15 C 288/2013-445 — Obvodní soud pro Prahu 1

1. Žalobou doručenou soudu dne [datum] se žalobkyně na žalované domáhala zaplacení částky 509 656 Kč s příslušenstvím z titulu pojistného plnění. Žalobkyně uvedla, že měla s žalovanou pojišťovnou sjednanou úrazovou pojistnou smlouvu [číslo]. Dne [datum] v [obec] byla žalobkyně sražena bez vlastní viny na přechodu pro chodce, v důsledku čehož utrpěla zejména mnohočetné zlomeniny, otřes mozku, tržné rány obličeje, zhmoždění dolní poloviny těla, poškození svalů v oblasti dolní poloviny těla a posttraumatickou stresovou poruchu. V souvislosti s touto pojistnou událostí bylo žalovanou žalobkyni poskytnuto celkové pojistné plnění ve výši 341 544 Kč, tedy 53,5 % sjednaného plnění. Žalobkyni však nebylo ze strany žalované umožněno se na jejích pobočkách seznámit s oceňovacími tabulkami užitými žalovanou pro zhodnocení trvalých následků žalobkyně. Žalobkyně má dále za to, že by jí měla být vyplacena náhrada i za další trvalé následky, žalovanou nehodnocené, případně hodnocené jinou procentní výměrou, než kolik považuje žalovaná za adekvátní, a to v souladu s posudky o ztížení společenského uplatnění ze dne [datum] od MUDr. [jméno] [příjmení], [titul za jménem], a ze dne [datum] od MUDr. [jméno] [příjmení]. Celkově se tak domáhala částky 509 656 Kč spolu s úrokem z prodlení, jelikož měla za to, že jí vznikl nárok na více než 100 % sjednaného plnění, celkem tedy částky 851 200 Kč (212 800 Kč x 4 roky), z níž jí ovšem žalovaná poskytnula toliko 341 544 Kč. 2. Žalovaná ve svém vyjádření ze dne [datum] uvedla, že se žalobkyní skutečně uzavřela výše zmíněnou smlouvu a též, že v souvislosti s výše zmíněnou pojistnou událostí byla žalobkyni vyplacena celková částka ve výši 341 544 Kč v souladu se závěry kontrolních vyšetření jejích smluvních lékařů ortopeda [celé jméno znalce] a neurologa MUDr. [jméno] [příjmení]. Žalobkyni byly na základě jejího telefonického dotazu ze dne [datum] oceňovací tabulky žalované zaslány na adresu jejího bydliště. Žalobkyní požadované doplatky shledává nedůvodnými, jelikož hodnocení trvalých následků z titulu úrazového pojištění nelze srovnávat se ztížením společenského uplatnění, neboť v případě úrazového pojištění jde o komerční pojistné plnění odpovídající lékařským zprávám a výkladu oceňovacích tabulek platných pro danou smlouvu, řídí se tak jinými právními předpisy a systém hodnocení je zcela rozdílný. Žalovaná proto navrhla žalobu v celém rozsahu zamítnout jako nedůvodnou a neopodstatněnou. 3. V rámci doplnění žaloby ze dne [datum] pak žalobkyně vzala žalobu v rozsahu 89 376 Kč zpět, a následně v podání z [datum] vzala žalobu zpět co do částky 308 560 Kč, přičemž ze strany soudu bylo řízení v tomto rozsahu zastaveno, a v konečném rozhodnutí tak již byla předmětem řízení toliko částka 111 720 Kč. 4. Soud zjistil ve věci z listinných důkazů následující pro věc podstatné skutečnosti: 5. Z pojistné smlouvy [číslo] soud zjistil, že dne [datum] uzavřela žalovaná jako pojistitel s žalobkyní jako s pojištěným a pojistníkem smlouvu o úrazovém pojištění. Pojištění se řídí Všeobecnými pojistnými podmínkami pro úrazové pojištění, schválenými představenstvem [právnická osoba] dne [datum] (dále jen„ VPP“) a Doplňkovými pojistnými podmínkami (dále jen„ DPP“). Pojištění bylo sjednáno na dobu od [datum] na dobu neurčitou. [příjmení] pojistného činila 131 Kč měsíčně. 6. Dle čl. 11 odst. 1. VPP se pojištění vztahuje na události, které nastanou během trvání pojištění a dle odst. 2. pokud nebylo dohodnuto v pojistné smlouvě jinak, vztahuje se pojištění na úrazy pojištěného, ke kterým dojde při jakékoliv činnosti s výjimkou činností uvedených v článku 13. 7. Dle čl. 11 odst. 3 VPP pojistnou událostí v úrazovém pojištění je úraz pojištěného. Úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt. Pro účely úrazového pojištění se poškozením zdraví rozumí tělesné poškození, které je uvedeno v oceňovacích tabulkách pojistitele (tj. žalované) a dle odst. 4 VPP pojistitel plní i za újmy na zdraví, které byly pojištěnému způsobeny: a) nemocí vzniklou výlučně následkem úrazu, b) zhoršením následků úrazu nemocí, již pojištěný trpěl před úrazem, c) místním hnisáním po vniknutí choroboplodných zárodků do otevřené rány způsobené úrazem a nákazou tetanem při úrazu, d) diagnostickými, léčebnými a preventivními zákroky provedenými za účelem léčení následků úrazu. 8. Ze sdělení žalobkyně ze dne [datum] soud zjistil, že pojistná částka za jeden rok činila 212 800 Kč (za dobu 3 let po pojistné události tak celkem činí 648 400 Kč). 9. Z hlášení pojistné události ze dne [datum] soud zjistil, že žalobkyně uplatnila svůj nárok související s pojistnou událostí ze dne [datum] u žalované. 10. Ze sdělení o výplatě pojistného plnění ze dne [datum], sdělení o výplatě pojistného plnění ze dne [datum], informace o výplatě pojistného plnění ze dne [datum] a informace o doplatku pojistného plnění za trvalé následky úrazu ze dne [datum] soud zjistil, že ze strany žalované byly žalobkyni v souvislosti s nahlášenou pojistnou událostí postupně vyplaceny částky 7 976 Kč, 3 816 Kč, 206 416 Kč a 135 128 Kč Celkem tedy žalobkyni byla vyplacena částka 341 544 Kč, což odpovídá 53,5 % celkové pojistné částky za období 3 let, viz bod 8. 11. Z žádosti o přehodnocení výše pojistného plnění ze dne [datum] a sdělení žalované ze dne [datum] soud zjistil, že žalobkyně požadovala po žalované přehodnocení poskytnutého plnění s obdobnou argumentací jako v podané žalobě, přičemž žalovaná tyto dodatečné nároky žalobkyně odmítnula. 12. Všechny výše zmíněné skutečnosti ostatně byly i mezi účastníky nespornými. 13. Soud provedl i další důkazy, zejména lékařské zprávy, posudky týkající se hodnocení ztížení společenského uplatnění zmiňované účastníky v bodech 1. a 2., včetně znaleckého posudku [anonymizována dvě slova] [obec] ze dne [datum], jež vznikl pro náhradu škody žalobkyně v jiném soudním řízení u Městského soudu v Brně, a v neposlední řadě oceňovací tabulky A a B žalované. K hodnocení těchto důkazů však je třeba odborných znalostí. Soud proto v souladu se shodným důkazním návrhem obou účastníků přistoupil ke jmenování znalce. 14. Ze znaleckého posudku [číslo] zpracovaného dne [datum] znalcem z oboru zdravotnictví, specializace ortopedie a stanovení nemateriální újmy na zdraví [celé jméno znalce], soud zjistil, že znalec, po prostudování spisu včetně všech relevantních lékařských zpráv a znaleckých posudků shrnul, že z dostupné dokumentace vyplývá, že posuzovaná utrpěla dne [datum] těžké sdružené poranění v důsledku sražení osobním automobilem na přechodu v podobě: -) otřesu mozku -) tržné rány pravého obočí a kořene nosu -) podvrtnutí krční páteře -) zlomenina obratle vlevo -) zlomenina žebra vpravo -) pneumotorax vpravo -) zlomeninu obou zápěstí -) zlomeninu levého kolena -) čerstvé přerušení chrupavky kolene -) poranění vnitřních postranních vazů levého kolene -) zlomeninu levé stehenní kosti -) poranění pánevní svaloviny -) poranění adduktorů stehna V důsledku pojistné události ze dne [datum] tak došlo u žalobkyně k : -) vážným duševním poruchám po jiných těžkých poraněních kromě poranění hlavy -) vážným duševním poruchám vzniklým působením otřesných zážitků (obě položky dohromady 15 %) -) poúrazovému omezení hybnosti krční páteře lehkého stupně (5 %) -) omezení pohyblivosti zápěstí lehkého stupně na levé končetině (2,5 %) -) omezení pohyblivosti kolenního kloubu vlevo lehkého stupně (10 %) -) viklavosti kolenního kloubu vlevo (5 %) -) poúrazové atrofii svalstva dolní končetiny – adduktorů stehna (5 %) -) omezení pohybu levé kyčle lehkého stupně (5 %) -) zkrácení jedné dolní končetiny o 1-2 cm (2,5 %) V součtu tak dle názoru znalce mělo být žalobkyni poskytnuto pojistné plnění ve výši 50 % pojistné částky. Výše zmíněné následky přitom byly u žalobkyně trvalé v posuzované době tří let od úrazu. Naopak však v důsledku pojistné události ze dne [datum] dle znalce v souladu se závěry provedeného neurologického vyšetření žalobkyně ze dne [datum] prof. MUDr. [jméno] [příjmení], [titul za jménem], nedošlo k těžkému poranění hlavy. Kromě omezené pohyblivosti zanechal úraz další trvalý následek, jímž je posttraumatická stresová porucha se současně se vyskytujícím stavem anxiosně depresivní poruchy s vyslovenou nepříznivou prognózou v souladu se závěry psychiatrického vyšetření provedeného dne [datum] MUDr. [jméno] [příjmení]. Následně znalec srovnal hodnocení jednotlivých položek žalovanou s doloženými znaleckými posudky, přičemž došel k tomu, že hodnocení žalované bylo správné u omezení hybnosti hrudníku a srůstům plic následkem poranění plic a stěny hrudní, omezení pohyblivosti kyčelního kloubu. Naopak odlišně od žalované vyhodnotil posttraumatickou stresovou poruchu, kterou žalovaná nehodnotila vůbec a viklavost kolene, kterou oproti žalované ohodnotil vyšší procentní výměrou. Znalec primárně vycházel ze znaleckého posudku ze d