Arrêté ministériel relatif au formulaire de notification du choix de l'auteur d'étude pour l'évaluation des incidences d'un projet sur l'environnement

13 SEPTEMBRE

1. - Arrêté ministériel relatif au formulaire de notification du choix de l'auteur d'étude pour l'évaluation des incidences d'un projet sur l'environnement Le Ministre de l'Environnement, Vu le Livre I du Code de l'Environnement, l'article R. 72, § 2, Arrête : Article 1er.Le formulaire obligatoire, visé à l'article R. 72, § 2, alinéa 2, du Livre Ier du Code de l'Environnement, pour réaliser la notification visée à l'alinéa 1 du même paragraphe, est annexé au présent arrêté. Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa signature. Namur, le 13 septembre
2. C. DI ANTONIO ANNEXE Formulaire de notification du choix de l'auteur d'étude pour l'évaluation des incidences d'un projet sur l'environnement Adresse à laquelle ce formulaire doit être transmis : Service public de Wallonie (SPW) Direction générale opérationnelle Agriculture, Ressources naturelles et Environnement Direction de la Prévention des Pollutions Avenue Prince de Liège, 15 5100 JAMBES Belgique
3. Identification du demandeur Si personne physique : Nom et prénom Adresse Rue, avenue, boulevard, place... (à préciser) Numéro Boîte Code postal Commune Pays N° de téléphone de bureau : + N° de fax + E-Mail Si personne morale : Dénomination de l'entreprise Raison sociale Adresse du siège social Rue, avenue, boulevard, place... (préciser) Numéro Boite Code postal Commune Pays Adresse du siège d'exploitation Rue, avenue, boulevard, place... (préciser) Numéro Boite Code postal Commune Pays NN° de téléphone + NN° de fax + E-Mail
4. Coordonnées du site d'implantation du projet Adresse du siège social Rue, avenue, boulevard, place... (préciser) Numéro Boite Code postal Commune Coordonnées Lambert générales (si connues) X =mètres; Y = mètres
5. Autorité compétente 4.Liste des parcelles cadastrales concernées par le projet Liste des parcelles cadastrales concernées par la demande Commune Division Section Numéro P1 P2 P3 P4 P5
6. Brève description du projet .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Numéros des rubriques du permis d'environnement concernées par le projet 7.Nom du bureau d'études agréé choisi pour la réalisation de l'étude d'incidences sur l'environnement
8. Déclaration sur l'honneur Le demandeur joint au présent formulaire de notification une attestation sur l'honneur signée par l'auteur d'études choisi, dans laquelle ce dernier certifie qu'il n'a pas participé à l'élaboration, à la conception ou à la motivation de la demande et qu'il n'entretient pas de relation privilégiée avec le demandeur.
9. Signature Je certifie sur l'honneur que les renseignements repris au présent formulaire de notification sont exacts Date : 9.Signature : Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 13 septembre 2017 relatif au formulaire de notification du choix de l'auteur d'étude pour l'évaluation des incidences d'un projet sur l'environnement. Namur, le 13 septembre 2017 Le Ministre de l'Environnement, C. DI ANTONIO