Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Le

cours de sa réunion du 31 janvier 2005, Arrête : Article 1er.A l'article 27 du règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 sont apportées les modifications suivantes : 1°

§ 1e

r :

1. a)les mots "l'article 2, A, 4" sont remplacés par les mots "l'article 2, 1°,
2. d)et l'article 3, 1°, d)";
3. b)les mots "du 14 mai 2003 fixant les conditions dans lesquelles une intervention peut être accordée pour les prestations définies à l'article 34, 13°" sont remplacés par les mots "du 16 novembre 2005 déterminant les prestations visées à l'article 34, alinéa 1er,13°";2°

§ 2

, les mots "l'article 2, A, 4" sont remplacés par les mots "l'article 2, 1°, d) et l'article 3, 1°, d)". Art. 2.L'article 28 du règlement susmentionné est remplacé par la disposition suivante : " Art. 28. § 1er. Le formulaire, prévu à l'article 1er, 2°, de l'arrêté ministériel du 18 novembre 2005 fixant le montant et les conditions dans lesquelles une intervention peut être accordée pour les prestations définies à l'article 34, alinéa 1er, 13°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, doit être conforme

modèle figurant à l'annexe

1. §
2. Le formulaire, prévu à l'article 3, 2°, de l'arrêté ministériel mentionné à l'article 28, § 1er, doit être conforme

modèle figurant à l'annexe 69. " . Art. 3.A l'article 29 du règlement susmentionné, sont apportées les modifications suivantes : 1°

§ 1e

r, l'alinéa 1er, les mots "prévue à l'article 5, § 1er, de l'arrêté royal mentionné à l'article 27, est attestée sous le pseudo-code 773172" sont remplacés par les mots "prévue à l'article 7, § 1er, de l'arrêté ministériel mentionné à l'article 28, § 1er, est attestée sous le pseudo-code 773172 pour les patients définis à l'article 1er, 8°, de l'arrêté royal mentionné à l'article 27 et sous le pseudo-code 776532 pour les patients définis à l'article 1er, 9°, de l'arrêté royal mentionné à l'article 27";2°

§ 1e

r, l'alinéa 2, les mots "prévue à l'article 5, § 2, de l'arrêté royal mentionné à l'article 27, est attestée sous le pseudo-code 773216" sont remplacés par les mots "prévue à l'article 7, § 2, de l'arrêté ministériel mentionné à l'article 28, § 1er, est attestée sous le pseudo-code 773216 pour les patients définis à l'article 1er, 8°, de l'arrêté royal mentionné à l'article 27 et sous le pseudo-code 776554 pour les patients définis à l'article 1, 9°, de l'arrêté royal mentionné à l'article 27"; 3°

§ 1e

r, l'alinéa 3, les mots "prévue à l'article 5, § 3, de l'arrêté royal mentionné à l'article 27, est attestée sous le pseudo-code 773290" sont remplacés par les mots "prévue à l'article 7, § 3, de l'arrêté ministériel mentionné à l'article 28, § 1er, est attestée sous le pseudo-code 773290 pour les patients définis à l'article 1er, 8°, de l'arrêté royal mentionné à l'article 27 et sous le pseudo-code 776576 pour les patients définis à l'article 1er, 9°, de l'arrêté royal mentionné à l'article 27";. 4°

§ 4les mots "de la Région de Bruxelles-Capitale" sont supprimés.

Art. 4.§ 1er. L'annexe 64 du règlement susmentionné du 28 juillet 2003 est remplacée par l'annexe 64 ci-jointe. §

1. L'annexe 65 du règlement susmentionné du 28 juillet 2003 est remplacée par l'annexe 65 ci-jointe. Art. 5.Le présent règlement entre en vigueur le 1er janvier
2. Bruxelles, le 31 janvier
3. Le fonctionnaire dirigeant f.f., G. Vereecke. Le vice-président, D. Broeckx. Annexe 64 Plan de soins pour le Service intégré de soins à domicile suivant : ............................................. (nom et n° d'INAMI du service) Le plan de soins ci-joint est établi dans le cadre de la concertation multidisciplinaire en date du ............., concernant le patient mentionné ci-dessous :
4. Données d'identification du patient (compléter ou apposer une vignette O.A.) Nom et prénom : . . . . . Adresse : . . . . . Date de naissance : . . . . . Numéro d'inscription O.A. : . . . . .
5. Participants à la concertation multidisciplinaire Pour la consultation du tableau, voir image Par leur signature les dispensateurs de soins et d'aide participants, déclarent qu'ils sont d'accord avec le plan de soins ci-joint.
6. Déclarations du patient (ou son représentant) * Je, .. . . . (nom du patient ou nom et adresse du représentant) marque mon accord sur les participants dans la concertation. Signature : . . . . . * Si le patient ou une personne de son entourage qu'il a désignée ne désire pas être présent, le patient (ou son représentant) doit signer la déclaration suivante : Je, . . . . . (nom du patient ou nom et adresse du représentant) déclare que ma présence ou celle d'une personne désignée par moi n'est pas nécessaire à la concertation multidisciplinaire susmentionnée. Date Signature
7. Contenu minimal du plan de soins - les soins programmés du patient - le bilan fonctionnel des activités de la vie quotidienne et des activités instrumentales de la vie quotidienne - le bilan du réseau de soins formel et informel - le bilan de l'environnement et de son adaptation éventuelle - la répartition des tâches entre dispensateurs de soins et dispensateurs d'aide - la signature et identification de la personne qui rédige le plan de soins.
8. Documents ajoutés (peuvent être transmis à part

SISD) (Indiquer par une croix si le document est joint) Rapport d'évaluation Une déclaration du médecin généraliste certifiant que le patient est une personne qui séjourne à domicile ou est admis dans une institution où un retour à domicile est planifié dans un délai de 8 jours et pour laquelle on suppose qu'elle restera encore

moins un mois à domicile avec une diminution d'

tonomie physique Vu pour être annexé

Règlement du 31 janvier 2005 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet

1. Le fonctionnaire dirigeant f.f., G. Vereecke. Le vice-président, D. Broeckx. Annexe 69 Plan de soins pour un patient EVP pour le Service intégré de soins à domicile suivant : ............................................. (nom et n° d'INAMI du service) Le plan de soins ci-joint est établi dans le cadre de la concertation multidisciplinaire en date du ............., concernant le patient mentionné ci-dessous :
2. Données d'identification du patient (compléter ou apposer une vignette O.A.) Nom et prénom : . . . . . Adresse : . . . . . Date de naissance : . . . . . Numéro d'inscription O.A. : . . . . .
3. Participants à la concertation multidisciplinaire Pour la consultation du tableau, voir image Par leur signature les dispensateurs de soins et d'aide participants, déclarent qu'ils sont d'accord avec le plan de soins ci-joint.
4. Déclaration du représentant * Je, .. . . . (nom et adresse du représentant) déclare marque mon accord sur les participants dans la concertation. Signature : . . . . .
5. Contenu minimal du plan de soins - les soins programmés du patient - le bilan fonctionnel des activités de la vie quotidienne et des activités instrumentales de la vie quotidienne - le bilan du réseau de soins formel et informel - le bilan de l'environnement et de son adaptation éventuelle - la répartition des tâches entre dispensateurs de soins et dispensateurs d'aide - la signature et identification de la personne qui rédige le plan de soins.
6. Documents ajoutés (peuvent être transmis à part

SISD) (Indiquer par une croix si le document est joint) Rapport d'évaluation un avis médical établi par le médecin responsable d'un centre hospitalier d'expertise qui démontre que le patient concerné est un patient EVP.Cet avis médical peut être remplacé par une copie du formulaire, envoyé

médecin-conseil dans le cadre de l'arrêté royal du 18 novembre 2005 déterminant l'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire pour les médicaments, le matériel de soins et les

xiliaires pour les patients en état végétatif persistant visés à l'article 34, alinéa 1er, 14°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. Vu pour être annexé

Règlement du 31 janvier 2005 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. Le fonctionnaire dirigeant f.f., G. Vereecke. Le vice-président, D. Broeckx. Annexe 65 Services intégrés de soins à domicile : facture Pour la consultation du tableau, voir image Les montants dus doivent être versés avec la mention : . . . . . . . . . . Je certifie disposer de documents démontrants que les prestations ont été effectuées par le prestataire dont le n° d'INAMI figure en regard de chacune d'elles. Date, nom et qualité du signataire . . . . . Signature : Vu pour être annexé

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