V. contra LANDSBOND DER CHRISTELIJKE MUTUALITEITEN

(1).

(1)Zie concl. OM. Thesaurus CAS: ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING - ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Vrije woorden: Bijzonder solidariteitsfonds - Artikel 25quater ZIV-wet - Doelstelling Wettelijke bepalingen: Gecoördineerde wet 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen - 14-07-1994 - Art. 25quater - 38 ELI link Pub nr 1994071451 Fiche 2 Door de artikelen 25bis, 25ter en 25quater ZIV-wet worden aan het College van geneesheren-directeurs in onderscheiden gevallen de bevoegdheid toegekend om uit de middelen van het Bijzonder Solidariteitsfonds een tegemoetkoming te verlenen in de kosten van bijzondere en dure verstrekkingen die niet voor vergoeding door de verzekering voor geneeskundige verzorging in aanmerking komen; noch uit de bepalingen van artikel 25bis ZIV-wet, noch uit die van artikel 25quater volgt dat voor een verstrekking die is opgenomen in de limitatieve lijst bedoeld in artikel 25quater, eerste lid, ZIV-wet geen tegemoetkoming kan worden verleend op grond van artikel 25bis of artikel 25ter voor zover aan de in die artikelen bepaalde voorwaarden is voldaan

(1).

(1)Zie concl. OM. Thesaurus CAS: ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING - ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Vrije woorden: Bijzonder solidariteitsfonds - Artikel 25quater ZIV-wet - Innovatieve medische techniek - Toepassing 25bis en 25ter ZIV-wet Wettelijke bepalingen: Gecoördineerde wet 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen - 14-07-1994 - Art. 25bis - 38 ELI link Pub nr 1994071451 Gecoördineerde wet 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen - 14-07-1994 - Art. 25ter - 38 ELI link Pub nr 1994071451 Gecoördineerde wet 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen - 14-07-1994 - Art. 25quater - 38 ELI link Pub nr 1994071451 Tekst van de conclusie S.21.0018.N Conclusie van de heer advocaat-generaal VANDERLINDEN:

1. Eiser tot cassatie komt op tegen een arrest van het arbeidshof te Antwerpen, afdeling Antwerpen, gewezen op 10 december
2. Door eiseres wordt er één middel aangevoerd.
3. Wat betreft de ontvankelijkheid. Tweede verweerder stelt dat eiseres geen belang heeft met het aangevoerde middel. Uit het bestreden arrest zou volgen dat er geen sprake is van een zeldzame indicatie in hoofde van eiseres. De appelrechters stellen niet vast dat niet voldaan is aan de voorwaarden van artikel 25bis ZIV-wet. De grond van niet-ontvankelijkheid dient dan ook te worden verworpen.
4. Gegrondheid. a. Probleemstelling. De problematiek in huidig geschil betreft de verhouding tussen artikel 25quater ZIV-wet en de artikelen 25bis en 25ter van dezelfde wet. In het bijzonder gaat het over de vraag of zo, bij toepassing van artikel 25quater ZIV-wet, door het Verzekeringscomité beslist wordt om gedurende een bepaald tijdvak tegemoetkomingen te verlenen in de kosten van medische hulpmiddelen en verstrekkingen die innovatieve medische technieken zijn, dit tot gevolg heeft dat er geen beroep meer kan worden gedaan op de artikelen 25bis en 25ter ZIV-wet. De appelrechters oordeelden dat enkel dient nagegaan te worden of voldaan is aan de door artikel 25quater ZIV-wet gestelde voorwaarden. De toepassing van artikel 25quater heeft, volgens de appelrechters, tot gevolg dat er geen mogelijkheid is om tussenkomst te krijgen op grond van artikel 25bis of 25quater. c. Beoordeling. Ik deel niet het standpunt van de appelrechters. De tussenkomst van het Bijzonder Solidariteitsfonds heeft een residuair karakter. Vooraleer het fonds kan worden aangesproken dient de betrokkene zijn rechten op grond van de binnenlandse en buitenlandse regelgeving, alsook van de gebeurlijke overeenkomsten waarvan hij kan genieten te hebben uitgeput. Verder is het ook zo dat er geen tussenkomst is van het fonds indien op basis van de Belgische of buitenlandse reglementaire bepalingen van de verzekering voor geneeskundige verzorging een tegemoetkoming is voorzien

(1). Dus, indien bijvoorbeeld, de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, in het concrete geval, in een tegemoetkoming voorziet dan kan men zich niet wenden tot het fonds. In het kader van de opdracht van het Bijzonder Solidariteitsfonds heeft het artikel 25quater een specifiek doel. Dit blijkt duidelijk uit de memorie van toelichting bij de wet van 27 april 2005 betreffende de beheersing van de begroting van de gezondheidszorg en houdende diverse bepalingen inzake gezondheid. Artikel 25quater werd ingevoerd omdat het Bijzonder Solidariteitsfonds geconfronteerd werd met tenlasteneming, gedurende een periode die beperkt was in de tijd, van kosten van medische hulpmiddelen en verstrekkingen betreffende innovatieve medische technieken. Het artikel betrof dus een overbruggingstegemoetkoming voor de periode die nodig is om de nomenclatuur aan te passen

(2). Door het Verzekeringscomité wordt, op voorstel van geneesheren-directeurs, een limitatieve lijst van medische hulpmiddelen en verstrekkingen bepaald, één en ander op basis van de criteria die weerhouden zijn in het tweede lid van artikel 25quater. In de bestreden beslissing geven de appelrechters een overzicht van de inclusie- en exclusiecriteria

(3)die van toepassing waren op het ogenblik van de ingreep die thans ter discussie staat en waaraan voldaan diende te worden opdat er een tussenkomst zou zijn van het Bijzonder Solidariteitsfonds. Het vastleggen van de voorwaarden voor de tussenkomst is bij wijze van spreken het bepalen van de nomenclatuurvoorwaarden “avant la lettre”. Er worden dus de toepassingsvoorwaarden vastgesteld opdat er een tussenkomst kan verleend worden. Dit betreft tevens de aandoening en de indicaties. Het betreft dus reglementaire bepalingen en, zoals hoger aangegeven, indien voldaan is aan de voorwaarden van de reglementaire bepalingen, kan er geen beroep gedaan worden op het fonds, in casu kan er dan geen toepassing worden gemaakt van de artikelen 25bis en 25ter. Echter, en dit heeft zijn relevantie bij de beoordeling van huidige voorziening, indien niet voldaan is aan de voorwaarde van aandoening of indicatie is er geen tussenkomst op basis van artikel 25quater. Nu wat betreft indicaties dient opgemerkt te worden dat de appelrechters niet betwist vaststelden dat verstrekking werd opgenomen op een limitatieve lijst maar niet in de indicatie zoals van toepassing in huidig geschil

(4). Er is dus niet voldaan aan voorwaarden vastgelegd in de reglementaire bepaling, zijnde de voorwaarde betreffende de indicatie, zoals vastgesteld op grond van artikel 25quater, opdat er een tegemoetkoming zou zijn. Daar er geen tussenkomst is op basis van een reglementaire bepaling, gelet op de afwijkende indicatie, zit men in de situatie waar er eventueel een mogelijke toepassing is van artikel 25bis ZIV-wet. In zoverre er sprake zou zijn van een zeldzame indicatie

(5)zou er toepassing kunnen zijn van artikel 25bis. Inderdaad zo niet zou voldaan zijn aan de in artikel 25quater weerhouden voorwaarden voor tussenkomst maar er sprake zou zijn van een zeldzame indicatie dan is er weldegelijk een tussenkomst mogelijk op grond van artikel 25bis. Eénzelfde redenering geldt wanneer er sprake is van een zeldzame aandoening in de zin van artikel 25ter. Dus de appelrechters die oordelen dat zo een verstrekking opgenomen is in de limitatieve lijst ex artikel 25quater dit tot gevolg heeft dat er geen tussenkomst kan verleend worden op grond van de bepalingen van de artikelen 25bis en 25ter verantwoorden niet naar recht hun beslissing. Conclusie: cassatie. ____________________________________________________

(1)M. VAN COTTEM, “Het Bijzonder Solidariteitsfonds onder de loep”, TSR 2012, p. 266.

(2)Parl. St. Memorie van toelichting, zittijd 2004-2005, DOC 51 1627/001, p. 15 en M. VAN COTTEM, o.c., p. 277.

(3)Bestreden beslissing, p. 16 en 17.

(4)Bestreden beslissing, p. 16.

(5)“Een zeldzame indicatie slaat op de situatie waarin een verstrekking, die op zich niet zeldzaam moet zijn, wordt ingezet ter behandeling van een aandoening waarvan evenmin vereist is dat ze zeldzaam is. De combinatie van de verstrekking ter behandeling van die specifieke aandoening op zich is echter wel uitzonderlijk”. (M. VAN COTTEM, o.c., p. 274). PDF document ECLI:BE:CASS:2025:CONC.20250505.3N.7 Gerelateerde publicatie(s) Vonnis/arrest: ECLI:BE:CASS:2025:ARR.20250505.3N.7 Print deze pagina Afdrukformaat S M L XL Nieuwe JUPORTAL-zoekopdracht Sluit Tab <div