id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Print deze pagina Afdrukformaat S M L XL Nieuwe JUPORTAL-zoekopdracht Sluit Tab Arbeidshof van Brussel Vonnis/arrest van 12 mei 2005 ECLI nr: ECLI:BE:CTBRL:2005:ARR.20050512.20 Rolnummer: 45227 Rechtsgebied: Invoerdatum: 2006-03-30 Raadplegingen: 96 - laatst gezien 2026-07-02 03:35 Fiche Een zware myopie met matig astigmatisme is geen zeldzame aandoening die de vitale functies aantast. De indicatie voor de inplanting van een voorkamer-intra-oculaire lens kan niet als absoluut noodzakelijk worden bestempeld in de zin van artikel 25 van de Z.I.V. wet. Vrije woorden: SOCIALE ZEKERHEID DER WERKNEMERS - ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING - Bijzonder Solidariteitsfonds Voorwaarden tot tussenkomst Kosten van implantatie van een voorkamer-intra-oculaire lens aan beide ogen. Wettelijke bepalingen: Wet - 14-07-1994 - 25 - 38 ELI link Pub nr 1994071451 Annotaties Publicaties: INFORMATIEBLAD RIZIV - - 2005(P.325-327) Tekst van de beslissing Rep.Nr. ARBEIDSHOF TE BRUSSEL ARREST OPENBARE TERECHTZITTING VAN TWAALF MEI TWEEDUIZEND EN VIJF ZEVENDE KAMER Not. 580, 2° G.W. Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Art. 751 G.W. Definitief In de zaak: RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING, openbare instelling, met zetel te 1150 Brussel, Tervurenlaan 211, Appellant, vertegenwoordigd door Mr. E. De Backer loco Mr. M. Van Bever, advocaat te 1850 Grimbergen; Tegen:
- O. F., eerste geïntimeerde, vertegenwoordigd door Mevrouw S. Vermandere, volmachtdrager;
- de LANDSBOND DER CHRISTELIJKE MUTUALITEITEN, met zetel te 1031 Brussel, Haachtsesteenweg 579 postbus 40, tweede geïntimeerde, niet verschenen; Na beraad, spreekt het Arbeidshof te Brussel het hiernavolgend arrest uit: Gelet op de stukken van rechtspleging, inzonderheid: - het voor eensluidend verklaard afschrift van het vonnis gewezen op tegenspraak ten aanzien van mevrouw O. en het R.Z.I.V. en bij verstek ten aanzien van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten door de tiende kamer van de Arbeidsrechtbank te Brussel op 9 februari 2004; ter kennis gebracht aan partijen bij gerechtsbrief op 23 februari 2004; - het verzoekschrift in hoger beroep ontvangen ter griffie van het Arbeidshof te Brussel op 16 maart 2004; - de besluiten in hoger beroep door appellant en eerste geïntimeerde neergelegd; Gelet op de oproeping van geïntimeerden conform artikel 751 van het Gerechtelijk Wetboek. Gehoord partijen in hun middelen en verdediging ter openbare terechtzitting van 10 maart 2005 waarna de debatten gesloten werden voor schriftelijk advies neer te leggen ter griffie uiterlijk op 24 maart. Gelet op het schriftelijk advies van de heer André, Substituut-generaal, neergelegd ter griffie op 17 maart 2005; Gelet op de termijn verleend aan partijen om eventueel te repliceren m.b.t. dit advies tot 1 april 2005 waarna de zaak in beraad wordt genomen; Partijen hebben niet gerepliceerd. Feiten en procedure voorgaanden Op 1 juli 2002 dient de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten bij het college van geneesheren directeurs van het RIZIV een aanvraag in tot tussenkomst van het Bijzonder Solidariteitsfonds, in het kader van artikel 25 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, in de kosten van de implantatie van een voorkamer-intra-oculaire lens aan beide ogen in de periode van 31 januari 2002 tot 7 februari
- Bij beslissing van 24 september 2002 werd de aanvraag door het college van geneesheren directeurs ongunstig beoordeeld op basis van de bepalingen van artikel 25 paragraaf twee eerste lid 2° en 3° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
- Deze beslissing werd ter kennis gebracht van mevrouw O. bij schrijven van 10 december
- Bij verzoekschrift vordert mevrouw O. de vernietiging van de beslissing waarbij haar aanvraag tot tussenkomst van het Bijzonder Solidariteitsfonds in de kostprijs van een intra oculaire lens werd geweigerd. Met het bestreden vonnis verklaart de Arbeidsrechtbank de vordering ontvankelijk en gegrond. De Arbeidsrechtbank stelt vast dat mevrouw O. een zeer hoge graad heeft van myopie. Wegens intolerantie en infecties was het onmogelijk om nog contactlenzen te dragen. Ook het dragen van een bril vormde een probleem wegens de dikte van de glazen en de beperking van haar perifere zicht. Gelet op de duidelijke kwalitatieve verbetering van zowel de centrale visus als het perifere gezichtsveld na de ingreep dient gesteld dat de behandeling op medisch en sociaal vlak absoluut noodzakelijk was. De aandoening dient beschouwd als zeldzaam gezien het uiterst moeilijk zo niet onmogelijk dragen van lenzen en bril. Beroepsgrieven Appellante acht zich gegriefd door het bestreden vonnis. Het gaat niet om een zeldzame aandoening die de vitale functies van de rechthebbenden aantast. De eerste rechter geeft een te ruime inhoud aan het begrip vitale functie, nu zij deze beoordeelt als zijnde een aantasting van de vitale functie van het gezichtsvermogen. Een aantasting van de vitale functies in de zin van artikel 25 ,§2 van de ZIV - wet heeft geen betrekking op een lichaamsdeel, doch dient algemeen begrepen met name de aandoening dient een bedreiging te vormen voor het leven van de patiënt en/of risico inhouden op chronische invaliditeit, zodat de levenskwaliteit fel aangetast is indien de aandoening niet worden behandeld. De behandeling beantwoordt niet aan een indicatie die voor de rechthebbenden op medisch sociaal vlak absoluut is. Mevrouw O. handhaaft haar standpunt en verwijst naar de medische attesten van 27 maart 2002 van haar behandelende specialisten waarin gesteld wordt dat de implantatie aan beide ogen geschiedde ter correctie van hoge myopie, en matig astigmatisme. Tevens wordt vermeld dat het corrigeren van het zicht met contactlenzen onmogelijk geworden was door intolerantie en infecties. Een tweede attest van 26 februari 2003 vermeld dat de optimale visus met bril correctie 5/10 rechts en 6/10 links was terwijl haar perifeer zicht zeer beperkt was. Na de ingreep is er een duidelijke kwalitatieve verbetering zowel van de centrale visus 7/10 en 8/10 als het perifere gezichtsveld , hetgeen een manifeste verbetering is op sociaal vlak. Beoordeling Ontvankelijkheid van het hoger beroep Het verzoekschrift is regelmatig naar vorm en werd ingesteld binnen de daartoe wettelijk bepaalde termijn, wat overigens niet wordt betwist. Het is derhalve ontvankelijk. Ten gronde Overeenkomstig artikel 25 ,§ 2 eerste lid van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, kan het college van geneesheren directeurs, binnen de perken van de vastgestelde financiële middelen van het Bijzonder Solidariteitsfonds, tegemoetkomingen verlenen in de kosten van de uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen die niet zijn opgenomen in de in artikel 35 ,§1 bedoelde nomenclatuur, met inbegrip van de farmaceutische producten die niet in aanmerking komen voor vergoeding krachtens de reglementaire bepalingen betreffende de vergoeding van de farmaceutische verstrekkingen, en die voldoen aan de volgende voorwaarden: 1° duur zijn; 2° betrekking hebben op een zeldzame aandoening die de vitale functies van de rechthebbende aantast ; 3° beantwoorden aan een indicatie die voor de rechthebbende op medisch sociaal vlak absoluut is; 4° een wetenschappelijke waarde en een doeltreffendheid bezitten die door de gezaghebbende medische instanties in ruime mate worden erkend; 5° het experimenteel stadium voorbij zijn; 6° voorgeschreven zijn door een geneesheer, die gespecialiseerd is in de behandeling van de betreffende aandoening, en toestemming heeft om in België de geneeskunde uit te oefenen. Deze voorwaarden dienen cumulatief vervuld te zijn. De zeldzaamheid van een ziekte moet op ernstige en gemotiveerde wijze worden beoordeeld; in principe op basis van preciese statistische of epidemioische gegevens of doorverwijzing naar elk ander criterium, dat zorgvuldig moet worden verantwoord. Bij gebrek aan enige andersluidende bepaling in de wettelijke tekst kan de zeldzaamheid van de aandoening worden gemeten rekening houdend met het object en de aard ervan, maar ook met de persoon die er aan lijdt. Ze kan eveneens worden onderzocht door rekening te houden met de ernst ervan( LCI Arbeidshof Luik 3 september 1997 Soc. Kron. 1999, 334). Zij kan ook worden vastgesteld door vergelijking met een norm voor opgesteld door de Europese Gemeenschap die de zeldzaamheid van een aandoening weerhoudt wanneer zij vijf personen op 10.000 treft.( zie Arbeidshof Luik afdeling name 26 november 2002 op cit). Vitaal betekent essentieel voor het leven, onontbeerlijk voor het bestaan wat het leven van een persoon bedreigt( Arbeidshof Mons 16 mei 2003, informatieblad RIZIV 2003/drie, 347) De verzekerde die voorhoudt aan de voorwaarden van artikel 25 ,§ 2 van de Z.I.V.-wet te voldoen, wat de zeldzame aandoening betreft die de vitale functies aantast, behoort hiervan het bewijs bij te brengen (Arbeidshof Luik afdeling Namen, 26 november 2002 AR 6.811/2000 www.juridat.be) Het hof stelt vast, en eerste geïntimeerde bewijst dit geenszins door de neergelegde medische attesten dat de vermelde zware myopie (-13( -1.25 /180°)en 12 (-2/175°) met matig astigmatisme een zeldzame aandoening is die de vitale functies aantast.. De indicatie voor het inplanteren van een voorkamer-intra-oculaire lens aan beide ogen kan weliswaar als zeer nuttig en minder belastend voor de persoon en medisch en ethisch verantwoord zijn doch zij kan niet als absoluut noodzakelijk worden bestempeld in de zin van hoger vermeld artikel 25 van de ZIV-wet aangezien tevens nog steeds de behandeling met andere middelen nl. met sterke brilglazen kan gebeuren. Voor de tussenkomst van het Bijzonder Solidariteitsfonds volstaat het niet dat de behandeling noodzakelijk of nuttig is. De behandeling dient absoluut noodzakelijk te zijn. De weigering van een tegemoetkoming vanwege het Bijzonder Solidariteitsfonds geschiedde terecht volgens de geldende wettelijke bepalingen. Het hoger beroep komt voor als gegrond. OM DEZE REDENEN : De zevende kamer van het Arbeidshof te Brussel; Gelet op de wet van 15 juni 1935 op het gebruik van de talen in gerechtszaken, zoals tot op heden gewijzigd, inzonderheid op artikel 24; En allen hierin impliciet vervat; Recht doende bij arrest dat geacht wordt op tegenspraak te zijn gewezen overeenkomstig de bepalingen van artikel 751 van het Gerechtelijk Wetboek; Het schriftelijk advies van de heer Andre, Substituut-generaal, neergelegd ter griffie op 17 maart 2005; Verklaart het hoger beroep ontvankelijk en gegrond; Hervormt het bestreden vonnis en opnieuw recht- sprekend; Verklaart de oorspronkelijke vordering van oorspronkelijke eiseres ontvankelijk doch niet gegrond; Bevestigt de beslissing van het college van geneesheren directeuren van het RIZIV d.d. 24 september 2002; Verwijst overeenkomstig artikel 1017, tweede lid, van het Gerechtelijk Wetboek, appellant tot de kosten van beide aanleggen, kosten tot op heden begroot op : - voor appellant 102,63 EURO rechtsplegingsvergoeding eerste aanleg 136,84 EURO rechtsplegingsvergoeding hoger beroep - voor geïntimeerden niet begroot Aldus gewezen en uitgesproken op de openbare terechtzitting van de zevende kamer van het Arbeidshof te Brussel op twaalf mei tweeduizend en vijf. Waar aanwezig waren : Mevrouw B. CEULEMANS, Raadsheer De heer E. VAN LAER, Raadsheer in Sociale Zaken als werkgever de heer F. DE VLIEGHER, Raadsheer in Sociale Zaken als werknemer bediende mevrouw G. DE SAEDELEER, Griffier G. DE SAEDELEER B. CEULEMANS F. DE VLIEGHER E. VAN LAER PDF document ECLI:BE:CTBRL:2005:ARR.20050512.20 Print deze pagina Afdrukformaat S M L XL Nieuwe JUPORTAL-zoekopdracht Sluit Tab <div