id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet Cour du travail de Liège Jugement/arrêt du 22 avril 2005 No ECLI: ECLI:BE:CTLIE:2005:ARR.20050422.3 No Rôle: 31167-02 Domaine juridique: Date d'introduction: 2005-06-15 Consultations: 117 - dernière vue 2026-07-02 04:13 Fiche L'article 25, ,§2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 impose la vérification que la prestation de santé pour laquelle l'intervention du Fonds spécial de solidarité est demandée soit exceptionnelle.Par ce terme, il y a lieu d'entendre ce qui est hors norme. Mots libres: SECURITE SOCIALE POUR TRAVAILLEURS SALARIES . ASSURANCE MALADIE - INVALIDITE Sécurité sociale des travailleurs salariés ASSURANCE OBLIGATOIRE SOINS DE SANTE ET INDEMNITES Fonds spécial de solidarité Prestation de santé exceptionnelle Condition stricte Bases légales: Lois coordonnées - 14-07-1994 - 25,§2 - 38 Lien ELI No pub 1994071451 Texte de la décision Sécurité sociale des travailleurs salariés ASSURANCE OBLIGATOIRE SOINS DE SANTE ET INDEMNITES Fonds spécial de solidarité - Prestations exceptionnelles de santé Condition stricte - Loi du 14 juill. 1994, art. 25, ,§2, COUR DU TRAVAIL DE LIEGE Section de Liège ARRÊT Audience publique du 22 avril 2005 R.G. n° 31.167/2002 6ème CHAMBRE EN CAUSE DE : INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE INVALIDITE (I.N.A.M.I.), appelant, comparaissant par Maître Alain ROMAINVILLE, avocat, CONTRE :
- Monsieur Luc B., , intimé, comparaissant par Maître Henri DYL, avocat
- L'UNION NATIONALE DES MUTUALITES NEUTRES en abrégé U.N.M.N., intimée, non présente, ni représentée. MOTIVATION L'arrêt est fondé sur les motifs suivants :
- Quant à la recevabilité de l'appel Le jugement dont appel a été notifié le 4 octobre
- La requête d'appel a été reçue au greffe de la Cour le 30 octobre
- L'appel, régulier en la forme, est recevable
- Les faits Monsieur B., ci-après dénommé l'intimé, est né le 5 décembre
- Le 16 mars 1999, il a reçu l'implantation d'une endoprothèse couverte de type talent par mode endovasculaire. En date du 18 avril 2000, l'intimé a demandé la prise en charge de cette intervention par le fonds spécial de solidarité. Cette demande a été rejetée par le collège des médecins-directeurs de l'I.N.A.M.I. en séance du 12 mars 2001, au motif qu'il ne s'agit pas d'une prestation exceptionnelle et d'une affection rare au sens de l'article 25, ,§2, 2° de l'arrêté royal du 14 juillet 1994, portant coordination de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
- La demande Par sa requête déposée au greffe du tribunal du travail de Liège le 20 août 2001, l'intimé a contesté la décision prise par le collège des médecins- directeurs de l'I.N.A.M.I., le 12 mars 2001, telle qu'elle lui a été notifiée par l'U.N.M.N. le 17 juillet
- Il a demandé qu'il soit dit pour droit qu'il rencontre les conditions d'application de l'article 25, ,§2, 2° de l'arrêté royal du 14 juillet 1994, portant coordination de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
- Le jugement Le tribunal a dit pour droit que le caractère exceptionnel de la prestation accomplie ne constitue pas une condition légale supplémentaire de l'intervention du fonds spécial de solidarité et avant dire droit pour le surplus, a désigné un expert-médecin.
- L'appel L'appelant fait valoir que le caractère exceptionnel de la prestation constitue une condition de l'intervention du fonds spécial de solidarité qui doit être examinée en tant que telle. Il estime que la preuve que cette condition est rencontrée n'est pas apportée par l'intimé. L'intimé demande la confirmation du jugement et produit à titre subsidiaire un rapport médical complémentaire qui justifie le caractère exceptionnel de la prestation accomplie.
- Fondement L'article 25 de la loi coordonnée, tel qu'il était applicable avant sa modification par l'article 22, 1° de la loi du 24 décembre 1999 portant des dispositions sociales et diverses, était libellé comme suit : " ,§ 1er. Il est créé au sein du service des soins de santé un fonds spécial de solidarité financé par un prélèvement sur les ressources visées à l'article 191 dont le montant est fixé, pour chaque année civile, par le ministre. ,§
- Le collège des médecins-directeurs accorde des interventions aux bénéficiaires visés aux articles 32 et 33 dans les limites des moyens financiers fixés conformément au paragraphe 1er, dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne figurent pas dans la nomenclature visée à l'article 35, ,§ 1er, y compris les produits pharmaceutiques qui ne sont pas susceptibles d'être admis au remboursement en vertu des dispositions réglementaires visant le remboursement des fournitures pharmaceutiques et qui répondent aux conditions suivantes : 1° être onéreuses ; 2° viser une affection rare et portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire ; 3° répondre à une indication présentant pour le bénéficiaire un caractère absolu sur le plan médico-social ; 4° présenter une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues par les instances médicales faisant autorité ; 5° avoir dépassé le stade expérimental ; 6° être prescrites par un médecin spécialisé dans le traitement de l'affection concernée, autorisé à pratiquer la médecine en Belgique." Lors de la discussion du projet de loi portant des dispositions sociales et diverses, un parlementaire a introduit un amendement qui "tend à faire en sorte qu'une prestation entre en ligne de compte pour une intervention du fonds spécial de solidarité dès qu'elle n'est pas remboursée par l'assurance soins de santé, plutôt que de retenir le critère actuel selon lequel la prestation ne doit pas figurer dans la nomenclature ". "L'amendement est justifié par le motif que le critère selon lequel une prestation n'entre en ligne de compte pour une intervention du fonds que si elle n'est pas reprise dans la nomenclature empêche le fonds de solidarité d'être "le dernier filet à part entière" dans l'assurance soins de santé. En effet, il arrive parfois qu'une prestation déterminée soit effectivement reprise dans la nomenclature mais n'entre pas en ligne de compte pour le remboursement parce qu'il n'est pas satisfait aux conditions d'ordre médical". "Ces conditions sont généralement correctement fixées pour la majorité des patients mais il existe toujours des cas particuliers dans lesquels il faudrait pouvoir déroger à ces conditions. Le législateur ne peut en effet pas évaluer à l'avance toutes les situations en matière de diagnostic et les transcrire dans la loi". Pour cette raison, le parlementaire propose de remplacer (les mots) "qui ne figurent pas dans la nomenclature" par les mots "qui ne sont pas remboursées par l'assurance soins de santé." L'article 25 de la loi coordonnée a été modifié par l'article 22, 1°, de la loi du 24 décembre 1999 portant des disposition sociales et diverses en ce sens qu'au paragraphe 2, alinéa 1er, les mots "qui ne figurent pas dans la nomenclature visée à l'article 35, ,§ 1er ", sont remplacés par les mots "qui ne donnent pas droit à un remboursement par l'assurance soins de santé ". Avant sa modification par l'article 22, 1°, de la loi du 24 décembre 1999 portant des dispositions sociales et diverses, l'article 25, paragraphe 2, alinéa 1er de la loi coordonnée était interprété en ce sens que la première condition mise à l'intervention du fonds spécial de solidarité consistait en l'absence de prise en charge par la nomenclature et que la prestation de santé devait ensuite être exceptionnelle. La condition que la prestation de santé soit exceptionnelle subsiste dans la version modifiée. Une inadvertance du législateur n'est pas démontrée ; elle ne se présume pas. D'un point de vue grammatical, la proposition relative qui complète l'antécédent représenté par la prestation exceptionnelle est déterminative et non explicative, puisqu'elle n'est pas séparée de l'antécédent par une virgule. L'usage de la conjonction de coordination "et" qui relie les deux propositions relatives déterminatives confirme également le maintien de la condition du caractère exceptionnel de la prestation accomplie. Par ce terme, il y a lieu d'entendre ce qui est hors norme. Les prestations de santé qui ne sont pas exceptionnelles mais qui sont des prestations ordinaires, même si elles sont accordées dans des situations complexes, ne sont pas prises en considération pour une intervention du fonds spécial de solidarité. L'article 25, ,§ 2, des lois coordonnées institue des conditions strictes d'intervention du fonds spécial de solidarité. Le caractère exceptionnel qualifie la prestation accomplie, la rareté détermine l'affection concernée ; il n'y a là aucune tautologie. A titre subsidiaire, l'intimé produit un rapport médical complémentaire qui entend justifier le caractère exceptionnel de la prestation accomplie. Les parties s'opposent des arguments à caractère technique sur le caractère exceptionnel de la prestation accomplie. La cause n'est pas en état d'être jugée sur ce point, sans recourir à l'appoint d'une expertise médicale. L'appel est en partie fondé, le jugement dont appel est réformé en ce qu'il dit pour droit que le caractère exceptionnel de la prestation accomplie ne constitue pas une condition légale supplémentaire de l'intervention du fonds spécial de solidarité. Il y a lieu d'ajouter au point 4 du libellé de la mission d'expertise ordonnée, les termes suivants : "° Constituer une prestation exceptionnelle, au sens de hors norme" et de renvoyer la cause devant le Tribunal du travail de Liège, en application de l'article 1068, alinéa 2, du Code judiciaire. INDICATIONS DE PROCEDURE Vu les pièces du dossier de la procédure à la clôture des débats, le 24 janvier 2005 et notamment : - le jugement rendu contradictoirement le 1er octobre 2002 par la 10ème chambre du Tribunal du travail de Liège (R.G. n°316.375), - la requête formant appel de ce jugement, reçue le 30 octobre 2002 au greffe de la Cour de céans et envoyée par celui-ci aux parties intimées le même jour, - le dossier de la procédure du Tribunal du travail de Liège, reçu à ce greffe le 5 novembre 2002 et le dossier de l'Auditorat général qui contient le dossier de l'Auditorat du travail, lequel contient à son tour le dossier administratif, y reçu le 6 novembre 2002, - les conclusions déposées pour l'intimé, reçues au greffe le 21 août 2003, - les conclusions déposées pour l'appelant, reçues au greffe le 3 septembre 2003, - les conclusions additionnelles déposées pour l'intimé, reçues au greffe le 30 mars 2004, - les conclusions additionnelles déposées pour l'appelant, reçues au greffe le 9 avril 2004, - les conclusions secondes additionnelles déposées pour l'intimé, reçues au greffe le 15 novembre 2004, - l'ordonnance de redistribution du 18 novembre 2004, - à l'audience du 24 janvier 2005, les conseils des parties ont été entendus en l'exposé de leurs moyens, - l'avis écrit du ministère public lu et déposé à l'audience du 25 février 2005, auquel chacune des parties a répliqué. DISPOSITIF PAR CES MOTIFS, LA COUR, Après en avoir délibéré, Statuant publiquement et contradictoirement, en ce qui concerne l'appelant et l'intimé et par défaut en ce qui concerne l'U.N.M.N., Vu les dispositions de la loi du 15 juin 1935 sur l'emploi des langues en matière judiciaire et notamment son article 24 dont le respect a été assuré, Sur avis écrit de Monsieur Philippe LAURENT, Premier Avocat général, lu et déposé par Monsieur Frédéric KURZ, Substitut général, à l'audience du 25 février 2005, Dit l'appel recevable, Dit l'appel partiellement fondé, Réforme le jugement dont appel en ce qu'il dit pour droit que le caractère exceptionnel de la prestation accomplie ne constitue pas une condition légale supplémentaire de l'intervention du fonds spécial de solidarité, Emendant le dispositif du jugement dont appel, Ajoute au point 4 du libellé de la mission d'expertise ordonnée, les termes suivants "° Constituer une prestation exceptionnelle, au sens de hors norme", Renvoie la cause devant le Tribunal du travail de Liège, en application de l'article 1068, alinéa 2, du Code judiciaire, Condamne comme de droit l'appelant aux dépens du présent appel, non liquidés pour lui-même à défaut du relevé prévu par l'article 1021 du code judiciaire et liquidés pour l'intimé à la somme de 273,67 EUR d'indemnité de procédure d'appel. Ainsi jugé par Alain SIMON, Conseiller faisant fonction de Président, Albert RAYMOND, Conseiller social au titre d'employeur, Lambertine JACQUEMIN, Conseiller social au titre de travailleur salarié, qui ont assisté aux débats de la cause, et prononcé en langue française, à l'audience publique de la SIXIEME CHAMBRE de la COUR DU TRAVAIL DE LIEGE, section de Liège, en l'annexe du Palais de Justice de Liège, le VINGT DEUX AVRIL DEUX MILLE CINQ par les mêmes, assistés par Isabelle BONGARTZ, Greffier. Suivi de la signature du siège ci-dessus Document PDF ECLI:BE:CTLIE:2005:ARR.20050422.3 Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet <div