id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet Cour de cassation Conclusions du Ministère public du 15 mars 2
Art. 34, al.
1er, 6° - 38 Lien ELI No pub 1994071451 Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée
Art. 37
, § 7 - 38 Lien ELI No pub 1994071451 Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée
Art. 136, § 2, al.
1er et 4, et § 5 - 38 Lien ELI No pub 1994071451 Loi coordonnée sur les hôpitaux coordonnée le 7 août 1987 - 07-08-1987 - Art. 87 - 32 Lien ELI No pub 1987800433 Loi coordonnée sur les hôpitaux coordonnée le 7 août 1987 - 07-08-1987 - Art. 104bis - 32 Lien ELI No pub 1987800433 A.R. du 11 juin 2003 portant exécution, en ce qui concerne les montants que les organismes assureurs doivent liquider en douzièmes en application de la loi coordonnée sur les hôpitaux, des articles 136, § 1er, alinéa 3; 136, § 5, et 164, ... - 11-06-2003 - Art. 2 - 30 Lien ELI No pub 2003022527 Fiche 2 L'organisme assureur récupère les prestations payées en douzièmes conformément aux règles fixées par le Roi sur la base de l'article 136, § 5, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnité cette disposition
(1).
(1)Voir les concl. du MP. Thésaurus Cassation: ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - GENERALITES Bases légales: Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée
Art. 34, al.
1er, 6° - 38 Lien ELI No pub 1994071451 Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée
Art. 37
, § 7 - 38 Lien ELI No pub 1994071451 Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée
Art. 136, § 2, al.
1er et 4, et § 5 - 38 Lien ELI No pub 1994071451 Loi coordonnée sur les hôpitaux coordonnée le 7 août 1987 - 07-08-1987 - Art. 87 - 32 Lien ELI No pub 1987800433 Loi coordonnée sur les hôpitaux coordonnée le 7 août 1987 - 07-08-1987 - Art. 104bis - 32 Lien ELI No pub 1987800433 A.R. du 11 juin 2003 portant exécution, en ce qui concerne les montants que les organismes assureurs doivent liquider en douzièmes en application de la loi coordonnée sur les hôpitaux, des articles 136, § 1er, alinéa 3; 136, § 5, et 164, ... - 11-06-2003 - Art. 2 - 30 Lien ELI No pub 2003022527 Texte des conclusions C.23.0124.F Conclusions de Madame l’avocat général Bénédicte Inghels :
- La fin de non-recevoir.
- La seconde défenderesse oppose une fin de non-recevoir au moyen, en cette branche, déduite d’un défaut d’intérêt. Elle soutient que ce moyen ne critique pas l’attendu de l’arrêt attaqué du 2 novembre 2020 selon lequel « la réalité des décaissements de [la demanderesse] ne signifie toutefois pas qu’ils sont en lien causal avec l’accident du 22 août 2008 », ce qui suffit à justifier légalement sa décision.
- Or, ce motif, lié au lien causal entre le décaissement des douzièmes hospitaliers et l’accident, ne me paraît pas constituer un motif distinct et suffisant de la décision de limiter le recours subrogatoire, dès lors que l’arrêt relève que, pour déterminer l’étendue du recours subrogatoire, il faut « comparer l’objet du recours, […] et l’assiette, […] ». Il énonce que l’objet du recours comprend les diverses prestations médicales décaissées par la demanderesse à cause de l’accident et les « douzièmes hospitaliers » payés par la demanderesse, mais que celle-ci doit en outre prouver que ces décaissements sont en lien causal avec l’accident, c’est-à-dire qu’ils « couvre[nt] uniquement les frais de l’hospitalisation » de la bénéficiaire. Il énonce enfin que l’assiette du recours contient les diverses prestations médicales, n’incluant pas les « douzièmes d’hospitalisation », dont la demanderesse est invitée à prouver qu’elle contient encore d’autres sommes. Par ces énonciations, l’arrêt attaqué ne fonde pas sa décision sur un motif distinct et suffisant de la décision de limiter le recours subrogatoire de la demanderesse au montant des diverses prestations médicales, sous réserve de la preuve que la victime, soit la bénéficiaire, aurait encore pu obtenir d’autres sommes. La fin de non-recevoir ne peut être accueillie.
- Le fondement du moyen, en cette branche.
- Le moyen fait grief à l’arrêt attaqué de décider que l’assiette du recours subrogatoire de la demanderesse n’inclut pas « les douzièmes d’hospitalisation », au motif que « la victime ne devant pas payer les douzièmes d’hospitalisation, elle ne dispose pas d’un recours pour ce poste contre le tiers responsable », et ce, en violation des dispositions visées au moyen en cette branche.
- Pour situer la question, le contexte peut être brièvement synthétisé. La demanderesse est l’assureur hospitalisation d’une dame, victime d’une complication à la suite d’une opération dentaire. L’hospitalisation de l’intéressée remonte à août et septembre
- La demanderesse a mis en cause la responsabilité professionnelle du dentiste - et assigné l’assureur de celui-ci, soit la seconde défenderesse-, et la responsabilité de la clinique - et assigné l’assureur de celle-ci, soit la première défenderesse. Un jugement prononcé le 23 juin 2017 par le tribunal de première instance francophone de Bruxelles a condamné les défenderesses à indemniser l’assurée de la demanderesse et la demanderesse. En appel, la cour d’appel de Bruxelles a rendu un arrêt le 2 novembre 2020, par lequel elle ordonne une réouverture des débats pour ce qui concerne les soins de santé, au sujet notamment des douzièmes d’hospitalisation. Un second arrêt prononcé le 29 novembre 2021 a déclaré les appels principaux partiellement fondés et l’appel incident non fondé. Il a réduit le montant de la condamnation en principal des défenderesses, à majorer des intérêts.
- L’article 34 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (ci-après la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnité) dispose que « les prestations de santé portent tant sur les soins préventifs que sur les soins curatifs. Elles comprennent : […]. 6° l'hospitalisation [ou admission dans un service hospitalier qui dépend d'une association d'hôpitaux, visée à l'article 67, alinéa 1er, 3°, de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008[6,] pour mise en observation et traitement […] ». Selon l’article 37, § 7 de cette loi, « pour les prestations visées à l'article 34, 6°, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée conformément aux dispositions prévues en la matière par la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août
- Dans les autres cas, elle est fixée par le Ministre. Cette intervention peut être réduite, dans les conditions fixées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des ministres ». En d’autres termes, les prestations de santé comprennent l’hospitalisation et, pour ces prestations, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée conformément aux dispositions prévues en la matière par la loi sur les hôpitaux.
- Quant à la subrogation, l’article 136, § 2, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dispose que « les prestations visées par cette loi coordonnée sont refusées lorsque le dommage découlant d'une maladie, de lésions, de troubles fonctionnels ou du décès est effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère, du régime interne d'une organisation internationale ou supranationale ou du droit commun. Toutefois, lorsque les sommes accordées en vertu de cette législation, du régime interne d'une organisation internationale ou supranationale ou du droit commun sont inférieures aux prestations de l'assurance, le bénéficiaire a droit à la différence à charge de l'assurance. […] L'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire
(1); cette subrogation vaut, à concurrence du montant des prestations octroyées, pour la totalité des sommes qui sont dues en vertu d'une législation belge, d'une législation étrangère, du régime interne d'une organisation internationale ou supranationale ou du droit commun et qui réparent partiellement ou totalement le dommage visé à l'alinéa 1er […] ». Selon le § 5 de ce même article, dans sa version applicable au litige, « le Roi fixe les règles selon lesquelles la partie de la réparation ou de la récupération qui a trait au budget des moyens financiers attribué aux hôpitaux, défini dans l'article 95 de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008, et qui est comprise dans les montants qui sont payés en douzièmes par les organismes assureurs, est fixée, portée en compte, récupérée et comptabilisée
(2)». 7. Que prévoit la loi sur les hôpitaux, dans sa version coordonnée le 7 août 1987
(3)? L’article 87 de cette loi
(4), dans la version applicable, dispose que « le budget des moyens financiers est fixé pour chaque hôpital distinct par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, dans les limites d'un budget global pour le Royaume, fixé par arrêté royal délibéré en Conseil des Ministres. […] Pour l'application du présent chapitre, on entend par « hôpital », un hôpital ou une association qui est exploité par une personne morale, comme visé à l'alinéa précédent. Le budget des moyens financiers visé au présent article est composé d'une partie fixe et d'une partie variable ». En résumé, le budget des moyens financiers fixé pour chaque hôpital distinct est composé d'une partie fixe et d'une partie variable. S’agissant des douzièmes payés par les organismes assureurs, l’article 104bis, dans la version applicable
(5), dispose que « pour les patients qui relèvent d'un des organismes assureurs visés dans la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, une partie du budget, telle que fixée par le Roi, est liquidée en douzièmes par les organismes assureurs. Cette liquidation par les organismes assureurs s'effectue en proportion de leur part respective dans les dépenses totales pour l’hôpital concerné au cours du dernier exercice connu. La partie restante du budget, visé à l'alinéa 1er, est liquidée par les organismes assureurs visés à l'alinéa 1 selon un ou plusieurs paramètres d'activité à définir par le Roi. Le Roi peut fixer des règles complémentaires relatives au mode de paiement visé à l'alinéa 2, plus particulièrement en ce qui concerne le nombre de référence des activités qui est pris en considération pour le calcul du montant à liquider par paramètre. Nonobstant toute stipulation contraire, le prix qui peut être facturé est le prix qui est fixé par le Roi, conformément aux dispositions de l'alinéa précédent. Le Roi peut fixer des règles et modalités précises de la liquidation visée aux alinéas 1er et 2 ».
- Pour ce qui concerne l’exécution de ces dispositions, il y a lieu de se référer à l’arrêté royal du 11 juin 2003, en ce qui concerne les montants que les organismes assureurs doivent liquider en douzièmes en application de la loi coordonnée sur les hôpitaux, des articles 136, § 1er, alinéa 3, 136, § 5, et 164, alinéa 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soin de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet
- Selon l’article 2, « le montant de la récupération en application de l'ordre juridique international ou le montant de la récupération par subrogation, qui se rapporte au budget des moyens financiers, est fixé en multipliant le prix par paramètre d'activité par le nombre total de journées d'entretien, et en diminuant le résultat de ce produit du montant de la réduction de l'intervention de l'assurance ». L’article 3 dispose que l’organisme assureur porte en compte à l'institution étrangère compétente ou à celle qui est redevable de l'indemnisation le montant de la récupération selon l'ordre juridique international ou selon la subrogation, ainsi que les autres montants de la facture d'hôpital pour lesquels une indemnisation est due mais avec omission des montants qui portent sur la partie variable. Ce montant porté en compte est, selon l’article 4, récupéré auprès de l'institution étrangère compétente ou de celle qui est redevable de l'indemnisation.
- En résumé, il résulte de ces dispositions que : - l’organisme assureur finance une partie du coût de l’hospitalisation de ses assurés par le versement de douzième mensuels, calculés sur la partie fixe du budget des moyens financiers de l’hôpital ; - l’organisme assureur peut récupérer, à charge du tiers responsable en droit commun, la partie du budget des moyens financiers qu’il a payée en douzièmes à un établissement de soins et qui a profité à son assuré conformément au calcul déterminé par l’arrêté royal du 11 juin 2003 ; - en matière de frais d’hospitalisation, le dommage en droit commun englobe la quote-part payée par la mutuelle et la quote-part laissée à charge de la victime ; - la quote-part payée par la mutuelle pour les frais d’hospitalisation comprend le montant des douzièmes hospitaliers payés par la mutuelle en faveur de son assuré, c’est-à-dire la victime d’un dommage de droit commun. Ainsi, conformément à ces dispositions, la mutuelle peut obtenir le remboursement des frais d’hospitalisation payés en douzièmes à l’encontre du tiers responsable et ce, même si la victime ne dispose pas d’un recours en droit commun pour ce montant à l’encontre du tiers responsable puisqu’elle n’a précisément pas décaissé elle-même ce montant.
- Cette position rejoint du reste la jurisprudence de la Cour
(6)qui, dans un arrêt rendu le 9 mai 2016, faisant application des articles 87 et 104bis de la loi sur les hôpitaux, dans la même version applicable, de l’article 136, § 5 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnité, et des articles 2, 3 et 4 de l’arrêté royal du 11 juin 2003, considère que « l’organisme assureur peut récupérer à charge du tiers responsable en droit commun, la partie du budget des moyens financiers qu’il paye en douzièmes à un établissement de soins ».
- Il résulte dès lors de l’article 136, § 2, alinéa 4, de la loi relative à l’assurance soins de santé et indemnités, que la subrogation vaut jusqu'à concurrence du montant des prestations payées tant au bénéficiaire lui-même que, à son profit, directement aux prestataires ou aux institutions de soins, telles les prestations payées en douzièmes en application de la loi sur les hôpitaux. En effet, la loi prévoit en termes généraux que la subrogation de l’organisme assureur dans les droits du bénéficiaire vaut jusqu'à concurrence du montant des prestations octroyées, mais elle ne fait aucune distinction selon la personne à qui les prestations sont payées, Par conséquent, et conformément à l’article 136, § 5, de cette loi, l’organisme assureur récupère ces prestations payées en douzièmes.
- L’arrêt attaqué du 2 novembre 2020 a-t-il fait une application correcte de ces règles? En rejetant la demande en récupération des « douzièmes hospitaliers » formée par la demanderesse, qui est l’organisme assureur subrogé dans les droits de la bénéficiaire, contre les défenderesses, qui sont les assureurs des responsables en droit commun, au motif que la bénéficiaire, « ne devant pas payer les douzièmes d’hospitalisation, ne dispose pas d’un recours pour ce poste contre le tiers responsable », viole les dispositions visées au moyen en cette branche. Le moyen est fondé et je conclus à la cassation de l’arrêt attaqué du 2 novembre 2020 en ce qu’il statue sur les soins de santé. Une telle cassation devrait entrainer l’annulation de l’arrêt du 29 novembre 2021 qui en est la suite. Conclusion - Cassation de l’arrêt attaqué du 2 novembre 2020 en tant qu’il statue sur les soins de santé ; - Annulation de l’arrêt du 29 novembre 2021 en tant qu’il en est la suite. ___________________________________
(1)Je souligne.
(2)Les travaux préparatoires de la loi du 22 août 2002 qui ajoute un § 5 à l’article 136 de la loi AMI précisent que cet alinéa consacre le pouvoir du Roi de « fixer les règles de compensation des montants que les organismes assureurs ont payé par subrogation et qui sont inclus dans les douzièmes mensuels du budget des moyens financiers des hôpitaux ». (Voy. 50K1905001.pdf (lachambre.be)
(3)Depuis lors, la loi sur les hôpitaux et autres établissements des soins a été coordonnée le 10 juillet 2008, et encore modifiée par après.
(4)Devenu ensuite l’article 95 de la loi sur les hôpitaux et autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008.
(5)Devenu ensuite l’article 115 de de la loi sur les hôpitaux et autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008.
(6)Cass. 9 mai 2016, RG C.13.0252.N ECLI:BE:CASS:2016:ARR.20160509.3, Pas. 2016, n° 307. Document PDF ECLI:BE:CASS:2024:CONC.20240315.1F.3 Publication(
- s)liée(
- s)Jugement/arrêt: ECLI:BE:CASS:2024:ARR.20240315.1F.3 citant: ECLI:BE:CASS:2016:ARR.20160509.3 Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet <div