33 C 206/2024-98 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobkyně se žalobou došlou zdejšímu soudu dne 27. 8. 2024 domáhala zaplacení částky 360 000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 15 % ročně z uvedené částky za dobu od 29. 10. 2022 do zaplacení. Svůj návrh odůvodnila následovně. Žalobkyně jako pojistník a zároveň pojištěný sjednala s právní předchůdkyní žalobkyně, společností , právnická osoba, , IČO , IČO, , dvě pojistné smlouvy, a to pod č. , hodnota, s počátkem pojištění od 1. 8. 2002 a č. , hodnota, s počátkem pojištění od 1. 11. 2004. Obě pojištění zahrnovala trvalé následky úrazu, a to s pojistnými částkami 200 000 Kč resp. 250 000 Kč. Obě též zahrnovala progresi spočívající mj. v tom, že v případě trvalých následků dle oceňovací tabulky v rozmezí od 25 % do 50 % se pojistné plnění počítá procentem z dvojnásobku pojistné částky, v případě následků v rozmezí od 50 % do 75 % z trojnásobku pojistné částky. Žalobkyně utrpěla dne 28. 8. 2020 úraz, v jehož důsledku jí musela být při operaci dne 10. 9. 2020 odňata pravá dolní končetina v kolenním kloubu. Žalovaná podle položky č. , hodnota, oceňovací tabulky „Ztráta dolní končetiny v bérci“ zhodnotila rozsah trvalých následků jako 50 %, tudíž pojistné plnění vypočetla jako 50 % z dvojnásobku obou výše uvedených pojistných částek na celkem 450 000 Kč. Podle žalobkyně však trvalé následky měly být ohodnoceny více, neboť dolní končetinu ztratila v koleni, tedy nad bércem; koleno není jeho součástí. Jelikož u žalobkyně došlo k odnětí nohy v koleni včetně ztráty menisků, měly by trvalé následky být hodnoceny též položkou č. , hodnota, oceňovací tabulky „Trvalé následky po operativní vynětí celých obou menisků“. Ta sama o sobě představuje dalších 12 %, což by v součtu s předešlým činilo celkem , hodnota, %. Jelikož ale položka č. , hodnota, oceňovací tabulky „Ztráta jedné dolní končetiny v kyčelním kloubu nebo oblasti mezi kyčelním a kolenním kloubem“ (tedy výše než v koleni) je hodnocena 60 %, žalobkyně vycházela z této hodnoty. V takovém případě mělo být pojistné plnění vypočteno jako 60 % z trojnásobku (vzhledem k progresi) obou pojistných částek, tedy na celkem 810 000 Kč. Rozdíl mezi touto částkou a skutečně vyplacenými 450 000 Kč činí 360 000 Kč a žalovaná jej žalobkyni neuhradila.2. Žalovaná žalobou uplatněný nárok neuznala a navrhla zamítnutí žaloby. Nezpochybňovala existenci obou tvrzených pojištění ani to, že u žalobkyně došlo k popsané exartikulaci pravé dolní končetiny v kolenním kloubu. Poukázala na to, že dle oceňovací tabulky je ztráta jedné dolní končetiny v kyčelním kloubu nebo oblasti mezi kyčelním a kolenním kloubem hodnocena 60 % (položka č. , hodnota, ), ztráta dolní končetiny v bérci 50 % (položka č. , hodnota, ) a ztráta nohy v hlezenním kloubu nebo pod ním 40 % (položka č. , hodnota, ). Bérec je tvořen holenní a lýtkovou kostí a měkkými tkáněmi a jeho horní konec, resp. horní konec holenní kosti, tvoří skloubení s kostí stehenní, tedy kolenní kloub. Odnětí končetiny v kolenním kloubu tedy má být hodnoceno položkou č. , hodnota, . U žalobkyně nedošlo k poranění menisků úrazem; jejich funkční opodstatnění se však odpojením bérce ztrácí a jejich hodnocení položkou č. , hodnota, není namístě.3. Ze shodných tvrzení stran, která vzal soud za svá skutková zjištění, a z provedených důkazů učinil soud následující skutková zjištění.4. Žalobkyně jako pojistník a pojištěný ujednala se společností , právnická osoba, , IČO , IČO, , jako pojistitelem pojistnou smlouvu č. , hodnota, , č. návrhu 793695, s datem uzavření 29. 7. 2002 a datem počátku pojištění 1. 8. 2002, jejímž předmětem bylo mj. pojištění pro případ trvalých následků úrazu s progresí a pojistnou částkou 200 000 Kč (mezi stranami nesporné, shodné zjištění vyplývá i z návrhu pojistné smlouvy ze dne 29. 7. 2002 a pojistky č. , hodnota, ).5. Ve všeobecných pojistných podmínkách pojištění osob ze dne 17. 9. 2001, označených OSO 2, bylo uvedeno, že pojistnou událostí v úrazovém pojištění je úraz pojištěného (zvláštní ustanovení II. článek 2 odst. 1 věta první), a pro plnění pojistitele, že výši plnění za trvalé následky úrazu určuje pojistitel dle oceňovacích tabulek platných v době vzniku pojistné události, a to procentně z pojistné částky podle jednotlivých tělesných poškození, přičemž týkají-li se jednotlivé následky téhož údu, orgánu nebo jejich částí, hodnotí se nejvýše procentem stanoveným pro anatomickou nebo funkční ztrátu (zvláštní ustanovení II. článek 7 odst. 2; vše zjištěno z uvedených všeobecných pojistných podmínek).6. Ve speciálních pojistných podmínkách flexibilního životního pojištění s připojištěním navazujících na všeobecné pojistné podmínky ze dne 17. 9. 2001 bylo uvedeno, že pojistné plnění za trvalé následky úrazu vyplatí pojistitel v případě, že dosáhnou nejméně 0,5 %, přičemž v případě rozsahu nad 25 % do 50 % včetně se vyplácí z dvojnásobku pojistné částky a v případě rozsahu nad 50 % do 75 % včetně se vyplácí z trojnásobku pojistné částky (článek 10 podčlánek E odst. 2; zjištěno z uvedených speciálních pojistných podmínek).7. Žalobkyně jako pojistník a pojištěný dále ujednala se společností , právnická osoba, , jako pojistitelem pojistnou smlouvu č. , hodnota, , č. návrhu 793726, s datem počátku pojištění 1. 11. 2004, jejímž předmětem bylo mj. pojištění trvalých následků úrazu s pojistnou částkou 250 000 Kč (mezi stranami nesporné, shodné zjištění vyplývá i z návrhu na uzavření pojistné smlouvy ze dne 14. 10. 2004).8. Ve všeobecných pojistných podmínkách pojištění osob ze dne 1. 1. 2004, označených OSO 3, bylo uvedeno, že pojistnou událostí v úrazovém pojištění je úraz pojištěného (zvláštní ustanovení II. článek 2 odst. 1 věta první), a pro plnění pojistitele, že výši plnění za trvalé následky úrazu určuje pojistitel dle oceňovací tabulky platné v době vzniku pojistné události, a to procentně z pojistné částky podle jednotlivých tělesných poškození, přičemž týkají-li se jednotlivé následky téhož údu, orgánu nebo jejich částí, hodnotí se nejvýše procentem stanoveným pro anatomickou nebo funkční ztrátu (zvláštní ustanovení II. článek 7 odst. 2; vše zjištěno z uvedených všeobecných pojistných podmínek).9. Ve speciálních pojistných podmínkách flexibilního životního pojištění s připojištěním navazujících na všeobecné pojistné podmínky ze dne 1. 1. 2004 bylo uvedeno, že pojistné plnění za trvalé následky úrazu vyplatí pojistitel v případě, že dosáhnou nejméně 0,5 %, přičemž v případě rozsahu nad 25 % do 50 % včetně se vyplácí z dvojnásobku pojistné částky a v případě rozsahu nad 50 % do 75 % včetně se vyplácí z trojnásobku pojistné částky (článek 10 podčlánek E odst. 2; zjištěno z uvedených speciálních pojistných podmínek).10. Na žalovanou přešla práva a povinnosti pojistitele z obou uvedených pojištění (mezi stranami nesporné).11. U žalobkyně došlo v důsledku úrazu ze dne 28. 8. 2020 k operativnímu odnětí části pravé dolní končetiny, a to exartikulaci v kolenním kloubu, dne 10. 9. 2020 (mezi stranami nesporné). U žalobkyně chybí v pravé noze i mediální a laterální meniskus (zjištěno z lékařské zprávy ze dne 22. 8. 2024; žalovaná ani to nezpochybňovala).12. Oceňovací tabulka plnění za trvalé následky úrazu ve verzi označené jako Z0026 a dále označené 05/2020 (o níž bylo mezi stranami nesporné, že se má na věc aplikovat vzhledem k datu vzniku pojistné události) obsahovala pro hodnocení trvalých následků úrazu mj. následující:- položka č. , hodnota, „Ztráta jedné dolní končetiny v kyčelním kloubu nebo oblasti mezi kyčelním a kolenním kloubem“ – procentní hodnota , hodnota, % (k tomu soud poznamenává, že v této i níže uvedených položkách je uvedeno rozpětí, ovšem se shodnou dolní i horní hranicí, tudíž lze pro zjednodušení uvést pouze jedinou hodnotu)- položka č. , hodnota, „Ztráta dolní končetiny v bérci“ – procentní hodnota , hodnota, %- položka č. , hodnota, „Ztráta nohy v hlezenním kloubu nebo pod ním“ – procentní hodnota , hodnota, %- pod podnadpisem „Poškození kolena“ před položkou č. , hodnota, je uvedeno mj.: „Celkové hodnocení trvalých následků po poranění měkkého kolena (viklavost, vynětí menisků a omezení hybnosti) nesmí přesáhnout 30 %.“- za podnadpisem „Poškození kolena“ následují položky týkající se kolene (č. , hodnota, až 1237), které zahrnují v různých variantách omezení hybnosti kolene, viklavost kolenního kloubu, vynětí čéšky, endoprotézu po zlomenině a poškození anebo vynětí menisků- z těchto položek týkajících se kolene uvádí položka č. , hodnota, „Trvalé následky po operativní vynětí celých obou menisků“ procentní hodnotu 12 %(vše zjištěno z uvedené oceňovací tabulky).13. Žalovaná vyplatila žalobkyni pojistné plnění v částce v součtu za obě pojištění ve výši 450 000 Kč (mezi stranami nesporné).14. Žalovaná sdělila žalobkyni dopisem ze dne 14. 2. 2022, že v reakci na opětovnou žádost o přešetření sděluje, že žalované nevznikla povinnost poskytnout plnění podle kódu 1219, neboť k tomu by muselo dojít k amputaci na stehenní kosti (zjištěno z uvedeného dopisu). Věcně shodné stanovisko sdělila znovu dopisem ze dne 13. 10.