Vertragsärztliche Versorgung - geringe Vergütung - Sonderbedarfszulassung - Facharzt mit beschränkten Leistungsspektrum - Honorarverteilungsgerechtigkeit - Tragung des wirtschaftlichen Risikos Leitsat

§ 72Nr.

5;

§ 85Nr.

10;

§ 85Nr.

12;

§ 85Nr.

30). Danach honorieren die Krankenkassen nicht gesondert jede einzelne ärztliche Leistung, sondern sie entrichten mit befreiender Wirkung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung eine vertraglich vereinbarte Vergütung. Dieser für die Honorierung aller vertragsärztlichen Leistungen maximal zur Verfügung stehende Geldbetrag steht unabhängig von der Zahl der ärztlichen Leistungserbringer und der erbrachten ärztlichen Leistungen fest. Daher besitzt der einzelne Vertragsarzt lediglich einen Anspruch auf einen seiner Leistung entsprechenden Anteil an dieser Gesamtsumme. Randnummer 27 b) Nach § 85 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, der sich aus Art. 12 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG ergibt, sind bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistung des Vertragsarztes zu Grunde zu legen. Dem Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars entspricht die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem einheitlichen Punktwert, somit die prinzipiell gleichmäßige Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen. Das Ziel ist es, eine ordnungsgemäße, d. h. ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragsärztliche Versorgung zu gewährleisten. Die Honorarverteilung muss deshalb sicherstellen, dass in allen ärztlichen Bereichen ausreichender finanzieller Anreiz besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (vgl. BSG, SozR 4-2500 § 72 Nr. 2). Der Kassenärztlichen Vereinigung verbleibt jedoch ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihr ermöglicht, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden (BSG,

§ 85Nr.

4;

§ 85Nr.

26). Das Gesetz schließt deshalb nicht aus, dass durch Regelungen im HVM arztgruppenbezogene Honorartöpfe gebildet werden dürfen, auch wenn dies aufgrund der Mengenentwicklung ein Absinken des Punktwertes für die vom Honorartopf erfassten Leistungen nach sich zieht (BSG,

§ 85Nr.

26). Die Beklagte hat von dieser Gestaltungsmöglichkeit Gebrauch gemacht und in § 9 i.V.m. § 10 C Abs. 4 HVM Teilbudgets gebildet. Dieses Vorgehen begegnet keinen grundsätzlichen Bedenken. Randnummer 28

1. c)Erweist sich bei einer durch gesamtvertragliche Vereinbarung begrenzten Gesamtvergütung die Aufteilung in fachgruppenbezogene Teilbudgets als ein im Grundsatz zulässiger und geeigneter Weg zur Durchführung einer Honorarverteilung, so sind jedoch die konkret zu beurteilenden Regelungen im HVM der Beklagten wegen ihrer berufsregelnden Tendenz an dem aus Art. 12 Abs. 1 i. V. m. Art. 3 Abs. 1 GG folgenden Gebot der Verteilungsgerechtigkeit zu messen. Berufsausübungsregelungen müssen, auch wenn sie in der gewählten Form prinzipiell zulässig sind, die Unterschiede berücksichtigen, die typischerweise innerhalb der betroffenen Berufsgruppe bestehen. Angesichts der mit der Rechtssetzung durch einen Berufsverband verbundenen Gefahr der Benachteiligung von Minderheiten kommt der Forderung nach Verteilungsgerechtigkeit und ausreichender Differenzierung beim Erlass von Vergütungsregelungen besonderes Gewicht zu. Zwar belässt der Gleichheitssatz dem Normgeber einen weiten Gestaltungsspielraum, weil die Honorarverteilung eine in der Rechtsform einer Norm, nämlich einer Satzung, ergehende Maßnahme ist (vgl. hierzu u. a. Urteil des BSG vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 30/03 R = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12). Ob er jeweils die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden hat, ist deshalb vom Gericht nicht nachzuprüfen. Die den Kassenärztlichen Vereinigungen eingeräumte Verteilungsautonomie lässt sich im Hinblick auf die Bedeutung des Grundrechtes der Berufsfreiheit jedoch nur rechtfertigen, wenn damit die Verpflichtung zur strikten Beachtung des Gleichheitsgebotes bzw. des Willkürverbots (Art. 3 Abs. 1 GG) verbunden wird. Dadurch wird den zur Normsetzung befugten Körperschaften freilich nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität einer Regelung zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren. Ein Verfassungsverstoß liegt erst dann vor, wenn die Ungleichheit in dem jeweils in Betracht kommenden Zusammenhang so bedeutsam ist, dass ihre Beachtung nach einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise geboten erscheint (BVerfGE 60, 113, 119; 67, 70, 85) und deshalb eine Differenzierung vorgenommen werden muss. Denn das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG enthält nicht nur das Verbot sachwidriger Differenzierung, sondern ebenso das Gebot, wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln (st. Rspr. des Bundesverfassungsgerichts, vgl. z. Bsp. BVerfGE 98, 365, 385). Gleichzeitig soll ein HVM möglichst gleichmäßige Regelungen für alle Arztgruppen enthalten und Sonderbestimmungen für einzelne Arztgruppen nicht ohne begründeten Anlass treffen. Der Normgeber muss nicht individuell für jede Arztgruppe eine besondere Bestimmung oder für einzelne Arztgruppen Sonderregelungen treffen; er hat vielmehr die Befugnis zur Schematisierung und Typisierung (vgl. hierzu allgemein z. Bsp. BVerfGE, 99, 280, 290 m. w. N.). Randnummer 29 Ein Anspruch der Klägerin auf eine andere, sie begünstigende Verteilung würde danach nur dann bestehen, wenn eine am Maßstab der Verteilungsgerechtigkeit orientierte Überprüfung der Regelungen des HVM der Beklagten sowie der konkreten Vergütung der Klägerin zu dem Ergebnis gelangte, sie erhalte in ihrem spezifischen Tätigkeitsbereich und unter Berücksichtigung der individuellen Rahmenbedingungen ihrer Berufsausübung willkürlich und damit ungerecht einen zu niedrigen Anteil an der Gesamtvergütung. Randnummer 30 2. Das ist zur Überzeugung des Senats nicht der Fall. Unter Berücksichtigung obiger Maßstäbe hat die Klägerin keinen Anspruch auf Neufestsetzung bzw. Stützung ihres Honorars in den streitigen Quartalen. Randnummer 31
2. a)Die Beklagte war nicht etwa verpflichtet, einen gesonderten Honorartopf für (ausschließlich) angiologisch tätige Internisten zu schaffen. Eine derartige Reduzierung der Gestaltungsfreiheit der Beklagten auf Null wäre nur gegeben, wenn jede andere Möglichkeit zur Umsetzung der Honorarverteilung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig wäre. Hierfür ist aber weder etwas vorgetragen noch sonst ersichtlich, denn strukturelle Unterschiede zwischen den verschiedenen Leistungsarten und der Tätigkeit der internistische Leistungen erbringenden Ärzte sind nicht zu erkennen, zumal diese ihr Leistungsspektrum und ihren Leistungsumfang im Wesentlichen selbst bestimmen können. Randnummer 32
3. b)Bezogen auf die Klägerin und ihre individuelle Vergütung hält der Senat für fallentscheidend, dass sie in den Jahren 1997 bis 2001 lediglich im Rahmen einer Sonderbedarfszulassung vertragsärztlich tätig war, die ihr ausschließlich gestattete, Leistungen abzurechnen, die in Zusammenhang mit dem Teilgebiet Angiologie standen. Auf den stark am Willkürverbot des Art. 3 Abs. 1 GG orientierten Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit bleibt dies nicht ohne Auswirkungen: Der Sachverhalt der Klägerin unterschied sich so stark von dem der ohne Abrechnungsbeschränkung zugelassenen Fachärzte, dass erhebliche Differenzierungen bei ihrer Vergütung nicht zwingend willkürlich sind; Ungleiches darf ungleich behandelt werden. Randnummer 33 So wirkte sich die Abrechnungsbeschränkung der Klägerin im letzten Jahr der Sonderbedarfszulassung, 2001, das hier gleichzeitig streitgegenständlich ist, u. a. dahin aus, dass sie nur ca. 62 Prozent des Honorars der Berliner Fachärzteschaft insgesamt erhielt (208.289 DM / 336.196 DM). Randnummer 34 Eine geringere Vergütung im Vergleich zu anderen Facharztgruppen ist nämlich mit der Sonderbedarfszulassung gleichsam vorprogrammiert, wenn der strukturelle Nachteil nicht durch eine besonders hohe Fallzahl wettgemacht wird. Letzteres war bei der Klägerin aber nicht der Fall, denn ihre Fallzahlen bewegten sich bis zum Auslaufen der Sonderbedarfszulassung Ende 2001 durchweg und teilweise sehr deutlich unter denjenigen sämtlicher in Betracht kommender Vergleichsgruppen, was die Beklagte zu Recht die Hypothek der Sonderbedarfszulassung nennt. Randnummer 35 Eine Analyse des vom Senat ermittelten Zahlenmaterials zeigt weiter, dass die Klägerin bis Ende 2001 die Folgen der Sonderbedarfszulassung zu tragen hatte, das erste Quartal 2002 als Übergangszeitraum angesehen werden muss und das zweite Quartal 2002 als Zeit der Angleichung und Konsolidierung gelten kann, denn die Zahlenentwicklung ist aus Sicht der Klägerin durchweg positiv, was wiederum belegt, dass die Sonderbedarfszulassung der Hauptgrund für das bis Ende 2001 verhältnismäßig niedrige Honorar war: Randnummer 36 Im Quartal II/2002 hatte die Klägerin die Fallzahlen eines fachärztlichen Internisten erreicht und die eines hausärztlichen Internisten sogar leicht übertroffen. Gleichzeitig hatte sich der Fallwert mit 44,31 Euro dem der hausärztlichen Internisten im Zulassungsbezirk der Beklagten (46,98 Euro) so gut wie angeglichen, während er etwa im Quartal I/2001 mit 65,87 DM noch deutlich unter deren Wert (95,97 DM) gelegen hatte. Ein Vergleich zu den immer noch sehr viel höheren Fallwerten der fachärztlichen Internisten erscheint demgegenüber aus den von der Beklagten angeführten strukturellen Gründen wenig aussagekräftig. Im Quartal I/2001 betrug der Fallwert der Klägerin nur 41 Prozent des Fallwerts eines fachärztlichen Internisten; im Quartal II/2002 waren es 53 Prozent. In den hohen Fallwerten der fachärztlichen Internisten sind nämlich auch hohe Sachkosten etwa in den Bereichen Nephrologie und Dialyse oder bei Herzkatheteruntersuchungen enthalten, die den Wert stark nach oben verzerren. Randnummer 37 Dasselbe gilt für die Honorargutschrift insgesamt, die im zweiten Quartal 2002 bei der Klägerin 36.331 Euro betrug, damit mit den hausärztlichen Internisten gleichzog (36.522 Euro) und sich dem Durchschnittswert der Fachärzteschaft Berlins (40.548,39 Euro) annäherte (90 Prozent gegenüber nur 62 Prozent im Jahr 2001). Randnummer 38 Der Fall der Klägerin, die sich widerspruchslos auf die Sonderbedarfszulassung eingelassen hat, ist danach ebenso wie eine bewusst enge fachliche Spezialisierung zu bewerten. Spezialisiert sich aber ein Arzt innerhalb seines Gebietes oder Teilgebietes auf wenige ausgewählte Leistungen mit der Folge, dass ein wirtschaftlicher Ausgleich zwischen einer größeren Zahl von Leistungen nicht mehr möglich ist, so muss er das Risiko der mangelnden Rentabilität der von ihm betriebenen Spezialpraxis tragen (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 7. Februar 1996, 6 RKa 6/95, zitiert nach juris, dort Rdnr. 17). Die Hinnahme der Sonderbedarfszulassung beruht auf einer autonomen Entscheidung der Klägerin, deren wirtschaftliche Konsequenzen sie zu tragen hat. Im Übrigen lassen sich aus der mangelnden Rentabilität einer Arztpraxis oder eines einzelnen Behandlungsbereichs einer Arztpraxis keine Rückschlüsse auf die Angemessenheit der Vergütung ziehen. Ein Anspruch auf Bildung eines eigenen Subbudgets für internistische Angiologen lässt sich aus den Folgen der Sonderbedarfszulassung jedenfalls nicht herleiten. Randnummer 39
4. b)
5. c)Nichts anderes gilt angesichts der Verpflichtung der Beklagten, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden. Der erforderliche Ausgleich zwischen dem Ziel der Gewährleistung der angemessenen Vergütung und dem besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Versorgung ist nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung erst dann nicht mehr verhältnismäßig (mit der Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw. einer Honorarstützung unter dem Gesichtspunkt einer angemessenen Vergütung), wenn in einem - fachlichen und/oder örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 31/03, zitiert nach Juris). Greifbare Anhaltspunkte dafür, dass die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der Versorgung angiologischen Erkrankungen in den Quartalen I/2001 bis II/2002 im Zuständigkeitsbereich der Beklagten gefährdet war, bestehen nicht. Es hat sich insbesondere nicht feststellen lassen, dass eine ökonomisch geführte entsprechende Praxis im Bereich der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung insolvent geworden wäre. Jedenfalls sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass angiologisch tätige fachärztliche Internisten durch die Regelungen des angegriffenen HVM in dem hier streitgegenständlichen Zeitraum generell nicht in der Lage gewesen wären, bei einer mit vollem Einsatz und unter optimaler wirtschaftlicher Praxisausrichtung ausgeübten vertragsärztlichen Tätigkeit existenzfähige Praxen zu führen. Randnummer 40 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 VwGO und folgt dem Ergebnis in der Hauptsache. Randnummer 41 Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil hierfür kein Grund nach § 160 Abs. 2 SGG vorlag. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001017967