SGB 5 die Personen einzubeziehen, für die eine Krankenkasse
SGB 5 in der bis zum 21.12.2003 geltenden Fassung bzw
Abs 1 SGB 5 in der seit dem 1.1.2004 geltenden Fassung die Krankenbehandlung auftragsweise übernommen hat. Denn die ärztliche Behandlung dieses Personenkreises gehört nicht zur vertragsärztlichen Versorgung, die
(Rn.28)
den für Versicherte der Beigeladenen zu 2) geltenden Vorschriften und Bestimmungen richten. Die AOK Berlin und die Klägerin hatten bereits unter dem
den unterschiedlichen Vorstellungen der Vertragsparteien dabei folgenden Inhalt haben: Randnummer 4 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Verbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen § 1 Grundsätze Nr. 1 Diese Vereinbarung regelt die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der KV Berlin gem. § 106 SGB V. Die Prüfung der ärztlichen Versorgung für andere Kostenträger ist nicht Gegenstand dieser Vereinbarung . § 1 Grundsätze Nr. 1 Diese Vereinbarung regelt die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der KV Berlin gem. § 106 SGB V. In die Wirtschaftlichkeitsprüfung einbezogen ist ferner die ärztliche Versorgung für die Personen, für die eine Krankenkasse
§ 10 Art und Inhalt der Prüfungen Für die Prüfung
1 SGB V erstellt die KV Berlin die in Abschnitt 5 § 1 des Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern vorgesehenen Übersichten. § 10 Art und Inhalt der Prüfungen Für die Prüfung
1 SGB V erstellt die KV Berlin unter Einbeziehung der Behandlungsfälle für
SGB V auftragsweise von einer Krankenkasse betreuten Personen , die in Abschnitt 5 § 1 des Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern vorgesehenen Übersichten. § 18 Arztbezogene Prüfung bei Überschreiten der Richtgrößen
SGB V betreute Personen verordneten Arzneimittel, Verbandstoffe und Heilmittel, unabhängig davon, ob es sich um eine Einzelverordnung oder um Sprechstundenbedarfsanforderungen handelt. Der Sprechstundenbedarf ist in der Höhe um die Kosten für angeforderte Hilfsmittel und um den Anteil, der auf andere als
… Randnummer 5
dem keine Einigung zustande kam, beantragten die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen mit Schriftsatz vom
mündlicher Verhandlung unter Nr. 1 seines Beschlusses: Randnummer 6 „ In § 1 Nr. 1 der Prüfvereinbarung gilt der Text der rechten Spalte der Vereinbarung mit der Maßgabe, dass in Satz 2 im Anschluss an das Wort „ferner“ die Worte „auf der Grundlage des § 38 Abs. 4 BSHG“ eingefügt werden. Folgerichtig gilt in § 10 und § 18 Nr. 1 des Entwurfs der Text der rechten Spalte.“ Randnummer 7 Zur Begründung führte er aus,
dem Willen des Gesetzgebers, der sich aus den Gesetzesmaterialien ergebe, sollten mit den zum 1. Juli 2001 erfolgten Änderungen der §§ 37, 38 des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) die Krankenhilfe für Sozialhilfeempfänger sowohl hinsichtlich des Leistungsrechts als auch des Leistungserbringerrechts an die gesetzliche Krankenversicherung angeglichen und mit in die Wirtschaftlichkeitsprüfung einbezogen werden.
dem ausdrücklichen Wortlaut des § 38 Abs. 4 BSHG gelten die Regelungen des SGB V über die Leistungserbringung mit Ausnahme der Vorschriften des Drittel Titels des Zweiten Abschnitts, die nicht die Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung betreffen, entsprechend. Somit sei auch § 106 SGB V als Rechtsgrundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen anzuwenden. Randnummer 8 Mit der Klage gegen den Beschluss hat die Klägerin vorgetragen, der Beklagte habe seine Kompetenzen überschritten, da § 106 SGB V nur die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung erfasse. Diese umfasse aber nur die Behandlung eines in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherten Patienten durch einen Vertragsarzt, nicht aber die auftragsweise Behandlung eines nichtversicherten Sozialhilfeempfängers. Die §§ 37, 38 BSHG regelten nur die Rechtsbeziehung zwischen Sozialhilfeträger und Sozialhilfeberechtigten. Es gebe im Gesetz keine Anhaltspunkte dafür, dass die Prüfkompetenz den gemeinsamen Prüfgremien der Krankenkassen und der Vertragsärzte übertragen worden sei. Auch wenn dies Wille des Gesetzgebers gewesen sein sollte, so finde dieser jedenfalls kein Niederschlag im Gesetz. Daran ändere auch nichts, dass auf Grund des Vertrages zwischen der AOK Berlin und ihr, der Klägerin, Verträge bestehen,
denen „technisch“ die Abrechnung der ärztlichen Leistungen für Sozialhilfeempfänger in die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen einbezogen sei. Denn es gebe keine ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung, die die Vertragsparteien zu einer Übertragung ermächtigten. Eine solche sei aber aus verfassungsrechtlichen Gründen erforderlich. Sie sei auch nicht in § 2 Abs. 7 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) zu sehen. Darüber hinaus sei der Schiedsspruch auch deshalb rechtswidrig, weil der Prüfvereinbarung Regelungen hinsichtlich der Durchführung des Prüfverfahrens fehlten. So hätte geregelt werden müssen, ob das Prüfverfahren
gesetzlich Krankenversicherten und Sozialempfängern getrennt oder gemeinsam durchzuführen ist, da sich dies in anderen Ergebnissen niederschlage. Letztlich sei die Kompetenz des gemeinsamen Prüfgremiums § 106 SGB V auch nicht allumfassend; für bestimmte Bereiche gebe es gesonderte Kompetenzzuweisungen, wie z.B. die Regelung des § 113 Abs. 4 SGB V belege. Randnummer 9 Der Beklagte ist dem entgegengetreten und hat vertiefend dargelegt, dass sich die Ermächtigung aus der Entstehungsgeschichte des Gesetzes ergebe. Randnummer 10 Die Beigeladene zu 2) hat vorgetragen, die vertragsärztliche Versorgung erfasse jedes Tätigwerden des Vertragsarztes, so dass die aus § 106 SGB V folgende Prüfkompetenz auch Leistungen, die für Sozialhilfeempfänger erbracht werden, umfasse. Sie ergebe sich aber auch aus der Vorschrift des § 2 Abs. 7 BMV-Ä,
der zur vertragsärztlichen Versorgung auch die
Maßgabe besonderer vertraglicher Regelungen vereinbarte Leistungen gehörten. Eine solche besondere vertragliche Regelung sei der zwischen der Beigeladenen zu 2) und der Klägerin geschlossene Gesamtvertrag,
dessen § 13 für die Prüfung der Behandlungs- und Verordnungsweise auf die Prüfvereinbarung hingewiesen werde. Randnummer 11 Die auf Grundlage des Schiedsspruchs am
2 Nr. 4 BMV-Ä seien Leistungen, für die ein Träger der Unfall-, der Rentenversicherung, der Sozialhilfe oder ein anderer Träger (z.B. Versorgungsbehörde) zuständig sei oder dem Arzt einen Auftrag gegeben habe, aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen. Randnummer 13 Gegen das Urteil haben der Beklagte (ihm zugestellt am
R 3-1500 § 75 Nr. 31). Als beigeladener Träger der Sozialhilfe hat er die Einbeziehung derjenigen Personen in die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung begehrt, die ihm gegenüber leistungsberechtigt sind und die er auftragsweise durch die Beigeladene zu 2) betreuen lässt. Der angefochtene Schiedsspruch begünstigte ihn (mittelbar), da bei Festsetzung eines Regresses gegen einen Vertragsarzt auf Grundlage der zwischen ihm und der Beigeladenen zu 2) geschlossenen Vereinbarung eine Weiterreichung des Regressbetrages an ihn in Betracht kommt. Damit erscheint eine Verletzung eines eigenen Rechts im Sinne des § 54 Abs. 2 S. 1 SGG durch die vom Sozialgericht erfolgte Aufhebung des Schiedsspruchs zumindest möglich. Randnummer 23 Die Berufungen sind aber unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht den Schiedsspruch aufgehoben, da dieser rechtswidrig war. Randnummer 24 I. Die Klage ist zulässig. Die Festsetzung des Inhalts eines Vertrags über die vertragsärztliche Versorgung zwischen einer Kassenärztlichen Vereinigung und Krankenkassen durch ein Schiedsamt stellt einen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 des Sozialgesetzbuchs/Zehntens Buch (SGB X) dar, den die Vertragspartner zulässiger Weise im Klagewege angreifen können, wenn sie geltend machen können, der Schiedsspruch sei rechtswidrig (Vgl. BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 20).Die Klägerin als Vertragspartnerin der Prüfvereinbarung
2 S. 4 i.V.m. Abs. 3 S. 1 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung kann geltend machen, durch den Schiedsspruch in ihren Rechten verletzt zu sein und ist daher klagebefugt i.S.d. § 54 Abs. 1 S. 2 SGG. Richtige Klageart war die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage, gerichtet auf Erlass eines neuen Schiedsspruchs. Denn
Aufhebung des Schiedsspruchs, wie sie vom SG vorgenommen wurde, tritt nicht automatisch die von der Klägerin gewünschte Fassung der Prüfvereinbarung in Kraft. Es entstünde vielmehr insoweit ein vertragsloser Zustand, so dass der Beklagte erneut einen Schiedsspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts fassen müsste. Es dürfte jedoch unschädlich sein, dass die Klägerin einen reinen Anfechtungsantrag gestellt und das Sozialgericht nur den Schiedsspruch aufgehoben hat, ohne den Beklagten zur erneuten Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu verurteilen. Denn wegen des
Aufhebung des Schiedsspruchs offenen Schiedsverfahrens ist der Beklagte auch ohne ausdrückliche Verurteilung verpflichtet, erneut zu entscheiden. Randnummer 25 Es ist auch keine Erledigung des Rechtsstreits durch zwischenzeitliche zum
Dezember 2003 geltenden Fassung (a.F.) bzw.
1 SGB V in der seit dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung übernommen hat, war unzulässig, da es an einer Ermächtigungsgrundlage für eine derartige Einbeziehung fehlt. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung und den sich hieraus für Ärzte ergebenden Belastungen handelt es sich um eine die Berufsausübung regelnde Maßnahme, weil sie zumindest mittelbar den Umfang ärztlicher Tätigkeit und damit die Berufausübung im Sinne des Art. 12 Abs. 1 S. 2 des Grundgesetzes begrenzt (vgl. BSG, SozR 3-2500 3 106, Nr. 26). Es gilt daher der Gesetzesvorbehalt, so dass es einer gesetzlichen und nicht nur untergesetzlichen Ermächtigung bedarf. Maßgeblich für die Beurteilung ist dabei die zum Zeitpunkt der Beschlussfassung geltende Rechtslage. Randnummer 29 1.) Die Befugnis zur Einbeziehung des genannten Personenkreises ergibt nicht aus der Vorschrift des § 106 Abs. 1 SGB V. Danach überwachen die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung. Diese umfasst aber nicht jegliches Tätigwerden eines Vertragsarztes, sondern allein die ärztliche Behandlung von Versicherten der GKV. Nicht krankenversicherte Erwerbs- und Arbeitslose, für die die Krankenkasse die Krankenbehandlung
bzw. § 264 Abs. 1 SGB V übernimmt, sind jedoch keine Versicherten der GKV. Randnummer 30 a.) Dass zur vertragsärztlichen Versorgung, die allein der Wirtschaftlichkeitsprüfung des § 106 SGB V unterfällt, nur die Behandlung von Versicherten der GKV zählt, ergibt sich aus verschiedenen Normen des Vertragsarztrechts, die die Stellung der Versicherten im System der vertragsärztlichen Versorgung regeln. So bestimmt z.B. § 70 Abs. 1 S. 1 SGB V, dass die Krankenkassen und die Leistungserbringer eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten haben.
Satz 2 der Vorschrift muss die Versorgung der Versicherten ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.
2 S. 1 SGB V wirken Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Die Versicherten können gemäß § 76 Abs. 1 S. 1 SGB V unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten sowie den weiteren dort genannten Leistungsträgern frei wählen. Randnummer 31 Demgegenüber erweitert § 75 Abs. 6 SGB V den Sicherstellungsauftrag, indem die Kassenärztlichen Vereinigungen ermächtigt werden, mit Zustimmung der Aufsichtsbehörden weitere Aufgaben der ärztlichen Versorgung, insbesondere für andere Träger der Sozialversicherung zu übernehmen. Damit werden auch andere als Versicherte der GKV in den Sicherstellungsauftrag einbezogen, ohne dass diese (vollständig) in das System der vertragsärztlichen Versorgung einbezogen werden (vgl. SG Marburg, Urteil vom 29. März 2006, S 12 KA 638/05, zitiert
juris, Rn. 28). Sie erhalten zwar in diesem Rahmen Krankenbehandlung durch Vertragsärzte, werden jedoch dadurch nicht Versicherte und damit Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung. Randnummer 32 b.) Die Vorschrift des § 106 Abs. 1 SGB V kann auch nicht dahingehend erweiternd ausgelegt werden, dass die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen die Wirtschaftlichkeit der Vertragsärzte auch insoweit überwachen, als die Krankenkassen die Behandlung für andere Personen als Versicherte der GKV übernehmen. § 106 SGB V soll die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung steuern und damit das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 2 SGB V umsetzen. Dieses wiederum ist kein Selbstzweck sondern dient der Verwirklichung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität. Denn
1 S. 1 SGB V haben die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer die Vereinbarungen über die Vergütungen
diesem Buch so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch
Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten. Die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung an den Personenkreis, für den die Krankenkasse
bzw. § 264 Abs. 1 SGB V die Krankenbehandlung übernommen hat, ist jedoch nicht beitragssatzrelevant, da die Übernahme nur gegen Ersatz der vollen Kosten erfolgen kann. Der Sozialhilfeträger hat daher jegliche anfallende Kosten zu tragen, so dass eine nicht wirtschaftliche Behandlungsweise keine finanziellen Auswirkungen auf die Krankenkasse hat. Daher bedarf es
Sinn und Zweck des § 106 SGB V auch keiner Einbeziehung von Nichtversicherten in das von Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen durch besondere Gremien durchzuführende Prüfverfahren. Randnummer 33 2.) Eine Ermächtigung ergibt sich auch nicht aus den Regelungen des BSHG.
1 BSHG in der seit dem
dem Vierten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltenden Regelungen mit Ausnahme des Zweiten Abschnitts des Dritten Titels anzuwenden sind. Diese Vorschriften regeln aber nur das Verhältnis des Hilfeberechtigten gegenüber dem Träger der Sozialhilfe (vgl. SG Marburg, a.a.O.). Sie überführen dabei das Leistungserbringerrecht der gesetzlichen Krankenversicherung in das BSHG bzw. das SGB XII (vgl. Grube/Wahrendorf, Kommentar zum SGB XII, 2. Auflage, § 52 Rn. 19) und konkretisieren damit den Inhalt des Leistungsanspruchs des Hilfebedürftigen gegen den Träger der Sozialhilfe. Sie implementieren dagegen nicht das Sozialhilfeleistungsrecht in das Vertragsarztrecht. Randnummer 34 a.) Der Träger der Sozialhilfe hatte
dem bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Recht mehrere Möglichkeiten, die Krankenbehandlung für nichtversicherte Hilfebedürftige zu erbringen. Entweder erbrachte er die Leistungen in eigener Zuständigkeit. Dann hatte er die sich aus § 38 Abs. 3 BSHG ergebenden Einschränkungen des Leistungsanspruchs des Hilfebedürftigen zu beachten. In diesem Rahmen konnte er mit der Kassenärztlichen Vereinigung Verträge über die Sicherstellung
6 SGB V schließen. Es kann dahingestellt bleiben, ob bei einem solchen Vorgehen auf Grund der
dem Wortlaut des § 38 Abs. 3 BSHG erfolgten Verweisung auf § 106 SGB V der Sozialhilfeträger, der insoweit an die Stelle der Krankenkasse träte, und die Kassenärztliche Vereinbarung tatsächlich ermächtigt waren, in entsprechender Anwendung des § 106 Abs. 3 S. 1 SGB V eine Vereinbarung über ein Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit zu schließen (dagegen: SG Marburg, a.a.O.). Denn der Beigeladene zu 1) und die Klägerin hatten eine derartige Vereinbarung gerade nicht geschlossen. Der Träger der Sozialhilfe war seiner ihm
den §§ 37, 38 BSHG obliegenden Leistungsverpflichtung vielmehr in der Weise
gekommen, dass er die beigeladene Krankenkasse gemäß § 264 SGB V a.F. beauftragt hatte, für ihn die Krankenbehandlung gegen Ersatz der vollen Kosten zu übernehmen. Bei einer derartigen Vorgehensweise hatte er die Leistungserbringung aber vollständig aus der Hand gegeben und damit keine Möglichkeit der Einflussnahme auf die Art und Weise der Leistungserbringung mehr. Wenn aber die Krankenkasse die Leistungen eigenverantwortlich erbringt, bedarf es einer Konkretisierung des Leistungsanspruchs des Hilfeempfängers durch die Regelungen des BSHG nicht mehr, da die Krankenkasse für die betroffenen Hilfeempfänger Leistungen wie für ihre eigenen Versicherten erbringt. Die Verweisung des § 38 Abs. 3 BSHG auf das Leistungserbringerrecht des SGB V geht bei einer auftragsweisen Erbringung der Krankenbehandlung durch die Krankenkasse somit ins Leere. Da aber - wie unter
der durch die Gesetzesänderung klarer als bisher werden sollte, welche Leistungen der gesamten Hilfen zu gewähren sind. Dass auch die Rechtsverhältnisse der Leistungserbringer zum Träger der Sozialhilfe oder aber zu den Krankenkassen, soweit sie über § 264 die Krankenhilfe erbringen, geregelt werden sollten, ergibt sich nicht. Die Begründung zu Absatz 4 des § 38 BSHG verweist allein darauf, dass bei der Leistungserbringung (und nicht etwa umfassend) das Leistungserbringerrecht der GKV Anwendung finden sollte. Hier wird insbesondere auf die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten
Es ergibt sich aus der Begründung kein Hinweis darauf, dass mit § 38 Abs. 4 BSHG die Hilfebedürftigen Teil der vertragsärztlichen Versorgung werden sollten oder aber die Prüfgremien ermächtigt, für von der Krankenkasse im Wege des Auftrags betreute Personen eine Wirtschaftlichkeitsprüfung zu vereinbaren. Randnummer 36 Daran ändert auch der Hinweis des Beklagten auf die Vorschrift des Art. 28 des bereits zum 1. Januar 1992 in Kraft getretenen Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) nichts. Danach sollten vom 1. Januar 1997 an Personen, die laufende Hilfe zum Lebensunterhalt
dem BSHG erhalten, mit Ausnahme von asylsuchenden Ausländern und ähnlichen Personengruppen in die Versicherungspflicht
1 des SGB V einbezogen werden. Dies stellte aber allein eine Absichtserklärung dar, die noch der Konkretisierung durch ein besonderes Gesetz bedurfte (vgl. Art. 28 Abs. 2 GSG). Das Vorhaben wurde jedoch niemals gesetzgeberisch verwirklicht, so dass Hilfebedürftige
dem BSHG bzw. nunmehr
dem SGB XII weiterhin nicht der GKV angehören, soweit sie nicht aus anderen Gründen freiwillig oder pflichtversichert sind. Unabhängig von den Gründen hierfür ergibt sich daher aus dem Willen des Gesetzgebers des GSG nichts für die Frage, ob die Vertragsparteien die
auftragsweise Betreuten in die Wirtschaftlichkeitsprüfung einbeziehen durften. Randnummer 37 c.) Durch die Schaffung der Absätze 2 bis 7 des § 264 SGB V zum 1. Januar 2004 hat sich daran nichts geändert. Zwar hat die Krankenkasse nunmehr gemäß § 264 Abs. 2 SGB V die Krankenbehandlung vom Empfängern von Leistungen
dem Dritten bis Neunten Kapitel des Zwölften Buches, von Empfängern von Krankenhilfeleistungen
Asylbewerberleistungsgesetz und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen
dem Achten Buch, die nicht versichert sind, zu übernehmen. Gleichfalls hat der Gesetzgeber bestimmt, dass die Gewährung von Krankenbehandlung durch die Krankenkasse vorrangig vor der Leistungserbringung durch den Sozialhilfeträger ist. Daher wird ein wesentlicher Teil der Hilfebedürftigen
dem BSHG bzw. ab dem 1. Januar 2005
dem SGB XII nunmehr kraft gesetzlichen Auftrags (vgl. hierzu: BSG, Urteil vom 17. Juni 2008, B 1 KR 30/07 R, zitiert
juris) von der Krankenkasse betreut. Darüber, dass eine Einbeziehung dieses Personenkreises in die Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgen kann, besteht zwischen den Vertragsparteien kein Streit. Insoweit haben sie mit der Prüfvereinbarung vom
Auffassung des Senats die Vorschrift nicht den Personenkreis regelt, für den Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden können, sondern allein die Leistungen, die ihrer Art
Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind, kann die Vorschrift aus folgendem Grund keine Ermächtigung darstellen: Bei dem Bundesmantelvertrag handelt es sich um einen Normsetzungsvertrag (vgl. BSGE 71, 42). Dessen Regelungen müssen an die gesetzliche Ermächtigung halten und dürfen nicht gegen Gesetzesrecht verstoßen. Soweit ein Normsetzungsvertrag eine die Berufsausübung regelnde Maßnahme im Sinne des Art. 12 Abs. 1 S. 2 GG enthält, bedarf es einer gesetzlichen Ermächtigung, die hier – wie oben dargelegt – fehlt. Die untergesetzliche Norm des BMV-Ä kann daher keine Ermächtigungsgrundlage für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung in Bezug auf die Behandlung von nicht in der GKV versicherten Personen darstellen. Randnummer 40 Gleiches gilt für den zwischen dem Beigeladenen zu 1) und der Beigeladenen zu 2) geschlossenen Vertrag sowie für den zwischen der Klägerin und der Beigeladenen geschlossenen Gesamtvertrag aus dem Jahre 1976. Unabhängig davon, ob diese vertraglichen Regelungen überhaupt einschlägig wären, könnten sie als Vertragsnormen keine Ermächtigungsgrundlage für eine gesetzlich nicht vorgesehene Wirtschaftlichkeitsprüfung darstellen. Randnummer 41 4.) Selbst wenn man eine Ermächtigung annähme, überschritte der Inhalt der Prüfvereinbarung die Grenzen des § 38 Abs. 4 BSHG a.F. bzw. § 37 Abs. 3 BSHG, § 52 Abs. 3 SGB XII und führte daher zur Rechtswidrigkeit des Schiedsspruchs. Randnummer 42 Ein wesentlicher Teil der Prüfungsvereinbarung ist die arztbezogene Prüfung bei Überschreitung der Richtgrößen (§ 18 der Prüfvereinbarung). Diese basieren auf den
6 SGB V zu vereinbarenden Richtgrößenvolumina, deren Überschreitung die Wirtschaftlichkeitsprüfung auslöst (§ 84 Abs. 6 letzter Satz SGB V in der bis 27. November 2003 geltenden Fassung). Wie bereits unter 2a) dargelegt, ist wegen der unterschiedlichen Strukturen der Leistungsträger die Anwendung der §§ 82 bis 87d SGB V durch § 38 Abs. 4 BSHG ausdrücklich ausgeschlossen. Damit können Richtgrößenvolumina für die Versorgung von nichtversicherten Arbeits- und Erwerbslosen, die
von der Krankenkasse betreut werden, nicht vereinbart werden, weder von dem Sozialhilfeträger noch von den Gesamtvertragsparteien.
der Begründung des Gesetzesentwurfs (BT-DrS 14/5074, S. 123) sollten Budgetierungsregelungen gerade keine Anwendung finden. Damit ist aber einer Wirtschaftlichkeitsprüfung insbesondere
Richtgrößen der Boden entzogen. Randnummer 43 Mit der Fassung des § 1 der Prüfvereinbarung, die diese durch den Schiedsspruch erhalten hat, wird die gesamte Prüfvereinbarung auch für Leistungen an die
Leistungsberechtigten anwendbar und damit auch die Richtgrößenprüfung des § 18. Mit der konkreten durch den Schiedsspruch ausgestalteten Fassung des § 18 werden dagegen sogar ausdrücklich die
betreuten Personen als richtgrößenrelevant angesehen. Randnummer 44 III. Die Kostenentscheidung beruht auf Anwendung des § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 2, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Gründe für die Zulassung der Revision
2 SGG liegen nicht vor, insbesondere hat die Rechtssache in Anbetracht der zwischenzeitlich eingetretenen Rechtsänderungen zum
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.