15 C 40/2020-211 — Obvodní soud pro Prahu 2

1. Žalobce se žalobou doručenou zdejšímu soudu dne [datum], jíž se žalobce domáhá zaplacení náhrady ve výši 64 800 Kč s odůvodněním, že s žalobcem, coby pojistníkem a žalovanou, coby pojistitelem byla uzavřená pojistná smlouva [číslo] pojistka rizikového životního pojištění OK Active life, na jejímž základě byl žalobce u žalované pojištěna sjednaná rizika od [datum], mimo jiné i pojištění denního odškodného za dobu nezbytného léčení úrazu ve výši 800 Kč za každý den léčby. Dne [datum] žalobce utrpěl úraz levého oka, kdy toto bylo zasaženo vápnem a dle lékařské zprávy sepsané MUDr. [jméno] [příjmení] v Městské nemocnici [obec] byl o poškození zdraví klienta sepsán následující nález. Doba léčení byla od [datum] do [datum], celkem 130 dní. Žalobce pojistnou událost u žalované řádně a včas nahlásil, přiložil zprávu ošetřujícího lékaře, i přes shora uvedené byl ze strany žalované tento úraz subsumován pod poškození dle oceňovací tabulky, jež je součástí Všeobecných pojistných podmínek, které jsou nedílnou součástí smlouvy na maximální dobu léčení úrazu [číslo] tabulka DOU 7 řádek 32 jako poleptání nebo popálení spojivky třetího stupně -maximální plnění do 49 dnů a pojistné plnění tak bylo žalovanou vyčísleno na částku 39 200 Kč, tj. 49 dnů x 800 Kč. Toto vyčíslení reklamoval žalobce dopisy, když poukázal na skutečnost, že žalovaná nesprávně kvalifikovala poškození zdraví žalobce, když zcela opomněla skutečnost, že žalobce měl poleptané i rohovkové stroma, a mělo být poškození subsumováno pod článek 58: popálení nebo poleptání rohovkového parenchymu s maximálním plněním do 175 dnů dle oceňovací tabulky s maximální dobou léčení úrazu [číslo] tabulka DOU 7. Z lékařských zpráv se podává, že žalobce utrpěl poškození popsané jako zašedlé stroma rohovky, přičemž toto není nic jiného než poškození popálením rohovkového parenchymu. Je evidentní, že žalobce se léčil s úrazem 130 dní při sjednaném denním odškodnění 800 Kč a celkem tak žalobci vznikl nárok na částku 104 000 Kč, přičemž žalovaná žalobci vyplatila toliko částku ve výši 39 200 Kč a žádá doplatit částku 64 800 Kč. 2. Žalovaná k žalobě uvedla, že je nesporné, že mezi žalobcem a žalobkyní došlo k uzavření smlouvy rizikového životního pojištění OK Active life [číslo] s počátkem pojištění dne [datum] a žalovaná činí nesporným, že dne [datum] žalobce utrpěl úraz levého oka zasažením vápnem, a že mu byla vyplacena částka 39 200 Kč. Nedílnou součástí pojistné smlouvy byly zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění [číslo]. Dle čl. 5 odst. 1 pojistných podmínek jsou tarify mimo jiné 336 připojištění denního odškodného za dobu nezbytného léčení úrazu s pojistnou částkou 800 Kč. Dle čl. 5 odst. 2 pojistných podmínek platí, že dojde-li k úrazu, jehož diagnóza, respektive popis provedený ošetřujícím lékařem je shodný s popisem úrazu uvedeným v oceňovací tabulce, pak v maximální době léčení úrazu [číslo] vyplatí pojistitel formou jednorázového plnění denní odškodné za dobu nezbytného léčení úrazu, jejíž délku stanoví ošetřující lékař. Nejvýše však za dobu léčení uvedenou v oceňovací tabulce [číslo] DOU 7, podle čl. 5 odstavec 3 pojistných podmínek se výše plnění stanoví jako součin sjednané pojistné částky a přiznaného počtu kalendářních dnů nezbytného léčení. Žalobce předložil v rámci šetření pojistné události zprávu s tím, že utrpěl úrazy oka podřaditelné pod položku [číslo] oceňovací tabulky [číslo] DOU 7 poleptání nebo popálení spojivky třetího stupně a položku 68 oceňovací tabulky [číslo] DOU 7 popálení nebo poleptání rohovkového epitelu. Žalovaná proplatila žalobci pojistné plnění za diagnózu s nejvyšším počtem dnů, a to podle položky 32 za 49 dní. Pakliže žalobce tvrdil, že u úraz, který lze podřadit pod položku [číslo] oceňovací tabulky popálení nebo poleptání rohovkového parenchymu, maximální plnění do 175 dnů. Vzhledem k celkové délce léčení 130 dnů měl žalobci vzniknout nárok na pojistné plnění za celou dobu léčení úrazu. To jest za 130 dní, nikoliv za 49 dní, z předložených lékařských zpráv nevyplývá, že došlo také k poleptání rohovkové parenchymu. Z lékařské zprávy ze dne [datum] se podává, že žalobce utrpěl deepitalizaci rohovky, kde z poleptání povrchu rohovky, za takový úraz však žalovaná pojistné plnění nevyplácí. V lékařské zprávě MUDr. [jméno] [příjmení] uvedla, že levé oko je klidné, rohovka transparentní a došlo k plnému zhojení. Z odborného vyjádření MUDr. [jméno] [příjmení], PhD. ze dne [datum] poleptání rohovkové parenchymu v případě žalobce nedošlo. Ošetřující lékařka MUDr. [příjmení] při poslední kontrole shledala, že rohovka je plně zhojená a bez nálezu zákalku. V případě, že by u žalobce, který utrpěl poleptání rohovky třetího stupně, došlo také k tvrzenému poleptání rohovkového parenchymu, nebylo by plné zhojení rohovky možné, neboť při hojení rohovkového parenchymu vždy vzniká zákal. 3. Mezi účastníky bylo nesporné, že mezi žalobcem a předchůdkyní žalované byla uzavřená smlouva o rizikovém životním pojištění OK Active life [číslo] s počátkem pojištění dne [datum] a dále je skutečnost, že dne [datum] žalobce utrpěl úraz levého oka. 4. Spornou skutečností bylo, o jaký konkrétní úraz oka se fakticky jednalo, zdali tento lze zařadit pod oceňovací tabulku, [číslo] popálení, oceňovací tabulky [číslo] DOU 7 poleptání nebo popálení spojivky třetího stupně nebo položky 58 oceňovací tabulky [číslo] DOU 7 popálení nebo poleptání rohovkového parenchymu. 5. Soud má za prokázané z Všeobecných pojistných podmínek [číslo], že tyto jsou nedílnou součástí uzavřené pojistné smlouvy mezi společností [právnická osoba] a žalobcem s tím, že z č.l. 24 bodu 32 má soud za prokázané, že byla sjednána oceňovací tabulka maximální doby léčení úrazu [číslo] tabulka DOU 7 pod bodem 32 poleptání nebo popálení spojivky třetího stupně s maximální dobou léčení do 49 dnů a zároveň na č.l. 25 pod bodem 58 popálení nebo poleptání rohovkového parenchymu do 175 dnů. 6. Z lékařské zprávy MUDr. [jméno] [příjmení] ze dne [datum] má soud za prokázané, že tato vyšetřila žalobce s tím, že kolem 11. hodiny byl zasažen vápnem do levého oka, oko ho bolí, řeže, má zhoršené vidění, má zarudlá oteklá víčka, fotofobii, sytá hyperemoe, jsou zde zbytky hmot ve spojovém vaku po erverzi HV i pod víčkem, rohovka deepitelizovaná celoplošně, fluorescein pozitivní, zašedlé stroma centrálně, PK negativní isokorie, FR media čistá. Ze zprávy stejné lékařky ze dne [datum] má soud za prokázané, že tato uvedla k návštěvě žalobce, že zde je objektivní OS otok, zarudnutí víček, sytá hyperémie, bul spojivky, ischemická místa bul. spojivky idem, rohovka bez tendence k epitalizaci. Zašedlé stroma media čirá. Z další zprávy ze dne [datum] je zřejmé, že se jedná o stejnou diagnózu, stejně tak i ze dne [datum] a [datum] uvádí, že zde je smíšená infekce spojivek ischemie. Zbytkově náznak drobného siblefara, ve středu horního fornixu rozrušeno skleněnou tyčinkou, epitalizace srpkovitě shora od limbu 2 mm, ostatní rohovka deepitalizovaná, PK negativní. Ze zprávy ze dne [datum] pak vyplývá, že nález je beze změny, pokračuje epitalizace shora, ze zprávy ze dne [datum] pak vyplývá, že shora to stejné, co v předchozí a stejně tak i ve zprávě ze dne [datum], ze zprávy ze dne [datum] vyplývá, že zde je smíšená hyperemie spojivky, pokračuje epitalizace ze stran i zdola nahoře dosahuje okraje pupily, striata v regresi atd. Ze zprávy ze dne [datum] pak vyplývá, že má být ještě lubrikancia bez konzervačních látek. Kontrola za měsíc, objektivně OS klidné, již jen místy zcela diskrétní nález zašednutí epitelu a ze dne [datum] objektivně dobré, objektivně OS bulbus klidný, rohovka trans. PK negativní, lze považovat za ustálený nález s plným zhojením, observace ukončena, umělé slzy při potížích ze dne [datum] celková doba léčby od [číslo] do [datum], potvrzení. Ze zprávy oftamologie [nemocnice] v [obec], zpráva ošetřujícího lékaře vyplývá, že pacient byl zasažen do oka, měl otok a zarudnutí kůže, víček, sytá hyperemie spojivky s ischemickými okrsky, deepitelizace, rohovky celoplošná, zašedlé stroma rohovky. 7. Dále má soud za prokázané z dotazníku zařazení do oceňovací tabulky předložené ze strany žalované, že MUDr. [jméno] [příjmení] sdělila k anamnéze podle dostupné dokumentace, že trvání PN neudané v dodatečném potvrzení udává léčení od [číslo] do [datum], úraz je možné připodobnit b 32 poleptání a popálení spojivky třetího stupně. Doba léčení 49 dní. Dále uvádí, že se nejednalo o poleptání rohovkové parenchymu pod bodem 58, v nálezech je popisované plné zhojení rohovky bez nálezu zákalků. [příjmení] nebylo možné při poleptání rohovky třetího stupně. 8. Žalobce k uvedenému uvedl, že není zřejmé z uvedeného, ze kterých konkrétních podkladů MUDr. [jméno] [příjmení], PhD. vycházela. Dále odkazuje právě na zprávy ošetřujícího lékaře ze dne 30. 5., [datum] a [datum]. 9. Následně bylo navrženo vypracování znaleckého posudku s tím, že znalec bez vypracování znaleckého posudku zemřel, nově byl tak vypracován znalecký posudek přímo ze strany žalobce znalcem