id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet Cour du travail de Bruxelles Jugement/arrêt du 25 novembre 2010 No ECLI: ECLI:BE:CTBRL:2010:ARR.20101125.4 No Rôle: 2005/AB/46286 Domaine juridique: Autres Date d'introduction: 2011-01-04 Consultations: 124 - dernière vue 2026-07-01 14:10 Fiche Si une prestation n'est pas exceptionnelle du seul fait qu'elle n'est pas remboursée ou qu'elle concerne une affection rare, elle peut présenter le caractère exceptionnel légalement requis lorsqu'elle est fournie dans une situation exceptionnelle. Il est exceptionnel que les antalgiques « classiques » y compris ceux à base de morphine, soient sans efficacité dans le traitement des douleurs chroniques. Une affection qui touche moins d'une personne sur 100.000 est indiscutablement une affection rare. De ce que la prestation doit avoir un caractère absolu sur le plan médico-social, il ne découle pas que la prestation doit nécessairement avoir une visée thérapeutique. Lorsqu'il n'existe aucun autre traitement efficace de la douleur, que celle qui est décrite par l'expert comme l'une des plus intenses qui soient et que l'inefficacité des autres traitements symptomatiques « entraîne de graves répercussions socio-familiales et des troubles psychologiques de type dépressif », la prestation présente un caractère absolu même si elle agit sur un symptôme de l'affection et non sur l'affection proprement dite. Thésaurus UTU: DROIT SOCIAL - SÉCURITÉ SOCIALE - Législation soins de santé - Assurance soins de santé - Remboursement médicaments Mots libres: SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS SALARIES - ASSURANCE MALADIE INVALIDITE - Fonds spécial de solidarité - intervention - conditions - affection rare - prestation exceptionnelle - indication présentant un caractère absolu sur le plan médical - traitement par Neurotin Bases légales: Loi - 14-07-1994 - 25 - 38 Lien ELI No pub 1994071451 Texte de la décision Rep.N° COUR DU TRAVAIL DE BRUXELLES ARRET AUDIENCE PUBLIQUE DU 25 NOVEMBRE 2010 8e Chambre AMI salariés Not. Art. 580, 2e du C.J. Contradictoire Définitif En cause de: INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ, dont les bureaux sont établis à 1150 BRUXELLES, avenue de Tervueren, 211 ; Appelant, représenté par Me Boccart L., avocat à Bruxelles. Contre: 1) L. S., Premier intimé, représenté par Me Sluse N., avocat à Bruxelles. 2) UNION NATIONALE DES MUTUALITÉS LIBÉRALES, dont les bureaux sont établis à 1050 BRUXELLES, rue de Livourne, 25 ; Seconde intimée, représentée par Me Tilquin L., avocat à Nivelles. La Cour, après en avoir délibéré, rend l'arrêt suivant : Vu la loi du 15 juin 1935 sur l'emploi des langues en matière judiciaire, notamment l'article 24, Vu le jugement du 24 décembre 2004, notifié le 29 décembre 2004, Vu la requête d'appel du 27 janvier 2005, Vu les conclusions des parties, Vu la fixation à l'audience du 28 octobre 2010, Entendu à l'audience du 28 octobre 2010, les conseils des parties, Entendu Madame G. COLOT, Substitut général, en son avis oral auquel il a été répliqué par le Conseil de l'INAMI, * * * I. LES FAITS et ANTECEDENTS DU LITIGE
- Monsieur L. qui est né le 30 septembre 1943 souffre d'une atteinte neurologique droite motrice et sensitive. Un diagnostic de syringomyélie a été posé et Monsieur L. a été opéré en mai
- Les dysesthésies invalidantes sont traitées au moyen du NEUROTIN qui n'est pas remboursé dans cette indication.
- Monsieur L. a introduit, par l'intermédiaire de son organisme assureur, une demande d'intervention du Fonds spécial de solidarité. En date du 17 février 2002, le Collège des médecins-directeurs a refusé la demande d'intervention. La décision notifiée à l'organisme assureur précise que l'intervention a été refusée car « il ne s'agit pas d'une prestation de santé exceptionnelle », vu que « le traitement ne répond pas à une indication présentant pour le bénéficiaire un caractère absolu sur le plan médico-social et qu'il ne s'agit pas d'une affection rare ». Le 17 octobre 2002, l'organisme assureur a porté la décision à la connaissance de Monsieur L. .
- Monsieur L. a introduit un recours devant le Tribunal du travail de Nivelles, section de Wavre, qui a désigné le Docteur M. en qualité d'expert. L'expert a déposé un rapport concluant que « Monsieur L. est atteint d'une maladie rare et le traitement par NEUROTIN répond à une indication présentant pour le bénéficiaire un caractère absolu sur le plan médico-social ». Ce rapport précise, en ce qui concerne la rareté de l'affection, qu'elle présente une prévalence estimée à 0,9/100.000 habitants selon 2 études effectuées au Japon et en Espagne. Il précise aussi que les douleurs chroniques d'origine neuropathique « sont parmi les plus intenses qui soient » et répondent « mal ou pas du tout à l'administration des antalgiques...que les patients consomment le plus souvent dans l'espoir, vain, d'être soulagé », ce qui entraîne de graves répercussions socio-familiales et des troubles psychologiques de type dépressif « qui permettent d'affirmer le caractère absolu sur le plan médico-social de toute forme de traitement efficace ».
- Par son jugement du 24 décembre 2004, le Tribunal du travail a entériné les conclusions du rapport d'expertise. Il a considéré que les critères légaux d'intervention du Fonds spécial de solidarité sont remplis et a donc fait droit à la demande. II. OBJET DE L'APPEL
- L'INAMI sollicite la réformation du jugement. A titre principal, il demande à la Cour de déclarer la demande originaire recevable mais non fondée. A titre subsidiaire, il demande la désignation d'un nouvel expert. III. DISCUSSION
- En l'espèce, il y a lieu de se référer aux conditions de l'article 25 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, telles qu'elles étaient en vigueur avant la loi du 27 avril
- L'INAMI fait grief au Tribunal de ne pas avoir vérifié si la prise de NEUROTIN est, en l'espèce, une prestation exceptionnelle. Il semble aussi discuter le fait que l'affectation serait une affection rare et portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire. Enfin, l'INAMI conteste le caractère absolu de la prestation sur le plan médico-social. Selon l'INAMI, le NEUROTIN est un traitement symptomatique uniquement. Il en déduit que « du fait qu'il agit seulement sur un symptôme de l'affection et non sur l'affection proprement dite, son usage ne peut revêtir un caractère médico-social absolu ».
- A propos du caractère exceptionnel de la prestation, la Cour du travail de Liège a décidé : « Par exceptionnel, " il y a lieu d'entendre ce qui est hors norme " . (...), il est exclu d'admettre des prestations de santé comme exceptionnelles du seul fait qu'elles ne figurent pas dans la nomenclature ou qu'elles ne donnent pas droit à un remboursement. (...) Cela étant, se pose la question de savoir par rapport à quelle norme la prestation de santé doit se révéler exceptionnelle. (...) Une indication précieuse se trouve dans les travaux préparatoires de la loi du 22 décembre 1989 qui a inséré l'article 19bis, relatif au Fonds spécial de solidarité, dans la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité. Il est en effet loisible d'y lire que ce fonds a été créé " afin de faire face à des situations exceptionnelles " dans lesquelles les prestations de santé ne sont pas remboursées (Doc. parl., ch., 1989-1990, n° 975/1, p. 9). Il est dès lors permis de penser qu'une prestation de santé est exceptionnelle, notamment, quand elle est fournie dans une situation exceptionnelle, laquelle lui confère ainsi son caractère hors norme » (C.T. Liège, 23 mai 2005, RG n° 31844/03). Si une prestation n'est pas exceptionnelle du seul fait qu'elle n'est pas remboursée ou qu'elle concerne une affection rare, elle peut présenter le caractère exceptionnel légalement requis lorsqu'elle est fournie dans une situation exceptionnelle. En l'espèce, l'expert a constaté le caractère exceptionnel de la situation en évoquant le fait que les douleurs chroniques d'origine neuropathique sont parmi les plus intenses qui soient et répondent mal ou pas du tout à l'administration des antalgiques, y compris des morphiniques. Il est en effet exceptionnel que les antalgiques « classiques » y compris ceux à base de morphine, soient sans efficacité dans le traitement des douleurs chroniques. Le rapport d'expertise fournissant des éléments, non contestés, dont on doit déduire que la prestation a le caractère exceptionnel légalement requis, il n'y a pas lieu de désigner un nouvel expert afin qu'il approfondisse cette question.
- L'INAMI n'étaye pas sa contestation du caractère rare de l'affection. Dans son rapport, l'expert s'est référé à des études réalisées au Japon et en Espagne pour conclure au caractère rare de l'affection dont souffre Monsieur L. . Une affectation qui touche moins d'une personne sur 100.000 est indiscutablement une affection rare. Les constatations du rapport d'expertise et les pièces médicales auxquelles il est référé confirment aussi que cette affection est très fortement invalidante et porte atteinte aux fonctions vitales.
- De ce que la prestation doit avoir un caractère absolu sur le plan médico-social, il ne découle pas que la prestation doit nécessairement avoir une visée thérapeutique. Le législateur ne se serait pas situé sur le plan médico-social et n'aurait donc pas prévu que la condition doit être examinée tant que sur le plan médical, que sur plan social, s'il avait voulu que le caractère absolu se situe au niveau thérapeutique, exclusivement. Lorsque comme en l'espèce, il n'existe aucun autre traitement efficace de la douleur, que celle-ci est décrite par l'expert comme l'une des plus intenses qui soient et que l'inefficacité des autres traitements symptomatiques « entraîne de graves répercussions socio-familiales et des troubles psychologiques de type dépressif » (rapport d'expertise, p. 9), la prestation présente un caractère absolu même si elle agit sur un symptôme de l'affection et non sur l'affection proprement dite.
- Les critères légaux d'intervention sont remplis. Le jugement doit donc être confirmé. PAR CES MOTIFS, LA COUR DU TRAVAIL, Statuant après un débat contradictoire, Dit l'appel de l'INAMI recevable mais non fondé. Confirme le jugement du 24 décembre 2004 du Tribunal du travail de Nivelles, en toutes ses dispositions. Met à charge de l'INAMI ses propres dépens d'appel, ainsi que la moitié de ceux de Monsieur L. liquidés à 72, 89 euro . Met à charge de l'U.N.M.L. ses propres dépens d'appel, ainsi que la moitié de ceux de L. liquidés à 72, 89 euro . Ainsi arrêté par : . J.F. NEVEN Conseiller . C. VERMEERSCH Conseiller social au titre d'employeur . P. PALSTERMAN Conseiller social au titre de travailleur ouvrier et assisté de B. CRASSET Greffier B. CRASSET C. VERMEERSCH P. PALSTERMAN J.F. NEVEN et prononcé à l'audience publique de la 8e chambre de la Cour du travail de Bruxelles, le vingt-cinq novembre deux mille dix, par : J.F. NEVEN Conseiller et assisté de B. CRASSET Greffier B. CRASSET J.F. NEVEN Document PDF ECLI:BE:CTBRL:2010:ARR.20101125.4 Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet <div