Alliance Nationale des Mutualités Chréti c. ETHIAS s.a.

(1).

(1)Voir les concl. du MP. Thésaurus Cassation: ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - ASSURANCE SOINS DE SANTE Bases légales: L. du 10 avril 1971 sur les accidents du travail - 10-04-1971 - Art. 24, al. 4 - 01 Lien ELI No pub 1971041001 L. du 10 avril 1971 sur les accidents du travail - 10-04-1971 - Art. 28 - 01 Lien ELI No pub 1971041001 Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 - 14-07-1994 - Art. 34, al. 1er, 11° - 38 Lien ELI No pub 1994071451 A.R. du 3 juillet 1996 - 03-07-1996 - Art. 147, § 1er et 3 - 37 Lien ELI No pub 1996022344 A.R. du 3 juillet 1996 - 03-07-1996 - Art. 148 - 37 Lien ELI No pub 1996022344 Thésaurus Cassation: ACCIDENT DU TRAVAIL - REPARATION - Cumul et interdiction Bases légales: L. du 10 avril 1971 sur les accidents du travail - 10-04-1971 - Art. 24, al. 4 - 01 Lien ELI No pub 1971041001 L. du 10 avril 1971 sur les accidents du travail - 10-04-1971 - Art. 28 - 01 Lien ELI No pub 1971041001 Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 - 14-07-1994 - Art. 34, al. 1er, 11° - 38 Lien ELI No pub 1994071451 A.R. du 3 juillet 1996 - 03-07-1996 - Art. 147, § 1er et 3 - 37 Lien ELI No pub 1996022344 A.R. du 3 juillet 1996 - 03-07-1996 - Art. 148 - 37 Lien ELI No pub 1996022344 Texte des conclusions S.23.0043.F Conclusions de M. l’avocat général Hugo Mormont : Sur le premier moyen. 1. Le premier moyen est dirigé contre la décision de l’arrêt attaqué de dire l’appel de la demanderesse non fondé et de confirmer les jugements entrepris. L’arrêt attaqué partage l’appréciation du tribunal du travail selon laquelle une partie de l’allocation journalière pour soins et assistance dans les actes de la vie quotidienne versée par la demanderesse pour la prise en charge de monsieur L.-R. couvre les mêmes besoins que ceux couverts par une partie au moins de l’indemnité pour l’aide d’une tierce personne allouée par la défenderesse en sa qualité d’assureur-loi en application de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail. L’arrêt attaqué considère que c’est à juste titre qu’un des jugements entrepris a, avant dire droit, désigné un expert chargé de rechercher tous les éléments permettant d’établir une ventilation, dans l’allocation journalière pour soins et assistance dans les actes de la vie quotidienne versée par la demanderesse pour la prise en charge de monsieur L.-R., entre les soins médicaux et infirmiers incombant à l’assurance-loi et les prestations non médicales pouvant être dispensée par un personnel non qualifié et déjà forfaitairement couvertes dans le cadre de l’aide de la tierce personne versée à la victime par l’assureur-loi. L’arrêt attaqué entérine les conclusions de l’expert proposant une ventilation de l’aide journalière à concurrence de 20% de soins infirmiers et de 80% de prestations non médicales couvertes dans le cadre de l’aide de la tierce personne versée à la victime par la défenderesse. L’arrêt attaqué ordonne ensuite la réouverture des débats afin de permettre aux parties de s’expliquer sur les sommes dues sur ces bases. 2.

1. a)Le moyen fait valoir que, selon l’article 136, § 2, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l’assurance soins de santé et indemnités, les prestations visées par cette loi sont refusées lorsque le dommage découlant d'une maladie, de lésions, de troubles fonctionnels ou du décès est effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère, du régime interne d'une organisation internationale ou supranationale ou du droit commun. Toutefois, lorsque les sommes accordées en vertu de cette législation, du régime interne d'une organisation internationale ou supranationale ou du droit commun sont inférieures aux prestations de l'assurance, le bénéficiaire a droit à la différence à charge de l'assurance. L’alinéa 3 prévoit que les prestations de l’assurance soins de santé et indemnité sont octroyées, dans les conditions déterminées par le Roi, en attendant que le dommage soit effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère, du régime interne d'une organisation internationale ou supranationale ou du droit commun. L’alinéa 4 du même paragraphe dispose quant à lui que l'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire, à concurrence du montant des prestations octroyées, pour la totalité des sommes qui sont dues en vertu d'une législation belge, d'une législation étrangère, du régime interne d'une organisation internationale ou supranationale ou du droit commun et qui réparent partiellement ou totalement le dommage visé à l'alinéa 1er.
2. b)Le moyen souligne encore que l’article 24, alinéa 4, de la loi du 10 avril 1971, dans ses différentes versions, dispose que la victime d’un accident du travail peut prétendre, si son état exige absolument l’assistance régulière d’une autre personne, à une allocation complémentaire fixée en fonction du degré de nécessité de cette assistance. L’article 28 de la même loi dispose également que la victime d’un accident du travail ou sur le chemin du travail a droit aux soins médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et hospitaliers et, dans les conditions fixées par le Roi, aux appareils de prothèse et d'orthopédie nécessités par l'accident.
3. c)Le moyen expose que l’article 1er, dernier alinéa, de l’arrêté royal du 17 octobre 2000 fixant les conditions et le tarif des soins médicaux applicable en matière d'accidents du travail énonce que lorsque la victime séjourne en maison de repos et de soins, en maison de soins psychiatriques ou en maison de repos pour personnes âgées, l'intervention pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière, visée dans la législation relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, est prise en charge au tarif fixé en exécution de cette législation dans la mesure où ces soins et cette assistance sont nécessaires essentiellement en raison de l'accident.
4. d)Le moyen avance encore que les prestations de santé comprennent notamment, en vertu de l’article 34, alinéa 1er, 11°, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 les prestations qui sont fournies par des maisons de repos et de soins, des maisons de soins psychiatriques et des centres de soins de jour, agréés par l'autorité compétente. Suivant l’article 147, § 3, de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'intervention de l'assurance soins de santé pour les prestations visées à l'article 34, 11° et 12°, de la loi coordonnée consiste en une allocation journalière appelée allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière. Selon l’article 148 du même arrêté royal, l’allocation visée à l’article 147, § 3, est accordée à l’institution pour certains bénéficiaires. L’arrêté ministériel du 6 novembre 2003 fixant le montant et les conditions d'octroi de l'intervention visée à l'article 37, § 12, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans les maisons de repos et de soins et dans les maisons de repos pour personnes âgées détermine de manière forfaitaire l’intervention en cause.
5. e)Le moyen énonce enfin que l’article 147, § 1er, de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 énonce l’ensemble des prestations qui sont visées à l’article 34, 11°, de la loi du 14 juillet 1994.
6. f)Le moyen déduit de ces dispositions que les prestations qui sont fournies dans une maison de de repos et qui donnent lieu au paiement de l’allocation forfaitaire sont plus larges que l’assistance d’une tierce personne au sens de l’article 24, alinéa 4, de la loi du 10 avril 1971. Ces prestations englobent également des soins médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et hospitaliers au sens de l’article 28 de la même loi. Par ailleurs, le moyen fait valoir qu’aucune disposition légale n’interdit le cumul entre l’allocation complémentaire au sens de l’article 24, alinéa 4, de la loi du 10 avril 1971 et l’allocation forfaitaire pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière. Il en déduit que l’organisme assureur en soins de santé dispose d’un recours subrogatoire contre l’assureur accidents du travail, même si la victime de l’accident bénéficie à charge de ce dernier de l’allocation complémentaire au sens de l’article 24, alinéa 4, de la loi du 10 avril 1971.
7. g)En décidant qu’il y a lieu d’établir, dans le cadre de ce recours subrogatoire en récupération de l’allocation forfaitaire pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière, une ventilation entre les soins médicaux et infirmiers et les prestations non médicales déjà forfaitairement couvertes dans le cadre de l’aide d’une tierce personne versée par la défenderesse, l’arrêt attaqué violerait les dispositions précitées. 3. La question que soulève le moyen est celle du recours subrogatoire dont dispose l’organisme assureur dans le régime des soins de santé – débiteur de l’allocation forfaitaire pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière

(1)– contre l’assureur accidents du travail – qui est lui débiteur tant de l’allocation complémentaire pour l’aide d’une tierce personne prévue à l’article 24, alinéa 4, de la loi du 10 avril 1971, que des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et hospitaliers au sens de l’article 28 de la même loi.

1. Sans qu’il soit nécessaire de reproduire l’ensemble des dispositions légales et réglementaires citées par le moyen et évoquées ci-avant, il me paraît en effet s’en déduire que les prestations qui sont fournies dans une maison de de repos et qui donnent lieu au paiement de l’allocation forfaitaire à charge de la mutuelle sont plus larges que l’assistance d’une tierce personne au sens de l’article 24, alinéa 4, de la loi du 10 avril
2. Par ailleurs, ces mêmes prestations à charge de la mutuelle englobent des soins médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et hospitaliers au sens de l’article 28 de la même loi. C’est en ce sens que s’est d’ailleurs prononcée Votre Cour par son arrêt du 5 octobre 2020

(2)concernant les prestations – identiques – fournies dans un centre de jour. Elle a en effet décidé qu’il ressort de l’article 147 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire de soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 « que les prestations qui sont fournies dans un centre de soins de jour et qui donnent lieu au paiement du forfait visé à l’article 1er, 1°, de l’arrêté ministériel du 22 juin 2000 fixant l'intervention visée à l'article 37, § 12, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans les centres de soins de jour sont plus larges que l’assistance d’une autre personne au sens de l’article 24, alinéa 4, de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail et englobent les soins médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et hospitaliers au sens de l’article 28 de cette loi ». En d’autres termes, l’intervention de la mutuelle au titre de l’allocation forfaitaire est plus large que celle de l’assureur-loi, qui est toute entière incluse dans la première. 5. Par ailleurs – et j’incline à penser que c’est ce qu’a exprimé la Cour en jugeant qu’aucune disposition légale n’interdit le cumul de l’allocation complémentaire prévue par l’article 24, alinéa 4, de la loi du 10 avril 1971 et de l’allocation forfaitaire

(3)– rien dans la loi du 10 avril 1971, ni dans aucune autre disposition, ne met fin à l’intervention de l’assureur-loi en cas d’admission en maison de repos ou en maison de repos et de soins, quand bien même cette admission donnerait lieu à l’intervention de l’assurance soins de santé au titre de l’allocation forfaitaire pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière. Une telle décharge de l’assureur-loi n’est en effet prévue que dans l’hypothèse de l’hospitalisation de plus de 90 jours dans un établissement hospitalier comme défini à l'article 2 de la loi sur les hôpitaux coordonnée le 7 août 1987, ainsi que cela résulte de l’avant-dernier alinéa de l’article 24 de la loi du 10 avril 1971

(4). Rien ne permet d’étendre cette hypothèse au-delà de son strict champ d’application qui a été limité par l’article 44 de la loi du 12 août 2000 portant des dispositions sociales, budgétaires et diverses, là où le texte antérieur visait l’hospitalisation « dans un établissement hospitalier ou de soins ». L’exposé des motifs de la loi du 12 août 2000 portant des dispositions sociales, budgétaires et diverses est du reste explicite pour exclure désormais « les maisons de repos et de soins, les maisons de soins psychiatriques et les maisons de repos pour personnes âgées »

(5). C’est donc en ce sens que s’est prononcé l’arrêt déjà cité du 5 octobre 2020, qui visait le cas d’un centre de soins de jour, et c’est également en ce sens qu’est fixée la doctrine

(6).

1. Il résulte de ce qui précède que l’organisme assureur qui verse l’allocation forfaitaire pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière suite à une admission en maison de repos, au sens large, dispose d’un recours subrogatoire à l’égard de l’assureur-loi qui est tenu à l’allocation complémentaire au sens de l’article 24, alinéa 4, de la loi du 10 avril 1971 ou aux soins médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et hospitaliers au sens de l’article 28 de cette loi, sans que rien ne justifie une ventilation de ce recours entre différentes catégories de prestations parmi celles qui sont à la charge de l’assureur-loi – puisque toutes ces dernières prestations sont incluses dans ce qui est couvert par l’allocation forfaitaire accordée par la mutuelle.
2. Partant, en décidant que le recours subrogatoire de la demanderesse n’est fondé qu’à concurrence d’une partie de l’allocation forfaitaire pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière, soit celle correspondant aux soins médicaux et infirmiers, mais qu’il est non fondé pour la partie correspondant aux prestations médicales pouvant être dispensées par un personnel non qualifié, l’arrêt attaqué me paraît violer les dispositions précitées.
3. Le moyen est fondé. Conclusion : Cassation. ___________________________________

(1)Sur ce forfait journalier, voy. S. HOSTAUX, Le droit de l’assurance soins de santé et indemnités, Bruxelles, Larcier 2009, p. 149.

(2)Cass. 5 octobre 2020, RG S.19.0073.N, Pas. 2020, n° 606, ECLI:BE:CASS:2020:ARR.20201005.3N.6, avec les concl. de M. VANDERLINDEN, avocat général ; JTT 2021, p. 90. Cet arrêt mettait en cause les mêmes parties.

(3)Cass. 5 octobre 2020, RG S.19.0073.N, Pas. 2020, n° 606.

(4)S. ADAM, « La réparation des accidents du travail » in M. STRONGYLOS, N. SIMAR et S. ADAM (coord.), Les accidents du travail. Secteur privé et quelques particularités du secteur public, Limal, Anthemis 2023, p. 202.

(5)Doc. Parl., Ch., sess. 1999-2000, n° 50-756/1, p. 34.

(6)G. MASSART, L. VAN GOSSUM, N. SIMAR et M. STRONGYLOS, Les accidents du travail, Bruxelles, Larcier 2018, 9ème éd., p. 175 ; P. PALSTERMAN, « L’indemnisation de l’aide de tiers dans la législation des accidents du travail » in J.P. BEAUTHIER, Justice et dommage corporel, Bruxelles, Larcier 2011, p. 79 (Cet auteur expose qu’il n’est par contre pas exclu, mais il s’agit d’une autre question, que l’admission en maison de repos, au sens large, influence le degré de nécessité de l’aide de tiers) ; W. VAN EECKHOUTTE, Sociaal Compendium. Socialezekerheidsrecht met fiscale notities, Kluwer 2023, n°5199 ; E. ANKAERT, B. LIETAERT, J. PUT, A. UYTENHOVE, V. VERDEYEN, Arbeidsongevallen, Machelen, Kluwer 2020, Comm. – 2.3/69. Document PDF ECLI:BE:CASS:2024:CONC.20240610.3F.1 Publication(s) liée(s) Jugement/arrêt: ECLI:BE:CASS:2024:ARR.20240610.3F.1 citant: ECLI:BE:CASS:2020:ARR.20201005.3N.6 Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet <div