Ministerieel besluit tot wijziging van de lijst gevoegd bij het koninklijk besluit van 23 november 2021 (farmaceutische verstrekkingen - enterale sond

15 JANUARI 2025. - Ministerieel besluit tot wijziging van de lijst gevoegd bij het koninklijk besluit van 23 november 2021Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 23/11/2021 pub. 15/12/2021 numac 2021022530 bron federale overheidsdienst sociale zekerheid Koninklijk besluit tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden waaronder de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen tegemoetkomt in de kosten van de farmaceutische verstrekkingen bedoeld in artikel 34, eerste lid, 5° a), 19°, 20° en 20bis van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 sluiten tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden waaronder de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen tegemoetkomt in de kosten van de farmaceutische verstrekkingen bedoeld in artikel 34, eerste lid, 5° a), 19°, 20° en 20° bis van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 De Minister van Sociale Zaken, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördi neerd op 14 juli 1994, artikel 35, § 2 quater, ingevoegd bij de wet van 22 juni 2016 en gewijzigd bij de wet van 13 februari 2020; Gelet op het koninklijk besluit 23 november 2021 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden waaronder de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen tegemoetkomt in de kosten van de farmaceutische verstrekkingen bedoeld in artikel 34, eerste lid, 5° a), 19°, 20° en 20° bis van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994; Gelet op het advies van de Commissie voor terugbetaling van farmaceutische producten en verstrekkingen, uitgebracht op 30 mei 2024; Gelet op de adviezen van de inspecteur van Financiën, gegeven op 26 juli 2024; Gelet op het akkoord van de Staatssecretaris voor Begroting, gegeven op 9 augustus 2024; Gelet op het advies nr. 92/2024 van de Gegevensbeschermingsautoriteit, gegeven op 13 september 2024; Gelet op het advies 77.101/2 van de Raad van State gegeven op 23 oktober 2024, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 2°, van de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973; Besluit : Artikel 1.In Deel II, Titel 2, Hoofdstuk I: Enterale sondevoeding thuis, van de lijst gevoegd bij het koninklijk besluit van 23 november 2021Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 23/11/2021 pub. 15/12/2021 numac 2021022530 bron federale overheidsdienst sociale zekerheid Koninklijk besluit tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden waaronder de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen tegemoetkomt in de kosten van de farmaceutische verstrekkingen bedoeld in artikel 34, eerste lid, 5° a), 19°, 20° en 20bis van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 sluiten tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden waaronder de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen tegemoetkomt in de kosten van de farmaceutische verstrekkingen bedoeld in artikel 34, eerste lid, 5° a), 19°, 20° en 20bis van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, worden de artikels 1 tot en met 2/3 vervangen door artikels 1 tot en met 5 als volgt : "Art. 1.De verzekeringstegemoetkoming wordt toegestaan voor de rechthebbenden, bij wie het spijsverteringsstelsel nog voldoende functioneert maar onvoldoende aan de voedingsbehoeften kan worden voldaan via een orale inname, zodat een beroep moet worden gedaan op enterale voeding via sonde met aangepaste voedingspreparaten. De in het eerste lid bedoelde rechthebbenden worden onderverdeeld in volgende categorieën van rechthebbenden: 1° rechthebbenden met ondervoeding of een risico op ondervoeding ten gevolge van kanker, neurologische problemen, gastro-intestinale problemen, een invasieve ingreep of erfelijke metabole ziekten;2° rechthebbenden ouder dan 18 jaar met ondervoeding of een risico op ondervoeding beschreven volgens de GLIM criteria ten gevolge van een andere medische oorzaak;3° rechthebbenden tot en met 17 jaar in de groeifase die lijden aan een aandoening die een ernstige ondervoeding met een weerslag op de ontwikkeling van de lichaamslengte en het lichaamsgewicht tot gevolg heeft. De precieze medische indicatie zal ingevuld worden op het aanvraagformulier, in bijlage III model C31 bij dit besluit gevoegd. Voor de rechthebbende bedoeld in lid 2, 2°, wordt een omstandig verslag opgesteld door de behandelend arts-specialist toegevoegd aan de aanvraag. De aanvraag bevat naast de medische gegevens op grond waarvan de noodzaak van de enterale voeding via sonde thuis blijkt, ook het type sondevoeding (polymeer, semi-elementair of elementair) en de wijze van toediening (met of zonder pomp). Art. 2.Voor de opstart van enterale sondevoeding thuis, wordt de rechthebbende steeds gezien voor een raadpleging door een diëtist die samen werkt met de behandelende arts-specialist. Zij beoordelen de nutritionele toestand van de rechthebbende. De diëtist bepaalt de totale eiwit-en energiebehoefte, rekening houdend met de ziekte factor, fysieke activiteit (PAL) of bijkomende factoren bijvoorbeeld in geval van zwangerschap of borstvoeding, door middel van gevalideerde metingen of berekeningen en vult de aanvraag voor gebruik van enterale voeding via sonde thuis in. De behandelende arts-specialist met ervaring op vlak van medische voeding die deel uit maakt van een ziekenhuisteam, valideert het voorstel van de diëtist. De aanvraag tot machtiging dient ondertekend te worden door zowel de behandelend arts-specialist als de diëtist verantwoordelijk voor de bepaling van de eiwit-en energiebehoefte. Na een periode van 12 maanden of bij elke aanpassing op gebied van type voeding ((semi)elementair versus polymeer) of toedieningswijze (met of zonder pomp) tijdens de duur van de huidige machtiging, is een nieuwe aanvraag noodzakelijk die opnieuw door zowel de behandelend arts-specialist als diëtist wordt ingevuld. De adviserend-arts beschikt over de mogelijkheid om bijkomende informatie op te vragen over de berekeningen in functie van eiwit- en energiebehoefte en gebruik van enterale voeding. Deze informatie moet in het medisch dossier van de rechthebbende, zoals bedoeld in artikel 20 van de gecoördineerde wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, geregistreerd worden door de behandelende arts-specialist of diëtist. Art. 3.De machtiging van de adviserend-arts, waarvan het model C32 in bijlage III van dit besluit gevoegd wordt, wordt beperkt tot een periode van ten hoogste 12 maanden. Ze kan door de adviserend-arts worden vernieuwd voor nieuwe perioden van ten hoogste 12 maanden, op grond van een nieuwe aanvraag die hem is toegestuurd. Art. 4.§ 1. De verzekeringstegemoetkoming bedraagt: 1° Voeding

1. a)Toediening van een polymeer product: 5,46 euro per dag. De pseudo-code 751251 wordt toegekend.
2. a)Toediening van een semi-elementair of elementair product: 19,98 euro per dag. De pseudo-code 751273 wordt toegekend.. 2°. Materiaal voor toediening
3. a)Gebruik van het materiaal zonder pomp(excl.sonde voor stomie en « gastric button »): 0,95 euro per stuk. De pseudo-code 751295 wordt toegekend.
4. a)Gebruik van het materiaal met pomp (excl.pomp) (excl. sonde voor stomie en « gastric button »): 1,53 euro per stuk. De pseudo-code 751310 wordt toegekend. 3°. Pomp Gebruik van de pomp: 0,55 euro per dag.De pseudo-code 751332 wordt toegekend. § 2. De tegemoetkomingen voor de voedingsproducten of toedieningsmateriaal/de pomp worden door de verzekeringsinstelling betaald per kalendermaand. De verzekeringstegemoetkomingen per dag voor de voeding en de pomp en per stuk voor het materiaal worden daarbij door de verzekeringsinstelling als volgt berekend en bepaald voor iedere ingediende betaalde factuur of betalingsbewijs. 1°. Voeding Voor de sondevoeding moet er voor maximum 36 dagen per keer aangekocht worden. Op basis van ingediende betaalde facturen of betaalbewijzen wordt voor elke dag dat er voeding werd aangekocht een tegemoetkoming zoals omschreven in § 1, 1°, voorzien met een maximum van 36 dagen. De tegemoetkoming houdt geen rekening met de effectieve periode van verbruik of de hoeveelheid bestelde voeding. De uitbetaling van de tegemoetkoming gebeurt steeds per kalendermaand. Dit wil zeggen dat de periode van 36 dagen start op de datum vermeld op de betaalde factuur of betalingsbewijs. De eerste schijf wordt in het begin van de volgende maand uitbetaald op basis van het aantal dagen tussen de factuurdatum en het einde van de betrokken kalendermaand. Bij elke nieuwe betaalde factuur of betalingsbewijs start een nieuwe periode van maximum 36 dagen die steeds in schijven per kalendermaand uitbetaald wordt. Als er geen betaalde facturen of betalingsbewijzen meer worden ingediend en de laatste periode van maximum 36 dagen is uitbetaald, stopt de uitbetaling 2°. Materiaal voor toediening van enterale voeding Voor toedieningsmateriaal is de tegemoetkoming zoals omschreven in § 1, 2°, gebaseerd op het aantal stuks materiaal nodig voor de toediening van de voeding vermeld op de betaalde factuur of betalingsbewijs. De uitbetaling gebeurt steeds per kalendermaand. De tegemoetkoming per stuk, bedoeld in § 1, 2°, vermenigvuldigd met het aantal stuks toedieningsmateriaal wordt steeds in het begin van de maand volgend op de maand van de factuur uitbetaald. 3°. Pomp Voor de pomp wordt er een tegemoetkoming zoals omschreven in § 1, 3°, voorzien voor elke dag dat de patiënt huur voor de pomp betaalt zoals aangegeven op de betaalde factuur of betalingsbewijs. De uitbetaling gebeurt steeds per kalendermaand met een maximum van het aantal dagen in de betrokken kalendermaand. § 3. De terugbetaling gebeurt enkel op voorlegging van een betaalde factuur of betalingsbewijs op naam van de rechthebbende voor de verstrekte voedingsproducten of het toedieningsmateriaal/de pomp. De tegemoetkoming per dag kan in geen geval hoger liggen dan het bedrag betaald door de rechthebbende voor respectievelijk voedingsproducten en de pomp. De totale tegemoetkoming voor het toedieningsmateriaal kan ook in geen geval hoger liggen dan het bedrag betaald door de rechthebbende op basis van de betaalde factuur of het betalingsbewijs. § 4. Producten uitgesloten van tegemoetkoming: - Zuigelingenvoedingen die in normale omstandigheden via orale weg (per
5. os)toegediend kunnen worden. - Medische voeding zoals orale voedingssupplementen die niet specifiek bedoeld zijn voor toediening via sonde, maar voor inname via orale weg - Producten die worden vergoed via de lijst Deel I - Titel 2 - Hoofdstuk I van de vergoedbare medische voeding gevoegd bij het KB van 23 november 2021 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden waaronder de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen tegemoetkomt in de kosten van de farmaceutische verstrekkingen bedoeld in artikel 34, eerste lid, 5° a), 19°, 20° en 20bis van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. In dat geval is er enkel terugbetaling voor het gebruik van het materiaal en de pomp. § 5. Specifieke gevallen : Een gelijktijdige tegemoetkoming is mogelijk voor rechthebbenden die een combinatie van parenterale en enterale voeding nodig hebben, of die een combinatie van voeding voor medisch gebruik en enterale voeding nodig hebben. In beide gevallen komt de rechthebbende in aanmerking voor tegemoetkoming van de enterale voeding en het hiervoor benodigde materiaal zoals beschreven in dit artikel. § 6. Tijdens een hospitalisatie zullen de tegemoetkomingen verder worden uitbetaald zoals beschreven in artikel 2 Art. 5.Het College van artsen-directeurs kan wijzigingen voorstellen die aan de lijst van de aandoeningen bedoeld in artikel 1 en aan de tegemoetkomingen van de verzekering, bedoeld in artikel 4, § 1. moeten worden aangebracht." Art. 6.In Deel III, Titel 3 van de lijst gevoegd bij hetzelfde besluit, wordt het document C31) door het document C31) als bijlage vervangen. Art. 7.Alle aanvragen voor tegemoetkoming goedgekeurd door de adviserend-arts voor de inwerking van dit ministerieel besluit blijven geldig gedurende hun geldigheidsduur. Art. 8.Dit besluit treedt in werking op de eerste dag van de maand die volgt op het verstrijken van een termijn van tien dagen die ingaat de dag na de bekendmaking ervan in het Belgisch Staatsblad. Brussel, 15 januari 2025. F. VANDENBROUCKE Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld