id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet Cour du travail de Bruxelles Jugement/arrêt du 04 juin 2009 No ECLI: ECLI:BE:CTBRL:2009:ARR.20090604.14 No Rôle: 48.270 Domaine juridique: Droit de la sécurité sociale Date d'introduction: 2009-08-12 Consultations: 133 - dernière vue 2026-07-02 19:54 Fiche En Belgique le Roi dispose d'une liberté d'appréciation pour fixer la nomenclature des pathologies lourdes donnant droit au taux réduit d'intervention personnelle dans les prestations de kinésithérapie; dans cette appréciation, il doit tenir compte de l'objectif de la mesure (prise en charge du coût en cas de pathologie lourde) et de l'équilibre financier du régime. Mais la portée du principe d'égalité ne peut être méconnue au seul motif de l'équilibre financier, en traitant différemment des catégories comparables de bénéficiaires sans justification raisonnable. En particulier, eu égard à l'objectif de la mesure prise par l'article 7 précité, et à ses effets, les seules raisons budgétaires ne peuvent pas justifier une différence de traitement entre une personne atteinte d'une pathologie lourde reprise dans la nomenclature, et une personne atteinte d'une maladie rare: c'est-à-dire d'une maladie qui, par définition, touche peu de personnes et ne peut donc pas raisonnablement avoir pour conséquence de mettre en péril l'équilibre financier de l'INAMI. Pour autant qu'elles répondent aux autres conditions d'accès au remboursement, les personnes souffrant d'une maladie rare, d'une gravité comparable à celle d'une pathologie lourde reprise dans la nomenclature, doivent pouvoir bénéficier de la mesure prévue par 1' article précité, même si cette maladie n'est pas reprise dans la nomenclature de l'INAMI. Thésaurus UTU: DROIT SOCIAL - SÉCURITÉ SOCIALE - Législation soins de santé - Assurance soins de santé - Prestations de santé Mots libres: SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS SALARIES - ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - Demande d'accord de remboursement majoré pour un traitement de kinésithérapie, prévu par la réglementation L'INAMI sur les pathologies lourdes - Maladie rare non reprise dans la liste des pathologies lourdes discrimination. Bases légales: Loi - 14-07-1994 - 35 - 38 Lien ELI No pub 1994071451 Arrêté Royal - 23-03-1982 - 7,al.3,
- c)- ZZ Lien DB Justel 19820323-ZZ Note: Versé sous VII DN art. 35 (A.R. du 23/03/1982, art. 7, al. 3, c). Texte de la décision Rep.N°2011/ COUR DU TRAVAIL DE BRUXELLES ARRET AUDIENCE PUBLIQUE DU 10 NOVEMBRE 2011 8ème Chambre SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS SALARIES - assurance-maladie-invalidité Notification ; article 580, 2° C.J. Arrêt contradictoire et définitif En cause de: L'Institut National de l'Assurance Maladie-Invalidité, dont le siège social est établi à 1150 BRUXELLES, Avenue de Tervueren, 211, partie appelante, représentée par Maître Stéphanie GAMA FERNANDES CALDAS loco Maître DEGREZ Emmanuel, avocat, Contre : 1. Madame L. Th., première partie intimée, représentée par Maître SARLI Coralie, avocat, 2. L'Alliance National des Mutualités Chrétiennes, dont le siège social est établi à 1031 BRUXELLES, Chaussée de Haecht, 579/40, seconde partie intimée, qui n'est pas représentée, La Cour du travail, après en avoir délibéré, rend l'arrêt suivant: Vu produites en forme régulière les pièces de la procédure légalement requises; Vu : - le Code judiciaire, - la loi du 15 juin 1935 sur l'emploi des langues en matière judiciaire, - la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, - l'arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l'intervention personnelle des bénéficiaires ou de l'intervention de l'assurance soins de santé dans les honoraires pour certaines prestations ; Vu les pièces du dossier de procédure, en particulier : - copie conforme de l'arrêt de la cour de céans, du 4 juin 2009, désignant à titre d'expert, le Docteur J.-M. Beguin, - les préliminaires du rapport d'expertise déposées au greffe de la cour le 10 octobre 2009, et les conclusions déposées le 12 décembre 2009, - les conclusions après expertise déposées par les parties, - l'ordonnance du 12 janvier 2010 taxant à 452, 09 euro les frais et honoraires de l'expert, La cause a été plaidée, ab initio dans le cadre de la réouverture des débats, à l'audience publique du 29 septembre 2011 devant un siège autrement composé. Entendu les conseils de l'INAMI et de Madame L. en leurs dires, l'ANMC, qui n'a pas conclu, ne comparaît pas. Monsieur M. PALUMBO, Avocat général, a donné son avis oralement. Il n'y a pas eu de répliques à cet avis. I. Contestation et demandes des parties 1. L'INAMI a formé appel principal du jugement intervenu le 22 décembre 2005. La cour se réfère, pour l'exposé des faits et des antécédents du litige, à l'arrêt du 4 juin 2009. Le jugement dont appel : « annule la décision du médecin conseil de la mutualité Saint Michel du 12 novembre 2003 confirmée par celle du Collège des médecins-directeurs de l'I.N.A.M.I. du 24 mars 2004 ; Dit pour droit que Madame T. L. a droit à l'intervention de l'assurances soin de santé dans le traitement de kinésithérapie suivi pour les soins des pathologies dont elle souffre (dont la maladie de Darier), telle que prévue par l'article 7, alinéa 3, c), de l'arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l'intervention personnelle du bénéficiaire ou de l'assurance soins de santé pour certaines prestations et ce, à compter de la date de l'introductions de la demande de renouvellement ; Déclare le jugement exécutoire nonobstant tout recours ; Condamne l'A.N.M.C. aux dépens, liquidés à 104,86 euro dans le chef de Madame T. L. ». 2. L'I.N.A.M.I. a formé appel du jugement « en ce qu'il annule une décision du Collège des médecins directeurs de l'I.N.A.M.I. du 24 mars 2004 ». Dans un courrier reçu au greffe de la cour le 22 février 2006, l'A.N.M.C. signale « constater que la décision contestée a été prise par un des services spéciaux de l'I.N.A.M.I.. C'est pourquoi, nous souhaitons faire défaut et nous référons à la sagesse de la cour » ; elle demande toutefois que les frais du litige soient mis à charge de « la partie qui a pris la décision contestée, en l'occurrence l'I.N.A.M.I. ». Tout en demandant de confirmer le jugement, Madame L. demande de « condamner l'A.N.M.C. à lui payer la somme de 6000 euro à titre de dommages et intérêts résultant de la non exécution par la mutuelle de la décision du 22 décembre 2005, entre le 22 décembre 2005 et le 30 juin 2006 » 3. Par l'arrêt du 4 juin 2009, la cour du travail : « Dit l'appel de l'I.N.A.M.I. recevable, Le dit dès à présent fondé dans la mesure suivante : Réforme le jugement en ce qu'il annule la décision du médecin conseil de la mutualité Saint Michel du 12 novembre 2003 confirmée par celle du Collège des médecins-directeurs de l'I.N.A.M.I. du 24 mars 2004 ; Statuant à nouveau dans cette seule mesure : o rejette le recours originaire en ce qu'il vise à l'annulation de l'avis du Collège des médecins directeurs ; o confirme le jugement en ce qu'il annule la décision du médecin conseil de la mutualité Saint Michel du 12 novembre 2003. Ordonne à l'A.N.M.C. de déposer au greffe et de communiquer aux autres parties, au plus tard à la date fixée ci-après pour la réunion d'installation de l'expert, les décisions du médecin conseil (autorisations et refus) prises par elle (son médecin conseil) à l'égard de Madame T. L., par application de l'article 7 de l'arrêté royal du 23 mars 1982, depuis l'année 2000 jusqu'à ce jour, ainsi que les éléments du dossier administratif justifiant ces décisions ; Avant de statuer plus avant, désigne en qualité d'expert le Docteur Jean-Marie Beghin (...) ; L'expert aura pour mission, en tenant notamment compte du dysfonctionnement articulaire et du bilan fonctionnel dont Madame T. L. fait état, de : 1) dire si, à son avis, les pathologies dont souffre Madame T. L. suite à la maladie de Darier, ou au moins l'une d'entre elles, sont une pathologie lourde visée à l'article 7, alinéa 3,
- c)de l'arrêté royal du 23 mars 1982 (AR portant fixation de l'intervention personnelle des bénéficiaires ou de l'intervention de l'assurance soins de santé dans les honoraires pour certaines prestations) ; 2) dans la négative, dire si, à son avis, la maladie génétique rare dont Madame T. L. souffre (maladie de Darier) est une pathologie d'une gravité comparable à celles reprises dans la nomenclature et si, compte tenu du bilan fonctionnel qu'elle invoque, les prestations de kinésithérapie lui sont aussi indispensables que pour d'autres pathologies figurant dans la nomenclature (en particulier par rapport au dysfonctionnement articulaire). 4. Après dépôt du rapport d'expertise, les demandes des parties, aujourd'hui, sont les suivantes : - Madame L. demande de : o Entériner les conclusions de l'expert au vu du bilan fonctionnel lié à l'atteinte de la maladie de Darier : « Si les séances de kinésithérapie apparaissent aussi indispensables que pour la pathologies des brûlures, reprise au point 4 de la liste E, elles doivent l'être de manière régulière et ininterrompue et non uniquement dans la phase évolutive, vu leur action curative mais également préventive. Elles se doivent d'être régulières et réparties harmonieusement dans le temps, et comme l'a spécifié le Dr Lejeune comprendre des mobilisations, au cours de prestations de 30 à 45 minutes à raison de 3 séances par semaine à défaut d'être inutiles. » o Dire pour droit qu'en conséquence Madame L. a droit à l'intervention majorée de l'assurance soins de santé dans le traitement de kinésithérapie telle que prévue par l'arrêté royal du 23 mars 1982, o condamner l'ANMC à lui payer la somme de 6000 euro à titre de dommages et intérêts pour défense dilatoire et pour le dommage résultant de la non exécution par la mutuelle de la décision du 22 décembre 2005, entre le 22 décembre 2005 et le 30 juin 2006, o Condamner la partie appelante et la deuxième intimée, solidairement, et l'une à défaut de l'autre, aux entiers dépens de la procédure d'appel, o Fixer l'indemnité de procédure d'appel à la somme de 331,50 euro . - l'INAMI demande d'entériner les conclusions du rapport d'expertise et, par conséquent : o mettre à néant le jugement dont appel et lui adjuger le bénéficie des conclusions qu'il a prises devant le premier juge et dont le dispositif contenait que l'INAMI soit mis hors cause et que le recours originaire soit déclaré recevable mais non fondé, o débouter l'intimée des fins de sa demande, o condamner la deuxième intimée aux dépens de l'appel. - l'ANMC n'a pas déposé de conclusions en appel. II. Discussion A. Quant à l'appel principal (INAMI) 1. La contestation est née suite à un refus de renouvellement d'une autorisation de prise en charge, dans le cadre de l'intervention majorée, de frais de kinésithérapie lors de la demande formulée par Madame L. en septembre 2003 (prolongation). L'intervention majorée a été refusée au motif que la situation décrite par les médecins de Madame L. ne répondait pas aux dispositions de l'article 7, c, de l'arrêté royal du 23 mars 1982 et que, dès lors, la demande de dérogation dans le cadre de pathologies lourdes pour soins de kinésithérapie ne pouvait pas être accordée (voir le détail des faits : arrêt du 4 juin 2009). Il y a eu, en définitive, interruption de l'intervention majorée au cours de la période allant de septembre 2003 à octobre 2006. L'ANMC a pris une décision favorable à Madame L. pour la période ultérieure (décision du 30 mars 2007, portant sur la période du 1/10/2006 au 30/9/2009). La Cour n'est pas saisie d'un litige suite à la demande de prolongation (période de trois ans prenant fin en octobre 2006). 2. Cette contestation se situe dans le contexte où Madame L. souffre de la maladie de Darier, non reprise dans la nomenclature. L'arrêt du 4 juin 2009 examine notamment l'incidence éventuelle d'une maladie rare sur le caractère limitatif de la nomenclature. La maladie de Darier est une maladie rare, ce qui a déterminé la cour à recourir à l'avis d'un expert et à lui confier la mission précisée ci-avant. Madame L. et l'INAMI se réfèrent tous deux aux conclusions du rapport pour fonder leurs thèses divergentes. 3. La cour a estimé nécessaire de confier à l'expert l'examen de la situation médicale de Madame L. afin de vérifier si cette situation est comparable à celle d'une personne souffrant d'une pathologie lourde, reprise dans la nomenclature, en particulier un dysfonctionnement articulaire, tout en laissant ouverte la possibilité de vérifier au préalable si la pathologie dont souffre Madame L. entre ou non dans la nomenclature. L'expert dans un avis circonstancié, après avoir examiné les pathologies dont souffre Madame L. conclut que (rapport définitif, p.24) : - aucune de ces affections ne constitue une pathologie lourde visée à l'article 7, alinéa 3,
- c)de l'arrêté royal du 23 mars 1982 dont la liste est reprise dans l'annexe 14 et/ou 31 ; - la maladie de Darier (affection cutanée) n'est comparable à aucune pathologie de la liste des pathologies lourdes. En ce sens, l'INAMI constate à bon droit que l'expert répond négativement aux questions de la cour. Toutefois, la cour a interrogé l'expert sur la base des informations médicales dont elle disposait ; le fait que la pathologie articulaire dont souffre Madame L. ne correspond pas au dysfonctionnement articulaire prévu par la nomenclature n'empêche pas de donner, en droit, ses effets, aux constatations résultant du rapport d'expertise. Or, compte tenu du bilan fonctionnel de Madame L., l'expert estime que les prestations de kinésithérapie lui sont aussi indispensables que pour d'autres pathologies figurant dans la nomenclature, à savoir la pathologie des brûlures, c'est-à-dire pour un motif médical autre que celui (dysfonctionnement articulaire) envisagé par l'arrêt du 4 juin 2009. Il expose que Madame L. est atteinte de rétractions tissulaires qui, de manière indirecte, ont tendance à limiter les amplitudes articulaires ; dans le cas de Madame L., ces rétractions se présentent d'une manière similaire à celle rencontrée chez les victimes de brûlures étendues et plus particulièrement au niveau des membres inférieurs, avec la différence que l'affection dont souffre Madame L. évolue, tandis que les brûlures, une fois cicatrisées, n'ont plus tendance à évoluer. Il conclut que, si les séances de kinésithérapie apparaissent aussi indispensables que pour la pathologie des brûlures, reprise au point 4 de la liste E, elles doivent l'être de manière régulière et ininterrompue, et non uniquement dans la phase évolutive, vu leur action curative mais également préventive. 4. De la sorte, les éléments médicaux dont dispose la Cour, établissent, avec l'éclairage du rapport d'expertise, que : - la maladie de Darier, dont souffre Madame L., est une maladie rare, à caractère cutané, sans traitement curatif ; - il n'existe pas de maladie comparable à la maladie de Darier dans la liste des pathologies lourdes (liste E) telle qu'adaptée à partir du 6 juin 2003 ; - Madame L. souffre de lésions cutanées étendues liées à la maladie de Darier ; - la situation particulière de Madame L., en lien avec la maladie rare dont elle souffre, est comparable, en raison du stade des atteintes cutanées, à celle des victimes de brûlures étendues ; - les victimes de brûlures étendues bénéficient de l'intervention majorée pour les prestations de kinésithérapie pendant la phase évolutive (liste E, point 4) ; - à la différence des brûlures, les affections cutanées de Madame L. continent à évoluer ; vu le caractère curatif et préventif des séances de kinésithérapie nécessaires dans le cas de Madame L., les prestations de kinésithérapie sont indispensables de manière régulière et ininterrompue ; - Madame L. répond aux autres conditions d'accès au remboursement. Dans ces circonstances, Madame L. a droit à l'intervention majorée pour les prestations de kinésithérapie sollicitées par sa demande de septembre 2003. En juger autrement aurait pour effet que deux catégories de personnes qui souffrent toutes deux d'une pathologie grave et qui présentent un bilan fonctionnel lourd comparable sont traitées différemment : d'une part, celles dont la pathologie est reprise dans la nomenclature de l'I.N.A.M.I. - elles peuvent bénéficier de l'intervention majorée- et d'autre part, celles dont la pathologie rare n'est pas reprise dans cette nomenclature - elles ne peuvent pas en bénéficier. Cette différence de traitement entre deux catégories de personnes comparables n'est pas raisonnablement justifiée compte tenu de l'objectif de l'article 7 de l'arrêté royal du 23 mars 1982 et de ses effets. La cour se réfère sur ce point au raisonnement tenu dans son arrêt du 4 juin 2009. Au surplus, un syndrome fibromyalgique secondaire, déjà évoqué en 2003, est établi depuis juin 2005, ce qui permet également d'envisager l'intervention majorée (nomenclature, liste F, pathologies chroniques). 5. L'arrêt du 4 juin 2009 a déclaré l'appel de l'INAMI partiellement fondé. Il doit être déclaré non fondé pour le surplus : Madame L. a droit à l'intervention majorée pour les prestations de kinésithérapie suite à sa demande de renouvellement introduite en septembre 2003 et telle est la décision du tribunal (cf. dispositif du jugement). Le tribunal n'a pas condamné l'INAMI au paiement de prestations ou d'intérêts, et Madame L. ne le sollicite pas en appel. 6. B. Quant à la demande de dommages et intérêts (Madame L.) 7. A l'égard de l'ANMC, Madame L. réclame des dommages et intérêts pour défense dilatoire et pour le dommage résultant de la non exécution par la mutuelle de la décision du 22 décembre 2005, entre le 22 décembre 2005 et le 30 juin 2006. Il s'agit d'une demande nouvelle en appel. L'ANMC n'a pas conclu. 8. Il est exact que l'ANMC fait défaut tout au long de la procédure. Le recours originaire porte sur la décision de refus de novembre 2003, émanant de la mutuelle. La mutuelle a ensuite été confortée dans cette position par l'avis du Collège des médecins directeurs de l'INAMI, en mars 2004. La décision de refus ne correspond pas à un comportement abusif de la mutuelle et il ne dépendait pas (uniquement) de la mutuelle de prendre une autre décision. L'absence ensuite de la mutuelle à la procédure correspond à une position neutre entre celle de l'INAMI et celle de son affilié : le simple défaut au cours d'une procédure dont l'ANMC n'est pas l'initiateur ne constitue pas en soi un comportement fautif. Par ailleurs, la mutuelle a exécuté le jugement, dès le 7 juin 2006, suite à la mise en demeure du 22 mai. Ce faisant, la mutuelle, qui semble certes avoir hésité à exécuter le jugement au moment où l'INAMI a formé appel, n'a pas eu un comportement s'écartant du comportement normalement prudent et diligent attendu d'un organisme de paiement de prestations de sécurité sociale dans les mêmes circonstances. D'autre part, la durée de la procédure est liée à la difficulté de vérifier l'incidence d'une maladie rare et des pathologies entraînées par cette maladie, au regard de la nomenclature. Le comportement de la mutuelle, s'il n'a pas éclairé la cour concernant la base légale des interventions majorées antérieures à la période litigieuse, n'a pas eu pour effet d'allonger la durée de la procédure portant sur les interventions majorées depuis la demande de septembre 2003. En outre, sans attendre l'issue de la procédure en appel, la mutuelle a pris des décisions favorables à l'intéressée lorsque celle-ci a demandé la prolongation de l'intervention majorée. Il y a lieu de rappeler que l'intervention est accordée pour une durée maximale, et celle-ci était échue en octobre 2006. Si donc la Cour comprend combien cette procédure, et sa durée, ont pu constituer un poids moral pour Madame L., ni le défaut de la mutuelle au cours de la procédure, ni l'hésitation temporaire à exécuter le jugement, ni la suspension de l'intervention en octobre 2006, ne justifient, dans les circonstances de l'espèce, la demande de dommages et intérêts formée en appel. Cette demande n'est pas fondée. C. Dépens 9. Les dépens de première instance ont été liquidés par le premier juge. Madame L. réclame la somme de 331,50 euro , ce qui correspond à l'indemnité maximale pour un litige de plus de 2500 euro . Madame L. ne justifie pas ce montant. Dans le cadre de l'instance qui oppose Madame L. à l'INAMI, l'indemnité de procédure de Madame L. est de 132,86 euro (indemnité de base, demande non évaluable en argent). La demande distincte de Madame L. à l'égard de l'ANMC relève d'une indemnité de procédure distincte, à savoir 320,05 euro ; les dépens de cette demande sont à charge de l'ANMC (code judiciaire, art. 1017, al. 2). Par ces motifs, La cour, Après une mise en état contradictoire à l'égard de toutes les parties, Statuant dans le cadre de la réouverture des débats ordonnée par l'arrêt du 4 juin 2009, I. Dit l'appel de l'INAMI non fondé, sauf dans la mesure déclarée fondée par l'arrêt précité, Met à charge de l'INAMI les dépens de cet appel, liquidés à la somme de 132,86 euro pour Madame L., ainsi que les frais et honoraires de l'expert, Constate que les frais et honoraires de l'expert on été taxés par l'ordonnance du 12 janvier 2010. Délaisse à l'INAMI ses propres dépens. II. Dit non fondée la demande de Madame L. de condamner l'ANMC à des dommages et intérêts, Met à charge de l'ANMC les dépens de cette demande liquidée pour Madame L. à 320,05 euro d'indemnité de procédure. Délaisse à l'ANMC ses propres dépens. Ainsi arrêté par : A. SEVRAIN Conseiller J.-Chr. VANDERHAEGEN Conseiller social au titre d'employeur P. PALSTERMAN Conseiller social au titre de travailleur ouvrier assistés de R. BOUDENS Greffier délégué R. BOUDENS P. PALSTERMAN J.-Chr. VANDERHAEGEN A. SEVRAIN L'arrêt est prononcé à l'audience publique de la 8e chambre de la Cour du travail de Bruxelles, le DIX NOVEMBRE DEUX MILLE ONZE, où étaient présents : A. SEVRAIN Conseiller R. BOUDENS Greffier délégué R. BOUDENS A. SEVRAIN Document PDF ECLI:BE:CTBRL:2009:ARR.20090604.14 Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet <div