ECLI:BE:CASS:2008:ARR.20081222.5

(1).

(1)Voir les concl. du M.P. Thésaurus Cassation: ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - ASSURANCE SOINS DE SANTE Thésaurus UTU: DROIT SOCIAL - SÉCURITÉ SOCIALE - Législation soins de santé - Assurance soins de santé Mots libres: Décision - Erreur de l'organisme assureur - Paiement indu - Récupération - Inscription en frais d'administration - Obligation Bases légales: Arrêté Royal - 03-07-1996 - Art. 327 Fiche 2 Conclusions de M. l'avocat général DE KOSTER, avant Cass., 22 décembre 2008, RG S.08.0059.F, Pas., 2008, n° ... Thésaurus Cassation: ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - ASSURANCE SOINS DE SANTE Thésaurus UTU: DROIT SOCIAL - SÉCURITÉ SOCIALE - Législation soins de santé - Assurance soins de santé Mots libres: Décision - Erreur de l'organisme assureur - Paiement indu - Récupération - Inscription en frais d'administration - Obligation Texte de la décision N° S.08.0059.F ALLIANCE NATIONALE DES MUTUALITES CHRETIENNES, dont le siège est établi à Schaerbeek, chaussée de Haecht, 579, demanderesse en cassation, représentée par Maître Jacqueline Oosterbosch, avocat à la Cour de cassation, dont le cabinet est établi à Liège, rue de Chaudfontaine, 11, où il est fait élection de domicile, contre INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE, établissement public dont le siège est établi à Woluwe-Saint-Pierre, avenue de Tervueren, 211, défendeur en cassation, représenté par Maître Michel Mahieu, avocat à la Cour de cassation, dont le cabinet est établi à Bruxelles, avenue Louise, 523, où il est fait élection de domicile. La procédure devant la Cour Le pourvoi en cassation est dirigé contre l'arrêt rendu le 13 décembre 2007 par la cour du travail de Bruxelles. Le président Christian Storck a fait rapport. L'avocat général délégué Philippe de Koster a conclu. Le moyen de cassation La demanderesse présente un moyen libellé dans les termes suivants : Dispositions légales violées - article 17, spécialement alinéa 2, de la loi du 11 avril 1995 visant à instituer la charte de l'assuré social ; - articles 34, plus particulièrement 7°, 164, 191, 192 et 194 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, annexée à l'arrêté royal du 14 juillet 1994 portant coordination de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ; - articles 325 à 327 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ; - article 149 de la Constitution. Décisions et motifs critiqués L'arrêt, confirmant le jugement dont appel, dit non fondée la demande de la demanderesse tendant à voir annuler le rapport du défendeur du 28 février 2002, par tous ses motifs considérés ici comme intégralement reproduits et plus particulièrement aux motifs que « Concernant l'argumentation de [la demanderesse] selon laquelle le caractère indu d'une prestation doit se vérifier dans le chef du bénéficiaire de cette prestation [...], quod non en l'espèce, puisque les bénéficiaires des prestations litigieuses avaient tout lieu de croire que le remboursement qui leur avait été accordé était parfaitement valable, il y a lieu d'objecter que l'article 164 de la loi coordonnée dispose que celui qui a reçu, par suite d'erreur ou de fraude, des prestations de l'assurance soins de santé doit les rembourser ; Il est incontestable que le paiement indu résulte, en l'occurrence, d'une faute du médecin-conseil qui n'a pas respecté les conditions imposées par la nomenclature des prestations de rééducation fonctionnelle ; Si la récupération s'avère impossible, pour quelque motif que ce soit (prescription, insolvabilité de l'assuré, invocation par celui-ci de la charte de l'assuré social, etc.), il appartiendra à [la demanderesse] d'inscrire le montant de l'indu en frais d'administration ». Griefs En règle, les décaissements d'un organisme assureur pour les prestations de santé visées au titre III, chapitre III, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 et notamment les prestations de rééducation fonctionnelle visées à l'article 34, 7°, sont des prestations du régime de l'assurance soins de santé auxquelles sont affectées, conformément à l'article 192 de ladite loi, les ressources du régime visées à son article

1. Par exception, en vertu de l'article 194 de la loi coordonnée, les prestations indûment payées dont la non-récupération n'a pas été admise comme justifiée dans les conditions et selon les modalités fixées par le Roi sont considérées comme des frais d'administration. En vertu de l'article 164 de la loi coordonnée, celui qui, par suite d'erreur ou de fraude, a reçu indûment des prestations est tenu de les rembourser. Les prestations payées indûment sont inscrites dans un compte spécial dans les délais fixés par l'article 325 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 - délai lié à la constatation d'un indu par l'organisme assureur, par le service de contrôle administratif ou par une décision judiciaire accordant à l'organisme assureur un remboursement ou un dédommagement. Ces prestations indues doivent alors être récupérées dans le délai fixé par l'article 326 de cet arrêté royal par l'organisme assureur qui les a accordées. Conformément à l'article 327, § 1er, du même arrêté royal, trois mois après l'expiration de ce délai, les montants des prestations payées indûment non encore récupérés sont amortis par leur inscription en frais d'administration, sauf dispense accordée par le fonctionnaire dirigeant dans les conditions de l'article 327, § 2, de l'arrêté royal. Il se déduit de l'ensemble de ces dispositions que l'inscription en frais d'administration des décaissements d'un organisme assureur est conditionnée par l'existence d'un indu récupérable auprès de celui qui a bénéficié des prestations de soins de santé. Or, en vertu de l'article 17 de la loi du 11 avril 1995 visant à instituer la charte de l'assuré social, lorsque la décision est entachée d'une erreur de droit ou matérielle due à l'institution de sécurité sociale, celle-ci ne peut prendre une décision ayant pour portée de constater l'existence d'un indu, sauf si le bénéficiaire savait ou devait savoir qu'il n'avait pas droit aux prestations. De même, une décision prise par le défendeur sur la légalité des prestations de soins de santé est une nouvelle décision qui ne peut, en règle, avoir pour portée de constater un indu dans le chef de l'assuré social. L'application de l'article 17, alinéa 2, de la charte a ainsi pour effet de maintenir la validité des paiements en tant que prestations de sécurité sociale. Le mécanisme d'inscription dans un compte spécial, puis en frais d'administration, mis en place par les articles 164 de la loi coordonnée et 325 à 327 de l'arrêté royal d'exécution du 3 juillet 1996, ne trouve dès lors pas à s'appliquer aux paiements qui, en vertu de l'article 17, alinéa 2, de la charte de l'assuré social, ne constituent pas un indu récupérable. Les prestations payées restent des dépenses du régime au sens de l'article 192 de la loi coordonnée auxquelles sont affectées les ressources de ce régime conformément à l'article 191 de la même loi et ne peuvent être considérées comme des frais d'administration au sens de son article
2. L'arrêt admet que « les bénéficiaires des prestations litigieuses avaient tout lieu de croire que le remboursement qui leur avait été accordé était parfaitement valable » mais - pour imposer à la demanderesse l'inscription en frais d'administration des décaissements faisant l'objet du rapport du défendeur - décide que le paiement est indu au sens de l'article 164 de la loi coordonnée et doit être inscrit en frais d'administration nonobstant l'application de la charte de l'assuré social et notamment de son article 17, alinéa
3. Il viole ainsi toutes les dispositions visées au moyen, à l'exception de l'article
4. A tout le moins, à défaut d'examiner si les prestations en cause avaient un caractère indu dans le chef de leur bénéficiaire, l'arrêt ne permet pas à la Cour d'exercer son contrôle sur la légalité de la décision (violation de l'article 149 de la Constitution). La décision de la Cour Sur la fin de non-recevoir opposée au moyen par le défendeur et déduite du défaut d'intérêt : Dès lors que le moyen fait valoir que les décaissements d'un organisme assureur ne doivent être inscrits en frais d'administration que s'ils correspondent à un paiement indu qui est récupérable auprès du bénéficiaire parce qu'il ne résulte pas d'une erreur de l'institution de sécurité sociale, les motifs de l'arrêt, sur lesquels prend appui la fin de non-recevoir, d'où il ressort que ce paiement a été effectué à tort par l'organisme assureur, ne sauraient suffire à priver le moyen d'intérêt. La fin de non-recevoir ne peut être accueillie. Sur le fondement du moyen : En vertu de l'article 164, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, celui qui, par suite d'erreur ou de fraude, a reçu indûment des prestations de l'assurance soins de santé, de l'assurance indemnités ou de l'assurance maternité est tenu d'en rembourser la valeur à l'organisme assureur qui les a octroyées. Aux termes de l'alinéa 4 de cet article, sous réserve de l'application des articles 146 et 156, toutes les prestations payées indûment sont inscrites à un compte spécial ; ces prestations sont récupérées par l'organisme assureur qui les a accordées dans les délais fixés par le Roi et par toutes voies de droit, y compris la voie judiciaire. L'article 325 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 lie les délais d'inscription par l'organisme assureur des prestations payées indûment dans un compte spécial à la constatation du paiement indu par cet organisme, par le service de contrôle administratif ou par une décision judiciaire définitive. L'article 326 de cet arrêté royal fixe le délai de récupération des prestations indues par l'organisme assureur qui les a accordées. Conformément à l'article 327, § 1er, du même arrêté, à l'exception des cas prévus au paragraphe 2, les montants des prestations payées indûment non encore récupérées sont amortis par leur inscription en frais d'administration dans les trois mois qui suivent l'expiration des délais fixés à l'article
5. Il suit de ces dispositions que l'inscription en frais d'administration par un organisme assureur de ses décaissements suppose que les prestations qui en font l'objet constituent un indu récupérable contre le bénéficiaire. En vertu de l'article 17, alinéa 1er, de la loi du 11 avril 1995 visant à instituer la charte de l'assuré social, lorsqu'il est constaté que la décision est entachée d'une erreur de droit ou matérielle, l'institution de sécurité sociale prend d'initiative une nouvelle décision produisant ses effets à la date à laquelle la décision rectifiée aurait dû prendre effet et ce, sans préjudice des dispositions légales et réglementaires en matière de prescription. L'alinéa 2 de cet article dispose que, sans préjudice de l'article 18, la nouvelle décision produit ses effets, en cas d'erreur due à l'institution de sécurité sociale, le premier jour du mois qui suit la notification si le droit à la prestation est inférieur à celui qui a été reconnu initialement. Suivant l'alinéa 3 du même article, l'alinéa 2 n'est pas d'application si l'assuré social savait ou devait savoir, au sens de l'arrêté royal du 31 mai 1933, qu'il n'a pas ou plus droit à l'intégralité des prestations. Ces dispositions excluent que, hors le cas visé à l'alinéa 3 de l'article 17, l'organisme assureur ou le défendeur prennent une nouvelle décision constatant l'existence d'un indu lorsque la précédente décision, sur la base de laquelle le paiement a été effectué, est entachée d'une erreur qui est due à l'institution de sécurité sociale. L'obligation de l'organisme assureur d'inscrire ses décaissements en frais d'administration ne s'applique dès lors pas aux paiements, qui, en vertu de l'article 17, alinéa 2, précité ne constituent pas un indu récupérable auprès du bénéficiaire des prestations. L'arrêt qui, pour dire non fondée la demande de la demanderesse tendant à l'annulation du rapport du 28 février 2002 du défendeur constatant l'indu, considère que « le montant des prestations pris en charge par l'assurance soins de santé constitue [...] un indu » et que, « si la récupération s'avère impossible, pour quelque motif que ce soit (prescription, insolvabilité de l'assuré, invocation par celui-ci de la charte de l'assuré social, etc.), il appartiendra à [la demanderesse] d'inscrire le montant de l'indu en frais d'administration », viole les dispositions légales et réglementaires précitées. Le moyen est fondé. Par ces motifs, La Cour Casse l'arrêt attaqué ; Ordonne que mention du présent arrêt sera faite en marge de l'arrêt cassé ; Réserve les dépens pour qu'il soit statué sur ceux-ci par le juge du fond ; Renvoie la cause devant la cour du travail de Mons. Ainsi jugé par la Cour de cassation, troisième chambre, à Bruxelles, où siégeaient le président Christian Storck, les conseillers Daniel Plas, Christine Matray, Martine Regout et Alain Simon, et prononcé en audience publique du vingt-deux décembre deux mille huit par le président Christian Storck, en présence de l'avocat général délégué Philippe de Koster, avec l'assistance du greffier Jacqueline Pigeolet. Document PDF ECLI:BE:CASS:2008:ARR.20081222.5 Publication(s) liée(s) Conclusion M.P.: ECLI:BE:CASS:2008:CONC.20081222.5 cité par: ECLI:BE:CTBRL:2013:ARR.20131024.8 Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet <div