ECLI:BE:CTBRL:2008:ARR.20080320.8

id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet Cour du travail de Bruxelles Jugement/arrêt du 20 mars 2008 No ECLI: ECLI:BE:CTBRL:2008:ARR.20080320.8 No Rôle: 45.147;45.148 Domaine juridique: Droit de la sécurité sociale Date d'introduction: 2008-05-30 Consultations: 120 - dernière vue 2026-07-02 17:14 Fiche Dans le contexte d'une modification des règles de remboursement des frais d'hébergement, s'agissant d'une maison de repos agrée qui avait adhéré à la convention nationale, il ne peut être raisonnablement reproché à l'organisme assureur d'avoir effectué les paiements des montants facturés par cette maison de repos sans attendre l'autorisation de l'INAMI, alors que : -Tout retard de paiement pouvait entraîner la responsabilité (conventionnelle) de l'organisme assureur ; -L'organisme assureur ne disposait pas des documents permettant de vérifier le non respect des normes de personnel de ce home, ces documents étant adressés à l'INAMI auquel incombait ce contrôle ; aucun élément ne lui a été adressé lui permettant de douter d'un non respect de normes ; -Aucune disposition (légale, réglementaire ou conventionnelle) n'obligeait l'organisme assureur à opérer cette vérification ou à attendre l'autorisation préalable de l'INAMI avant d'effectuer les paiements ; -Aucune information n'avait été donnée par l'INAMI en ce sens ; -Au surplus, il ne semble pas qu'il s'agissait d'un home « manifestement » hors des normes légales quant au personnel. La demande de dispense d'inscription dans les frais d'administration répond aux conditions prévues par l'article 327, al. 2, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996. Thésaurus UTU: DROIT SOCIAL - SÉCURITÉ SOCIALE - Législation soins de santé - Institut et caisse Mots libres: SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS SALARIE - ASSURANCE MALADIE INVALIDITE - DISPENSE D'INSCRIPTION EN FRAIS D'ADMINISTRATION - erreur, faute ou négligence. Bases légales: Loi - 14-07-1994 - 164 - 38 Lien ELI No pub 1994071451 Arrêté Royal - 03-07-1996 - 327 - 33 Lien ELI No pub 1996012470 Texte de la décision Rep.N° Arrêt prononcé avant la date prévue du 3 avril 2008. COUR DU TRAVAIL DE BRUXELLES ARRET AUDIENCE PUBLIQUE DU 20 MARS 2008. 8e Chambre AMI salariés Contradictoire Définitif En cause de: L'INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE, en abrégé INAMI, dont le siège est établi à 1150 Bruxelles, Avenue de Tervuren, 211 ; Appelant, représenté par Me Adant G., avocat à Bruxelles. Contre: L'UNION NATIONALE DES MUTUALITES SOCIALISTES, dont le siège est situé à 1000 Bruxelles, Rue Saint Jean , 32 ; Intimée, représentée par Me Alaluf Q. loco Me Libeer S., avocat à Bruxelles. ó ó ó La Cour, après en avoir délibéré, prononce l'arrêt suivant : Vu la loi du 15 juin 1935 sur l'emploi des langues en matière judiciaire, notamment l'article 24, I. PROCÉDURE - JONCTION RG 45.148 Le dossier administratif contient les pièces requises, et notamment : - la requête d'appel reçue le 24 février 2004 au greffe de la Cour du travail; - la copie certifiée conforme du jugement prononcé contradictoirement le 11 avril 2003 par la 9e chambre du Tribunal du travail rép. 03/7418 ; - les conclusions des parties ; RG 45.147 Le dossier administratif contient les pièces requises, et notamment : - la requête d'appel reçue le 24 février 2004 au greffe de la Cour du travail; - la copie certifiée conforme du jugement prononcé contradictoirement le 11 avril 2003 par la 9e chambre du Tribunal du travail rép. 03/7419 ; - les conclusions des parties ; Les parties ont comparu et ont été entendues, dans les deux causes ci-avant,à l'audience publique du 17 janvier 2008. Il n'est pas produit d'acte de signification des jugements. Les appels, introduits dans le délai légal et régulier en la forme, sont recevables. II. JUGEMENTS ENTREPRIS A. Jugement du 11 avril 2003 - rép. 03/7418 Saisi par une citation de l'UNMS, notifiée le 23 janvier 1998, le Tribunal du travail a, par le jugement entrepris du 11 avril 2003 (rép. 03/7418) déclaré recevable et, sur avis non conforme du Ministère public, fondée l'action de l'UNMS visant à l'annulation de la décision de INAMI du 23 décembre 1997 (réf. 3197CH151600) En conséquence, le Tribunal a annulé cette décision qui refusait à l'UNMS la dispense d'inscription en frais d'administration de montants indus non récupérés auprès du home « Edelweiss », et a dit pour droit que l'UNMS « est dispensée d'inscrire en frais d'administration les prestations indûment (payées) et non récupérées, pour les montants de 166,21 euro et 1863,19 euro ( 6.705 Bef et 75.161 Bef) payés à la maison de repos « Home Edelweiss » dans le courant du mois d'avril 1992. L'INAMI est condamnée aux dépens de l'instance (liquidés). Ce jugement est l'objet d'une requête d'appel, du 24 février 2004, et le dossier est ouvert en appel sous le RG 45.148. B. Jugement du 11 avril 2003 - rép. 03/7419 Saisi par une citation de l'UNMS, notifiée le 23 janvier 1998, le Tribunal du travail a, par le jugement entrepris du 11 avril 2003 (rép. 03/7419) déclaré recevable et, sur avis non conforme du Ministère public, fondée l'action de l'UNMS visant à l'annulation de la décision de INAMI du 23 décembre 1997 (réf. 3197CH151200). En conséquence, le Tribunal a annulé cette décision qui refusait à l'UNMS la dispense d'inscription en frais d'administration de montants indus non récupérés auprès du home « Edelweiss », et a dit pour droit que l'UNMS « est dispensée d'inscrire en frais d'administration les prestations indûment (payées) et non récupérées, pour les montants de 4.206,75 euro et 25.622,52 euro (169.700 Bef et 1.303.610 Bef). Le Tribunal condamne l'INAMI aux dépens de l'instance (liquidés). Ce jugement est l'objet d'une requête d'appel, du 24 février 2004, et le dossier est ouvert en appel sous le RG 45.147. III. DEMANDES EN APPEL - JONCTION 1. En appel, l'INAMI demande à la Cour de mettre le jugement à néant, de confirmer sa décision administrative du 23 décembre 1997 et de statuer comme de droit sur les dépens. Dans ses (deux) requêtes d'appel et ses conclusions, l'INAMI fait grief au premier juge d'avoir octroyé à l'UNMS la dispense d'inscription de l'indu à charge de ses frais d'administration ; il invoque la condition prévue à l'article 327,

1. a)de l'arrêté royal du 3 juillet 196 n'était pas remplie. Il soutient que l'intimée a commis une faute, erreur ou négligence en payant des factures pour la période du 1er avril 1991 au 31 mars 1992 alors que la maison de repos Home Edelweiss n'avait pas été autorisée à recevoir les forfaits appliqués. 2. Par voie de conclusions, déposées le 23 mars 2005 dans chacun des dossiers (RG 45147 et 45148), l'UNMS demande de : - (RG 45147) « déclarer l'action recevable et fondée, annuler la décision contestée, dire pour droit que l'UNMS est dispensée d'inscrire en frais d'administration les montants de 1.303.610 Bef et 169.700 Bef payés au home « Résidence Edelweiss » et condamner l'INAMI aux dépens en ce compris l'indemnité de procédure. » La mutuelle liquide ses dépens à 320,38 euro (citation, indemnité de procédure de première instance et d'appel) - (RG 45148) « déclarer l'action recevable et fondée, annuler la décision contestée, dire pour droit que l'UNMS est dispensée d'inscrire en frais d'administration les montants de 166,21 euro et 1.863,19 euro payés au home « Résidence Edelweiss » et condamner l'INAMI aux dépens en ce compris l'indemnité de procédure. » La mutuelle liquide ses dépens à 300 euro (citation, indemnité de procédure de première instance et d'appel) IV. JONCTION La contestation qui oppose les parties, a un objet similaire, et les parties soulèvent les mêmes moyens. Il y a lieu de joindre les dossiers, afin d'éviter des décisions contradictoires. V. FAITS 1. Le 30 août 1996, l'organisme assureur adresse au service de contrôle administratif de l'INAMI un courrier sollicitant une dispense d'inscription en frais d'administration d'un montant de 81.866 Bef (6.705 + 75.161), étant le solde d'avances effectuées à la maison de repos Home Edelweiss pour le 2e trimestre 1992 qui devaient être récupérées; l'organisme assureur fait valoir que le home Edelweiss est tombé en faillite (septembre 1995) et bien qu'introduite auprès de la faillite, la créance est annoncée irrécouvrable par le curateur de la faillite. La dispense est refusée par lettre du 23 décembre 1997. La décision est motivée comme suit : « De l'enquête menée par l'un de nos inspecteurs, il appert que les notes d'échéances (...) ont été payées respectivement le 27 avril 1992 et le 24 avril 1992, soit à une date où les mutualités n'avaient pas encore valablement été informées de ce que l'institution pouvait porter en compte des forfaits à l'assurance soins de santé. En effet, ce n'est qu'au 5 mai 1992 que les organismes assureurs ont été informés, par la circulaire O.A. 92/144-1741/50 que la MRPA Home Edelweiss remplissait les conditions visées à l'arrêté ministériel du 10 avril 1991 et pouvait donc porter en compte les forfaits O et A. Les paiements indus effectués avant le 5 mai 1992 résultent donc d'une erreur, faute ou négligence de la part des (deux) mutualités concernées ». 2. Le 3 septembre 1996, l'organisme assureur adresse au service de contrôle administratif de l'INAMI un courrier sollicitant une dispense d'inscription en frais d'administration d'un montant de 1.303.310 Bef (soit 169.700 + 1.303.610 Bef) ; l'organisme assureur fait valoir que le home Edelweiss est tombé en faillite (septembre 1995) et bien qu'ayant reçu un titre exécutoire, ce montant (1.203.310 Bef) est annoncé irrécouvrable par le curateur de la faillite. La dispense est refusée par lettre du 23 décembre 1997 pour les deux sommes de (169.700 et 1.033.610 Bef). La décision est motivée comme suit : « de l'enquête menée par l'un de nos inspecteurs, il appert que les deux mutualités précitées ont effectué des paiements à titre d'intervention pour soins infirmiers et assistances dans les actes de la vie journalière au Home Edelweiss, paiements basés sur des catégories non autorisées à cette institution, en l'occurrence B et C. (...) Par conséquent, aux dates où les mutualités ont effectué les paiements, elles n'étaient pas encore autorisées à rembourser, à charge de l'assurance soins de santé, les prestations de santé visées à l'article 23, 13° de la loi du 9 août 1963, en vigueur à l'époque. En effet, ce n'est qu'au 5 mai 1992 que les organismes assureurs ont été informés, par la circulaire O.A. 92/144-1741/50 que la MRPA Home Edelweiss remplissait les conditions visées à l'arrêté ministériel du 10 avril 1991 et pouvait donc porter en compte les forfaits O et A. Les paiements indus effectués avant le 5 mai 1992 résultent donc d'une erreur, faute ou négligence de la part des (deux) mutualités concernées ». 3. Le 23 janvier 1998, l'UNMS fait notifier à l'INAMI deux citations à comparaître devant le Tribunal du travail de Bruxelles, afin d'entendre annuler ces décisions. VI. MOYENS DES PARTIES A. La partie appelante : INAMI L'INAMI (conclusions de synthèse) soutient que les conditions pour bénéficier de l'article 327 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 ne sont pas remplies ; elle considère que, en payant des factures pour la période du 1er avril 1991 au 31 mars 1992 sur la base des forfaits B et C alors que la maison de repos n'était pas autorisée à recevoir ces forfaits, l'organisme assureur a commis une faute, erreur ou négligence. L'INAMI fait valoir que : - la résidence Edelweiss n'était autorisée à facturer que les forfaits O et A au lieu de B et C, courant la période du 1er avril 1991 au 31 mars 1992, parce qu'elle ne disposait pas de suffisamment de personnel infirmier répondant aux normes ; - la circulaire reprenant le montant des forfaits que l'établissement peut facturer a certes été envoyée le 5 mai 1992, mais il y a lieu de souligner que si la publication n'a pas lieu pour un établissement donné, cela signifie soit que cet établissement n'a pas encore renvoyé le questionnaire du service des soins de santé, soit, ce qui revient au même, que ce questionnaire ne permet pas de calculer le forfait auquel il a droit et que des renseignements complémentaires lui ont été demandés ; - dans l'intervalle, la prudence impose à l'organisme assureur de refuser d'honorer les factures présentées par l'établissement en question ; - l'organisme assureur n'a pas contacté le service des soins de santé de l'INAMI ou même la maison de repos avant de payer ; il n'a pas fait le travail qui s'imposait et n'a pas agi en bon père de famille ; la mutuelle intimée est la seule à s'être mise dans cette situation ; - il est de jurisprudence constante que l'organisme assureur vérifie personnellement qu'un assuré ou un dispensateur de soins remplit les conditions requises pour effectivement bénéficier des prestations de l'assurance ; - en l'espèce, les montants à récupérer étaient très importants ; - la convention conclue avec les maisons de repos n'impose pas de rembourser sans vérifier que la maison de repos répond aux conditions d'octroi des forfaits ; au contraire, en vertu de l'article 5 de la convention, les maisons de repos doivent fournir aux organismes assureurs les documents nécessaires au remboursement des frais facturés et au contrôle des dispositions légales et réglementaires ou conventionnelles en la matière ; cette disposition prévoit que la maison de repos s'engage à permettre aux médecins conseils de l'organisme assureur d'effectuer les visites qu'il juge utiles ; - l'organisme assureur aurait dû s'informer, d'autant qu'il s'agissait d'une nouvelle réglementation ; en l'espèce, il ne produit aucun échange de correspondance prouvant qu'il aurait demandé des renseignements soit à l'INAMI, soit à la maison de repos, avant de payer les différentes notes de frais ; - les mutuelles participent à l'exécution de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités pour autant qu'elles aient reçu dans ce but une autorisation de l'union nationale (loi du 6 août 1990, art. 3, al.1er,
2. a); elles doivent en conséquence veiller, lors de l'exécution de leur mission, au respect de la législation susvisée et de ses arrêtés d'exécution ; une mutualité qui effectue le paiement d'une note d'échéance doit s'assurer que la maison de repos remplisse bien toutes les conditions ouvrant le droit à l'intervention et ce, afin de ne pas effectuer de paiement indu. B. La partie intimée : UNMS Dans ses conclusions et conclusions additionnelles, l'UNMS objecte ce qui suit : - Les maisons de repos ne sont pas des assurés sociaux mais des prestataires de soin ; - Les paiements litigieux ont été faits par application des arrêtés royal et ministériel du 10 avril 1991 ; ces arrêtés ne font pas dépendre le remboursement des forfaits de soin de santé d'une autorisation préalable de l'INAMI ; la mutuelle était donc tenue d'effectuer les paiements sur base des factures produites régulièrement par la maison de repos ; - Si l'UNMS avait attendu jusqu'à la circulaire du 5 mai 1992 pour payer les forfaits afférents notamment au 2e trimestre de l'année 1991, la maison de repos aurait certainement assigné l'UNMS et le tribunal n'aurait pas manqué de condamner l'UNMS, car aucun texte n'exige une autorisation préalable de l'INAMI avant que l'UNMS n'honore les factures d'une maison de repos ; - Ceci est confirmé par la convention OA-MRPA du 11 novembre 1990, dont il résulte que les organismes assureurs devaient respecter un délai de paiement et payer des avances (art.4§4, et §5) ; en exigeant que l'UNMS attende le 5 mai 1992, l'INAMI expose l'UNMS au paiement d'intérêts moratoires ; - Cette convention n'a pas été abrogée par les arrêtés royal et ministériel du 10 avril 1991 ; la convention ne déroge pas au régime général de remboursement établi par le Roi ; elle prévoit notamment un remboursement anticipatif, en contrepartie les maisons de repos adhérentes s'engagent à respecter les tarifs prévus par la convention dans leur facturation aux personnes âgées qu'elles hébergent. - Cette convention n'est pas incompatible avec la réglementation de 1991 : le Roi fixe les conditions d'intervention en rapport avec la situation du bénéficiaire, le Ministre fixe l'étendue de l'intervention de l'assurance maladie invalidité, la convention modalise les conditions du paiement par les organismes assureurs. - la jurisprudence du Tribunal du travail de Bruxelles va dans ce sens ; - il est impensable d'attendre la communication des circulaires de l'INAMI pour procéder au paiement, ces circulaires étant intervenues un an après la première période de facturation ; une telle attente aurait mené la plupart des maisons de repos en faillite et les bénéficiaires seraient restés sans soin ; il ne peut être imputé à l'organisme assureur le délai mis par l'INAMI pour vérifier les forfaits pouvant être portés en compte par les maisons de repos ; - la résidence a facturé à tort les forfaits O, A, B et C alors qu'elle ne disposait du personnel infirmier que pour facturer les forfaits O et A ; c'est la raison à l'origine de l'indu ; - la circulaire du 5 mai 1992 est une circulaire collective reprenant plusieurs dizaines de maisons de repos ; le fait que le retard de cette circulaire serait dû à l'absence d'envoi du questionnaire ou à la nécessité d'examens complémentaires n'est qu'une pure affirmation, non établie ; le retard est celui que l'INAMI a connu dans la gestion du contrôle de la facturation des maisons de repos au cours des années 1991 et 1992 ; - la facturation à l'UNMS par les maisons de repos n'est soumise à aucune autorisation préalable : les maisons de repos doivent évaluer la facturation à laquelle elles ont droit en application des arrêtés royal et ministériel du 10 avril 1991 et la facturation est ensuite contrôlée par l'INAMI. VII. DISCUSSION ET POSITION DE LA COUR A. Objet de la contestation La contestation porte sur le droit de l'UNMS, partie intimée, d'être dispensée d'inscrire en frais d'administration les montants indûment versés à la maison de repos « home Edelweiss » au cours de la période du 1er avril 1991 au 31 mars 1992, et non récupérés suite à la faillite de celle-ci. Plus particulièrement, la contestation porte sur le droit de l'INAMI de refuser cette dispense au motif que l'UNMS aurait commis une faute, erreur, ou négligence en payant à cette maison de repos des forfaits supérieurs à ceux auxquels elle avait droit (AR du 3 juillet 1996, art. 327, al.2, a), tel qu'en vigueur au moment du litige). Les autres conditions de cette dispense ne sont pas contestées. Si dans sa requête d'appel, l'INAMI semblait soutenir que la convention