ECLI:BE:CTBRL:2008:ARR.20081106.23

id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet Cour du travail de Bruxelles Jugement/arrêt du 06 novembre 2008 No ECLI: ECLI:BE:CTBRL:2008:ARR.20081106.23 No Rôle: 49.928 Domaine juridique: Droit de la sécurité sociale Date d'introduction: 2009-10-08 Consultations: 125 - dernière vue 2026-07-02 18:15 Fiche Sans constituer des expertises judiciaires., les avis donnés par d'éminents médecins des yeux, le premier consulté par l 'INAMI avant la décision attaquée, le second chargé d'une expertise mais n'ayant pas respecté la contradiction) sont des avis de référence. Lorsque tous les éléments médicaux concordent pour dire qu'il n'existe pour la maladie de Stargardt, maladie des yeux, pas de traiternent dont l' efficacité soit scientifiquement reconnue, et qu'aucun élément ne permet d'affirmer que le traitement pour laquelle l'assuré social demande l'intervention du Fonds de solidarité présente une valeur scientifique ou une efficacité reconnue, l'intervention du Fonds n'est pas due. Thésaurus UTU: DROIT SOCIAL - SÉCURITÉ SOCIALE - Législation soins de santé - Généralités Mots libres: SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS SALARIES -ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - Assurance soins de santé et indemnités - Fonds de solidarité - Prestations de santé exceptionnelles. Bases légales: Loi - 14-07-1994 - 25,§2 - 38 Lien ELI No pub 1994071451 Note: Versé sous VII DN art. 25 § 2 des lois coordonnées le 14 juillet 1994. Texte de la décision Rep.N° COUR DU TRAVAIL DE BRUXELLES ARRET AUDIENCE PUBLIQUE DU 6 NOVEMBRE 2008 8e Chambre AMI salariés Not. Art. 580, 2e du C.J. Contradictoire (art. 747 §2 du C.J.) Définitif En cause de: D. , domiciliée à [xxx]; Appelante, comparaissant en personne. Contre: 1/ INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ, dont les bureaux sont établis à 1150 BRUXELLES, avenue de Tervueren, 211 ; Premier intimé, représenté par Maître Adant G., avocat à Bruxelles. 1/ UNION NATIONALE DES MUTUALITÉS LIBRES, dont les bureaux sont établis à 1150 BRUXELLES, rue Saint-Hubert, 19 ; Seconde intimée, faisant défaut.    Le présent arrêt est rendu en application de la législation suivante : Le Code judiciaire. La loi du 15 juin 1935 sur l'emploi des langues en matière judiciaire. La loi coordonnée le 14 juillet 1994 sur l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Le Tribunal du travail de Nivelles a rendu le jugement attaqué après un débat contradictoire, le 8 mai 2007. Le jugement a été notifié à Madame D. le 21 mai 2007. Madame D. a fait appel le 7 juin 2007. L'INAMI a déposé des conclusions le 28 novembre 2007, des conclusions additionnelles et de synthèse le 16 juin 2008 et un dossier le 25 septembre 2008. Madame D. a déposé des conclusions et un dossier le 7 avril 2008. Les parties ont plaidé à l'audience publique du 9 octobre 2008. Madame MOTQUIN, Substitut de l'Auditeur du travail de Bruxelles, déléguée à l'Auditorat général, a prononcé à la même audience un avis oral conforme auquel Madame D. à répliqué, l'I.N.A.M.I. renonçant à répliquer. La cause a été prise en délibéré à cette date. I. LA DÉCISION Par une décision du 11 juillet 1997 puis du 28 novembre 1997 de son collège des médecins-directeurs, décision communiquée par l'INAMI à l'UNML le 4 mars 1998 et par l'UNML à Madame D. ultérieurement, l'INAMI a décidé de : Refuser le remboursement du traitement d'injections journalières de RETROBULAR effectué à Salzburg (Autriche). L'INAMI estime en effet que ce traitement ne présente pas une efficacité scientifiquement reconnue. * Par la même décision, l'INAMI a aussi refusé de prendre en charge dans le cadre du Fonds spécial de solidarité un matériel de « basse vision ». Il s'agit en effet d'une prestation de soin remboursée conformément à la nomenclature des soins de santé. Madame D. a depuis obtenu le remboursement et il n'y a plus de contestation à ce sujet. II. LE JUGEMENT Par le jugement du 8 mai 2007, le Tribunal du travail rejette le recours de Madame D. et confirme la décision de l'INAMI. Ce jugement a été précédé des étapes suivantes : Le premier jugement du 14 mars 2000, qui confie une expertise au Prof. De Potter. Le rapport d'expertise du Prof. De Potter, déposé le 3 septembre 2001. Le deuxième jugement du 8 octobre 2002, qui écarte l'expertise du Prof. De Potter pour défaut de respect du contradictoire, et charge de l'expertise le Dr Hermia. Le rapport d'expertise du Dr Hermia, déposé le 30 octobre 2003. Le troisième jugement, du 29 juin 2004, qui ordonne l'audition du Dr Hermia. Le procès-verbal d'audition du Dr Hermia, du 25 janvier 2005. III. L'APPEL Madame D. fait appel. Elle demande de réformer la décision de l'INAMI et de : Dire que l'INAMI et l'UNML doivent lui rembourser les frais de traitement ainsi que de voyage et de séjour, de 1996 à 2006, suivant le montant à déterminer par l'INAMI. A titre subsidiaire, dire que l'INAMI et l'UNML doivent lui rembourser 5.988,92 EUR provisionnels de frais de voyage et de séjour. A titre infiniment subsidiaire, ordonner une nouvelle expertise. L'INAMI demande de confirmer le jugement. L'UNML ne prend pas position. Elle ne dépose pas de conclusions et elle ne comparait pas. * Introduit dans les formes et délais légaux, l'appel de Madame D. est recevable. IV. LES FAITS Madame D., née le 31 mai 1972, souffre de la maladie de Stargardt. Il s'agit d'une maladie des yeux, une dégénérescence maculaire juvénile. A partir de l'âge de 10 ans, Madame D. s'est vue prescrire des lunettes qu'elle ne mettait pas. A l'âge de 12 ans elle s'est aperçue qu'elle ne voyait plus bien au tableau et ne distinguait pas si on écrivait en rouge ou en vert, elle avait une acuité visuelle de 8 à 9/10, que des lunettes ne corrigeaient pas. Les difficultés visuelles ont nettement augmenté à partir de ses 18 ans, entre 1990 et 1993. En mai 1993 l'acuité visuelle était de 6 à 7/10 avec correction optique. A l'âge de 21 ans, le diagnostic de maladie de Stargardt a été posé. Le Dr Cordonnier, chef de clinique adjoint à l'unité de neuro-ophtalmologie à l'Hôpital Erasme qui a posé le diagnostic, a énoncé qu'il n'y a aucun traitement pour la maladie. En septembre 1993, Madame D. a commencé à travailler dans le marketing. Son acuité visuelle s'est progressivement dégradée, passant de 5 à 6/10 (œil droit) et 6 à 7/10 (œil gauche) en novembre 1994 à 1/10 (œil droit) et 2/10 (œil gauche) en avril 1996. Au 1er avril 1996, Madame D. a commencé à travailler chez Johnson et Johnson à 1130 Evere. En juin 1996, elle a subi la première cure d'un traitement du Dr Stiegler à la Clinique privée de l'œil à Vigaun-Salzburg (Autriche). Le Dr Stiegler a proposé ce traitement en vue de stabiliser la maladie, mais pas de la guérir. Le 2 octobre 1996, l'UNML a introduit auprès de l'INAMI une demande de prise en charge des frais du traitement et des déplacements, avec un avis favorable. Le 18 mars 1997, (le Collège des médecins-directeur

1. de)l'INAMI a interrogé le Dr Zanen, chef du service d'ophtalmologie de l'Hôpital Erasme, sur la justification scientifique du traitement. Dans un rapport du 1er mars 1997, le Dr Zanen a énoncé que le traitement ne présente aucune efficacité scientifiquement reconnue. A la suite de cet avis, (le Collège des médecins-directeur
2. de)l'INAMI a refusé l'intervention, parce que le traitement ne présente selon lui pas d'efficacité scientifiquement reconnue. Depuis 1996, Madame D. a suivi le traitement tous les deux ans environ. L'expert judiciaire Hermia constate, que globalement et objectivement la vision s'est stabilisée depuis le mois d'avril 1996 et surtout depuis août 1999. Dès la fin du traitement de 1996, et après chaque traitement depuis lors, Madame D. a constaté une amélioration de ses performances à la lecture. Madame D. travaille toujours chez Johnson & Johnson. L'expert judiciaire Hermia rapporte que, d'après différents recherches dans la littérature médicale, il n'existe pas de traitement efficace de la maladie de Stargardt. V. DISCUSSION 1. Suivant l'article 25 §2 de la loi cordonnée le 14 juillet 1994 sur l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, dans sa version applicable en 1996, (le Collège des médecins directeurs
3. de)l'INAMI accorde à charge d'un Fonds de solidarité, des interventions aux bénéficiaires dans le coût des prestations de santé exceptionnelles en Belgique qui ne figurent pas dans la nomenclature des soins de santé, y compris les produits pharmaceutiques, à condition notamment « de présenter une valeur scientifique et une efficacité largement reconnue par les instances médicales faisant autorité ». Les autres conditions portent notamment sur le coût du traitement, la rareté de l'affection, le caractère absolu de l'indication médicale, et le fait que le traitement a dépassé le stade expérimental. Suivant l'article 25 §4, « par dérogation au §2 », (le Collège des médecins directeurs
4. de)l'INAMI peut décider, « dans des cas dignes d'intérêt », que (le Fonds spécial de solidarité
5. de)l'INAMI peut prendre en charge la quote-part personnelle du bénéficiaire pour des prestations de santé dispensées à l'étranger, ainsi que les frais de voyage et de séjour du bénéficiaire et le cas échéant de la personne qui l'accompagne. Comme l'expose le Tribunal du travail dans son jugement du 14 mars 2000, les termes « par dérogation au §2 » indiquent que, en ce qui concerne les prestations à l'étranger visées au §4, toutes les conditions du §2 ne doivent pas nécessairement être remplies. Le cas doit toutefois être « digne d'intérêt ». Même si cette notion permet une appréciation large et très diversifiée, elle suppose, au moins, que la prestation de soin présente une valeur scientifique et une efficacité reconnue. 2. Le Prof. Zanen, chef du service d'ophtalmologie à l'Hôpital Erasme, a considéré que le traitement appliqué à Madame D. n'a plus de justification scientifique à l'heure actuelle. Le Prof. De Potter, chef du service d'ophtalmologie aux Cliniques universitaires St-Luc, a rapporté notamment qu'aucun élément objectif n'infirme ni ne confirme l'effet bénéfique possible du traitement, la littérature ne mentionnant en aucun cas l'effet statistiquement bénéfique et objectif du traitement. L'expert judiciaire Hermia ne considère pas que le traitement a eu une influence déterminante dans l'évolution de la maladie, et dit qu'il n'a certainement pas amélioré les fonctions visuelles de Madame D.. Il n'y a selon lui pas d'élément objectif résultant de l'examen clinique permettant d'affirmer que la stabilisation de la maladie est due à l'effet d'une thérapeutique et non d'une évolution normale de la maladie. Les avis des Prof. Zanen et De Potter ne sont pas des expertises judiciaires (le Dr Zanen n'a pas été chargé d'une expertise, le Prof. De Potter a rendu son avis sans respecter les règles du débat contradictoire). Ce sont néanmoins des avis de référence, d'éminents médecins des yeux. En tout cas, l'information fournie par le Prof. De Potter sur la littérature médicale doit être retenue. Le Dr Hermia la confirme en effet à l'issue d'une discussion contradictoire. De manière générale, aucun élément du dossier, notamment aucun rapport médical, ne mentionne d'élément dans la littérature en faveur d'un effet statistiquement bénéfique et objectif de la thérapie. 3. De manière générale tous les éléments médicaux concordent pour dire qu'il n'existe pas de traitement de la maladie de Stargardt, dont l'efficacité soit scientifiquement reconnue (la littérature médicale, les avis des deux médecins de référence Zanen et De Potter, l'expertise judiciaire, l'avis de Dr Cordonnier, chef de clinique adjoint à l'unité de neuro-ophtalmologie à l'Hôpital Erasme). Le dossier ne contient aucun élément qui permette d'affirmer que le traitement présente une valeur scientifique ou une efficacité (pas même largement, ni par les instances médicales faisant autorité) reconnue. Pour ce motif, l'INAMI ne peut pas intervenir dans le remboursement des traitements, ni des frais de voyage et de séjour. 4. Pour le surplus, l'expert Hermia a rendu son avis après un examen approfondi, et il a répondu à toutes les objections soulevées. En particulier : Le fait qu'il ait précisé voire modifié son avis à la suite d'observations sur son avis préliminaire n'affecte pas la qualité de l'expertise. C'est précisément pour permettre ces questions, précisions et modifications que l'avis préliminaire doit être soumis à un débat contradictoire. L'expert a pu retenir pour fonder son avis, parmi d'autres éléments, l'absence d'un examen médical qui traduit l'absence de soupçon de la maladie dans le chef de l'ophtalmologue traitant. L'expert a pu donner valablement son avis sur la base de l'ensemble des éléments qu'il analyse, en choisissant de ne pas faire procéder à un test génétique très incertain (résultat dans 50% des cas seulement). Les opinions médicales divergentes, sur certains des éléments énoncés par l'expert (notamment, le fait que l'assurance maladie autrichienne rembourserait certains éléments du traitement), n'affectent pas la qualité de l'expertise. C'est précisément parce qu'il existe des avis médicaux sérieux et pourtant différents, que des expertises médicales sont nécessaires. 5. En conclusion, l'INAMI ne doit pas rembourser les traitements. Le jugement, et par conséquent la décision de l'INAMI, seront confirmés. POUR CES MOTIFS, LA COUR DU TRAVAIL, Statuant après un débat contradictoire, Dit l'appel de Madame D. recevable mais non fondé. Confirme le jugement du 8 mai 2007 du Tribunal du travail de Nivelles, en toutes ses dispositions. Met à charge de l'I.N.A.M.I. ses propres dépens d'appel, ainsi que la moitié de ceux de Madame D. qui ne sont pas liquidés. Met à charge de l'U.N.M.L. ses propres dépens d'appel, ainsi que la moitié de ceux de Madame D. qui ne sont pas liquidés. * * * Ainsi arrêté par : . M. DELANGE Conseiller . F. HEINDRYCKX Conseiller social au titre d'employeur . P. PALSTERMAN Conseiller social au titre de travailleur ouvrier et assisté de B. CRASSET Greffier adjoint B. CRASSET F. HEINDRYCKX P. PALSTERMAN M. DELANGE * * * et prononcé à l'audience publique de la 8e chambre de la Cour du travail de Bruxelles, le six novembre deux mille huit, par : M. DELANGE Conseiller et assisté de B. CRASSET Greffier adjoint B. CRASSET M. DELANGE Document PDF ECLI:BE:CTBRL:2008:ARR.20081106.23 Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet <div