit pas ce qui s'y trouve, violant, partant, la foi qui leur est due (violation des articles 1319, 1320 et 1322 du Code civil), et élève une contestation dont les conclusions des parties excluaient l'existence en violation du principe dispositif consacré par l'article 1138, 2°, du Code judiciaire et des droits de la défense de la demanderesse, qui n'a pas été amenée à établir le montant remboursé par la défenderesse, aucune contestation n'étant soulevée à ce sujet (violation de l'article 1138, 2°, du Code civil et du principe général du droit visé au moyen). La décision de la Cour Quant à la première branche : En vertu de l'article 136, § 2, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, les prestations prévues par cette loi sont refusées lorsque le dommage découlant d'une maladie, de lésions, de troubles fonctionnels ou du décès est effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun. Toutefois, lorsque les sommes accordées en vertu de cette législation ou du droit commun sont inférieures aux prestations de l'assurance, le bénéficiaire a droit à la différence à charge de l'assurance. Aux termes de l'alinéa 4 de ce paragraphe, l'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire ; cette subrogation vaut, à concurrence du montant des prestations octroyées, pour la totalité des sommes qui sont dues en vertu d'une législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun et qui réparent partiellement ou totalement le dommage visé à l'alinéa 1er. Il suit de ces dispositions que l'organisme assureur, qui a fourni des prestations à la victime, est subrogé dans les droits du bénéficiaire à concurrence de l'intégralité des prestations qu'il lui a octroyées. Le montant du dommage que subit le bénéficiaire consistant dans la quote-part des frais médicaux que la législation sur l'assurance obligatoire en matière de soins de santé et d'indemnités laisse à sa charge n'est pas exclu de la subrogation de l'organisme assureur. Le jugement attaqué qui, pour débouter la demanderesse de sa demande, considère que « le droit de l'organisme assureur subrogé à son affilié se limite au remboursement de ses décaissements, en l'occurrence les frais médicaux qu'[il] a pris personnellement en charge, à l'exclusion de la quote-part supportée par son affilié », viole les dispositions légales visées au moyen, en cette branche. Le moyen, en cette branche, est fondé. Par ces motifs, La Cour Casse le jugement attaqué ; Ordonne que mention du présent arrêt sera faite en marge du jugement cassé ; Réserve les dépens pour qu'il soit statué sur ceux-ci par le juge du fond ; Renvoie la cause devant le tribunal de police de Mons. Ainsi jugé par la Cour de cassation, troisième chambre, à Bruxelles, où siégeaient le président Christian Storck, les conseillers Daniel Plas, Christine Matray, Sylviane Velu et Philippe Gosseries, et prononcé en audience publique du huit octobre deux mille sept par le président Christian Storck, en présence de l'avocat général Thierry Werquin, avec l'assistance du greffier Jacqueline Pigeolet. Document PDF ECLI:BE:CASS:2007:ARR.20071008.6 Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet <div
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