id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet Cour du travail de Bruxelles Jugement/arrêt du 27 août 2004 No ECLI: ECLI:BE:CTBRL:2004:ARR.20040827.3 No Rôle: 44674 Domaine juridique: Date d'introduction: 2006-01-25 Consultations: 131 - dernière vue 2026-07-03 19:35 Version(s): Traduction NL Fiche Le caractère exceptionnel de la prestation est une condition à part entière et une condition sine qua non. La prestation doit, en outre, répondre aux autres conditions, à savoir ne pas donner droit à un remboursement par l'assurance soins de santé et répondre aux six conditions énumérées de a) à f), dans l'article 25, ,§2, de la loi coordonnée du 14 juillet
- Mots libres: SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS SALARIES - ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - Loi coordonnée le 14 juillet 1994, article 25 - Fonds spécial de solidarité - Conditions - Prestation exceptionnelle - Mission de l'expert. Bases légales: Loi - 14-07-1994 - 25,§2 - 38 Lien ELI No pub 1994071451 Annotations Publications: INFORMATIEBLAD RIZIV - - 2005(P.26-28) BULLETIN INAMI - - 2005(P.26-28) Texte de la décision Rép.NE_________ COUR DU TRAVAIL DE BRUXELLES &§9472;&§9472;&§9472;&§9472;&§9472;&§9472;&§9472;&§9472;&§9472; ARRET AUDIENCE PUBLIQUE EXTRAORDINAIRE DU 27 AOUT
- 8e Chambre Assurance maladie-invalidité Contradictoire sauf vis-à-vis de l'A.N.M.C. : par défaut Définitif + renvoi au Tribunal du Travail de Nivelles Not. Art. 580, 2° C.J. En cause de : L'INSTITUT NATIONAL D=ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE (I.N.A.M.I.), dont les bureaux sont sis à 1150 Bruxelles, Avenue de Tervueren, 211, Appelant, comparant par Maître Delahaye loco Maître G. Adant, avocat à Bruxelles; Contre :
- Madame C. F., Première partie intimée, comparaissant en personne;
- L'ALLIANCE NATIONALE DES MUTUALITES CHRETIENNES (en abrégé A.N.M.C.), organisme assureur, dont les bureaux sont établis à 1031 Bruxelles, Chaussée de Haecht, 579, Bte 40, Deuxième partie intimée, faisant défaut; La Cour, après en avoir délibéré, prononce l'arrêt suivant: Vu les pièces de la procédure légalement requises et notamment le jugement a quo prononcé le 2 septembre 2003 par le Tribunal du Travail de Nivelles, section de Nivelles, 2ème Chambre, la requête d'appel déposée au greffe de la Cour du Travail de Bruxelles le 3 octobre 2003, les conclusions de la partie appelante déposées au greffe le 3 mars 2004; Entendu la partie appelante et la première partie intimée en leurs dires et moyens à l'audience publique du 2 juin 2004 ainsi que Monsieur M. PALUMBO, Substitut général, en son avis oral conforme, auquel les parties présentes n'ont pas répliqué; L'appel, introduit dans le délai légal et régulier en la forme est recevable. x x x FAITS ET ANTECEDENTS. Attendu que les éléments de fait et antécédents de la cause se résument ainsi : Madame C. souffre du syndrome de SJORGEN, affection, selon l=intéressée, qui nécessite la pose d=implants dentaires. L'AN.M.C. a introduit le 13 août 2002 une demande d=intervention au Fonds Special de Solidarité en application de l'article 25 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 pour ces frais d'implants dentaires. Le collège des médecins-directeurs, au cours de sa séance du 4 septembre 2002, a pris une décision défavorable quant à une intervention du Fonds Spécial de Solidarité et a communiqué cette décision à l'organisme assureur. Le 21 octobre 2002, l'A.N.M.C. a notifié cette décision à l'intéressée. Le 2 janvier 2003, Madame C. a introduit une requête contre cette décision auprès du Tribunal du Travail de Nivelles qui a désigné un médecin-expert par jugement avant dire droit du 2 septembre
- L'expertise n'a cependant pas été mise en mouvement, l'I.N.A.M.I. ayant interjeté appel contre cette décision par requête d'appel du 3 octobre
- OBJET DE L'APPEL. L'I.N.A.M.I. demande la confirmation de la décision administrative litigieuse du 4 septembre 2002, notifiée à Madame C. le 21 octobre
- L=appelant fait valoir que la motivation du jugement entrepris reposerait sur une interprétation erronée de l'article 25, ' 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 et sur une interprétation erronée de la position du collège des médecins-experts. DISCUSSION. Attendu que le Fonds Spécial de Solidarité est régi par l=article 25 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994; Que l'intervention de ce fonds n=est possible, d=une part, que dans le cadre de limites budgétaires strictes et, d=autre part, que dans la mesure où le Collège des médecins-directeurs marque son accord avec un telle intervention dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne donnent pas droit au remboursement par l'assurance soins de santé, y compris les produits pharmaceutiques qui ne sont pas susceptibles d'être admis au remboursement en vertu des dispositions réglementaires visant le remboursement des fournitures pharmaceutiques et qui répondent aux conditions suivantes : 1° être onéreuses; 2° viser une affection rare et portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire; 3° répondre à une indication présentant pour le bénéficiaire un caractère absolu sur le plan médico-social; 4° présenter une valeur scientifique et une efficacité largement reconnue par les instances médicales faisant autorité; 5° avoir dépassé le stade expérimental; 6° être prescrites par un médecin spécialisé dans le traitement de l'affection concernée, autorisé à pratiquer la médecin en Belgique; Qu'il est donc clairement précisé que le Collège, dans le cadre du Fonds Spécial de Solidarité, accorde uniquement des interventions pour des prestations exceptionnelles, lesquelles doivent répondre à six conditions bien déterminées; Que de ce fait on ne peut déduire, comme le fait le Tribunal du Travail de Nivelles, que le Collège des médecins-directeurs considère implicitement qu'il est satisfait dans le cas d'espèce à ces six conditions, et notamment à la condition selon laquelle l=affection doit être rare et porter atteinte aux fonctions vitales; Que, comme le soutient l'I.N.A.M.I., la justification et le contenu de la mission d'expertise repose sur une interprétation erronée de l'article 25, ' 2, et de la décision du Collège des médecins-directeurs; Qu'il n'en reste pas moins certain que la question de savoir si les conditions d=octroi de l'intervention demandée par Madame C. sont ou non remplies reste litigieuse; Que, dès lors, la mesure d=instruction ordonnée par le premier juge est opportune et doit être confirmée; Que, toutefois, il y a lieu d=étendre la mission confiée au Docteur W. afin d'éclairer la juridiction sur les questions telles que posées au dispositif du présent arrêt; PAR CES MOTIFS, LA COUR, Statuant contradictoirement envers l=appelant et la première partie intimée et par défaut envers la deuxième partie intimée, Vu la loi du 15 juin 1935 sur l'emploi des langues en matière judiciaire, Entendu le Ministère public en son avis oral conforme à l'audience publique du 2 juin 2004, auquel les parties présentes n=ont pas répliqué, Déclare l'appel recevable, Le dit non fondé quant aux dispositions prises par les premiers juges, Confirme le jugement entrepris en ce qu=il ordonne une mesure d'expertise, Dit néanmoins qu=il y a lieu d'étendre la mission confiée au Docteur WERQUIN en lui posant les questions suivantes :
- La pose d=implants dentaires est-elle un traitement onéreux ?
- Cette prestation vise-t-elle une affection rare et portant atteinte aux fonctions vitales de Madame C. ?
- Cette prestation répond-elle à une indication présentant pour Madame C. un caractère absolu sur le plan médico-social ?
- Cette prestation présente-t-elle une valeur scientifique et une efficacité largement reconnue par les instances médicales faisant autorité ?
- Cette prestation a-t-elle dépassé le stade expérimental ?
- Cette prestation a-t-elle été prescrite par un médecin spécialisé dans le traitement de l=affection concernée, autorisé à pratiquer la médecine en Belgique ? Renvoie la cause devant le Tribunal du Travail de Nivelles, section de Nivelles, Condamne l'I.N.A.M.I. aux dépens d=appel non liquidés jusqu=ores par les parties intimées. Ainsi jugé et prononcé à l=audience publique extraordinaire de la 8ème Chambre de la Cour du Travail de Bruxelles en date du 27 août 2004, où étaient présents : Madame M. ROUSSELLE, Président, Monsieur Y. GAUTHY, Conseiller social au titre d=employeur, Monsieur Ph. VANDENABEELE, Conseiller social au titre de travailleur ouvrier, Madame L. HERREGODTS, Greffier-adjoint pp. Document PDF ECLI:BE:CTBRL:2004:ARR.20040827.3 Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet <div