ECLI:BE:CTMON:2005:ARR.20051013.27

id="page_main" x-ms-format-detection="none"> Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet Cour du travail de Mons Jugement/arrêt du 13 octobre 2005 No ECLI: ECLI:BE:CTMON:2005:ARR.20051013.27 No Rôle: 19039 Domaine juridique: Date d'introduction: 2005-12-16 Consultations: 117 - dernière vue 2026-07-02 04:46 Fiche Lorsque le médecin traitant prescrit la reprise d'une certaine activité à titre de thérapie, l'assuré social doit, pour conserver son droit aux indemnités d'incapacité de travail, obtenir l'autorisation préalable du médecin-conseil de son organisme assureur. Mots libres: Sécurité sociale des travailleurs salariés Assurance maladie-invalidité Etat d'incapacité de travail Conditions Cessation de toute activité Reprise d'un travail non préalablement autorisé. Bases légales: Lois coordonnées - 14-07-1994 - 100,§1,al.1 Texte de la décision ARRET AUDIENCE PUBLIQUE DU 13 OCTOBRE 2005 R.G.19039 5 ème Chambre Sécurité sociale des travailleurs salariés Assurance maladie-invalidité Etat d'incapacité de travail Conditions Cessation de toute activité Reprise d'un travail non préalablement autorisé. Article 580, 2°, du Code judiciaire. Arrêt contradictoire, définitif. EN CAUSE DE : Z.A., domicilié à 6141 Forchies-la-Marche, rue Grand Mouligneau, 198, Appelant, comparaissant par son conseil Maître Baudart loco Maître Boeckaert, avocat à Marchienne-au-Pont ; CONTRE : L'INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE, en abrégé I.N.A.M.I., établissement public ayant son siège à 1150 Bruxelles, Avenue de Tervuren, 211, Intimé, comparaissant par son conseil Maître Herremans, avocat à Mont-sur-Marchienne ; L'UNION NATIONALE DES MUTUALITES SOCIALISTES, en abrégé U.N.M.S., dont le siège est établi à 1000 Bruxelles, rue Saint-Jean, 32-38, Intimée, comparaissant par son conseil Maître Bedoret loco Maître Fondu, avocat à Morlanwelz ; La Cour du travail, après en avoir délibéré, rend ce jour l'arrêt suivant : Vu l'appel interjeté contre le jugement contradictoire prononcé le 10 février 2004 par le tribunal du travail de Charleroi, section de Charleroi, appel formé par requête déposée au greffe de la Cour le 15 mars 2004 ; Vu, produites en forme régulière, les pièces de la procédure légalement requises, et notamment la copie conforme du jugement entrepris ; Vu les dossiers de l'information du ministère public versés au dossier de la procédure le 11 mai 2004 ; Vu les conclusions de l'I.N.A.M.I. reçues au greffe le 1er août 2004 ; Vu les conclusions de l'appelant reçues au greffe le 4 mars 2005 ; Vu les conclusions additionnelles de l'I.N.A.M.I. reçues au greffe le 13 avril 2005 ; Entendu les conseils des parties, en leurs dires et moyens, à l'audience publique du 8 septembre 2005 ; Vu les dossiers des parties et le relevé des dépens de l'appelant déposés à l'audience publique du 8 septembre 2005 ; Entendu le ministère public en son avis oral donné à cette audience ; RECEVABILITE L'appel, régulier en la forme et introduit dans le délai légal, est recevable. ELEMENTS DE LA CAUSE Mr A.Z. a été en incapacité de travail reconnue et indemnisée par son organisme assureur à dater du 21 août

1. En date du 23 octobre 2000, le médecin-inspecteur de l'I.N.A.M.I. notifia à Mr A.Z. qu'après l'avoir examiné le 23 octobre 2000, il considérait que celui-ci n'était plus incapable de travailler au sens de l'article 100 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, étant donné que les lésions et troubles fonctionnels l'affectant n'entraînaient plus une réduction des deux tiers de sa capacité de gain. Mr A.Z. contesta cette décision par recours introduit le 21 décembre 2000 auprès du tribunal du travail de Charleroi. Par lettre recommandée du 28 novembre 2000, la Mutualité socialiste du Centre et de Soignies notifia à Mr A.Z. sa décision de récupérer à sa charge la somme de 43.901,62 EUR (1.770.987 FB) perçue indûment du 1er novembre 1995 au 25 octobre 2000, au motif que, d'une enquête effectuée par le service du contrôle médical de Mons, il appert que celui-ci a repris le travail sans accord préalable du médecin-conseil en date du 1er août 1995, et qu'il a de ce fait mis fin spontanément à son incapacité de travail. Mr A.Z. contesta cette décision par recours introduit le 21 décembre 2000 auprès du tribunal du travail de Charleroi. Par requête introduite devant le tribunal du travail de Charleroi le 18 juillet 2001, l'U.N.M.S. sollicita un titre exécutoire en vue de la récupération à charge de Mr A.Z. de la somme de 1.808.629 FB, soit 1.770.987 FB au titre d'indemnités perçues indûment du 1er novembre 1995 au 25 octobre 2000, et 37.642 FB représentant la différence entre l'intervention majorée et l'intervention simple de l'assurance soins de santé du 1er janvier 1995 au 31 décembre
2. Par lettre recommandée du 25 mars 2002, l'I.N.A.M.I. notifia à Mr A.Z. sa décision de l'exclure, en application de l'article 2, 1°, 4° et 6° de l'arrêté royal du 10 janvier 1969, du droit aux indemnités à concurrence de 180 indemnités journalières. Mr A.Z. contesta cette décision par recours introduit le 25 juin 2002 auprès du tribunal du travail de Charleroi. Par le jugement entrepris du 10 février 2004, le premier juge, après avoir joint les causes, débouta Mr A.Z. de ses trois recours et, faisant droit à la demande de l'U.N.M.S., condamna l'intéressé à payer à celle-ci la somme de 44.834,74 EUR. Mr A.Z. conteste avoir repris une " activité professionnelle " et soutient que l'activité qu'il exerçait au sein de l'entreprise familiale d'aviculture n'était pas économiquement viable et revêtait en outre un caractère indispensable sur le plan thérapeutique, psychologique et humain, vu l'état de dépression dans lequel il se trouvait. En ordre subsidiaire, il sollicite la Cour de faire application du délai de prescription de deux ans, aucune manoeuvre frauduleuse ne pouvant lui être reprochée. L'U.N.M.S. et l'I.N.A.M.I. concluent à la confirmation du jugement entrepris. DECISION DE LA COUR
3. En vertu de l'article 100, ,§ 1er, alinéa 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, est reconnu incapable de travailler au sens de ladite loi, le travailleur qui a cessé toute activité en conséquence directe du début ou de l'aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu qu'ils entraînent une réduction de sa capacité de gain à un taux égal ou inférieur au tiers de ce qu'une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail, dans le groupe de professions dans lesquelles se range l'activité professionnelle exercée par l'intéressé au moment où il est devenu incapable de travailler ou dans les diverses professions qu'il a ou qu'il aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle. Cette disposition reprend les termes de l'article 56, ,§ 1er, de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, tel que modifié par l'article 8, 1°, de l'arrêté royal n° 22 du 23 mars
