id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet Cour du travail de Liège Jugement/arrêt du 23 mai 2005 No ECLI: ECLI:BE:CTLIE:2005:ARR.20050523.8 No Rôle: 31844-03 Domaine juridique: Date d'introduction: 2005-10-14 Consultations: 111 - dernière vue 2026-07-02 04:19 Fiche La prestation de santé, pour laquelle l'intervention du Fonds spécial de solidarité est demandée, doit être exceptionnelle. Par ce terme, il y a lieu d'entendre ce qui est hors norme. Une prestation de santé peut être considérée comme exceptionnelle, notamment, quand elle est dispensée dans une situation exceptionnelle. Mots libres: SECURITE SOCIALE POUR TRAVAILLEURS SALARIES . ASSURANCE MALADIE - INVALIDITE Sécurité sociale des travailleurs salariés - ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - Fonds spécial de solidarité - Caractère exceptionnel de la prestation de santé - Condition spécifique - Prestation dispensée dans une situation exceptionnelle. Bases légales: Loi - 14-07-1994 - 25§2 - 38 Lien ELI No pub 1994071451 Texte de la décision SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS SALARIES. ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE.- Fonds spécial de solidarité. Caractère exceptionnel des prestations de santé. Condition spécifique. Définition. Application au cas d'espèce. L. 14 juil. 1994, art. 25, ,§,§ 1er et 2. COUR DU TRAVAIL DE LIEGE ARRÊT Audience publique du 23 mai 2005 R.G. : 31.844/03 et 31.854/03 9ème Chambre EN CAUSE : L'INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE - INVALIDITE (I.N.A.M.I.), APPELANT, comparaissant par Maître Alain ROMAINVILLE, avocat, CONTRE : L. Bernadette, PREMIERE INTIMEE, comparaissant par Maître Olivier SOHIER, avocat, ET : L'UNION NATIONALE DES MUTUALITES SOCIALISTES (U.N.M.S.), ayant élu domicile au cabinet de son conseil, Maître Jean ESTHER, à 4020 LIEGE, quai Sainte-Barbe, 6, SECONDE INTIMEE, non comparante. Vu en forme régulière les pièces du dossier de la procédure à la clôture des débats le 14 février 2005, notamment : - l'arrêt rendu le 22 novembre 2004 par la Cour de céans et les pièces qui s'y trouvent visées, arrêt qui reçoit les appels et joint les causes puis qui, avant de statuer au fond, rouvre les débats ; - les conclusions de l'appelant, déposées au greffe de la Cour le 13 janvier 2005 ; Entendu le conseil de l'appelant et celui de la première intimée à l'audience du 14 février 2005, à laquelle la seconde intimée, quoique régulièrement convoquée, n'a pas comparu ; Vu l'avis écrit du Ministère public, déposé à l'audience du 14 mars 2005 et notifié aux avocats des parties par lettres missives envoyées le 16 mars ; Vu la réplique écrite de l'appelant à cet avis, déposée au greffe de la Cour le 21 mars 2005. I.- RAPPEL 1.- Disposition légale applicable Il est fait application en la présente cause de l'article 25, ,§,§ 1er et 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, article figurant sous une section VII intitulée " Du Fonds spécial de solidarité ". Les premiers juges se sont référés au prescrit légal tel que modifié par la loi du 24 décembre 1999 portant des dispositions sociales et diverses. Ce prescrit est resté à peu près identique après la refonte de la section VII par la loi-programme du 24 décembre 2002. Il est libellé comme suit : " Art. 25. ,§ 1er. Il est créé au sein du Service des soins de santé, un Fonds spécial de solidarité financé par un prélèvement sur les ressources visées à l'article 191, dont le montant est fixé, pour chaque année civile, par le Ministre. " ,§ 2. Le Collège des médecins-directeurs accorde des interventions aux bénéficiaires visés aux articles 32 et 33, dans les limites des moyens financiers fixés conformément au ,§ 1er, dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne donnent pas droit à un remboursement par l'assurance soins de santé, y compris les produits pharmaceutiques qui ne sont pas susceptibles d'être admis au remboursement en vertu des dispositions réglementaires visant le remboursement des fournitures pharmaceutiques, et qui répondent aux conditions suivantes : 1° être onéreuses ; 2° viser une affection rare et portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire ; 3° répondre à une indication présentant pour le bénéficiaire un caractère absolu sur le plan médico-social ; 4° présenter une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues par les instances médicales faisant autorité ; 5° avoir dépassé le stade expérimental ; 6° être prescrites par un médecin spécialisé dans le traitement de l'affection concernée, autorisé à pratiquer la médecine en Belgique ". 2.- La décision administrative contestée Le 16 mars 2000, le docteur Thierry HOCKERS, du service de médecine dentaire du C.H.U. de Liège, a sollicité pour Mme L... auprès de l'U.N.M.S., organisme assureur de cette dernière, la prise en charge des frais d'une réhabilitation orale, estimés à 80.000 francs. Des rapports médicaux produits à cette fin exposaient que la patiente avait présenté une tumeur maligne pharyngée traitée par laringo-pharyngectomie, qu'elle a dû subir à cette occasion de nombreuses extractions dentaires et a souffert de dysphagie, de sorte que la réhabilitation orale envisagée permettrait de restaurer la fonction de mastication, d'améliorer la déglutition et de rétablir l'équilibre physiologique de l'intéressée. Le 6 août 2001, l'U.N.M.S., sur avis favorable de son médecin-conseil, a introduit auprès de l'I.N.A.M.I. une demande d'intervention du Fonds spécial de solidarité. Le formulaire complété à cet effet indiquait notamment : " Nature de la prestation demandée : réhabilitation orale ", " Indications médicales (...) : Tumeur maligne pharyngée traitée par laringo-pharyngectomie responsable d'une dysphagie ", " Période de traitement (...) : du 10/9/99 au 21/3/2001 ", " Médecin ou centre qui effectue le traitement : C.H.U. Liège docteur HOCKERS ", " Montant pour lequel un remboursement est demandé : 80.000 frs + 84.000 frs ". Le 29 octobre 2001, l'I.N.A.M.I. a informé l'U.N.M.S. qu' " au cours de sa séance du 19 septembre 2001, le Collège des médecins-directeurs a pris une décision défavorable quant à une intervention de l'assurance dans le coût d'un implant dentaire pour réhabilitation orale ". Cette décision était fondée sur la motivation suivante : " Il n'est pas satisfait aux conditions énoncées à l'article 25, ,§ 2, 1er alinéa, 2°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14.07.1994. Il ne s'agit pas d'une prestation exceptionnelle. Il ne s'agit pas d'une affection rare ". Le 26 novembre 2001, l'U.N.M.S. a porté cette décision à la connaissance de Mme L..., qui l'a contestée par la voie judiciaire. 3.- Le jugement attaqué Le 21 février 2002, Mme L... a introduit son action. L'I.N.A.M.I. a été mis à la cause. Puis l'U.N.M.S. y est intervenue volontairement. Le jugement actuellement déféré à la Cour a été rendu le 9 septembre 2003. En ses motifs, ce jugement relève d'abord que Mme L... " avait sollicité l'intervention du Fonds spécial de solidarité dans le coût d'implants dentaires pour réhabilitation orale suite, notamment, (
- au)traitement par laryngo-pharyngectomie d'une tumeur maligne pharyngée (...) ". Toujours dans le cours de sa motivation, il énonce qu' " il n'y a pas lieu d'examiner si la pose des implants dentaires constitue des "prestations de santé exceptionnelles" " ; il considère en effet que, " Loin d'ajouter une 7ème condition supplémentaire aux 6 autres prévues limitativement, l'expression signifie simplement qu'il peut y avoir intervention du Fonds dans les prestations exceptionnelles, c'est-à-dire celles qui font exception à la nomenclature et qui, au surplus, remplissent cumulativement les six autres conditions " ; le Tribunal estime aussi que " L'interprétation de l'I.N.A.M.I., qui consiste à ériger le caractère exceptionnel de la prestation en condition d'intervention, ajoute à la loi ". En son dispositif, le jugement déclare le recours recevable puis, avant faire droit au fond, désigne en qualité d'expert le docteur Serge VANHAKENDOVER, auquel il donne mission de " dire si la perte totale de la dentition de Madame L... est une affection rare et portant atteinte aux fonctions vitales de l'intéressée au sens de l'article 25, ,§ 2, de la loi coordonnée du 14/07/1994 et nécessite les poses d'implants demandés ". 4.- L'appel L'I.N.A.M.I. a interjeté appel par deux requêtes successives des 2 et 7 octobre 2003. En sa requête du 7 octobre 2003, il critique le jugement en ce que celui-ci décide qu'il n'y a pas lieu d'examiner si la pose des implants dentaires constitue une prestation de santé exceptionnelle. Il soutient alors que " l'expert doit examiner si la prestation concernée, c'est-à-dire la pose d'implants dentaires, n'est pas une prestation exceptionnelle comme le constate le Collège dans la motivation de son refus d'intervention ". En ses conclusions d'appel du 23 février 2004, l'I.N.A.M.I. observe que la prestation de soins réellement effectuée en l'espèce a consisté " en la pose de bridges construits sur des dents naturelles ". Il argumente que " ce geste technique n'est nullement exceptionnel ". Il prétend par ailleurs que l'affection visée n'est pas rare, " le cancer étant une affection très répandue ". Il en conclut que l'expertise judiciaire ordonnée est " dénuée d'intérêt et de fondement juridique ". Aussi demande-t-il à la Cour de mettre à néant le jugement querellé et de " dire que la décision administrative contre laquelle la partie intimée a introduit un recours sortira ses pleins et entiers effets ". 5.- L'arrêt du 22 novembre 2004 Cet arrêt reçoit et joint les appels qui, en somme, n'en forment qu'un seul. Il constate qu' " il est actuellement avéré que le cas réel de la première intimée est différent de celui sur lequel sont basés le jugement attaqué et, avant celui-ci, la décision contestée prise le 19 septembre 2001 par le Collège des médecins-directeurs (...). En effet, la première intimée ne sollicite pas l'intervention du Fonds spécial de solidarité (...) dans le coût d'un implant dentaire complet nécessité par une perte totale de la dentition. En réalité, elle réclame cette intervention dans les frais de placement de couronnes et de bridges à la suite de l'extraction de plusieurs dents, consécutive au traitement du cancer oro-pharyngé dont elle souffre ". L'arrêt relève encore que, selon l'article 34 de la loi coordonnée précitée, " Les prestations de santé (...) comprennent : 1° les soins courants comportant : (...)
- e)les soins dentaires, tant conservateurs que réparateurs, y compris les prothèses dentaires ". Enfin, avant de statuer au fond, l'arrêt rouvre les débats en vue de permettre aux parties : " 1) de fournir le motif précis pour lequel les soins dentaires dispensés à la première intimée n'ont pas donné droit au remboursement par l'assurance soins de santé, en indiquant le cas échéant la disposition précise de la nomenclature dont il a été fait application, " 2) de s'expliquer à nouveau sur le caractère exceptionnel ou non des prestations concernées, compte tenu du cas avéré de la patiente et des informations apportées sur le point précédent ". II.- FONDEMENT DE L'APPEL 1.- La prestation de santé concernée Il est donc confirmé que Mme L..., dans les suites du traitement de son cancer oro-pharyngé, a subi une perte partielle, et non pas totale, de la dentition. Il est également confirmé que la solution thérapeutique a consisté dans le placement de bridges et de couronnes. Il n'a jamais été question d'implants dans son cas, l'erreur commise à cet égard par le Collège des médecins-directeurs, et reproduite dans le jugement querellé, résultant d'une mauvaise interprétation des documents médicaux. Il est par ailleurs vérifié que, si la loi inclut parmi les prestations de santé les soins dentaires, y compris les prothèses dentaires, la nomenclature ne vise toutefois que les prothèses dentaires amovibles, ce qui exclut les couronnes et les bridges du remboursement par l'assurance soins de santé. Il y a dès lors lieu d'examiner dans le cas d'espèce, tel qu'il est avéré, l'application de l'article 25, ,§ 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994. 2.- Le caractère exceptionnel de la prestation 2.1.- Interprétation La chambre de céans se réfère à l'interprétation donnée à l'article 25, ,§ 2, par une autre chambre de la Cour (C.T. Liège, 6ème ch., 22 avr. 2005, I.N.A.M.I. c. B... et U.N.M.N., R.G. : 31.167/02). Comme le notent les premiers juges, ladite disposition légale, avant sa modification par la loi du 24 décembre 1999, énonçait que " Le Collège des médecins-directeurs accorde des interventions (...) dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne figurent pas dans la nomenclature visée à l'article 35, ,§ 1er (...) et qui répondent aux conditions suivantes : (à savoir les six conditions actuellement reprises) ". Dans le cadre de cette disposition ancienne, il était admis que l'intervention du Fonds spécial de la solidarité était limitée aux prestations de santé, d'une part, absentes de la nomenclature et, d'autre part, exceptionnelles (C.T. Liège, 13ème ch., 2 avr. 2001, J.L.M.B., 2001, p. 1797 ; id., 26 nov. 2002, Bull. I.N.A.M.I., 2003, p. 30). La loi du 24 décembre 1999 a remplacé les mots " qui ne figurent pas dans la nomenclature visée à l'article 35, ,§ 1er " par les mots " qui ne donnent pas droit à un remboursement par l'assurance soins de santé ". L'auteur de l'amendement a justifié celui-ci par le souci d'étendre l'intervention du Fonds à des prestations de santé figurant dans la nomenclature mais n'entrant pas " en ligne de compte pour le remboursement parce qu'il n'est pas satisfait aux conditions d'ordre médical ", conditions sans doute correctement fixées pour la majorité des patients mais auxquelles il faut pouvoir déroger dans certains cas particuliers (Doc. parl., ch., 1999-200, n° 297/004, p. 18 ; voy. aussi n° 297/008, p. 30). Indépendamment de cette modification, l'adjectif " exceptionnelles " a subsisté. La nouvelle version de la loi n'implique pas en soi qu'il serait devenu inutile ou vide de sens. Son maintien ne peut être imputé à une négligence ou à la précipitation du législateur. Le texte légal amendé ne peut dès lors être lu comme si cet adjectif n'existait pas. En outre, celui-ci ne peut être compris comme un simple synonyme de l'ancienne proposition " qui ne figurent pas dans la nomenclature " : en effet, l'amendement examiné plus haut montre que sont aussi concernées les prestations de santé reprises dans cette nomenclature mais ne donnant lieu à aucune intervention parce que certaines conditions particulières ne sont pas remplies. De même ne faut-il pas retenir qu'il n'y aurait qu'une pure synonymie entre l'adjectif " exceptionnelles " et la nouvelle proposition " qui ne donnent pas droit à un remboursement par l'assurance soins de santé " : une telle interprétation ne serait envisageable que si cette proposition relative était encadrée par deux virgules et, de la sorte, apposée à l'antécédent " prestations de santé exceptionnelles " qu'elle se bornerait à expliciter plutôt qu'à compléter, ce qui n'est toutefois pas le cas dans le texte légal. Il échet de conclure que le caractère exceptionnel des prestations de santé constitue une condition spécifique de l'intervention du Fonds spécial de solidarité. A cet égard, les appels de l'I.N.A.M.I. sont fondés. 2.2.- Définition L'exception, c'est " la dérogation à la règle commune " (Grand Larousse Universel). Par exceptionnel, " il y a lieu d'entendre ce qui est hors norme " (C.T. Liège, 6ème ch., cit.). Comme déjà annoncé ci-dessus, il est exclu d'admettre des prestations de santé comme exceptionnelles du seul fait qu'elles ne figurent pas dans la nomenclature ou qu'elles ne donnent pas droit à un remboursement. Le législateur n'a pas voulu que le Fonds spécial de solidarité prenne en charge toutes les prestations de santé non remboursées par le jeu normal des règles existantes. Cela étant, se pose la question de savoir par rapport à quelle norme la prestation de santé doit se révéler exceptionnelle. En particulier, elle ne peut être considérée comme telle chaque fois qu'elle s'inscrit dans les suites d'une affection rare, à peine de créer une tautologie avec la condition énoncée sous le 1° de l'article 25, ,§ 2, de la loi coordonnée. Une indication précieuse se trouve dans les travaux préparatoires de la loi du 22 décembre 1989 qui a inséré l'article 19bis, relatif au Fonds spécial de solidarité, dans la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité. Il est en effet loisible d'y lire que ce fonds a été créé " afin de faire face à des situations exceptionnelles " dans lesquelles les prestations de santé ne sont pas remboursées (Doc. parl., ch., 1989-1990, n° 975/1, p. 9). Il est dès lors permis de penser qu'une prestation de santé est exceptionnelle, notamment, quand elle est fournie dans une situation exceptionnelle, laquelle lui confère ainsi son caractère hors norme. 2.3.- Appréciation en l'espèce Le Collège des médecins-directeurs n'est pas investi par la loi d'un pouvoir discrétionnaire pour apprécier le respect des conditions d'application de l'article 25, ,§ 2. Par conséquent, il appartient au juge, qui exerce un contrôle de pleine juridiction sur la décision dudit collège et qui se trouve saisi d'une contestation sur le droit de l'assuré social à l'intervention du Fonds spécial de solidarité, de se prononcer lui-même sur les conditions de cette intervention, à commencer par celle portant sur le caractère exceptionnel de la prestation de santé (Cass., 13 sept. 2004, J.T.T., 2005, p. 35, spéc. p. 38). Certes, la pose de bridges et couronnes dentaires n'est pas en soi une prestation de santé inhabituelle. Cependant, elle est intervenue en l'espèce dans des circonstances peu ordinaires. En effet, les pièces médicales figurant au dossier de la procédure montrent que le cancer oro-pharyngé qui a affecté la patiente et le traitement qui s'en est ensuivi ont entraîné, d'une part, la perte simultanée de nombreuses dents et, d'autre part, une dysphagie douloureuse. La pose de bridges et couronnes a donc représenté une intervention de grande ampleur. Elle a en outre visé, non seulement à restaurer la fonction de mastication et l'intégrité physiologique comme à l'accoutumée, mais aussi à porter remède à un trouble, grave et peu banal, de la déglutition. Il est dès lors adéquat de considérer que la prestation de santé concernée, par son importance et par l'objectif thérapeutique poursuivi, a constitué une prestation de santé exceptionnelle. Par sa spécificité au regard des prestations du même type habituellement dispensées, elle est de nature à justifier l'intervention du Fonds spécial de solidarité, pour autant que les autres conditions de cette intervention soient rencontrées. A ce propos, la position de l'I.N.A.M.I. est donc non fondée. 3.- La mission d'expertise C'est avec raison que les premiers juges ont estimé devoir recueillir l'avis d'un expert sur le respect des conditions exprimées par l'article 25, ,§ 2, sous les numéros 2° et 3°. Aussi convient-il de confirmer la mission d'expertise en son principe. Toutefois, il s'impose d'en modifier le libellé. D'abord, l'affection visée consiste, non pas dans la perte totale de la dentition comme l'indique le jugement, mais dans le cancer oro-pharyngé et ses conséquences. Ensuite, il convient, non pas d'interroger l'expert sur la nécessité des implants dentaires, ce qui ne correspond pas au cas concerné, mais de lui demander, en reprenant les termes de la loi, si la prestation de santé litigieuse, en l'occurrence le placement de bridges et couronnes dentaires, a répondu " à une indication présentant pour le bénéficiaire un caractère absolu sur le plan médico-social ". Par ailleurs, il est à observer que la mission d'expertise décidée par le Tribunal ne porte pas sur les autres conditions légales. Il n'y a pas lieu de l'étendre à ces dernières. En effet, les parties ne critiquent pas le jugement en ce qu'il ne soumet pas ces conditions à l'avis de l'expert, sans doute parce qu'elles apparaissent déjà comme manifestement remplies. PAR CES MOTIFS, Vu la loi du 15 juin 1935 concernant l'emploi des langues en matière judiciaire, notamment son article 24, LA COUR, après en avoir délibéré, Statuant par défaut contre la seconde intimée et contradictoirement entre les autres parties, Complétant son arrêt du 22 novembre 2004 et vidant sa saisine, Sur avis écrit en partie conforme de Monsieur Philippe LAURENT, Premier Avocat Général, Déclare les appels PARTIELLEMENT FONDES, Dit pour droit que le caractère exceptionnel de la prestation de santé constitue une condition spécifique de l'intervention du Fonds spécial de solidarité en application de l'article 25, ,§ 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, Dit pour droit que la prestation de santé litigieuse a présenté en l'espèce le caractère exceptionnel requis, Confirme la mesure d'expertise décidée par le jugement déféré, moyennant l'émendation que la mission de l'expert, sous le n° 5, est libellé comme suit : Dire :
- a)si le cancer oro-pharyngé présenté par Madame Bernadette L. et ses conséquences constituent une affection rare et portant atteinte aux fonctions vitales de la patiente,
- b)si la prestation de santé concernée, qui a consisté dans le placement de bridges et couronnes dentaires, a répondu à une indication présentant pour la patiente un caractère absolu sur le plan médico-social, Met à charge de l'appelant les dépens d'appel, taxés et liquidés pour la première intimée au montant de 198,06 EUR, soit 139,81 EUR pour l'indemnité de procédure et 58,25 EUR pour le complément d'indemnité, et taxés à néant pour la seconde intimée, Renvoie la cause devant le Tribunal du travail de Liège, en application de l'article 1068, alinéa 2, du Code judiciaire. AINSI ARRÊTE PAR : M. Jean-Claude GERMAIN, Conseiller faisant fonction de Président, Mme Eliane CHAIDRON, Conseiller social au titre d'employeur, M. Pierre KEMPENEERS, Conseiller social au titre de travailleur employé, qui ont assisté aux débats de la cause, et prononcé par le même siège en langue française à l'audience de la 9e Chambre de la Cour du travail de Liège, section de Liège, en l'extension du Palais de Justice de Liège, sise à Liège, rue Saint-Gilles, 90 C, le LUNDI VINGT-TROIS MAI DEUX MILLE CINQ, en présence du Ministère public, avec l'assistance de Mme Monique SCHUMACHER, Greffier délégué. Suivi de la signature du siège ci-dessus Document PDF ECLI:BE:CTLIE:2005:ARR.20050523.8 Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet <div