Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 7. Senat L 7 KA 37/07 Urteil Bemessung des Individualbudgets eines Vertragsarztes nach dessen krankheitsbedingt

Bemessung des Individualbudgets eines Vertragsarztes nach dessen krankheitsbedingten Ruhen seiner Zulassung Orientierungssatz

1. Die Höhe des maximal abrechenbaren individuellen Punktzahlvolumens eines Vertragsarztes ist einer eigenständigen Klärung auch losgelöst von der Anfechtung eines konkreten Honorarbescheides zugänglich. Das erforderliche Rechtsschutzbedürfnis besteht, weil die Klärung einen höheren Honoraranspruch nach sich ziehen kann. (Rn.25)
2. Die Kassenärztliche Vereinigung kann in ihrem Honorarverteilungsmaßstab den Neu- und Jungpraxen als typischerweise unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen einen Zuwachs bis zum durchschnittlichen Punktzahlengrenzwert ihrer Fachgruppe gestatten. (Rn.29)
3. Diese Regelung gilt für eine Altpraxis dann nicht, wenn die Zulassung des Vertragsarztes krankheitsbedingt vorübergehend geruht hat, der Vertragsarzt aber vor seiner Erkrankung mit seinen Quartalsumsätzen über dem Fachgruppendurchschnitt gelegen hat. In einem solchen Fall erscheint es angemessen, dessen Individualbudget nach den letzten zusammenhängenden abgerechneten Quartalen vor Beginn der Erkrankung zu bemessen. (Rn.30) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
4. Februar 2007, S 71 KA 102/04, Urteil nachgehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
5. Senat,
6. Oktober 2016, L 7 KA 55/13, Urteil Tenor Das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
7. Februar 2007 wird aufgehoben. Der Bescheid der Beklagten vom
8. Dezember 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
9. März 2004 sowie der Bescheid vom
10. September 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
11. Oktober 2005 werden geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, über das Individualbudget der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten um die Höhe des für die Klägerin festzusetzenden Individualbudgets. Randnummer 2 Die Klägerin nimmt seit 1991 als Fachärztin für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Randnummer 3 Vom
12. Mai 2001 bis zum
13. November 2001 war sie arbeitsunfähig, teilweise arbeitsfähig vom
14. November 2001 bis zum
15. Januar 2002, wiederum arbeitsunfähig vom
16. Mai 2002 bis zum
17. Dezember 2002 und nur teilweise arbeitsfähig vom
18. Dezember 2002 bis zum
19. März
20. Krankheitsbedingt ruhte ihre Zulassung vom
21. Juli 2001 bis zum
22. Oktober 2001 und vom
23. September 2002 bis zum
24. November
25. Randnummer 4 Quartalsumsätze und Punktzahlvolumina entwickelten sich angesichts dessen in den Quartalen I/2000 bis II/2003 wie folgt: Randnummer 5 Quartal Für die Berechnung des Individualbudgets zu berücksichtigender Umsatz Punktzahlvolumen (*10/0,511292) Primärkassen Ersatzkassen Primärkassen Ersatzkassen I/2000 6.998,71 € 18.075,68 € 136.882 353.529 II/2000 7.680,30 € 20.580,22 € 150.213 402.514 III/2000 7.571,25 € 17.505,47 € 144.962 342.377 IV/2000 8.561,49 € 21.273,50 € 167.448 416.073 I/2001 8.603,63 € 18.293,94 € 168.272 357.798 II/2001 4.599,68 € 10.762,75 € 89.961 210.501 III/2001 0,00 € 0,00 € 0 0 IV/2001 4.460,41 € 9.869,99 € 87.238 193.040 I/2002 7.218,49 € 14.975,47 € 141.181 292.894 II/2002 0,00 € 0,00 € 0 0 III/2002 4.500,45 € 9.984,53 € 88.021 195.280 IV/2002 984,75 € 2.176,62 € 19.260 42.570 I/2003 4.918,99 € 9.019,71 € 96.207 196.410 II/2003 5.743,76 € 14.288,83 € 112.338 279.465 Randnummer 6 Nach § 9 Abs. 1 des seit dem
26. Juli 2003 geltenden Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten (HVM) erhalten – „nach Maßgabe des § 85 Abs. 4 SGB V“ – alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten für punktzahlbewertete Leistungen ein maximal abrechenbares individuelles Punktzahlvolumen (Individualbudget). § 9 Abs. 2 HVM regelt: Leistungen, die über das maximal abrechenbare individuelle Punktvolumen hinaus abgerechnet werden, unterliegen einer Kürzung auf dieses Punktvolumen. Die nach Kürzung verbleibenden maximal zulässigen punktzahlbewerteten Leistungen werden mit einer Fachgruppenquote multipliziert. Das sich daraus ergebende individuelle Punktzahlvolumen wird mit 5,11 Cent vergütet. Die Fachgruppenquote ergibt sich, indem die zur Vergütung stehende Honorarsumme der Fachgruppe, nach vorherigem Abzug der Eigenlabor-Analysekosten der Fachgruppe, durch das Produkt des maximal zulässigen Punktzahlvolumens der Fachgruppe mit 5,11292 Cent dividiert wird. Nach § 9 Abs. 3 HVM werden für die jeweiligen Fachgruppen durchschnittliche Punktzahlengrenzwerte ermittelt; für Allgemeinmediziner beträgt der Fachgruppengrenzwert 324.004 Punkte (Primärkassen) bzw. 243.005 Punkte (Ersatzkassen). Die Berechnung des Individualbudgets erfolgt nach § 9 Abs. 4 HVM grundsätzlich auf Basis des Bemessungszeitraums der Quartale I/2002 bis IV/
27. Randnummer 7 Die Beklagte berechnete das Individualbudget der Klägerin zunächst nach dem Durchschnitt der Quartale I bis IV/2002 und kam dabei zu durchschnittlichen Individualbudget-Umsätzen pro Quartal in Höhe von 4.234,56 Euro (Primärkassen, entsprechend 82.821 Punkten) bzw. 9.045,54 Euro (Ersatzkassen, entsprechend 176.915 Punkten). Randnummer 8 Mit Schreiben vom
28. Juli 2003 beantragte die Klägerin eine Neuberechnung ihres Individualbudgets und wies dabei auf ihre Krankheitszeiten bzw. das Ruhen ihrer Zulassung in den Jahren 2001 und 2002 hin. Randnummer 9 Mit Bescheid vom
29. Dezember 2003 legte die Beklagte der Festsetzung des Individualbudgets nun die Umsätze in den Quartalen I und II/2003 zugrunde, was zu durchschnittlichen Individualbudget-Umsätzen pro Quartal in Höhe von 5.331,38 Euro (Primärkassen, entsprechend 104.273 Punkten) bzw. 11.654,27 Euro (Ersatzkassen, entsprechend 227.938 Punkten) führte. Randnummer 10 Zur Begründung ihres hiergegen erhobenen Widerspruchs führte die Klägerin an, diese Festsetzung entspreche in keiner Weise dem bis zum Eintritt der Erkrankung bestehenden Leistungsniveau ihrer Praxis. Aufgrund ihrer bis
30. März 2003 währenden Erkrankung und der damit verbundenen Anlaufschwierigkeiten verbiete sich eine Bezugnahme auf die ersten beiden Quartale
31. Für die Bemessung des Individualbudgets sei das Jahr 2000 heranzuziehen, das das eigentliche Leistungsniveau der Praxis zutreffend abbilde. Randnummer 11 Mit Widerspruchsbescheid vom
32. März 2004 entschied die Beklagte, dass die Klägerin als Jungpraxis im Sinne von § 9 Abs. 4 Buchst. c HVM behandelt werden müsse und ihr daher ein Wachstum bis zum jeweiligen durchschnittlichen Punktzahlengrenzwert ihrer Fachgruppe zu gewähren sei. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Die Einstufung als Altpraxis, die ihr ein Wachstum von nur drei Prozent jährlich ermögliche, werde dem Umstand nicht gerecht, dass sie ihre Zulassung in den Jahren 2001 und 2002 zeitweise habe ruhen lassen und ihre Praxistätigkeit am
33. Dezember 2002 quasi neu aufgenommen habe. Als Jungpraxis dürfe die Klägerin nun über 20 Monate hinweg ohne Begrenzung bis zum durchschnittlichen Punktzahlgrenzwert ihrer Fachgruppe wachsen. Randnummer 12 Einen neuerlichen Antrag der Klägerin auf Änderung ihres Individualbudgets lehnte die Beklagte mit Bescheid vom
34. September 2004, bestätigt durch Widerspruchsbescheid vom
35. Oktober 2005, ab. Randnummer 13 Mit ihrer Klage hat die Klägerin im Wesentlichen geltend gemacht: Nach wie vor begehre sie, der Berechnung des Individualbudgets das Jahr 2000 zugrunde zu legen. Die Festlegung auf den durchschnittlichen Punktzahlgrenzwert ihrer Fachgruppe lasse unberücksichtigt, dass in ihre Gesamtabrechnung vor und auch nach der Erkrankung zu etwa zwei Dritteln Ersatzkassen- und nur etwa zu einem Drittel Primärkassenpunkte eingingen. Darin liege eine atypische Praxisstruktur. Eine andere Punktgewichtung zwischen Primär- und Ersatzkassenpunkten sei daher zwingend. Randnummer 14 Auf Aufforderung des Sozialgerichts hat die Beklagte das Individualbudget der Klägerin auf Grundlage des Jahres 2000 fiktiv berechnet. Mit einem durchschnittlichen Umsatz von 7.702,94 Euro (Primärkassen) bzw. 19.358,72 Euro (Ersatzkassen) sowie einem durchschnittlichen Punktzahlvolumen von 149.876,64 (Primärkassen) bzw. 378.623,52 (Ersatzkassen) habe die Klägerin im Primärkassenbereich deutlich unter und im Ersatzkassenbereich deutlich über dem Fachgruppendurchschnitt gelegen (324.004 Punkte/Primärkassen bzw. 243.005 Punkte/Ersatzkassen). Mit ihrem Gesamtumsatz habe die Klägerin im Jahr 2000 aber unter demjenigen der Fachgruppe gelegen (108.246,62 Euro gegenüber 119.365,69 Euro). Insgesamt bestehe kein Anlass zu einer abweichenden Festsetzung des Individualbudgets, denn seit dem dritten Quartal 2003 seien gegenüber dem Jahr 2000 sowohl die Fallzahlen als auch die Leistungsanforderung in Punkten gesunken. Das Jahr 2000 sei damit nicht repräsentativ für den Umfang, auf den die Klägerin ihre vertragsärztliche Tätigkeit dauerhaft ausgerichtet habe. Randnummer 15 Mit Urteil vom
36. Februar 2007 hat das Sozialgericht Berlin die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erhöhung des maximal abrechenbaren Punktzahlvolumens auf der Grundlage des Jahres
37. Sie könne nicht mehr verlangen als die von der Beklagten verfügte Einstufung wie eine Jungpraxis nach § 9 Abs. 4 Buchst. c HVM. Allein die Anknüpfung an das Jahr 2000 sei unstatthaft, weil dieses – was die Zahlen der Folgejahre belegten – kein maßgebliches Indiz für den Umfang sei, auf den die Klägerin ihre vertragsärztliche Tätigkeit ausgerichtet habe. Es verstoße nicht gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit, dass es der Klägerin verwehrt bleibe, im Ersatzkassenbereich über den Fachgruppendurchschnitt zu wachsen, denn die Erhaltung bloßer Verdienstchancen sei nicht rechtlich geschützt. Randnummer 16 Gegen das ihr am
38. März 2007 zugestellte Urteil richtet sich die am
39. April 2007 erhobene Berufung der Klägerin. Sie dürfe nicht als Jungpraxis behandelt werden. Wie allen anderen Vertragsärzten auch stehe es ihr zu, ein Individualbudget auf der Grundlage des erarbeiteten Standes der Praxis zu erhalten. Dieser habe sich durch eine weit überdurchschnittliche Behandlung von Ersatzkassenpatienten ausgezeichnet. Randnummer 17 Die Klägerin beantragt, Randnummer 18 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
40. Februar 2007 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom
41. Dezember 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
42. März 2004 sowie den Bescheid vom
43. September 2004 in der Gestalt in des Widerspruchsbescheides vom
44. Oktober 2005 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, über ihr Individualbudget unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden. Randnummer 19 Die Beklagte beantragt, Randnummer 20 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 21 Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Randnummer 22 Die Beklagte hat auf Anfrage des Senats mitgeteilt, dass für den Zeitraum
45. Juli 2003 bis
46. Dezember 2008 nur die Honorarfestsetzungsbescheide für die Quartale IV/2003 und I bis III/2008 bestandskräftig geworden seien. Die Bescheide für alle übrigen Quartale seien nicht bestandskräftig. Randnummer 23 Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war. Entscheidungsgründe Randnummer 24 Die Berufung der Klägerin ist zulässig und begründet. Sie hat Anspruch auf Neufestsetzung ihres Individualbudgets, denn die von der Beklagten vorgenommene Einstufung als „Jungpraxis“ und die damit einher gehende Orientierung des Individualbudgets an den durchschnittlichen Punktzahlengrenzwerten ihrer Fachgruppe ist rechtswidrig. Randnummer 25 Die Klägerin ist rechtsschutzbedürftig. Die Höhe des maximal abrechenbaren individuellen Punktzahlvolumens (Individualbudget) ist einer eigenständigen Klärung auch losgelöst von der Anfechtung eines konkreten Honorarbescheids zugänglich. Weil die Honorarbescheide für den Zeitraum
47. Juli 2003 bis
48. Dezember 2008 noch nicht sämtlich bestandskräftig geworden sind, ist für eine Neufestsetzung des Individualbudgets der Klägerin grundsätzlich noch Raum, denn sie kann einen höheren Honoraranspruch nach sich ziehen (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom
49. Februar 2010, B 6 KA 31/08 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 12 und 14). Randnummer 26 Der seit dem
50. Juli 2003 geltende HVM der Beklagten sah als zentrales Steuerungs- und Vergütungsinstrument ein maximal abrechenbares individuelles Punktzahlvolumen (Individualbudget) vor, welches alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten für punktzahlbewertete Leistungen erhielten. Als Bemessungszeitraum waren die Quartale I/2002 bis IV/2002 vorgesehen. Mit den gesetzlichen Regelungen zur Honorarverteilung (insbesondere § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch [SGB V]) und dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist dies grundsätzlich vereinbar (vgl. nur Bundessozialgericht, Urteil vom
51. Dezember 2003, B 6 KA 54/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 13 ff.). Randnummer 27 In begründeten Fällen konnte ein Leistungserbringer gemäß § 9 Abs. 9 HVM beim Vorstand eine Neufestsetzung seines Individualbudgets beantragen, u.a. wegen längerer Erkrankung im Bemessungszeitraum. Hieran gemessen bestand im Falle der Klägerin begründeter Anlass zu anderweitiger Festsetzung des Individualbudgets, denn im Bemessungsjahr 2002 war sie über sechs Monate arbeitsunfähig, was teilweise mit einem Ruhen ihrer Zulassung verbunden war. Randnummer 28 Ihre von der Beklagten vorgenommene Einstufung als Jungpraxis ist indessen zur Überzeugung des Senats von vornherein sachwidrig, denn die Klägerin war bereits seit 1991 vertragsärztlich tätig. Randnummer 29 § 9 Abs. 4 Buchst. c HVM sah insoweit vor, dass einem Vertragsarzt, der am
52. Juli 2003 im Bereich der Beklagten noch nicht länger als 20 Quartale zugelassen war („Jungpraxis“) und mit seinem Individualbudget unterhalb des durchschnittlichen Punktzahlengrenzwerts seiner Fachgruppe lag, bis zum Erreichen der Niederlassungsdauer einschließlich des
53. Quartals ein Zuwachs bis zum durchschnittlichen Punktzahlengrenzwerts seiner Fachgruppe gestattet sein sollte. Diese Regelung trug der Vorgabe Rechnung, dass unterdurchschnittlich abrechnende Praxen – typischerweise Neu- und Jungpraxen – die Möglichkeit haben müssen, bis zum Durchschnittssatz der Fachgruppe zu wachsen (vgl. Bundessozialgericht, a.a.O., Rdnr. 25 f.). Randnummer 30 Die Heranziehung dieser Vorschrift ist hier umso weniger sachgerecht, als die Klägerin im Jahre 2000 – vor Beginn ihrer Erkrankung im Mai 2001 – im Ersatzkassenbereich mit durchschnittlichen Quartalsumsätzen von 378.623 Punkten deutlich über dem Fachgruppendurchschnitt von 243.005 Punkten lag. Es erscheint sachwidrig und mit der Grundidee der Bemessung des Individualbudgets an den Umsätzen zurückliegender Zeiträume unvereinbar, der Klägerin diesen Besitzstand durch eine erzwungene Beschränkung auf den Punktzahlengrenzwert einer Jungpraxis zu nehmen. Randnummer 31 Für die Neuberechnung des Individualbudgets der Klägerin wird die Beklagte einen Abschnitt von vier Quartalen als Bemessungszeitraum heranzuziehen haben; so sieht es auch § 9 Abs. 1 HVM vor. Von vornherein untauglich wäre es daher, sich auf die Quartale I und II/2003 zu beschränken, zumal der Umsatz der Klägerin im Quartal I/2003 krankheitsbedingt noch stark unterdurchschnittlich war. Für angezeigt hält der Senat es vielmehr, das Individualbudget der Klägerin anhand der Quartale II/2000 bis I/2001 zu bemessen, denn dies sind die letzten hier zusammenhängenden repräsentativ abgerechneten Quartale vor Beginn der Erkrankung der Klägerin. Die Neuberechnung des Individualbudgets wird dann gegebenenfalls eine Rückzahlung von Honorar im Primärkassenbereich nach sich ziehen, denn hier dürfte das Individualbudget dann unter den bislang vergüteten Punktzahlvolumina liegen. Hingegen dürfte aber die deutliche Heraufsetzung des Individualbudgets im Ersatzkassenbereich zu einer Nachvergütung führen. Dass die Umsätze der Klägerin in den späteren Jahren gegebenenfalls hinter denen des Bemessungszeitraums II/2000 bis I/2001 zurückgeblieben sind, spielt bei alledem keine Rolle, denn die Bemessung des Individualbudgets hat im Falle einer Altpraxis rückblickend zu erfolgen; sollte die Klägerin vor allem im Ersatzkassenbereich ihr Budget in Folgezeiträumen nicht ausschöpfen, fiele dies allein ihr selbst zur Last. Im Übrigen bleibt es der Beklagten unbenommen, das Individualbudget der Klägerin für spätere Zeiträume herabzusetzen, wenn die Leistungsanforderungen dauerhaft hinter dem geltenden Individualbudget zurückbleiben sollten. Randnummer 32 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. §§ 154 Abs. 2, 162 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 33 Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001034600