112 C 34/2019-800 — Okresní soud ve Frýdku-Místku

1. Žalobkyně se žalobou ze dne 18. 9. 2019 domáhala po žalované zaplacení částky 952 725,60 Kč spolu s příslušenstvím s odůvodněním, že žalobkyně uzavřela s žalovanou dne 7. 1. 2000 Smlouvu o organizaci a úhradě rekondiční péče, ke které následně žalobkyně se žalovanou k dnešnímu dni uzavřeli celkem 34 dodatků (dále jen „Smlouva“). Dle článku 2.1. Smlouvy je předmětem Smlouvy zajištění komplexní rekondiční péče formou rekondičních pobytů pro pojištěnce žalobkyně, které budou uskutečňovány v rehabilitačním zařízení , Jméno žalovaného, . Termíny a počty účastníků komplexních rekondičních služeb na následující období byly upřesňovány písemnými dodatky ke Smlouvě vždy na pololetí, a to nejpozději do posledního měsíce předcházejícího pololetí. Ve vztahu k roku 2017, ve kterém docházelo k dvojímu vykazování u strany žalované, které se tento návrh týká, je relevantní dodatek: č. 34, který byl sjednán 25. 1. 2017, kterým došlo ke změně předmětu plnění, a to tak, že definuje plnění jako „vstupní a výstupní konzultace s rehabilitačním pracovníkem“. Dle článku 3.1 Smlouvy se žalobkyně a žalovaná dohodly pro rok 2017 na ceně za jeden pobytový den za jednoho účastníka ve výši 1 295 Kč. V ceně za den komplexní rekondiční péče je zahrnuto ubytování, celodenní strava – plná penze, sauna, bazén a léčebné služby v rozsahu nejméně 3 procedur denně, vstupní a výstupní konzultace s rehabilitačním pracovníkem. Za proceduru se považoval jakýkoliv výkon, včetně výkonů dle Seznamu zdravotních výkonů ve vyhlášce č. 134/1998 Sb. ve znění pozdějších předpisů, který byl rekondistovi poskytnut. Z výše uvedeného je zřejmé, že k maximálnímu efektu rekondičního pobytu pro své pojištěnce žalobkyně požadovala, smluvně sjednala a hradila pobyty s komplexní rekondiční péčí a žalovaná byla na základě Smlouvy povinna pojištěncům žalobkyně poskytovat pří rekondičním pobytu komplexní rekondiční péči spočívající mj. v poskytování léčebné složky vyjádřené nejméně 3-mi procedurami denně. Žalobkyně dne 24. 1. 2019 dokončila revizi výkonů hrazených ze základního fondu zdravotního pojištění u svých pojištěnců, kteří se účastnili rekondičního pobytu (dále jen ,,Revizní zpráva”). Z této revize vyplynulo, že v období od 1. 1. 2017 do 21. 12. 2017, kdy byl vykázán poslední výkon v tomto roce ze strany žalované, žalovaná u pojištěnců, kteří se účastnili rekondičního pobytu, vykazovala v tomtéž období zdravotní výkony, které byly fakturovány žalobkyni zvlášť a následně hrazeny ze základního fondu zdravotního pojištění žalobkyně, ačkoliv se jednalo o úkony již hrazené v rámci platby za rekondiční pobyt dle Smlouvy. Žalovaná tak vykazovala do základního fondu zdravotního pojištění žalobkyně, ze kterého se hradí zdravotní služby poskytovatelům zdravotních služeb, procedury a úkony, které byly součástí Smlouvy. Tyto výkony neměly být vykázány zvlášť mimo Smlouvu. Konkrétní výpis výkonů. které neměly být žalobkyni vykázány v předmětném období, jsou uvedeny v Revizní zprávě. Jedná se tedy o zdravotní služby, které byly vykázány, a následně placeny neoprávněně, dvakrát. Tím došlo k porušení Smlouvy a právních předpisů. Šetřením na místě bylo zjištěno, že žalovaná v některých případech poskytla pojištěncům žalobkyně méně než 3 procedury dle Smlouvy, a přesto vykázala výkony do základního fondu zdravotního pojištění žalobkyně, ač tyto neměly být vykázány vůbec. V dalších případech zase žalovaná jako procedury vykázala a poskytla (např. saunu nebo bazén), avšak tyto prvky měly být dle Smlouvy poskytovány zvlášť a není možné je vykazovat jako proceduru podle Smlouvy. V ostatních případech pak žalovaná poskytla pojištěncům žalobkyně minimálně 3 procedury a dále vykázala výkony do základního fondu zdravotního pojištění žalobkyně, ač tyto neměly být vykázány vůbec. Tyto výkony neoprávněně vykázané do základního fondu pojištěnců jsou uvedeny v Příloze č. 2 tohoto návrhu na vydání platebního rozkazu. Žalobkyně tak shrnuje, že ve Smlouvě požadovala komplexní rekondiční péči spočívající v zajištění minimálně 3 procedur denně, a to v zařízení, které mělo sloužit pro účely rekondičních pobytů. Žalobkyně ve Smlouvě nepožadovala od žalované zajištění nekomplexní rekondiční péče nebo-li poskytnutí pouze částečných služeb. Rekondiční služby hradí žalobkyně - jako zaměstnanecká zdravotní pojišťovna mající zájem na efektivní rekonvalescenci zaměstnanců průmyslových zaměstnavatelů a svých pojištěnců, z tzv. fondu prevence, kdy pro použití financování z tohoto fondu se musí jednat o preventivní nebo zdravotní programy s prokazatelným pozitivním vlivem na zdraví svých pojištěnců. Zdravotní složka rekondičních pobytů, tj. sjednaný minimální rozsah požadovaných procedur, které se žalovaná zavázala poskytovat, je tak naprosto klíčovou složkou komplexních rekondičních pobytů. Pokud by tato složka absentovala nebo byla plněna jen částečně, docházelo by k zajištění a proplácení pouhého hotelového, resp. wellness pobytu, což nikdy nebylo předmětem Smlouvy. Z výše uvedeného je tak zřejmé, že žalovaná porušila Smlouvu a své závazky zajišťovat komplexní rekondiční péči tím, že (i) jednak v mnoha případech nezajistila pojištěncům žalobkyně ani minimálně sjednaný rozsah procedur a (ii) zároveň vždy (tj. i v případech nezajištění ani minimálního rozsahu sjednaných procedur) vykazovala další výkony do základního fondu zdravotního pojištění žalobkyně, ač tyto výkony neměly být vykázány vůbec, ale prováděny v rámci sjednané a řádně žalobkyní hrazené komplexní rekondiční péče. Popsaným postupem, kdy žalovaná vykazovala žalobkyni k úhradě zdravotní výkony, jejichž úhradu provedla žalobkyně již jednou na základě Smlouvy, a proto žalovaná nebyla oprávněna jejich dvojímu vykazování k jejich dvojímu vykazování, došlo ze strany žalované k bezdůvodnému obohacení, protože žalovaná obdržela plnění bez právního důvodu. Celková výše bezdůvodného obohacení, tvořena hodnotou výkonů, které neměly být žalobkyní vykázány a žádány o proplacení, jejíž seznam tvoří přílohu tohoto návrhu, je 952 725,60 Kč (slovy: devětsetpadesátdvatisícsedmsetdvacetpětkorunašedesáthaléřů (dále se tato finanční částka nazývá „majetkový prospěch“). Majetkový·· prospěch je rovněž zřejmý z Vyúčtování poskytnutých zdravotních služeb za rok 2017 (Příloha č. 4), ze kterého je patrné, žalobkyně uhradila v roce 2017 žalované částku 2 630 446,40 Kč (viz. Zálohově zaplaceno) a po provedené revizi bylo zjištěno, že žalované mělo být uhrazeno pouze 1 677 720,80 Kč (viz Celková úhrada). Rozdíl mezi tím, co mělo být žalované uhrazeno a co ve skutečnosti žalované uhrazeno bylo, představuje právě majetkový prospěch, který se rovná částce 952 725,60 Kč. Žalobkyně vyzvala žalovanou ve smyslu § 142a zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, v platném znění, k úhradě majetkového prospěchu, a to přípisem ze dne 22. 5. 2019 označeným jako Předžalobní výzva dle § 142a zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, v platném znění. Jelikož žalovaná ke dni podání tohoto návrhu na vydání platebního rozkazu neuhradila částku představující majetkový prospěch.U jednání dne 10. 8. 2022 č.l. 173 žalobkyně doplnila, že v příloze, která je součástí revizní zprávy, jsou vykázány úkony, když ani jeden z uvedených úkonů neměl být žalovanou žalobkyní vyúčtován. Seznam úkonů byl vytvořen dle faktur předložených jí žalovanou na základě Smlouvy o poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění č. , číslo, (Smlouvy 2), problém je v tom, že žalobkyně již úkony uvedené v příloze již jednou žalované proplatila, a to na základě Smlouvy o organizaci a úhradě rekondiční péče, na základě které měly být tyto úkony celou dobu správně účtovány. Žalobkyně netvrdí, že byl žalovaná dané úkony zdravotní péče dle Smlouvy 2) reálně neposkytla a nebyla oprávněna je účtovat. Základem sporu je pak dvojí vyúčtování žalovanou.2. Žalovaná se k žalobě vyjádřila podáním ze dne 17. 12. 2019 (č.l. 40), kdy navrhla zamítnutí žaloby v plném rozsahu. Uvedla, že žalobkyně vyzvala žalovanou výzvou ze dne 22. 5. 2019 k úhradě částky ve výši 13 219 510,40 Kč s tím, že se jedná o „vyrevidované“ výkony za období 2012-2017. Na tuto výzvu žalovaná reagovala podáním ze dne 31. 5. 2019. Z revizní zprávy přitom má plynout, že se jedná o duplicitně vykázané a uhrazené zdravotní služby uhrazené ze základního fondu. Bohužel z této revize není patrné, jaká částka odpovídá jednotlivým kalendářním rokům. K roku 2017 žalobkyně dokládá pouze listinu „vyúčtování poskytnutých zdravotních služeb“, avšak není patrné, zda je tento dokument provázán s revizní zprávou nebo z ní vyplývá. Za této situace má žalovaná za to, že žalobkyně si pouze připravila dokumenty, které předložila soudu, tak, „aby částky seděly“. Z žádného důkazního návrhu žalobkyně nevyplývá, že by její nárok byl důvodný. Podkladem pro projednání žaloby nemůže být revizní zpráva, která je součástí spisu, kdy revizní zprávu vyhotovila sama žalobkyně, zpráva není datovaná, podepsaná a není zjistitelné, které dokumenty a které skutečnosti byly jejím podkladem, tj. co bylo