ETHIAS nv c. LANDSBOND DER CHRISTELIJKE MUTUALITEITEN

(1).

(1)Zie concl. OM. Thesaurus CAS: ARBEIDSONGEVAL - VERGOEDING - Cumulatie en verbod Vrije woorden: Vergoeding voor hulp van derden - Dagverzorgingscentra - Dagforfait - Cumulatie - Gevolg Thesaurus CAS: ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING - ALLERLEI Vrije woorden: Arbeidsongeval - Vergoeding voor hulp van derden - Dagverzorgingscentra - Dagforfait - Cumulatie - Gevolg Tekst van de conclusie S.19.0073.N Conclusie van advocaat-generaal H. Vanderlinden:

1. Eiseres tot cassatie komt op tegen een arrest van het Arbeidshof Antwerpen, afdeling Hasselt gewezen op 7 augustus
2. Door eiseres wordt er één middel aangevoerd.
3. Het middel. a. Probleemstelling. De problematiek betreft het al dan niet samengaan van de vergoeding ex artikel 24 Arbeidsongevallenwet, indien de toestand van de getroffene volstrekt de hulp van een ander persoon vergt, met het forfait dat ingevolge de ZIV-wet betaald wordt aan een dagverzorgingscentrum. De eerste vraag die beantwoord dient te worden is derhalve of een slachtoffer van een arbeidsongeval dat een vergoeding ingevolge artikel 24 Arbeidsongevallenwet voor de geregelde hulp van een ander persoon ontvangt, en in een dagverzorgingscentrum verblijft, tevens nog gerechtigd is op het dagforfait, in casu het forfait F voor afhankelijke bejaarden, dat in het kader van de ZIV-regelgeving wordt betaald aan het centrum. De tweede vraag die zich stelt is, zo dit samengaan inderdaad toegestaan is of de mutualiteit het forfait bedrag kan terugvorderen van de arbeidsongevallenverzekeraar ingevolge artikel 136, §2, vierde lid ZIV-wet. Voor alle duidelijkheid moet er op gewezen worden dat het geschil betrekking heeft op de op de periode vóór de zesde staatshervorming, dus vóór 1 januari 2019, wat betreft de financiering van residentiële ouderenzorg. b. Beoordeling. De eerste vraag betreft dus enerzijds, dekt het forfait F, bedoeld in artikel 148bis Uitvoeringsbesluit ZIV-wet dezelfde zorgen als deze die bedoeld worden in artikel 24 Arbeidsongevallenwet en anderzijds, indien dit inderdaad zo is of deze beide vergoedingen samen kunnen bestaan in hoofde van één en dezelfde persoon. Eerst wat betreft de soort zorgen. De hulp van derden, bedoeld in het hoger aangehaalde artikel 24, betreft de hulp van een derde bij de essentiële handelingen van het dagelijks leven

(1). Dit omvat derhalve handelingen zoals zich aan- en uitkleden, het toilet, eten en drinken, stoelgang, ... Het is duidelijk dat een deel van deze handelingen niet enkel zullen gesteld worden voor en na het verblijf in een dagverzorgingscentrum, maar tevens gedurende het gedeelte van de dag dat de betrokkene er effectief is. Dat inderdaad dezelfde handelingen tevens vervat zijn in het forfait F blijkt duidelijk uit artikel 147, §1, 4° Uitvoeringsbesluit-ZIV waar te lezen valt dat de verstrekkingen bedoeld in artikel 34, 11 ZIV-wet de bijstand omvat in de handelingen van het dagelijkse leven. Maar bij het overlopen van het voormelde artikel 147, §1 moet tevens worden vastgesteld, op grond van de overige onderdelen van deze bepaling, dat de verstrekkingen in een centrum voor dagverzorging ruimer zijn. De volgende vraag die zich stelt is of er, in die omstandigheden, in hoofde van dezelfde persoon een gerechtigdheid is op zowel een vergoeding ex artikel 24 Arbeidsongevallenwet als het dagforfait uit de ZIV-reglementering. Daar een arbeidsongeval aan de basis ligt van benodigde zorgen dient deze regelgeving eerst in ogenschouw worden genomen. Bij het overlopen van de bepalingen van het artikel 24 Arbeidsongevallenwet moet er worden vastgesteld dat deze bepaling zelf voorziet in een regeling waarbij het samengaan van beiden wordt uitgesloten. Deze regel heeft echter een beperkte strekking. Het voorlaatste lid van het artikel 24 stelt dat de vergoeding voor hulp van een derde niet meer verschuldigd is vanaf de 91ste dag van een ononderbroken ziekenhuisopname. Luidens het desbetreffende artikel betreft het hier een ziekenhuis in de zin van de Ziekenhuiswet

(2). De rust- en verzorgingstehuizen, de psychiatrische verzorgingstehuizen en de rustoorden voor bejaarden zijn dus hiervan uitgesloten

(3). Deze laatste instellingen treffen we echter wel aan in het Koninklijk Besluit van 17 oktober 2000 tot vaststelling van de voorwaarden en het tarief voor geneeskundige verzorging toepasselijk inzake arbeidsongevallen. Het artikel 1, laatste lid stelt dat de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijkse leven bedoeld in de wetgeving betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, in het kader van een arbeidsongeval, door de arbeidsongevallenverzekeraar, ten laste wordt genomen tegen het tarief zoals dat is vastgesteld in uitvoering van die wetgeving. Echter, de instellingen voor ouderenzorg die hier worden aangeduid onderscheiden zich van een centrum voor dagverzorging door het gegeven dat er, in een rust- en verzorgingstehuis, alsook in een rustoord voor bejaarden, sprake is van een permanente opvang, verzorging en ondersteuning. In een centrum voor dagverzorging gaat het om een thuiswonende bejaarde die enkel overdag in het centrum verblijft. Geen enkele van de voormelde gevallen doen zich hier voor zodat deze regels niet van toepassing zijn. Ook de ZIV-reglementering voorziet in een specifieke uitsluitingsregel wanneer het gaat om hulp van derden. Deze is aan te treffen in artikel 153bis, §3 Uitvoeringsbesluit ZIV-wet, in uitvoering van artikel 37, §12 van de ZIV-wet. Het relevante gedeelte van het voormelde artikel 153bis stelt dat het uitgesloten is dat een rechthebbende, die is opgenomen in een centrum voor dagverzorging en die een tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven verkrijgt, enige andere tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging kan genieten voor de verstrekkingen bedoeld in artikel 34, eerste lid, 11° en 12° ZIV-wet. Deze regel gaat echter niet over de verhouding arbeidsongevallenwet en ZIV-wet. Dit betreft immers een zuiver interne ZIV aangelegenheid, namelijk het gegeven dat voor de verstrekkingen die vervat zijn in het voormelde artikel 34, eerste lid, 11° en 12° men niet nogmaals een tegemoetkoming kan krijgen in het kader van diezelfde ZIV-wet. Eén en ander is immers reeds gevat in het forfait F. Derhalve moet worden vastgesteld dat zowel de ZIV-regelgeving als de Arbeidsongevallenregelgeving, in het kader van een verblijf in een centrum voor dagverzorging, niet uitsluiten dat er een samengaan is van de vergoeding voor hulp van derden in het kader van de Arbeidsongevallenwet en het dagforfait F van de ZIV-regelgeving. Bovendien, zoals reeds hoger aangeven, blijkt duidelijk uit de opsomming van de verstrekkingen die aan te treffen is in artikel 147bis Uitvoeringbesluit ZIV-wet, en dus waarvoor het forfait F wordt betaald, dat dit ruimer is dan de hulp van derden in de zin van artikel 24 Arbeidsongevallenwet. De appelrechters stellen desbetreffend dan ook terecht vast dat het dagforfait F tevens (para)medische zorgen omvat. De appelrechters oordelen verder, niet-betwist, dat, gelet op de letsels zoals omschreven door het college van deskundigen en de fysische ongeschiktheid, de betrokkene ook medische verzorging, in de zin van artikel 28 Arbeidsongevallenwet, behoeft tijdens haar verblijf in het centrum voor dagverzorging. Uit de bepalingen van de Arbeidsongevallenwet, meer in het bijzonder artikel 28, blijkt dat het slachtoffer van een arbeidsongeval gerechtigd is op geneeskundige, heelkundige, farmaceutische en verplegingszorgen. Dus, in zoverre deze verstrekt werden, is de arbeidsongevallenverzekeraar gehouden om deze te vergoeden en is de vordering van de mutualiteit op grond van artikel 136, §2, vierde lid ZIV-wet mogelijk. Echter, gelet op hetgeen is bepaald in artikel 153bis, §3 ZIV-wet, zullen de medische verstrekkingen die vervat zijn in het forfait F niet afzonderlijk kunnen worden aangerekend in het kader van de ZIV-reglementering en dus niet het voorwerp kunnen uitmaken van een afzonderlijke vordering van de mutualiteit op grond van artikel 136, §2, vierde lid ZIV-wet. Derhalve is, gezien de samenstelling van de verstrekkingen die gedekt worden door het dagforfait F, de mutualiteit dan ook gerechtigd om dit bedrag terug te vorderen van de arbeidsongevallenverzekeraar. Het gegeven dat in het forfait tevens hulp van derden vervat is, doet hieraan geen afbreuk. De verplaatsingskosten naar het centrum voor dagverzorging kunnen dan ook tevens het voorwerp uitmaken van een vordering van de mutualiteit. Het middel kan niet worden aangenomen Conclusie: verwerping. ____________________________

(1)E. ANKAERT, V. VERDEYEN en J. PUT, Arbeidsongeschiktheid, in Arbeidsongevallen, 1999, losbl., Wolters-Kluwer, Mechelen, 1999, Comm.-2.3/53, randnummer 9.1.1 en J. PETIT, Arbeidsongevallen, Gent, Sotry-Scientia, 2005, p. 120.

(2)Deze specificatie werd ingevoerd in de Arbeidsongevallenwet door artikel 44 van de wet van 12 augustus 2000 houdende sociale, budgettaire en andere bepalingen (BS 31 augustus 2000).

(3)Memorie van Toelichting, Parl. St., Kamer, 1999-2000, nr.756/1, p. 34. PDF document ECLI:BE:CASS:2020:CONC.20201005.3N.6 Gerelateerde publicatie(s) Vonnis/arrest: ECLI:BE:CASS:2020:ARR.20201005.3N.6 Print deze pagina Afdrukformaat S M L XL Nieuwe JUPORTAL-zoekopdracht Sluit Tab <div