23 C 135/2020 — Obvodní soud pro Prahu 8

Žalobce se žalobou, doručenou do podatelny zdejšího soudu dne [datum] domáhal na žalované zaplacení částky 70.000 Kč s příslušenstvím. Svůj návrh odůvodnil tím, že s žalovanou měl uzavřenu pojistnou smlouvu [číslo] [anonymizováno] životní pojištění [anonymizováno]. Pojistná částka trvalých následků úrazu byla dohodnuta ve výši 1.000.000 Kč. Žalobce dne [datum] nahlásil pojistnou událost – trvalé následky úrazu z důvodu, že dne [datum] u žalobce došlo k úrazu pravého kyčelního kloubu. Žalobce tak vůči žalované uplatnil nárok na pojistné plnění z důvodu trvalých následků úrazu. Ošetřující lékař MUDr. [jméno] [příjmení] hodnotil trvalé následky jako omezení pohybu pravé kyčle. Za omezení hybnosti kyčelního kloubu lehkého stupně přísluší žalobci 10% z pojistné částky 1.000.000 Kč, tedy 100.000 Kč. Žalobce tedy uplatnil nárok na 100.000 Kč. Protože žalovaná neukončila šetření pojistné události do 3 měsíců po tom, co jí byla pojistná událost oznámena, tj. do [datum], vyzval žalobce žalovanou k úhradě zálohy na pojistné plnění ve výši 7%, tj. částky 70.000 Kč Ani tato částka však nebyla žalovanou uhrazena. Žalovaná ve svém vyjádření k žalobě uvedla, že skutečně žalobce dne [datum] nahlásil předmětnou pojistnou událost. Žalovaná dopisem ze dne [datum] vyzvala žalobce k návštěvě lékaře MUDr. [příjmení], který měl ohodnotit rozsah trvalých následků. Dopisem ze dne [datum] žalobce návštěvu tohoto lékaře odmítl. Dopisem ze dne [datum] vyzvala žalovaná žalobce k návštěvě odborného lékaře MUDr. [příjmení]. Dopisem ze dne [datum] žalobce opět návštěvu lékaře odmítl. Dopisem ze dne [datum] oznámila žalovaná, že trvá na vyšetření MUDr. [příjmení]. Protože se však žalobce k lékaři nedostavil. Dne [datum] zaslala žalovaná žalobci oznámení o výsledku šetření, přičemž žalobci sdělila, že škodní událost ukončuje bez poskytnutí pojistného plnění, neboť se žalobce nedostavil ke smluvnímu lékaři žalované. Dále žalovaná uvedla, že nárok žalobci pro porušení pojistných podmínek nepřísluší. Především měl žalované oznámit vznik úrazu bezprostředně poté, co úraz utrpěl. Žalobce však úraz oznámil až téměř po 3,5 letech a svou nečinností tak porušil pojistné podmínky. Po provedeném dokazování má soud za prokázaný následující skutkový stav: Na základě shodných skutkových tvrzení účastníků bylo prokázáno, že žalobce jako pojistník a pojištěný uzavřel s žalovanou jako pojistitelem pojistnou smlouvu o životním pojištění [anonymizováno] [číslo] Počátek pojištění byl sjedná dnem [datum] a předmětem pojištění bylo mimo jiné i pojištění trvalých následků úrazu při, kdy pojistná částka byla stanovena 1.000.000 Kč. Nedílnou součástí pojistné smlouvy byl i soubor pojistných podmínek. Oznámením trvalých následků ze dne [datum] bylo prokázáno, že žalobce utrpěl dne [datum] úraz pádem ze žebříku, když u žalobce došlo k úrazu pravé kyčle. Lékař MUDr. [jméno] [příjmení] uvedl, že úraz zanechal trvalé následky v podobě omezení pohybu pravé kyčle a na celkový rozsah neměly vliv chorobné změny či předchorobí. Následně žalovaná dopisem ze dne [datum] vyzvala žalobce k návštěvě odborného lékaře MUDr. [jméno] [příjmení]. Dne [datum] žalobce dopisem žalované sdělil, že dne [datum] v odpoledních hodinách obdržel SMS zprávu, aby se k lékaři dostavil dne [datum] v 9:15 hod. na [příjmení] [příjmení] v [obec]. Odesílatele SMS právy se žalobci nepodařilo kontaktovat. Zároveň žalobce požádal ze zdravotních důvodů, aby zdravotní prohlídka mohla proběhnout v místě jeho bydliště, případně jeho nejbližšího okolí. Žalovaná dopisem ze dne [datum] vyzvala žalobce k návštěvě lékaře MUDr. [jméno] [příjmení], [obec]. Dne [datum] dopisem žalobce sdělil, že již žádal o provedení prohlídky v místě svého bydliště v důsledku nepříznivého zdravotního stavu. Zároveň požádal o to, aby prohlídka mohla proběhnout u smluvního lékaře žalované v [obec]. Žalovaná pak dopisem ze dne [datum] žalobci sdělila, že je nutné, aby se dostavil k MUDr. [příjmení] do [obec]. Žalobce následně dopisem ze dne [datum] sdělil MUDr. [příjmení], že se na vyšetření nemůže dostavit ze zdravotních důvodů. Přitom z rozsudku zdejšího soudu sp.zn. 29C 199/2020 ze dne 31.3.2022 vyplývá, že v [obec] měla žalovaná posudkové lékaře, a to MUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D., MUDr. [jméno] [jméno] a též MUDr. [jméno] [příjmení]. Znaleckým posudkem MUDr. [jméno] [příjmení] ze dne [datum] bylo prokázáno, že není k dispozici žádný záznam o tom, že by byl žalobce léčen pro potíže s pravým kyčelním kloubem před předmětným úrazem. Doba léčení úrazu je zhruba 2 až 3měsíce a k ustálení zdravotního stavu lze tak stanovit nejdále jeden rok od úrazu. Rozsah omezení hybnosti pravého kyčelního kloubu stanovil jako lehkého stupně. Dle oceňovací tabulky plnění za trvalé následky úrazu dle položky 893 stanovil znalec omezení hybnosti pravého kyčelního kloubu v dolní hranici rozpětí ve výši 2,5%. Podle ust. § 2 zák.č. 37/2004 Sb. (dále jen zákon), pojistná smlouva je smlouvou o finančních službách, ve které se pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné. Podle ust. § 4 odst. 4 zákona, součástí pojistné smlouvy jsou pojistné podmínky vydané pojistitelem, nejsou-li uvedeny přímo v pojistné smlouvě. Pojistník s nimi musí být pře uzavřením pojistné smlouvy prokazatelně seznámen, s výjimkou § 23 odst. 4, a bez jeho souhlasu nelze tyto pojistné podmínky měnit. Dle odst. 5 téhož ustanovení, pojistné podmínky obsahují zejména vymezení podmínek vzniku, trvání a zániku pojištění, vymezení pojistné události, stanovení podmínek, za kterých nevzniká pojistiteli povinnost poskytnout pojistné plnění (výluky z pojištění), způsob určení rozsahu pojistného plnění a jeho splatnost. Podle článku IX. odst. 2 a 3 Všeobecných pojistných podmínek (dále jen VPP) je povinností pojištěného oznámit žalované bez zbytečného odkladu vznik pojistné události a dále je povinen podstoupit lékařskou prohlídku, je-li to nezbytné ke stanovení výše pojistného plnění. Podle článku VI. odst. 4 Zvláštních pojistných podmínek (dále jen ZPP), rozsah trvalých následků úrazu pojištěného ohodnotí příslušný odborný lékař určený žalovanou na základě prohlídky pojištěného a podle oceňovacích tabulek pro trvalé následky úrazu. Podle ust. článku VI. odst. 1 ZPP platí, že pokud se trvalé následky neustálí do tří let ode dne úrazu, pak se procentní podíl stanoví podle jejich stavu bezprostředně po uplynutí této lhůty. Přitom dle oceňovacích tabule v případě položky 893 a rozsahu omezení ve výši 2,5% z pojistné částky 1.000.000 by mělo pojistné plnění činit částku 25.000 Kč. Přitom rozsah omezení hybnosti pravého kyčelního kloubu byla prokázána znaleckým posudkem MUDr. [příjmení] právě v rozsahu 2,5%. Soud v daném případě neshledal žádné důvodu pro snížení nebo odmítnutí pojistného plnění. Nelze totiž říci, že by žalobce žalované odmítal poskytovat při šetření pojistné události součinnost. Bylo totiž korespondencí žalobce a žalované prokázáno, že žalobce požádal o možnost být prohlédnut smluvním lékařem žalované v [obec] s tím, že ze zdravotních důvodů není schopen se k prohlídce dostavit do [obec] a nebo do [obec]. S ohledem na zdravotní stav žalobce byl tento jeho požadavek naprosto legitimní. Navíc je třeba uvést, že v roce 2019 měla žalovaná minimálně 3 smluvní lékaře v [obec], kteří prohlídku mohli provést. Protože pak v řízení bylo prokázáno, že rozsah omezení hybnosti pravého kyčelního kloubu žalobce je 2,5%, soud žalobci přiznal částku 25.000 Kč. Protože však žalobce požadoval částku celkem 70.000 Kč, soud žalobu co do částky 45.000 Kč zamítl. O náhradě nákladů řízení mezi účastníky soud rozhodl podle ust. § 142 odst. 3 o.s.ř., když výše plnění závisela na znaleckém posudku. Proto soud přiznal žalobci plnou náhradu nákladů řízení. Tyto tvoří zaplacený soudní poplatek ve výši 2.800 Kč, 7 úkonů právní pomoci po 2.100 Kč, jeden úkon právní pomoci po 1.050 Kč, 7 režijních paušálů po 300 Kč, 21% DPH (3.528 Kč) a cestovné z [obec] do [obec] a zpět dne [datum] a [datum] při vzdálenosti 278 km, průměrné spotřebě 6,1 litru [číslo] km., ceně nafty 44,10 Kč a náhradě ve výši 5,20 Kč, celkem tedy [číslo] x 2 (4.386,88 Kč), náhrada za promeškaný čas za dvě cesty v rozsahu vždy 10 půlhodin, tedy celkem 2.000 Kč. Soud tak žalobci přiznal na náhradě nákladů řízení částku 30.785,38 Kč. O povinnosti zaplatit náhradu nákladů řízení k rukám právního zástupce žalobce soud rozhodl podle ust. § 149 odst. 1 o.s.ř. O lhůtách k plnění soud rozhodl podle ust. § 160 odst. 1 věta před středníkem o.s.ř.