4. La cessation de toute activité est la première condition de la reconnaissance de l'incapacité de travail. Aux termes de l'article 100, ,§ 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, est reconnu comme étant incapable de travailler le travailleur qui, dans les conditions fixées par le règlement visé à l'article 80, 5°, reprend un travail préalablement autorisé à condition que, sur le plan médical, il conserve une réduction de sa capacité d'au moins 50 %. L'article 230, ,§ 2, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 dispose que, pour obtenir l'autorisation d'exercer une activité professionnelle au cours de l'incapacité, le titulaire doit en faire la demande, préalablement à toute reprise d'activité, au médecin-conseil de son organisme assureur qui peut accorder l'autorisation pour autant qu'elle soit compatible avec l'affection en cause. Cette autorisation qui précise la nature, le volume et les conditions d'exercice de cette activité, est consignée dans le dossier médical et administratif de l'intéressé au siège de l'organise assureur. Cette autorisation est notifiée au titulaire et une copie est adressée par l'organisme assureur au service provincial du service du contrôle médical. Il s'agit d'une disposition identique à celle de l'article 232, ,§ 2, de l'arrêté royal du 4 novembre
5. L'article 16 du règlement du 16 avril 1997, qui reprend les dispositions de l'article 14 du règlement du 31 décembre 1963, précise que la demande d'autorisation doit être introduite par le titulaire et l'autorisation accordée par le médecin-conseil avant toute reprise d'activité. Ni l'article 100 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 ni aucune des autres dispositions de la législation sur l'assurance maladie-invalidité ne définissent ce qu'il y a lieu d'entendre, selon le cas, par "activité", par "travail" et par "activité professionnelle", mais, suivant leur sens usuel, le terme "activité" ne doit pas être confondu avec les mots " travail " et " activité professionnelle " (Cass. 23 avril 1990, J.T.T. 1990, 466). La jurisprudence a cerné les frontières de la notion d'activité au sens de l'article 56, ,§ 1er, alinéa 1er, de la loi du 9 août 1963 : l'activité au sens de cet article désigne toute occupation orientée vers la production de biens ou de services, permettant directement ou indirectement de retirer un profit économique pour soi-même ou pour autrui, il importe peu que cette activité soit occasionnelle, voire même exceptionnelle, qu'elle soit de minime importance ou faiblement rémunérée, il est indifférent que l'activité soit motivée par l'intention de rendre service à un ami (Ph. Gosseries, l'incapacité de travail des salariés et des indépendants en assurance indemnités obligatoire, J.T.T. 1997, 81, et les décisions y citées). La portée du terme " activité " peut être éclairée également en référence à l'article 56, ,§ 2, de la loi du 9 août 1963, actuellement article 100, ,§ 2, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, qui dispose qu'est reconnu comme étant incapable de travailler le travailleur qui, sous certaines conditions, reprend un " travail " préalablement autorisé. Pour l'application de cette disposition, il y a lieu d'entendre par " travail " toute activité à caractère productif effectuée dans le cadre de relations sociales, même si elle est accomplie sans rémunération, à titre de service d'amis (Cass. 18 mai 1992, J.T.T. 1992, 401). Il ressort de l'enseignement de la Cour de cassation que le terme " travail " présente une très grande analogie avec le terme " activité " de l'article 100, ,§ 1er, alinéa 1er, de la loi coordonnée le 14 juillet
6. Cette analogie est logique : d'une part la cohérence veut que les activités susceptibles d'être autorisées en vertu de l'article 100, ,§ 2, soient toutes les activités, et rien que les activités prohibées par l'article 100, ,§ 1er. D'autre part, la cessation de toute activité est une exigence dont la rigueur est tempérée par la possibilité ouverte à l'assuré social d'obtenir du médecin conseil l'autorisation d'exercer une activité que celui-ci délimite (Ph. Gosseries, op. cit. ; M. Dumont, l'activité autorisée du chômeur et de l'invalide, Orientations, 1995, 213).
7. En l'espèce, à l'issue d'une enquête extrêmement fouillée et approfondie, dans le cadre de laquelle il fut procédé à l'audition de Mr A.Z., des autres membres de l'association Z. Frères, de nombreuses relations commerciales (clients, fournisseurs), le contrôleur social de l'I.N.A.M.I., V. B., dressa le 27 octobre 2000 un procès-verbal de constat dont une copie fut notifiée à l'intéressé par recommandé de la même date. L'enquête a établi que Mr A.Z. a exercé à partir de août 1995 au moins jusqu'à la fin de la période d'incapacité de travail une activité non autorisée, à savoir l'activité d'aviculteur au sein de l'association Z. Frères. Constituée en 1982, cette association familiale a comme activité principale une exploitation avicole située au domicile de l'intéressé. De 1982 à juin 1997, la gérance de cette association a été confiée à Mr O. Z.. Au fil du temps, des querelles familiales ont provoqué l'éclatement du noyau initial, ce qui entraîna la prise en charge par Mrs A. et E. Z. de la totalité du travail découlant de l'entretien de 2.300 poules et de l'écoulement sur le marché d'une moyenne journalière de 1.800 oeufs. Les témoignages recueillis au cours de l'enquête font apparaître que depuis août 1995 au moins Mr A.Z. se charge de la prospection de la clientèle, effectue des livraisons selon des tournées préétablies, sert les clients qui se rendent à son domicile, encaisse le montant des ventes, participe à la facturation, assure l'entretien des poules et le ramassage des oeufs, se rend chez des fournisseurs, s'occupe des démarches à accomplir pour régler certains problèmes et prend des décisions importantes telles que le choix des aliments appropriés ou le renouvellement des poules. La description des tâches assurées par Mr A.Z. correspond manifestement aux notions de " travail " ou " activité " visées à l'article 100 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet
8. Il n'est pas contesté que l'autorisation du médecin-conseil de l'organisme assureur n'a jamais été sollicitée. L'intéressé n'était dès lors pas dans les conditions pour être reconnu en état d'incapacité de travail au sens de cette disposition. Enfin, l'argumentation tirée du but thérapeutique poursuivi en l'espèce, au demeurant non établi à suffisance, ne peut être retenue. En effet, lorsque le médecin traitant prescrit la reprise d'une certaine activité à titre de thérapie, l'intéressé doit, pour conserver son droit aux indemnités, obtenir l'autorisation préalable du médecin-conseil de son organisme assureur. Les dispositions de l'article 56, ,§ 2, de la loi du 9 août 1963 et de l'article 14 de l'arrêté royal du 31 décembre 1963 portant règlement des indemnités ont une portée générale et sont applicables au travail prescrit à titre de thérapie (Cour Trav. Brux., 12 janvier 1984, Chr. D.S., 1985, 148).
9. En vertu de l'article 174 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, l'action en récupération de la valeur des prestations indûment octroyées à charge de l'assurance se prescrit par deux ans à compter de la fin du mois au cours duquel le paiement de ces prestations a été effectué ou au cours duquel les prestations ont été remboursées, et ce délai est porté à cinq ans lorsque l'octroi indu a été provoqué par des manoeuvres frauduleuses. En l'espèce les éléments soumis à la Cour démontrent les manoeuvres frauduleuses de Mr A.Z.. Il convient de retenir notamment le fait qu'il a été mis en garde et informé dès juillet 1995 de l'obligation d'introduire une demande d'autorisation préalable, que nonobstant cela il a poursuivi et même développé son activité, ainsi que sa tentative d'échapper au contrôle le 29 août 2000 en regagnant à vive allure son véhicule et en communiquant une fausse identité. Vu l'importance de l'activité de l'entreprise familiale et la place prépondérante qu'y occupait l'intéressé, celui-ci ne pouvait ignorer qu'il était en infraction aux dispositions légales applicables en la matière. L'appel n'est pas fondé. PAR CES MOTIFS, La Cour du travail, Statuant contradictoirement, Vu la loi du 15 juin 1935 sur l'emploi des langues en matière judiciaire, notamment l'article 24, Entendu Monsieur le Substitut général délégué Christophe Vanderlinden en son avis oral conforme, Reçoit l'appel ; Le dit non fondé ; Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ; En application de l'article 1017, alinéa 2, du Code judiciaire, condamne l'I.N.A.M.I. et l'U.N.M.S. aux frais et dépens des deux instances liquidés par Mr A.Z. à 499,75 EUR et ramenés à 490,83 EUR (indemnité de procédure de première instance : 205,26 EUR - indemnité de procédure d'appel : 285,57 EUR), et leur délaisse leurs propres dépens ; Ainsi jugé et prononcé, en langue française, à l'audience publique du 13 octobre 2005 par la 5ème Chambre de la Cour du travail de Mons, où siégeaient : Madame J. BAUDART, Conseiller président la chambre, Monsieur P. ODY, Conseiller social au titre d'employeur, Monsieur A. DANIAUX, Conseiller social au titre de travailleur employé, Madame K. BURLION, Greffier adjoint, Greffier, Document PDF ECLI:BE:CTMON:2005:ARR.20051013.27 Imprimer cette page Taille d'impression S M L XL Nouvelle recherche JUPORTAL Fermer l'onglet <div